Behandeling van insomnie

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Behandeling van insomnie"

Benjamin Kok
6 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Behandeling van insomnie Saskia van Liempt Ouderenpsychiater GGZ Dijk en Duin, Kliniek Castricum Waarnemend opleider/ coördinator aandachtsgebied ouderen Parnassia Noord-Holland 30 oktober 2017

2 Disclosure belangen spreker S. van Liempt (potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Geen Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen Geen Geen Geen

3 Slaap in opgebouwd uit verschillende fases Slaapcycli gedurende de nacht

4 Verhouding slaapfases

5 Slaapregulatie Samenwerking van twee processen 1. Slaapschuld Hoe langer wakker, hoe groter de slaapschuld, hoe groter de neiging om te slapen Bepaalt vooral inslapen en hoeveelheid diepe slaap 2. Biologische klok circadiane ritme van alertheid en timing van melatonine uitscheiding Interne ritme iets meer dan 24 uur, bijsturing door licht circadiane ritme van lichamelijke processen (bijv. temperatuur, hartritme, cortisolsecretie)

6 Slaapregulatie in hersenstam/ hypothalamus Regulatie door flipflop switch - Proces S beïnvloedt VLPO: stimulatie via adenosine. - Proces C beïnvloedt VLPO: remming via andere hypothalamuskernen Saper et al, Nature 2005 Schwartz & Roth 2008

7 Slaapregulatie

8 Samenwerking proces S en proces C

9 Circadiane slaap-waak ritmestoornissen

10 Chronotypes met de leeftijd Roenneberg, Merrow et al 2004

11 Insomnie

12 Insomnie in DSM-5 Moeite met inslapen, doorslapen of te vroeg wakker worden Minstens 3 x per week, minstens 3 maanden Met belemmering overdag (moe / slaperig, cognitief, stemming) Ondanks voldoende gelegenheid en goede omstandigheden Niet afdoende verklaard door andere slaapstoornis

13 Ontstaan van insomnie Acute insomnie: Uitlokkende factoren stress, depressie, pijn, geluidsoverlast, middelen, medicatie. Chronische insomnie: Onderhoudende factoren - Piekeren/ disfunctionele gedachtes over slaap - Middelen (alcohol, cafeïne) - Bedtijden (te lang op bed, onregelmatig) - Dutjes overdag

14 Vicieuze cirkel bij insomnie

15 Insomnie Slaapmisperceptie

16 Insomie prevalent bij stemmings- angst- en psychose 40 tot 90% bij depressie (Tsuno et al., 2005) 70-90% bij PTSS-patiënten (Neylan et al 1998; Maher et al 2006) 50% van de patiënten met paranoïde wanen heeft ook insomnie (Freeman et al., 2009) Insomnie is een belangrijk symptoom van gegeneraliseerde angststoornis (Monti & Monti, 2000) en paniekstoornis (Lepola et al., 1994).. En bij ADHD, borderline persoonlijkheidsstoornis, obsessief compulsieve stoornis

17 Insomnie verhoogt kans op psychiatrische aandoening www Breslau et al, Biol psychiat 1996

18 Insomnie vergroot kans op terugval Ohayon & Roth, J Psychiat Res, 2003

19 Insomnie Medicamenteuze behandeling Benzodiazepines, zopiclon, zolpidem Sederende antidepressiva (off-label): mirtazapine, trazodon, doxepine, (geregistreerd bij FDA), clomipramine, amitryptiline Atypische antipsychotica (off-label): quetiapine, olanzapine Melatonine niet effectief bij insomnie (Buscemi et al 2005; Brzezinkski et al 2005)

20 Insomnie Benzodiazepines Lancel en Kartsen; psyfar 2014

21 Insomnie Benzodiazepines Benzodiazepine Kortwerkend (brotizolam) Mediumwerkend (temazepam) Langwerkend (flunitrazipam) Slaap latentie TST S2 SWS REM hangover rebound dosering > 30 + /= /= /= ++ Zopiclon /= + -/+ Zolpidem /= - - Lancel en Kartsen; psyfar 2014

22 Insomnie Benzodiazepines Kortwerkend: - kan bij inslaapproblemen - geen hangover - wel gewenning, afhankelijkheid en rebound Middellang: - kan helpen bij doorslaapproblemen - kans op hangover groter - kans op afhankelijkheid kleiner Zolpidem: - minder kans op tolerantie, afhankelijkheid, rebound Advies: gebruik voor korte periode of intermitterend bij ouderen zo laag mogelijk doseren Lancel en Kartsen; psyfar 2014

23 Ouderen met insomnie, meta-analyse behandeling benzodiazepines Glass et al BMJ 2005

24 Ouderen met insomnie, meta-analyse behandeling benzodiazepines Glass et al BMJ 2005

25 Ouderen met insomnie, behandeling benzodiazepines The number needed to treat = 13 (improved sleep quality) The number needed to harm = 6 (for any adverse event) Conclusie auteurs: => benzodiazepines niet voorschrijven voor insomnie bij ouderen, ook niet kortdurend Glass et al BMJ 2005

26 Insomnie Quetiapine en mirtazapine Toename voorschrift lage dosering quetiapine (A) mirtazapine (B) Kamphuis et al 2015

27 Antidepressiva en Antipsychotica Mirtazapine 3,75 7,5 mg Werkzaam vooral lage dosering (Savarese et al., 2015) verbetert inslapen en doorslapen subjectief en objectief (Kartsen et al 2017) hangover effect ook bij 7,5 mg (Kartsen et al 2017) verhoogt ook NREM3 (Kartsen et al 2017) Kans op toename nare dromen! Trazodon mg Even werkzaam als mirtazapine, vooral in lage dosering (Savarese et al., 2015) Minder werkzaam dan mirtazapine (maar beter dan placebo) Doxepine 1-6 mg Werkzaam bij chronische insomnie bij volwassenen (Roth et al 2007) en ouderen (Krystal et al 2011; Lackford et al 2012; Scharf et al 2008) Geregistreerd bij FDA voor insomnie Quetiapine mg verbetert slaap bij gezonde vrijwilligers (Cohrs et al., 2004; Kartsen et al 2017) hangover effect ook bij 50 mg (Kartsen et al 2017) verhoogt NREM2 (Kartsen et al 2017) Metaboolsyndroom dosisonafhankelijk!

28 Cognitieve gedragstherapie (CGT-i) versus zopiclon 46 patiënten (gem. 61 jaar) met chronische insomnie RCT: gedurende 6 weken CGT (n = 18), vs. 7.5 mg zopiclon / avond (n = 16) vs. placebo (n = 12). CGT-groep: na 6 maanden 51% s nachts minder wakker t.o.v. 27% in zopiclon groep (p = 0.03) Bijwerkingen zopiclon: slaperigheid overdag, hoofdpijn, misselijkheid, 3 patiënten gestopt wegens bijwerkingen. Sivertsen et al., JAMA 2006

29 Internetbehandeling CGT-i bij depressie Patiënten met insomnie en depressie gedurende 9 weken CGT via internet voor insomnie (ICGT-i; n=22) of CGT voor depressie (ICGT-d; n=21) ICGT-i effectiever dan ICGT-d voor insomnie ICGT-i en ICGT-d even effectief voor depressie Ook bij 6 en 12 maanden follow-up Blom et al, SLEEP 2015

30 Add-on CGT-i voor depressie Manber et al Sleep 2008

31 Mediatie-effect RCT bij 150 depressie- en insomniepatiënten CGT-i als add-on behandeling naast behandeling met antidepressiva Verbetering in insomnie ging vooraf aan remissie depressie Het omgekeerde was niet het geval! CGT-i Insomnie Depressie Manber et al, J Clin Psychiat 2016

32 Wat is CGT-i? Ingrid Verbeek & Merijn van de Laar

33 Korte CGT-i behandeling 6 sessies, 2 follow-up sessies (Verbeek & van de Laar) Slaapanamnese Psycho-educatie Zelfregistratie van slaap en waakgedrag Doorbreken verkeerde slaapgewoontes (slaaphygiëne) Aanpakken disfunctionele gedachtes (cognitieve therapie) Leren verminderen fysiologische spanning (relaxatietherapie) Slaaprestrictie Stimuluscontrole

Diagnostiek/anamnese Wees specifiek, loop het etmaal door: Hoe laat gaat u naar bed? Hoe lang duurt het voor u inslaapt? Hoe vaak wordt u s nachts wakker?

34 Diagnostiek/anamnese Wees specifiek, loop het etmaal door: Hoe laat gaat u naar bed? Hoe lang duurt het voor u inslaapt? Hoe vaak wordt u s nachts wakker? Hoe lang duurt dat, wat doet/denkt u dan? Hoe laat wordt u de laatste keer wakker? Hoe laat staat u op? Doet u dutjes overdag? Vermoeidheid overdag uitvragen om ernst in te schatten

35 Diagnostiek vervolg Ontstaan, beloop, frequentie, precipiterende factoren Nachtmerries Snurken, pauzes in ademhaling (heteroanamnese), vermoeidheid s ochtends, slaperigheid overdag, obesitas (denk aan slaap apneu) Plassen s nachts Rusteloze benen Piekeren, angst, paniek Cafeïne, alcohol, medicatie Balans spanning / ontspanning overdag

36 CGT-i Psycho-educatie Slaapopbouw en kernslaap / restslaap Individuele verschillen, veranderingen bij ouder worden Slaapdruk en biologische klok Slaap afhankelijk van activiteiten overdag: Gedrag/ middelen over gehele dag kan slaap beïnvloeden: alcohol, cafeïne, spanning overdag, (in)spanning s avonds Slapeloosheid wordt vaak vicieuze cirkel

CGT-i Slaapadviezen Regelmatige tijden van opstaan/ slapen Slaapkamer alleen voor slapen en seks 2 uur voor bedtijd geen TV / beeldscherm Draai de wekker om Vermijd cafeïne

37 CGT-i Slaapadviezen Regelmatige tijden van opstaan/ slapen Slaapkamer alleen voor slapen en seks 2 uur voor bedtijd geen TV / beeldscherm Draai de wekker om Vermijd cafeïne na 18:00 Geen alcohol als slaapmutsje Voldoende licht in de ochtend Overdag voldoende beweging (tot 1 uur voor bedtijd) Warme handen en voeten Ontspanningsoefeningen overdag

38 CGT-i Zelfregistratie Slaap hygiëne Stimuluscontrole Dysfuncionele cognities bewerken ontspanningsoefeningen

39 CGT-i bewerken cognities Uitdagen disfunctionele gedachtes, bijv.: Ik maak meer fouten na een slechte nacht Ik mis een stofje in mijn hoofd, daardoor slaap ik niet Ik heb 8 uur slaap nodig anders Ik ben ontslagen, dat komt door het slechte slapen Dat wordt weer niets met slapen straks Samen meer helpende gedachtes formuleren

40 Samenvattend Onderscheid tussen insomnie en circadiane slaapwaak ritmestoornis Insomnie verhoogt kans op ontwikkelen psychiatrische stoornis en verhoogt kans op terugval Insomnie is goed te behandelen, ook naast een andere stoornis, behandeling insomnie draagt bij aan sneller herstel CGT-i is de meest effectieve en veilige behandeling voor insomnie Indien niet voorhanden: Intermitterend behandelen met kort of intermediair werkend benzodiazepine of zolpidem, max 4 weken. Lage dosis mirtazapine, trazodon of quetiapine veel gebruikt, weinig evidentie: op korte termijn wel slaapverbetering, let op hangover/ gewichtstoename Lage dosis doxepine werkzaam in verschillende RCTs

41 Dank voor uw aandacht!

Vergelijkbare documenten

Slaap is opgebouwd uit verschillende fases. Samenwerking proces S en proces C

Slaap is opgebouwd uit verschillende fases Behandeling van slapeloosheid met cognitieve gedragstherapie voor insomnie (CGT-i) Slaapcycli gedurende de nacht 30 mei 2018 Saskia van Liempt, ouderenpsychiater