Inflammatoir Darmlijden Wat verwacht de gastro-enteroloog/patiënt van de diëtist?

Transcriptie

1 Inflammatoir Darmlijden Wat verwacht de gastro-enteroloog/patiënt van de diëtist? Prof. Dr. Harald Peeters Gastro-enterologie AZ Sint-Lucas Gent 4 de Symposium Diëtiek 16 oktober 2014

2 Inflammatoire Darmziekten

3 Wat is de ziekte van Crohn (CD)? Chronische inflammatoire darmaandoening (inflammatory bowel disease, IBD) Dunne darm Colon Appendix Slokdarm Maag Rectum Kan elk deel van het gastrointestinale (GI) kanaal aantasten, maar meestal de dunne darm en het colon Inflammatie kan doordringen in alle lagen van het GI kanaal met transmurale ulcera Ontstoken gebieden zijn vaak discontinu (skip areas)

4 Wat is colitis ulcerosa (UC)? Chronische inflammatoire darmaandoening (IBD) Beperkt tot dikke darm Tast bijna nooit dunne darm of anus aan Continue mucosale inflammatie, die bijna steeds het rectum en een variabel deel van het colon aantast Geen granulomen Dikke darm (Colon) Rectum Proctitis Linkszijdige colitis Pancolitis

5 UC vs CD

6 Ziekte van Crohn

7 Ziekte van Crohn complicaties stenose/strictuur

8 Ziekte van Crohn complicaties Fistels/ Abcessen

9 Colitis ulcerosa

10 Klinische presentatie Buikpijn Diarree Bloedverlies Vermagering Vermoeidheid

11 Crohn colitis ulcerosa EXTRA-INTESTINALE MANIFESTATIES

12

13 Extra-intestinale manifestaties

14 Arthritis/Synovitis SpA

15 Axiale aantasting Sacro-iliitis Spondylitis ankylosans/ Ziekte van Bechterew

16 Erythema nodosum

17 Pyoderma gangrenosum

18 Episcleritis/Uveitis

19 Primair scleroserende cholangitis (PSC)

20 (peri-)anale Crohn

21 Impact op levenskwaliteit! 12 HRQL of Participants in ACCENT I % Patients CD (ACCENT I, baseline) General US Population 15,4 23,6 31,8 40,0 48,2 56,4 64,6 72,8 81,0 89,2 Physical Component Summary Scores of the SF-36* 97,4 Feagan BG et al. Am J Gastroenterol 2003 Oct;98(10):2232-8

22 Inflammatoire Darmziekten Incidentie Prevalentie Noord - Zuid gradiënt Risicogroepen: genetische achtergrond, familiaal, tweelingen Migratie naar risicogebied: invloed omgevingsfactoren Incidentie (CD) UC: Inc. 3-15/ Prev / CD: Inc. 2-10/ Prev /

23 Pathogenese IBD? Danese, Autoimmunity Reviews 2004

24 Behandeling Step up Modulen Pediatrie Biologicals: anti-tnf: Remicade/Humira/ Golimumab Immunosuppressiva: Imuran Ledertrexaat Ciclosporine Corticoiden (PO, topisch): Medrol Budenofalk/Entocort/Clipper Mesalazine (PO, topisch): Pentasa Claversal Colitofalk - Mesalaphar

25 Behandeling Heelkunde? Cosnes et al. Gut 2005 % of Patients with Immunomodulators Cumulative use of Immunomodulators in 5 Different Cohorts Ondanks toenemend gebruik van Immunosuppressie P< Month After Diagnosis N= N= N= N= N=335

26 Behandeling Heelkunde? Cosnes et al. Gut 2005 % of Patients Operated on Cumulative Need for Intestinal Resection in Different Cohorts...is de nood aan heelkunde niet verminderd. P=0.082 Effect Biologicals?? Month After Diagnosis N= N= N= N= N=335

27 Biologicals Nieuwe therapeutische targets? IL-10 IL-4/IL-13 IL-1Ra TGFβ Targeted therapy pro-inflammatoire cytokines neutraliseren anti-inflammatoire cytokines doen toenemen inflammatoire pathways moduleren IFNγ IL-1β IL-8 Biologicals IL-12 TNFα Abreu, Current Gastroenterology Reports 2002; 4(6):

28 Anti-TNF

29 Anti-TNF: Remicade (Infliximab) vs Humira (Adalimumab) Monoklonale antilichamen murine variable domain human constant domain Infliximab chimeric mab 75% human 25% murine recombinant human variable domain human constant domain Adalimumab humanized anti-tnfα mab

30 Anti-TNF: Remicade (Infliximab) vs Humira (Adalimumab) Anti-TNF antilichamen Remicade infliximab Chimeer IV infuus Start: 5 mg/kg op week 0 op week 2 op week 6 Onderhoudsdosis: 5mg/kg elke 8 weken Daghospitaal Start: Humira adalimumab Humaan Subcutaan 160 (80)mg op week 0 80 (40) mg op week 2 Onderhoudsdosis: 40 mg elke 2 weken Zelf toediening

31 Colitis Ulcerosa: Golimumab Simponi Humaan - Subcutaan Draft Label: Dosing Induction Dose: Initial dose of 200 mg, followed by 100 mg at Week 2 Maintenance Dose: Patients with body weight <80 kg Patients with body weight 80 kg 50 mg every 4 weeks 100 mg every 4 weeks thereafter

32 Anti-TNF: veilig? Postmarketing TREAT registry USA mean FU 1,9 yr 3179 pat IFX versus 3111 pat standard therapy IFX standaard Odds ratio 95% CI mortality infections Per 100 pat years! Corticoids higher mortality risk (OR 2.1) and infection risk (OR 2.2)! Lichtenstein, TREAT registry, 2006 Cave: combinatie met andere medicatie leidt tot hoger risico

33 Anti-TNF: veilig? TBC uitsluiten!! Mantoux + RX thorax (IGRA? bv Quantiferon) PPD positive : 18 mm

34 Behandeling Top down? Biologicals: anti-tnf: Remicade/Humira Immunosuppressiva: Imuran Ledertrexaat Ciclosporine Corticoiden: Medrol Budenofalk/Entocort Mesalazine: Pentasa Claversal Colitofalk - Mesalaphar

35 Step up vs Top down: Study Design Newly Diagnosed Crohn (N = 133) Conventional management ( Step-up ) (N = 66) steroids + IFX Early combined immunosuppression ( Top-down ) (N = 67) IFX + AZA IFX (0/2/6) + AZA steroids steroids + AZA MTX relapse + (epis) IFX steroid s D Haens G, et al. Lancet. 2008;371:

36 Proportion of Patients % Step up vs Top down : Mucosale heling na 2 jaar 73.1 (p=0.0028) 30.4 (19/26) (7/23) Early combined immunosuppression Conventional management D Haens G, et al. Lancet. 2008;371: Agressievere behandeling bij hoog risicoprofiel? Beïnvloeding evolutie? Bv jonge leeftijd, fistuliserend, roken cave terugbetalingscriteria

37 NIEUWE BIOLOGICALS? Infliximab CDP 571 Adalimumab Onercept CDP 870 Golimumab CNI-1493 Natalizumab Vedolizumab/ MLN-0002 ABT 874 CCX-282 Anti - TNF Map-kinase inhibitor Anti - integrin Anti - IL12 Anti CCR9 Anti IL12/23 Anti - IL2 receptor Anti CD80/86 Anti IL17 Anti IL17R Anti - CD3 Anti - IFNγ Ustekinumab Briakinumab Apilimod Basiliximab Abatacept Secukinumab/ AIN 457 AMG 827 Visilizumab Fontolizumab

38 Heelkunde - Indicaties Onbehandelbare inflammatie Stenosen (CD) Fistulisatie abcessen (CD) Bloeding Toxisch megacolon (UC >>CD)

39 Heelkunde UC vs CD Colitis ulcerosa Ziekte van Crohn Totale colectomie met ileo-anale pouch (= genezen ) Beperkte heelkunde: - Partiële dundarmresectie - Stricturoplastie - Ileocaecale resectie - Partiële colonresectie - Zelden: ileostoma of colostoma

40 Voeding? Rol diëtist(e)?

41 Voeding? Rol diëtist(e)? Op heden geen duidelijke argumenten voor rol van voeding in pathogenese IBD Wel frequent voedings-gerelateerde klachten (CD > UC) Geen standaarddieet voor IBD, wel specifieke situaties

42 Aandachtspunten Mogelijke complicaties bij IBD: Malabsorptie deficiënties Fe, FZ, Vit B12, ADEK, Zn, Mg, Se, Na, K Malnutritie/ondervoeding Osteoporose Stenosen Shortbowel, stomie, pouch Diarree, high output? Nier- en galstenen Galzuurmalabsorptie Lactose intolerantie Steatorree

43 Mogelijke deficiënties

44 Voeding? Rol diëtist(e)?

45 Voeding? Rol diëtist(e)? Vragen aan diëtist: Algemene voedingsadviezen: dieet tijdens remissie/exacerbatie? Supplementen: zin of onzin? Malnutritie/ malabsorptie Stenosen Stoma/ high output diarree WORKSHOPS Mevr Valerie Wandels Mevr Marleen Genetello