Nieuwe inzichten in de behandeling van reumatoïde artritis. Dr. C. F. Allaart

Transcriptie

1 Nieuwe inzichten in de behandeling van reumatoïde artritis Dr. C. F. Allaart

2 Onderwerpen Wat is reumatoïde artritis? Hoe behandel je dat? Wat is je doel en hoe meet je het resultaat? Wat is de beste aanpak? 2

3 Reumatoïde artritis Artritis = gewrichtsontsteking Reumatoïde artritis: Aanval van eigen ontstekingscellen gericht tegen eigen gewrichtsweefsel Ontstekingsreactie komt niet (vanzelf) weer tot rust, maar wordt steeds erger 3

4 Reumatoïde artritis Systemische ziekte, chronische, progressief, ontstekingsverschijnselen Meest opvallend: ontstekingen van gewrichten: symmetrische polyarthritis, altijd met ontsteking van kleine hand- en voet-gewrichten pijn, zwelling, soms rood, soms warm acuut of langzaam ontstaan (uitkomst gelijk) Ochtendstijfheid (> 1uur, niet alleen ontstoken gewrichten) Moeheid, anorexia en gewichtsverlies, temperatuursverhoging 4

5 On(voldoende) behandelde reumatoïde artritis is dodelijk Patiënten raken invalide Kapotte (en kunst-)gewrichten kwetsbaar voor infecties Ontstekingen aan longen, nieren, hartzakje en hartkleppen Ontstekingsverschijnselen bevorderen hart- en vaatziekten: 5-10 jaar eerder dood vergeleken met gezonde bevolking Sinds introductie methotrexaat gaat het beter, maar nog niet goed genoeg 5

6 Ontsteking tast bot en kraakbeen aan 6

7 Functieverlies en kwetsbaarheid voor infecties 7

8 Invaliditeit 8

9 Ontstekingen buiten de gewrichten: vaten en ogen 9

10 Wervelaantasting met druk op ruggenmerg door RA 10

11 On(voldoende) behandelde reumatoïde artritis is dodelijk Aantal ontstoken gewrichten bij presentatie Nog in leven (%) 100 <10 (n=12) (n=16) (n=16) >30 (n=9) Tijd (Jaren) 11

12 Remmen! 12

13 Remmen? 13

14 Niet op tijd remmen leidt tot ontsporing 14

15 Window of opportunity theorie Ontstekingsproces is nog niet ontspoord, met effectieve behandeling kan reuma tot staan worden gebracht of genezen Probleem: niemand weet wanneer dit is, en hoe lang het raam open staat Zichtbare gewrichtsontstekingen lijken vrij laat op te treden 15

16 Behandeling? Klassieke antireumamiddelen: MTX, SSA, Arava, Plaquenil, goud Nieuwe antireumamiddelen Anti-TNF: Infliximab (Remicade, infuzen), adalimumab (Humira) en etanercept (Enbrel) (injecties) T-cel-remmer: abatacept (Orencia), anti-b-cel: rituximab (Mabthera) Prednison Vaak overstappen, of samen geven, ivm Onvoldoende effect Niet verdragen/andere bezwaren 16

17 Voors en tegens klassieke niet erg effectief (MTX wel?) nieuwe middelen wel effectief maar erg duur, ook infectierisico s? Worden alleen vergoed bij actieve reuma na falen op klassieke middelen waaronder MTX prednison heeft reputatie van bijwerkingen (vooral als lang hoge dosis), wel erg effectief 17

18 Doelen en uitkomsten Snel effect behandeling Snelle diagnose Geen symptomen Geen (toename van) schade Remissie Genezing? Beperkte kosten 18 Stop medicatie Minder (kans op) bijwerkingen

19 DAS: Disease Activity Score (ziekteactiviteitsscore) Maat voor ziekteactiviteit o.b.v. lab, gewrichten, en mening patiënt Ontwikkeld in jaren 90 Waarde boven 2,4 betekent onvoldoende effect van behandeling Waarde beneden 1,6 komt overeen met geen meetbare reuma-activiteit (=remissie) (RAI) (SJC44)+0.33ln(BSE) (GH) 19

20 Meetbare ontsteking Ontstekingscellen communiceren via ontstekingseiwitten Veel ontstekingseiwitten zorgen dat de bloedbezinking hoog is 20

21 Meetbare ontsteking Ontstekingscellen communiceren via ontstekingseiwitten Veel ontstekingseiwitten zorgen dat de bloedbezinking hoog is Sommige eiwitten zijn apart te meten en blijken verhoogd: TNF, IL-1, IL-6 21

22 Gewrichtsontsteking Pijnlijk en zwelling in gewricht Bewegingsbeperking 22

23 66/68 gewrichtsscore 0= geen zwelling 1= zwelling 0= geen pijn 1= pijn tijdens het onderzoek 2= vertrekt gezicht van de pijn 3= trekt weg door de pijn 23

24 VAS: Visual analogue scale 100 mm Toepasbaar op iedere vraag Hoe ging het met de pijn? Hoeveel ochtendstijfheid? Hoeveel ontstekingsactiviteit? Hoe is algemeen welbevinden? zo goed als mogelijk" x zo slecht als mogelijk" 24

25 METEOR project: elke patiënt elke controle een DAS 25

26 Wat is de beste strategie? BeSt (Behandel-Strategieën) onderzoek: Voorzichtig beginnen en één voor één proberen? Alles tegelijk proberen en als het werkt, afbouwen? Wanneer zet je prednison in? Wanneer zet je anti-tnf in? 26

27 Hoe bepaal je wat de beste aanpak is? Snelle verbetering in functie? Geen klachten/beperkingen? Geen bijwerkingen? Goede beste kwaliteit van leven? Geen schade? Betaalbaar? (kosten/baten) 27

28 Functioneren Ontsteking, pijn en stijfheid leiden tot beperkingen in eenvoudige handelingen (dagelijks functioneren) Onbehandelde / onvoldoende behandelde reuma leidt tot schade, waardoor blijvende beperkingen 28

29 Health Assessment Questionnaire (HAQ) 0=geen probleem, 1=met wat moeite, 2=met hulp of hulpmiddel, 3=kan niet Aankleden en verzorging: - Zelf aankleden, inclusief veters, ritsen en knopen? - Zelf haar wassen? Opstaan: - Opstaan uit een rechte stoel? - In en uit bed kunnen? Eten: - Zelf vlees snijden? - Een vol kopje of glas optillen en naar mond brengen? - Een nieuw pak melk openen? Lopen: - Buitenshuis op vlakke ondergrond? - Vijf treden oplopen? Hygiene: - Zelf hele lichaam wassen en afdrogen? - In bad gaan? - Op en af toilet? Reiken: - Een voorwerp van gewicht van + pak suiker van boven je hoofd pakken? - Bukken en bv kleren van vloer pakken? Grijpen: - Autoportier openen? - Pot die al eerder open was open draaien? - Kranen open en dicht draaien? Activiteiten: - Boodschappen doen/winkelen? - In en uit auto stappen? - Huishoudelijke taken zoals stofzuigen, klusjes in de tuin? 29

30 HAQ berekenen 8 categorieën, 20 vragen elke vraag score 0-3 totale HAQ score: hoogste score in elk van 8 categorieën, daarvan het gemiddelde dus totaal tussen 0 en 3 verbetering met 0.2 is klinisch significant 0 geen probleem 1 met wat moeite 2 met veel moeite of hulp(middel) 3 kan niet LAGER IS BETER 30

31 Schade: erosies en kraakbeenversmalling 31

32 Kosten: voor patiënt en samenleving Medicijnkosten, inclusief zelfmedicatie Fysiotherapie Artsenbezoek Hulp en hulpmiddelen (ook onbetaald) Werkverzuim/werkvermindering/werkbelastbaarheid/werkaan passingen Ziekenhuisopnames 32

33 Vragen bij opzet studie Hoe kan een nieuwe reumapatiënt het beste behandeld worden? Strategie nodig BeSt Behandel Strategieën in Reumatoïde Artritis Beginnen met één middel of combinatie? Rol anti-tnf (infliximab) Is remissie mogelijk? 33

34 Methoden 20 ziekenhuizen in ZW-NL 508 reumapatiënten 4 behandelstrategieën Eindpunten: Röntgenschade (Sharp-Van der Heijde score) Functioneren (HAQ) 34

35 Behandelstrategieën Eén voor één Opbouw tot Combinatie met Combinatie met combinatie prednison infliximab DAS 2,4 ( 6 maanden): afbouwen medicatie DAS > 2,4: volgende behandelstap 35

36 508 patiënten bij start van het onderzoek Vrouw Leeftijd Klachten van reuma sinds Tijd tussen diagnose en start onderzoek 67% 54 jaar 23 weken 2 weken DAS Reumafactor aantoonbaar Schade aan gewrichten 4,4 65% 72% 36

37 Nog 424 van de patiënten 126 geloot voor Eén voor één (Groep 1) 121 geloot voor Opbouw tot combinatie (Groep 2) 133 geloot voor Combi met prednison (Groep 3) 128 geloot voor Combi met infliximab (Groep 4) 15 gestopt: wens patiënt (n=7) andere diagnose (n=3) overleden (n=3) anders (n=2) 27 gestopt: wens patiënt (n=16) andere diagnose (n=2) overleden (n=3) anders (n=5) 20 gestopt: wens patiënt (n=6) andere diagnose (n=1) overleden(n=2) anders (n=11) 12 gestopt: wens patiënt (n=2) andere diagnose (n=2) overleden (n=4) anders (n=4) 111 patiënten na 5 jaar 94 patiënten na 5 jaar 113 patiënten na 5 jaar 116 patiënten na 5 jaar 37

38 Gemiddelde verbetering in functie (HAQ) 1,6 1,2 Eén voor één therapie Sequential monotherapy Opbouw tot combinatie Step-up combination therapy Begin met combi met prednison Initial combination MTX, SSA and prednisone Begin met combi met infliximab Initial combination MTX + IFX HAQ 0,8 0,4 0 Over 5 jaar gemeten: groep 4 kan beter functioneren dan de andere groepen Time (months) Klarenbeek et al,

39 Starten met één middel weinig succesvol Groep 1 Eén voor één therapie Groep 2 Opbouw tot combinatie MTX 50 MTX MTX SSA PRED Groep 3 Begin combi met prednison SSA MTX IFX MTX Groep 4 Begin combi met infliximab

40 Percentage behandeld met MTX+infliximab Groep 1 Eén voor één therapie Groep 2 Opbouw tot combinatie MTX 50 MTX MTX SSA PRED Groep 3 Begin combi met prednison SSA MTX IFX MTX Groep 4 Begin combi met infliximab

41 Percentage patiënten waarbij de reuma in remissie is % remissie Eén voor één Opbouw tot combinatie Combi met prednison Combi met infliximab Tijd (maanden) 41

42 Percentage remissie bereikt met eerste behandelstap alleen MTX alleen MTX MTX+SSA+pred MTX+IFX 42

43 Percentage in remissie zonder medicijnen Groep 1 Eén voor één therapie Groep 2 Opbouw tot combinatie MTX 50 MTX % 16% MTX SSA PRED Groep 3 Begin combi met prednison SSA % 0 MTX IFX MTX Groep 4 Begin combi met infliximab % 43

44 Zodra DAS > 1,6 moet men weer starten met medicijnen 100 Nog in remissie zonder medicijnen Percentage patiënten Medicijnen hervat 29 0 één voor één opbouwen beginnen met combi met pred beginnen met combi met IFX 44

45 Gemiddelde duur van medicijnvrije remissie p=0.71 tijd (maanden) één voor één opbouwen beginnen met combi met pred beginnen met combi met IFX 45

46 Verloop HAQ over de tijd (lager is beter) 1,6 1,2 Eén voor één Opbouw tot combinatie Combi met prednison Combi met infliximab HAQ 0,8 0, Tijd (maanden) 46

47 Toename van schade per jaar Jaar 5 Jaar 4 Jaar 3 Jaar 2 Jaar Eén voor één Opbouw tot combinatie Combi met prednison Combi met infliximab 47

48 Serious Adverse Events gedurende 5 jaar Eén voor één Opbouw tot Combi met Combi met combi prednison infliximab n=126 n=121 n=133 n=128 SAE Aantal patiënten met SAE

49 Conclusies Het kan veel beter dan gedacht! DAS-gestuurd behandelen zeer belangrijk 48% remissie tot 19% medicatievrije remissie 49

50 Conclusies Beginnen met anti-tnf geeft meer kans op snelle verbetering, snelle remissie, minder schade, afbouwen van medicijnen, minder kosten, en niet meer kans op bijwerkingen dan laat starten met anti- TNF. Beginnen met prednison lijkt even snel te werken als anti-tnf maar patiënten willen het niet (angst voor bijwerkingen) 50

51 Percentage op infliximab (---) en kosten ( ) % % % % % % years sequential monotherapy step up combination therapy initial combi with prednisone initial combi with infliximab 51

52 Willingness to pay Mono Step-up Initial combi Initial anti-tnf Kosten Toegevoegde goede jaren friction costs human capital 52

53 Indirecte kosten in 2 years Initial Initial Mono Step-up combi anti-tnf P-value Ziekteverzuim (uren) Gewerkt (uren) Friction method Human capital <0.001 method 53

54 De doelen Snel effect behandeling ja Snelle diagnose ja Geen ja symptomen Geen (toename van) schade ja Remissie ja Genezing? ja? Stop ja medicatie Beperkte kosten Minder (kans op) ja bijwerkingen ja 54

55 En hoe nu? Iedere patiënt met artritis krijgt met voorrang een afspraak (Early Arthritis Clinic) Iedere patiënt met reumatoïde artritis wordt behandeld op geleide van ziekteactiviteit ( DAS-gestuurd ), streven naar DAS <2,4 of liever nog <1,6 (METEOR project) Als remissie bereikt is, proberen langzaam af te bouwen, stoppen is haalbaar Nieuw onderzoek: nog eerder behandelen: IMPROVED Nieuw onderzoek: streven naar remissie in jeugdreuma: BeSt for kids 55

56 Blik op de toekomst 56

57 RA behandelen: de lat moet hoger wat betreft snel effectief onderdrukken De lat moet hoger voor iedereen: Verbetering is niet goed genoeg, de DAS moet altijd laag zijn 57

58 Bij alle patiënten DAS meten en de medicijnen aanpassen 58

59 Nieuwe onderzoek: nog vroeger behandelen IMPROVED DAS 1.6 Induction therapy with methotrexate and prednisone in rheumatoid or very early disease zeer vroege / waarschijnlijke RA < 2 jaar klachten start met MTX and hoge dosis prednison streef naar remissie met snelle afbouw DAS >1.6: combi van DMARDs of MTX+anti-TNF (adalimumab) 59

60 Wat doen we met de kinderen? 60

61 Jeugdreuma: Pijn Juist kinderen verdienen beter Niet mee kunnen doen Kans op blijvende schade 61

62 BeSt Treatment strategies in juvenile arthritis Kinderen met minstens 1 ontstoken gewricht die niet reageren op basis behandeling Beginnen met SSA, MTX of anti-tnf? Remissie zonder medicijnen haalbaar? 62

63 Dat Dat bent bent u u!! 63

64 Samen bouwen aan een betere toekomst voor reuma-patiënten 64

65 Vragen? Dank u voor uw aandacht! 65