Do s and Don ts in IBD. Arosa Maart 2016 Nascholing Voor Huisartsen Jilling Bergmann, MDL-arts Lieke de Jong, Huisarts

Transcriptie

1 Do s and Don ts in IBD Arosa Maart 2016 Nascholing Voor Huisartsen Jilling Bergmann, MDL-arts Lieke de Jong, Huisarts

2 Disclosure Geen belangenverstrengeling Geen relevante relaties met bedrijven

3 Casus Vrouw, 25 jaar VG: blanco A: regelmatig buikpijnklachten, laatste half jaar verergerd, ontlasting wisselend (niet dagelijks, soms diarree, soms obstipatie) Rx: OAC

4 Buikpijn Anamnese Waarom presenteert deze patiënt zich nu? Hoe vaak, wanneer, waar, relatie met ontlasting/voeding/medicatie Karakter: continu, intermitterend, stekend, zeurend, koliekachtig Koorts, rectaal bloedverlies, (bloed)braken, gewichtsverlies, geelzucht Menstruele cyclus Intoxicaties (roken, alcohol, drugs) Familie anamnese Seksueel misbruik Extra-intestinale manifestaties Kuipers. Leerboek Maag-, Darm- en Leverziekten

5 Buikpijn Anamnese

6 Buikpijn Lichamelijk onderzoek Temperatuur, bloeddruk, pols Lichaamsgewicht Geelzucht Lymfadenopathie, struma Buikonderzoek Inspectie Auscultatie Percussie Palpatie Rectaal toucher Kuipers. Leerboek Maag-, Darm- en Leverziekten

7 Buikpijn Laboratorium onderzoek Bloedbeeld (anemie, leukocytose, trombocytose) CRP/BSE Nierfunctie Leverenzymen/functie Amylase/lipase Schildklierhormoon Urinesediment Zwangerschapstest Anti transglutaminase (TTG) antistoffen (coeliakie) Lactose intolerantie Faeces analyse (kweken, calprotectine) Kuipers. Leerboek Maag-, Darm- en Leverziekten

8 Buikpijn Aanvullend onderzoek X-thorax Aspecifieke pneumonie, grote herniatie X-buikoverzicht Vloeistofspiegels, verkalkingen/stenen, toxisch megacolon Echo buik Coprostase, ileus, ileïtis terminalis, diverticulitis, colitis, cholecystolithiasis, appendicitis, pancreatitis, ascites CT buik Indien echo inconclusief of nadere beeldvorming geïndiceerd is Stralingsbelasting, contrastnefropathie Kuipers. Leerboek Maag-, Darm- en Leverziekten

9 Casus Vrouw, 25 jaar Intox: roken 10 sigaretten/dag Fam: mogelijk nichtje met darmziekte, opa darmkanker Lab: minimaal ijzergebrek (verlaagd ferritine) faeces calprotectine (FCP) 100 mg/l Wat zou u nu doen?

10 Buikpijn Faeces calprotectine Calciumbindend eiwit, vooral in neutrofiele granulocyten Goed onderscheidend vermogen tussen prikkelbare darm syndroom (PDS) en inflammatoire darmziekte (IBD) Negatieve FCP -> IBD zeer onwaarschijnlijk Geen onderscheid tussen andere inflammatoire colitiden Infectieuze enterocolitis Diverticulitis Kosten: ongeveer 35 euro Richtlijn Diagnostiek en behandeling van PDS 2011

11 Verwijzing MDL-arts Wat doen wij eigenlijk? Review: anamnese, lichamelijk onderzoek en diagnostiek Alarmsymptomen Herhalen laboratorium onderzoek Vervolg onderzoek Echo, CT, MRI Gastroscopie, colonoscopie Videocapsule

12 Inflammatory Bowel Disease (IBD) Morbus Crohn Colitis Ulcerosa IBD unclassified (IBDU) Inderterminate Colitis (IC) Microscopische Colitis Collagene Colitis Lymfocytaire colitis

13 Waarom krijg je IBD?

14 Work-Up IBD Colitis ulcerosa Colonoscopie Morbus Crohn Colonoscopie Gastroscopie MRI Pathologie Laat ons nog wel eens in de steek! Richtlijn IBD

15 Behandeldoelen IBD Behandelen acute ziekte Induceren klinische remissie Klinisch, biochemisch, mucosal healing Behouden remissie Richtlijn IBD

16 Medicamenteuze behandeling IBD Mesalazine Oraal, klysmata Corticosteroïden Prednisolon, budesonide, beclometason Thiopurine derivaten Azathioprine, mercaptopurine, thioguanine Biologicals (biosimilars) Infliximab, adalimumab, golimumab, vedoluzimab Methotrexaat, cyclosporine Richtlijn IBD

17 Extra-intestinale manifestaties (EIMs) Incidentie 25-40% bij IBD 25% heeft > 2 EIMs Reactieve aandoeningen Tegelijk met ontstekingsactiviteit tractus digestivus Geassocieerde aandoeningen Staat los van ontstekingsactiviteit Metabole en endocriene gevolgen van langdurige ziekte Anemie, galstenen, nierstenen Richtlijn IBD

18 Reactieve aandoeningen Aften 10% van IBD patiënten heeft recidiverende aften Denk ook aan virale infectie (herpes) Richtlijn IBD

19 Reactieve aandoeningen Erythema nodosum 3-20% bij IBD Richtlijn IBD

20 Reactieve aandoeningen Pyoderma gangrenosum 0,5-2% bij IBD Richtlijn IBD

21 Reactieve aandoeningen Artritis Atralgie (vaak onafhankelijk van activiteit IBD) ZvC: 14-35%; CU: 5-16% Andere oorzaken: medicatie (anti-tnf, azathioprine), artrose Richtlijn IBD

22 Reactieve aandoeningen Conjunctivitis Episcleritis Richtlijn IBD

23 Reactieve aandoeningen Uveïtis Richtlijn IBD

24 Geassocieerde aandoeningen Ziekte van Bechterew Schatting: 5-10% IBD Richtlijn IBD

25 Geassocieerde aandoeningen Sacroiliïtis Erosies SI gewricht In begin vaak geen afwijkingen, wel op MRI Richtlijn IBD

26 Geassocieerde aandoeningen Primaire scleroserende cholangitis (PSC) 75% heeft CU 15% heeft Crohn 3% van CU patiënten heeft PSC Richtlijn IBD

27 Gevolgen van langer bestaande IBD Osteoporose Anemie Galstenen Nierstenen Verhoogde tromboseneiging Richtlijn IBD

28 Surveillance CRC in IBD Waarom eigenlijk? Risico op CRC is 1.7x verhoogd Wanneer? Bij proctitis ulcerosa geen surveillance Starten na 8 jaar IBD Richtlijn IBD

29 Surveillance CRC Screeningscoloscopie: 8 jaar na ontstaan van klachten Laag risico Linkszijdige colitis of M.Crohn<50% v.h. colon Middelmatig risico Overig (post-infl poliepen, EGF lid met CRC>50yr) Hoog risico Strictuur (CU) Dysplasie in afgelopen 5 jr PSC EGF-lid met CRC<50yr 5 jaar 3 jaar 1 jaar Richtlijn IBD

30 Prikkelbare darm syndroom of IBD? PDS 35% van het totaal aantal MDL verwijzingen 10-15% van de wereldbevolking heeft PDS 2 miljoen PDS ers in Nederland 25% bezoekt jaarlijks de huisarts 10% hiervan wordt doorverwezen naar specialist Recente schattingen IBD: prevalentie patiënten Studie: 39% PDS bij IBD patiënten versus 8% controle groep Normpraktijk 12 nieuwe PDS patiënten 1 nieuwe IBD patiënt

31 Behandeling prikkelbare darm syndroom Algemene informatie over PDS Symptomatische behandeling voor diarree en obstipatie Eliminatie dieet FODMAP-beperkt dieet Probiotica Hypnotherapie Antibiotica Pepermuntolie Spasmolytica Amitriptyline Citalopram

32 Take home messages Anamnese: triggers blijven essentieel Belaste familie anamnese IBD Roken Extra-intestinale manifestaties De huisarts kan eenvoudig ernstige pathologie uitsluiten Faeces calprotectine Echo buik (met gerichte vraagstelling)

33 Take Home Messages Verhoogd risico CRC bij IBD patiënten Surveillance starten 8 jaar na ontstaan van eerste klachten Echter niet bij proctitis ulcerosa Vaak PDS bij IBD patiënten IBD in remissie, zelfde behandeling PDS

34

35 Literatuur Kuipers. Leerboek Maag-, Darm- en Leverziekte Multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom Handleiding behandeling IBD