Indicaties voor Immuunsupressie en Biologicals bij IMID. Robert Landewé Hoogleraar reumatologie, amc/uva Reumatoloog, AMC Heerlen

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Indicaties voor Immuunsupressie en Biologicals bij IMID. Robert Landewé Hoogleraar reumatologie, amc/uva Reumatoloog, AMC Heerlen"

Johan de Veer
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Indicaties voor Immuunsupressie en Biologicals bij IMID Robert Landewé Hoogleraar reumatologie, amc/uva Reumatoloog, AMC Heerlen

2 IMID?? Immune-Mediated Inflammatory Diseases Inflammatie Immuunsysteem is belangrijk Innate immune system Adaptive immune system

3 Vraag 1: Welke test voor IMID wordt hier verbeeld?

4 Vraag 2: Welke inflammatoire aandoening ziet U hier?

5 Woordenboek Immuun-suppressieve geneesmiddelen Chemical compounds Interfereren op enigerlei wijze met het immuunsysteem Vaak onbegrepen (breed) werkingsmechanisme Serendipity Biologicals Biologisch ontwikkeld in genetisch gemodificeerde bacteriën, gisten, etc. Grijpen aan op één target Zijn specifiek ontwikkeld voor dat target (maar soms ook niet) Targeted therapies

Biologicals Biologisch ontwikkeld in genetisch gemodificeerde bacteriën, gisten, etc.

6 Woordenboek Immuun-suppressieve geneesmiddelen Prednison (glucocorticoiden), azathioprine, cyclosporine, methotrexaat, cyclofosfamide etc. Goudverbindingen? Hydroxychloroquine? Leflunomide? Biologicals TNF-remmers (n=5), Rituximab, Tocilizumab, Abatacept, Anakinra, Ustekinumab Scala aan targeted therapies in de pijplijn

7 Populaire connotaties Immuun-suppressieve genees middelen: Chemisch dus gevaarlijk, vervelende bijwerkingen, infectierisico Geassocieerd met maligniteiten Relatief goedkoop Biologicals: Biologisch ( humaan ) dus veilig Geassocieerd met maligniteiten Peperduur (dus overheidsbemoeienis)

maligniteiten Relatief goedkoop Biologicals: Biologisch ( humaan ) dus

8 Inhoud Voorbeelden van chronische inflammatoire ziekten Voorbeelden van behandelingen Plaats van immuun-suppressieve therapie en biologicals bij IMID

9 Verschillende biologicals met verschillen in structuur, dosering, toediening en ervaring HUMIRA Enbrel Remicade Cimzia Simponi Orencia Mabthera RoActemra Stelara adalimumab etanercept infliximab certolizumab golimumab abatacept rituximab tocilizumab ustekinuma b Bedrijf Molecuul structuur Molecule type Humaan MAB Humaan fusie eiwit Chimerisch MAB Gepegileerd, gehumaniseerd Fab Humaan MAB Humaan fusie eiwit Chimerisch MAB Gehumaniseerd MAB Humaan MAB Target TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α T-cel B-cel IL-6R IL-12/IL-23 Dosering 40 mg / 2wkn 25 mg 2/wk of 50 mg/wk mg/kg Elke 8 wkn 200 mg /2wkn 50 mg /mnd 10 mg/kg /mnd 1000 mg IV 2QW + vervolginfusie (6mnd) 8mg/kg, maar niet minder dan 480mg per mnd 45mg W0, W1, elke 12 weken Toediening PEN PEN Infusie Spuit PEN 30 min infusie 2-3 uur infusie 1 uur Infusie Spuit Introductie

Humaan fusie eiwit Chimerisch MAB Gehumaniseerd MAB Humaan MAB Target TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α T-cel B-cel IL-6R IL-12/IL-23 Dosering 40 mg / 2wkn 25 mg 2/wk of 50 mg/wk 3 7.

10 Verschillende biologicals met verschillen in geregistreerde indicaties Indicatie adalimumab etanercept infliximab golimumab certolizumab abatacept rituximab tocilizumab ustekinumab Artritis psoriatica X X X X X Colitis ulcerosa X X X X X X X X Juveniele idiopathische artritis (>4 jaar) (>2 jaar) X X X (>6 jaar) X X X Plaque psoriasis X X X X X Plaque psoriasis bij kinderen X X X X X X X X Reumatoïde artritis X M. Bechterew X X X X X M. Crohn X X X X X X X M. Crohn bij kinderen X X X X X X X X

Juveniele idiopathische artritis (>4 jaar) (>2 jaar) X X X (>6 jaar) X X X Plaque psoriasis X X X X X Plaque psoriasis bij

11 Verschillende immuun-suppressiva met verschillen in geregistreerde indicaties Indicatie Artritis psoriatica Colitis ulcerosa i.m. goud MTX AZA Cyclosporine Prednison Leflunomide Cyclofosfamide Hydroxychloroquine Mycofenolaat Juveniele idiopathische artritis Plaque psoriasis Plaque psoriasis bij kinderen Reumatoïde artritis M. Bechterew M. Crohn M. Crohn bij kinderen

goud MTX AZA Cyclosporine Prednison Leflunomide Cyclofosfamide Hydroxychloroquine

12 Geneesmiddelen Top 5 (omzet) in NL Adalimumab (148 mln) Atorvastatine (146 mln) Etanercept (129 mln) Salmeteron/fluticason (122 mln) Pantoprazol (80 mln)

13 Geregistreerde Indicaties Aan overheid en ziekenhuisbesturen: Absence of evidence is not evidence of absence (Carl Sagan; ) Aan collega-specialisten in het veld: Wees verstandig en slim bij de toepassing van peperdure nieuwe behandelingen bij zeldzame maar potentieel ernstige aandoeningen uit het IMID spectrum Aan de samenleving: Vaak is kosten-effectiviteit in de GZ een gerechtvaardigd issue; soms ook niet

toepassing van peperdure nieuwe behandelingen bij zeldzame maar potentieel ernstige aandoeningen uit het

15 Reumatoïde artritis Start met DMARD therapie Vroeg consult reumatoloog Natuurlijk beloop Late behandeling Vroege behandeling Progressie Ideale behandeling Start symptomen Start beschadiging Consult bij reumatoloog Tijd

Vroege behandeling Progressie Ideale behandeling Start

16 Concept Rheumatoid arthritis Function loss Ankylosing spondylitis Function loss Inflammation Structural damage Signs, symptoms Structural damage Signs, symptoms Inflammation

17 Far-reaching Consequences of Structural Damage in RA Relationship Between Unit Change in TSS and Decreasing Odds of Favorable Employment Status 1 Percentage Decreasing Odds of Favorable Employment Status In this analysis, a 10-point increase in baseline TSS was associated with a 9.6% decrease in the odds of achieving Favorable Employment Status (P < 0.05) Unit Change in Total Sharp Score TSS = Total Sharp Score Van Vollenhoven et al. Arthritis Care and Research, 2010;62:226-34

1 0 0 10 20 30 40 50 60 70 In this analysis, a 10-point increase in baseline TSS was associated with a 9.

18 Behandelingsopties in RA 15 middelen 7 DMARDs 8 biologicals Verschillende combinaties

19 Smolen & Landewé et al Ann Rheum Dis 2010;69:964-75

20 Treating RA to Target Symposium Flow-chart

21 Juveniele Idiopathische Artritis Inflammatoire gewrichtsaandoening bij kinderen

22 Behandelingsprincipes Vrij heterogene ziekte DMARDs werken minder goed dan bij RA Artritis Systemische verschijnselen Patiënten met ernstige ziekte gaan relatief snel naar biologicals (atnf)

23 Artritis psoriatica Ernstige schade aan gewrichten & huid component (psoriasis)

24 Behandelingsprincipes Vrij heterogene ziekte DMARDs werken minder goed dan bij RA Artritis Huid Patiënten met ernstige ziekte gaan relatief snel naar biologicals (atnf)

25 Ziekte van Bechterew Gewrichten axiaal/perifeer (artritis; enthesitis) & Extra-articulaire manifestaties (psoriasis, IBD, uveitis)

26 Behandelingsprincipes Oefentherapie, educatie en NSAIDs DMARDs/immunosuppressiva werken NIET atnf werkt voortreffelijk Geen aangetoonde effectiviteit van andere bij RA effectieve biologicals IL-12/IL-23

27 Plaque psoriasis Huidcomponent

28 Behandelingsprincipes Van bijna niets tot zeer ernstig Scala aan topische middelen, PUVA en conventionele immuun-suppressieve therapie Alleen de kleine groep zeer ernstige patienten gaat over naar biologicals

29 Uveitis Chronische ideopathische ontsteking van de uvea Uveitis anterior en uveitis posterior Associatie met een aantal IMIDs

30 Uvea

31 Uveitis: De behandeling Immuun-suppressieve middelen glucocorticoiden (systemisch of in het oog) azathioprine methotrexaat ciclosporine (Neoral) Biologicals: Adalimumab of Infliximab

32 Sarcoïdose Ziekte van Besnier-Boeck-Schaumann Lupus Pernio Chronisch verlopende systemische ontstekingsziekte Niet-verkazende (niet-necrotiserende) granulomen Multipele organen Zeer heterogeen

33 Sarcoïdose: Localisaties Long (90%) Verschillende andere organen lymfeklieren huid ogen gewrichten hart zenuwstelsel milt

34 Sarcoidose: De Behandeling Meestal geen immuun-suppressieve therapie nodig Immuun-suppressieve therapie: Glucocorticoiden MTX, AZT Biologicals: Infliximab of adalimumab

35 Hidradenitis Suppurativa Acne Inversa Ectopisch Acne Ziekte van Verneuil Chronische, veretterende ontsteking van het haarfollikeltalgkliercomplex Ontstekingen vormen abcessen (etterbuilen)

36 Hidradenitis Suppurativa In de oksels Onder borsten (submammair) In de regio pubica, liezen, bilspleet en het peri-anogenitale gebied

37 Hydradenitis Suppurativa

38 Hidradenitis Suppurativa: Behandeling Hurley stage I Hurley stage II Hurley stage III Antibiotica CO 2 laserablatie Lichttherapie Hormonale therapie Immuun-suppressieve Uitgebreide excisies therapie Retinoiden Beperkte excisies Open leggen van de sinusgangen Zink Lichttherapie Cryotherapie Radiotherapie Botox-injecties Radiotherapie Glucocorticoide TNF blokkers

39 Ziekte van Behçet Hulsi Behçet ( ), een Turkse dermatoloog, beschreef in 1936 de eerste drie patiënten obv de trias recidiverende orale (1) en genitale (2) ulceraties en uveitis (3) Chronisch systemische ontstekingsziekte Vasculitis als vermoedelijk pathologisch substraat Zeer heterogeen Middellandse zeegebied en China/Japan The Old Silk Route

40 Ziekte van Behçet 98% heeft orale ulceraties Huidaandoeningen Papulopustulaire en acneiforme laesies of pseudofolliculitis op gezicht, nek, borst en rug Erythema nodosum Genitale ulceraties Uveitis posterior of anterior, retina vasculitis Gastrointestinale manifestaties Vasculaire manifestaties Neurologische manifestaties Artralgie en/of artritis

41 Ziekte van Behçet

42 Behçet: Pathergie test

43 De Behandeling Ingewikkeld! glucocorticoiden cyclosporine cyclofosfamide colchicine methotrexaat azathioprine dapsone thalidomide (Softenon) interferon-alfa TNF-blokkers

44 Scala aan niet-geregistreerde indicaties Chronisch inflammatoire ziekte Gewoonlijk speelt TNF een rol bij het onderhouden van de ontsteking en veroorzaken van schade Vaak zeldzame ziekten ( orphan diseases ), vaak geen RCTs voorhanden Bewijsvoering is moeizaam. Veel eminence-based decisions

45 Behandeling van IMID Tientallen verschillende aandoeningen met chronische inflammatie en vaak systemische uitbreiding als gemeenschappelijk kenmerk vaak zeldzaam, en met een zeer heterogeen beloop dat veelal niet valt te voorspellen relatief vaak met een gunstige uitkomst maar af en toe ook zeer (levens)bedreigend

46 Het dilemma Tientallen anti-inflammatoire en immuunsuppressieve therapieën en combinaties waarvan het werkingsmechanisme vaak onduidelijk is en de effectiviteit nooit formeel bewezen en die potentieel ernstige bijwerkingen hebben

47 Het dilemma Een tiental biologicals met verschillende targets met bewezen effectiviteit bij een groeiend aantal IMIDs waarschijnlijke effectiviteit bij andere IMIDs en een zeer acceptabel bijwerkingenpatroon die helaas te duur zijn om ze ongebreideld toe te passen.

48 Conclusie

Vergelijkbare documenten

Biologicals. Dr. E.J.A. Kroot, reumatoloog

Biologicals. Dr. E.J.A. Kroot, reumatoloog Biologicals Dr. E.J.A. Kroot, reumatoloog 19 e Grande Conférence Verona 2013 Indicaties Reumatoïde artritis Artritis psoriatica Ankylosing Spondylitis (Bechterew) Sarcoidose Verschillende indicaties verschillen