Hoog tijd voor brede toepassing van opting-out -strategie bij hiv-tests

Transcriptie

1 capita selecta Hoog tijd voor brede toepassing van opting-out -strategie bij hiv-tests H.T.M.Dukers-Muijrers, R.L.J.Heijman, E.J.M.van Leent, R.A.Coutinho, H.F.J.Thiesbrummel en J.S.A.Fennema Ondanks het huidige actieve hiv-testbeleid zijn de gevolgen van het jarenlang gevoerde ontmoedigingsbeleid nog zichtbaar: relatief weinig personen die ooit op hiv getest zijn. Onder bezoekers van de Amsterdamse soa-polikliniek is zowel het aantal tests als bekendheid met de actuele hiv-status gestegen. Desondanks is een aanzienlijk deel van de hiv-geïnfecteerden (24% van mannen die seks hebben met mannen (MSM) en 8% van heteroseksuelen) niet op de hoogte van hun serostatus. Dit blijkt uit de anonieme hiv-surveillance, waarin bezoekers van de soa-polikliniek anoniem worden getest. Het opting-out -systeem voor hiv-tests is aan te bevelen als nieuw te voeren beleid op soa-poliklinieken. Wellicht kan het opting-outsysteem tevens worden toegepast bij andere medische zorgverleners, vooral in doelgroepen zoals MSM, heteroseksuelen met soa-gerelateerde klachten of mensen afkomstig uit aids-endemische gebieden. In 27 is op de Amsterdamse soa-polikliniek met het opting-outsysteem gestart teneinde het aantal niet-gediagnosticeerde hiv-infecties verder te verlagen. Ned Tijdschr Geneeskd. 27;151: Tot de komst van effectieve anti-hiv-combinatietherapieën (HAART) in 1996 werd in Nederland het testen op hiv ontmoedigd. Belangenorganisaties raadden het testen zelfs expliciet af omdat er geen effectieve therapie bestond, hiv niet overdraagbaar was in het maatschappelijke verkeer en de psychosociale gevolgen van een positieve testuitslag als ernstig werden ingeschat. Het Nederlandse ontmoedigingsbeleid stond in contrast met het beleid gevoerd in de Verenigde Staten, Australië, Oostenrijk en Zweden, waar testen op hiv vanaf het begin van de epidemie sterk werd gestimuleerd, vooral vanwege het belang voor de volksgezondheid. Door de introductie van HAART is in geïndustrialiseerde landen een hiv-infectie veranderd van een ongeneeslijke en dodelijke aandoening in een ernstige chronische aandoening. Dit was de belangrijkste reden dat ook in Nederland in 1999 de Gezondheidsraad een actief testbeleid voorstelde, met als doel vroegtijdige opsporing van met hiv geïnfecteerde personen. 1 2 GGD, cluster Infectieziekten, Amsterdam. Mw.dr.H.T.M.Dukers-Muijrers, epidemioloog (thans: GGD Zuid- Limburg, afd. Infectieziektebestrijding, Postbus 222, 616 HA Geleen); mw.r.l.j.heijman, onderzoeker infectieziekten; hr.dr.e.j.m.van Leent, dermato-venereoloog (tevens: Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Huidziekten, Amsterdam); hr.prof.dr.r.a. Coutinho, arts-microbioloog en epidemioloog (tevens: Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Centrum voor Infectie en Immuniteit Amsterdam (CINIMA), Amsterdam, en Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum Infectieziektebestrijding, Bilthoven); hr.h.f.j.thiesbrummel, arts; hr.dr.j.s.a.fennema, arts-epidemioloog. Correspondentieadres: mw.dr.h.t.m.dukers-muijrers (nicole.dukers@ggdzl.nl). actief hiv-testbeleid Dat ondanks het recent ingezette actieve hiv-testbeleid het in Nederland gevoerde ontmoedigingsbeleid langdurig lijkt door te werken, blijkt uit het feit dat de proportie getesten hier veel lager is dan in andere geïndustrialiseerde landen. Zo liet een via internet uitgevoerd nationaal onderzoek zien dat in 26 van de mannen die seks hebben met mannen (MSM) 6% ooit getest is. 3 In Amsterdam ligt dit percentage weliswaar iets hoger, namelijk 7-8, 4 5 maar dat is nog steeds beduidend lager dan in andere steden met een grote MSM-gemeenschap, zoals Sydney en San Francisco, waar omstreeks 95% van de MSM ooit een hiv-test heeft ondergaan. 6 7 Het vergroten van het percentage personen dat getest wordt, is van belang voor zowel de behandeling van de infectie bij de individuele patiënt als het verminderen van de hiv-verspreiding. Voor de behandeling geldt dat uit onderzoek blijkt dat de effectiviteit van HAART aanzienlijk minder is indien men hiermee te laat start, dat wil zeggen bij een zeer laag aantal CD4-positieve cellen of bij klinische verschijnselen. 8-1 Naast dit persoonlijke belang van het (vroeg) weten van de positieve hiv-status is er ook een volksgezondheidbelang: wanneer hiv-geïnfecteerden worden behandeld, daalt bij hen de hoeveelheid virus in het bloed en worden zij minder besmettelijk. Daarnaast is aangetoond dat hiv-geïnfecteerden hun risicogedrag verminderen zodra zij te weten komen dat zij hiv-positief zijn. Zodoende draagt het verhogen van het aantal mensen dat zich laat testen (de testproportie) bij aan het reduceren van de verspreiding van hiv. 11 Ned Tijdschr Geneeskd december;151(48) 2661

2 Op de laatste Wereldaidsconferentie in augustus 26 in Toronto bestond veel aandacht voor het globaal uitbreiden van de hoeveelheid uitgevoerde hiv-tests. Verschillende geïndustrialiseerde en niet-geïndustrialiseerde landen gaan over op het zogenaamde opting-out -systeem, waarbij alle bezoekers van soa-poliklinieken en andere medische zorginstellingen standaard op hiv worden getest, tenzij zij expliciet weigeren. Bij het opting-outsysteem blijft men overigens een mondelinge of schriftelijke mededeling doen over het uitvoeren van de hiv-test en met het bieden van nazorg na het afnemen van de test. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) zijn momenteel bezig om richtlijnen op te stellen voor een dergelijk opting-outbeleid. 12 In dit artikel zullen wij de omvang en de implicaties van het gebrek aan tests uiteenzetten aan de hand van cijfers van de soa-polikliniek in Amsterdam. hiv-testbeleid en surveillance in de soa-polikliniek amsterdam Hiv-testbeleid. De soa-polikliniek in Amsterdam voert lijks ruim 2. nieuwe consulten uit. Sinds 2 wordt de hiv-test actief aangeboden aan alle bezoekers als onderdeel van het soa-consult. Voor groepen met een verhoogd risico op soa, zoals MSM en heteroseksuelen met klachten, is in 25 de hiv-sneltest ingevoerd. Deze test werd ook reeds gebruikt door onder andere Checkpoint, een hiv-sneltestspreekuur van de Hiv Vereniging Nederland. 13 De sneltest op hiv-antistoffen heeft dezelfde sensitiviteit als de conventionele hiv-tests en heeft als voordeel dat de uitslag al tijdens het consult bekend kan zijn Bij een positieve uitslag wordt later ter confirmatie de gebruikelijke laboratoriumtest (eiwitblottest) uitgevoerd. De sneltest sluit aan bij wensen van soa-polikliniekbezoekers en zal naar verwachting leiden tot een groter aantal mensen dat zich wil laten testen. 16 Doordat hiv-tests worden geregistreerd, kunnen trends hierin over de tijd in kaart worden gebracht. Anonieme hiv-surveillancestudie. Naast registratie van hivtests op verzoek verrichten wij op de Amsterdamse soapolikliniek een anonieme hiv-surveillancestudie; deze loopt sinds. 17 Hierin wordt een representatieve fractie van alle polikliniekbezoekers na toestemming anoniem, dus zonder verstrekking van de testuitslag aan de deelnemer, op hiv getest. Gegevens uit deze anonieme screening worden gebruikt om (a) inzicht te verkrijgen in trends in de prevalentie en incidentie van hiv; (b) de kennis van de eigen hivstatus te onderzoeken door koppeling van de anoniem bepaalde actuele hiv-status en geanonimiseerde gegevens over testen op verzoek; en (c) inzicht te verkrijgen wie van degenen met een niet-gediagnosticeerde hiv-infectie zich tijdens een soa-consult op hiv laat testen. Onder een persoon met niet-gediagnosticeerde hiv-infectie verstaan wij een persoon die een positieve testuitslag heeft tijdens de anonieme hiv-surveillance maar niet bekend is met deze actuele status omdat hij zich nog nooit eerder heeft laten testen of uitsluitend een eerdere hiv-negatieve testuitslag had. Omdat MSM met 52% van de nieuwe hiv-diagnosen de grootste transmissiegroep vormen, 18 hebben wij deze groep nader bekeken. resultaten van onderzoek op de soa-polikliniek amsterdam Hiv-tests op verzoek. Onder MSM die de soa-polikliniek bezoeken, is het absolute aantal en de proportie hiv-tests op verzoek sterk toegenomen in de tijd, vooral na invoering van het actieve hiv-testbeleid in 2 en de hiv-sneltest in 25 (figuur 1). In 25 vroeg bijna 5% van de MSM op de polikliniek om een hiv-test tijdens het soa-consult. Onder deze groep bleek 6% van de mannen hiv-positief te zijn (www. gezond.amsterdam.nl/pool/1/documents/verslag%2soa %2poli%225.pdf ). 19 Echter, uit onderstaande zal blijken dat veel hiv-infecties niet worden opgemerkt omdat veel MSM met niet-gediagnosticeerde hiv-infectie zich niet laten testen. Anonieme hiv-surveillance. De deelnemers aan de anonieme surveillance is gevraagd naar hun eerdere hiv-tests. Ongeveer 1 op de 5 MSM die momenteel de soa-polikliniek bezoeken, is hiv-positief (figuur 2). Steeds meer hiv-positieve MSM blijken ook op de hoogte van hun positieve hivstatus (figuur 3). Echter, in 25 blijkt nog steeds omstreeks 24% van de hiv-positieve MSM niet bekend met hun serostatus op het moment dat zij voor een soa-consult komen. Van hen is 8% nooit eerder getest en heeft 16% eerder uitsluitend een negatieve testuitslag gehad; MSM in de laatste groep nemen waarschijnlijk aan dat zij nog steeds hiv-negatief zijn en deze proportie is niet afgenomen over de tijd. MSM met niet-gediagnosticeerde hiv-infectie en een hiv-test. In de periode bleek uit de anonieme surveillance dat van de MSM die voor een soa-consult komen en een nietgediagnosticeerde hiv-infectie hebben, slechts 28% een hivtest aanvroegen tijdens dat soa-consult. Van de MSM met een niet-gediagnosticeerde hiv-infectie vroegen degenen die zich al eens eerder op hiv hadden laten testen, waarbij de uitslag toen negatief was, wel vaker een test aan (34%) dan de mannen die zich nog nooit hadden laten testen (19%). effectiviteit van het huidige hiv-testbeleid Uit het voorgaande blijkt dat de huidige testproportie laag is. Een kwart van de hiv-geïnfecteerde MSM die de Amsterdamse soa-polikliniek bezoeken, kent zijn hiv-status niet omdat zij nooit eerder zijn getest of uitsluitend een eerdere 2662 Ned Tijdschr Geneeskd december;151(48)

3 aantal figuur 1. Resultaten van registratie van hiv-tests van mannen die seks hebben met mannen en de Amsterdamse soa-polikliniek bezochten in de periode -25. Weergegeven zijn: (A) het totaal aantal consulten; (B) het aantal hiv-tests op eigen verzoek (met uitslag); (C) de proportie tests op verzoek ten opzichte van het aantal bezoeken; (D) de proportie getesten met een positieve hiv-uitslag. Alle gegevens hebben uitsluitend betrekking op degenen die op eigen verzoek op hiv zijn getest. A C B D proportie hiv-negatieve uitslag hebben. Van deze mannen met nietgediagnosticeerde hiv-infectie laat slechts een kwart zich op hiv testen tijdens hun consult op de soa-polikliniek. Toch is de laatste jaren vooruitgang geboekt. Immers, het aantal hiv-tests op verzoek is toegenomen, zowel onder de hiv-negatieven als onder de mannen die hiv-geïnfecteerd bleken, waardoor de bekendheid met de eigen serostatus is gestegen. De recente invoering van de hiv-sneltest lijkt een grotere groep MSM aan te spreken. De trend in testen die wordt gezien bij MSM staat in contrast met bevindingen onder heteroseksuele bezoekers van de soa-polikliniek, bij wie een toename in het aantal hivtests van 11% in 1995 tot 6% in 25, niet gepaard gaat met een toename in de proportie hiv-positieve heteroseksuelen die bekend is met hun hiv-infectie: dit percentage is al jaren stabiel laag rond 2% (persoonlijke mededeling A.K.van der Bij, GGD Amsterdam, 26). Het is aannemelijk dat de relatief lage bekendheid met eigen positieve serostatus, zoals waargenomen bij bezoekers van de Amsterdamse soa-polikliniek, zeker voor bezoekers van andere medische zorginstellingen geldt. Immers, studies onder internetgebruikers tonen vergelijkbare lage proporties getesten en tonen dat de testproporties over het algemeen hoger liggen in Amsterdam. 7 Daarnaast blijkt uit hiv-registraties dat een groot deel (bijvoorbeeld meer dan 5% in Nederland en meer dan 6% in Engeland) van de hiv-geïnfecteerde heteroseksuelen (veelal afkomstig uit Afrika) pas in een laat stadium van de hiv-infectie wordt gediagnosticeerd, wanneer hun CD4-celaantal relatief laag (< /l) is ( Overigens is dit percentage ook onder MSM aanzienlijk, namelijk 4 (persoonlijke mededeling A.van Sighem, Stichting HIV Moni toring, 26). Onlangs rapporteerden wij een stijging in de incidentie van recent opgelopen hiv-infecties van 18 naar 38 per A percentage B figuur 2. Weergegeven zijn: (A) proportie hiv-positief en (B) niet-gediagnosticeerd hiv-positief onder geteste mannen die seks hebben met mannen en meedoen met de anonieme hiv-surveillance op de Amsterdamse soa-polikliniek, -25. Data van 1993 ontbreken omdat dat de anonieme hiv-surveillance niet is uitgevoerd. Ned Tijdschr Geneeskd december;151(48) 2663

4 percentage figuur 3. Gegevens van hiv-geïnfecteerde mannen die seks hebben met mannen en deelnemen aan de anonieme hiv-surveillance op de Amsterdamse soa-polikliniek tussen -25; ( ) = bekend positief; ( ) = nooit getest; ( ) = eerdere negatieve uitslag. Data van 1993 ontbreken omdat dat de anonieme hiv-surveillance niet is uitgevoerd. personen per in de perioden en onder MSM die deelnemen aan de anonieme hiv-surveillance. 2 De stijgende hiv-incidentie heeft er waarschijnlijk mede toe geleid dat, ondanks de toename in het aantal tests, er geen daling wordt zien in de prevalentie van niet-gediagnosticeerde hiv-infecties. Het huidige testbeleid lijkt daarmee niet effectief genoeg. opting-outsysteem Het opting-outsysteem voor hiv-tests is een mogelijke strategie voor het verhogen van de testproportie, in het bijzonder indien toegepast als onderdeel van de standaardscreening op de soa-poliklinieken. Het is opmerkelijk dat op deze poliklinieken over het algemeen niet routinematig op hiv-infectie wordt getest, terwijl wel standaard op andere soa, zoals syfilis, wordt getest. Integratie van hiv-screening binnen het soa-screeningspakket is bovendien wenselijk om stigmatisering van hiv-screening te voorkomen. Ook in andere situaties zou opting-out een nieuw te voeren beleid kunnen zijn, zoals tijdens een huisartsconsult indien de patiënt behoort tot een groep met verhoogd risico op hiven soa-infecties, waaronder MSM, heteroseksuelen met soa-gerelateerde klachten en personen afkomstig uit aidsendemische landen. Teneinde het aantal niet-gediagnosticeerde hiv-infecties te verlagen is in Nederland opting-out voor hiv-tests recentelijk (in 23) ingevoerd bij de zwangerenscreening, mede vanwege het belang voor het kind. Deze resulteerde in een zeer laag weigerpercentage (2) met de minste weigeraars onder vrouwen afkomstig uit aidsendemische gebieden. 21 Daarmee lijkt een verhoogd risico op hiv-infectie bij zwangeren niet samen te vallen met het weigeren van een hivtest. Het is mogelijk dat de analogie met succesvolle implementatie van het opting-outsysteem in de zwangerenscreening niet geheel opgaat voor andere zorginstellingen, bijvoorbeeld omdat daar andere argumenten gelden voor het wel of niet laten uitvoeren van een hiv-test. Een voorbeeld van de geslaagde introductie van het opting-outsysteem bij een soa-polikliniek is te zien bij de polikliniek van de GGD Zuid-Limburg. Hier voert men lijks omstreeks 32 consulten uit, waarvan 8% onder MSM (2,5% van MSM heeft een positieve uitslag bij een hiv-test). Opting-out is hier de standaard sinds 25 en het weigerpercentage blijkt zeer laag, vergelijkbaar met dat bij de zwangerenscreening (dr.c.j.p.a.hoebe, schriftelijke mededeling, 27). Opting out is in 27 op de Amsterdamse soa-polikliniek ingevoerd als een pilotproject. De eerste resultaten van dit pilotproject kunnen begin 28 verwacht worden. Cliënten worden geïnformeerd over het screeningspakket, dat tevens een hiv-test bevat. De counseling na de test blijft bestaan. Er zal worden nagegaan hoeveel mensen een hiv-test weigeren en of de methode effectief is in het meer vroegtijdig opsporen van infecties. Ook zal blijken of nooit eerder geteste hoogrisicogroepen zich nu wel laten testen. Uit onze gegevens blijkt dat MSM die zich nooit eerder lieten testen de hoogste hiv-prevalentie hebben; 1 op de 1 heeft een niet-gediagnosticeerde hiv-infectie. Daarnaast zijn zij juist het minst geneigd om zich tijdens een soa-consult te laten testen. Uit de anonieme hiv-surveillance bleek dat vooral oudere hiv-geïnfecteerde MSM zich niet laten testen (data niet weergegeven). Zij hebben het jarenlange ontmoedigingsbeleid meegemaakt en zijn nu waarschijnlijk nog steeds moeilijk te motiveren om zich te laten testen. Het is opvallend dat wij ook juist onder de oudere MSM een toename in de hiv-incidentie zien. 2 Daarnaast is er een groep hiv-positieve MSM die hun huidige hiv-status niet weet omdat zij te lang geleden zijn getest (met toen een nega tieve uitslag). Preventie zou zich daarom moeten richten op deze beide groepen. tot slot De noodzaak om de testproportie te verhogen is evident. Zoals gebleken is uit internationale en nationale ervaringen is het opting-outsysteem voor hiv-tests aan te bevelen bij soa-poliklinieken in Nederland. Ervaringen met deze strategie kunnen vervolgens gebruikt worden om te zien of een dergelijke benadering ook haalbaar is bij andere medische instellingen dan soa-poliklinieken Ned Tijdschr Geneeskd december;151(48)

5 Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: de financiering van de anonieme hiv-surveillance en de aanvullende curatieve soazorg vindt plaats vanuit het ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport en het Centrum Infectieziektebestrijding van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven. Aanvaard op 19 maart 27 Literatuur 1 Herziening van het HIV-testbeleid. Beraadsgroep Infectie en Immuniteit. Publicatienr 1999/2. Den Haag: Gezondheidsraad; Actief testen! Een programmatische aanpak voor actiever testen en counselen op hiv en andere soa in Nederland. Stichting soa-bestrijding. Stichting Aids Fonds. Schorerstichting. Hiv Vereniging Nederland. GGD Amsterdam. Utrecht: Hospers HJ, Dörfler TT, Zuilhof W. Monitoronderzoek 26. Amsterdam: Schorer; Hospers HJ, Dörfler TT, Zuilhof W. Monitoronderzoek 24. Amsterdam: Schorer; Stolte IG, Wit JBF de, Kolader ME, Fennema HS, Coutinho RA, Dukers NHTM. Low HIV-testing rates among younger high-risk homosexual men in Amsterdam. Sex Transm Infect. 27;83: Jin FY, Prestage G, Law MG, Kippax S, Ven P van de, Rawsthorne P, et al. Predictors of recent HIV testing in homosexual men in Australia. HIV Med. 22;3: Chen SY, Gibson S, Weide D, McFarland W. Unprotected anal intercourse between potentially HIV-serodiscordant men who have sex with men, San Francisco. J Acquir Immune Defic Syndr. 23;33: Leth F van, Andrews S, Grinsztejn B, Wilkins E, Lazanas MK, Lange JMA, et al. The effect of baseline CD4 cell count and HIV-1 viral load on the efficacy and safety of nevirapine or efavirenz-based first-line HAART. 2NN Study Group. AIDS. 25;19: Siddique MA, Hartman KE, Dragileva E, Dondero M, Gebretsadik T, Shintani A, et al. Low CD4+ T cell nadir is an independent predictor of lower HIV-specific immune responses in chronically HIV-1-infected subjects receiving highly active antiretroviral therapy. J Infect Dis. 26;194: Egger M, May M, Chene G, Phillips AN, Ledergerber B, Dabis F, et al. Prognosis of HIV-1-infected patients starting highly active antiretroviral therapy: a collaborative analysis of prospective studies. ART Cohort Collaboration. Lancet. 22;36: Xiridou M, Geskus R, Wit J de, Coutinho RA, Kretzschmar M. Primary HIV infection as source of HIV transmission within steady and casual partnerships among homosexual men. AIDS. 24;18: Centers for Disease Control and Prevention. Advancing HIV prevention: new strategies for a changing epidemic United States, 23. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 23;52: Piek JMJ, Rootmensen GN. Een nieuwe visie op HIV-tests. Med Contact. 23;12: Arai H, Petchclai B, Khupulsup K, Kurimura T, Takeda K. Evaluation of a rapid immunochromatographic test for detection of antibodies to human immunodeficiency virus. J Clin Microbiol. 1999;37: Aidoo S, Ampofo WK, Brandful JAM, Nuvor SV, Ansah JK, Nii-Trebi N, et al. Suitability of a rapid immunochromatographic test for detection of antibodies to human immunodeficiency virus in Ghana, West Africa. J Clin Microbiol. 21;39: Hutchinson AB, Branson BM, Kim A, Farnham PG. A meta-analysis of the effectiveness of alternative HIV counseling and testing methods to increase knowledge of HIV status. AIDS. 26;2: Fennema JSA, Ameijden EJC van, Coutinho RA, Doornum GJJ van, Cairo I, Hoek JAR van den. HIV surveillance among sexually transmitted disease clinic attenders in Amsterdam, AIDS. 1998; 12: Jaarverslag 25. Amsterdam: Stichting HIV Monitoring; Helm JJ van, Thiesbrummel HFJ, redacteuren. Jaarverslag 25. SOApolikliniek GGD Amsterdam. Amsterdam: GGD; Dukers NH, Fennema HS, Snoek EM van der, Krol A, Geskus RB, Pospiech M, et al. HIV incidence and HIV testing behavior in men who have sex with men: using three incidence sources, the Netherlands, AIDS. 27;21: Mulder-Folkerts DKF, Hoek JAR van den, Bij AK van der, Boer K, Schutte MF, Coutinho RA. Minder weigering van deelname aan HIVscreening door zwangeren in Amsterdam sedert de invoering van de standaard-hiv-screening tenzij weigering ( opting-out -methode). Ned Tijdschr Geneeskd. 24;148: Abstract High time for wide application of an opting-out strategy for HIV testing Despite the current active HIV test policy, the effects of the former policy are still visible, i.e. a relatively low number of individuals that have ever been tested for HIV. The number of HIV tests and knowledge of current HIV status has increased among visitors to the STI clinic in Amsterdam. Nevertheless, anonymous HIV surveillance among visitors to the STI clinic shows that a considerable proportion of HIV-infected individuals (24% of men who have sex with men (MSM) and 8% of heterosexuals) are unaware of the infection. A new opting-out strategy for HIV testing in STI clinics is recommended. The opting-out strategy may also be applicable to other medical settings, especially those that treat target populations such as MSM, heterosexuals with STI-related symptoms, and persons originating from AIDS-endemic regions. The opting-out system was initiated in the Amsterdam STI clinic in 27 in order to further reduce the number of undiagnosed HIV infections. Ned Tijdschr Geneeskd. 27;151: Ned Tijdschr Geneeskd december;151(48) 2665