Auteurs. R.L.J. Heijman, I.G. Stolte, E.J.M. van Leent, R.A. Coutinho, J.S.A. Fennema en M. Prins. Trefwoorden

Transcriptie

1 Toename van het aantal hiv-testen door de invoering van een opting-outtestbeleid op de soa-polikliniek GGD Amsterdam Opting-out increases HIV testing in the STI outpatient clinic in Amsterdam Auteurs Trefwoorden Key words R.L.J. Heijman, I.G. Stolte, E.J.M. van Leent, R.A. Coutinho, J.S.A. Fennema en M. Prins effectiviteit, hiv-testen, opting-out, strategie effectiveness, HIV testing, opt-out, strategy Samenvatting De soa-polikliniek van de GGD Amsterdam, met ongeveer consulten per jaar de grootste van Nederland, veranderde in januari 2007 haar hiv-testbeleid van actief aanbieden naar optingout. In deze studie wordt het effect getoond van dit nieuwe testbeleid op het percentage hiv-testen tijdens een soa-consult en worden factoren onderzocht die geassocieerd zijn met het weigeren van een hiv-test. Routinematig verzamelde cliëntinformatie op de soa-polikliniek werd, apart voor mannen die seks hebben met mannen (MSM) en heteroseksuelen, beschreven en geanalyseerd. Factoren die geassocieerd waren met opting-out werden met behulp van logistischeregressieanalyse geïdentificeerd. Dit leverde de volgende resultaten op: in 2007 weigerden gemiddeld 12% van de MSM en 4% van de heteroseksuele cliënten met een (veronderstelde) negatieve of onbekende hiv-serostatus zich te laten testen op hiv. Het percentage weigeraars daalde langzaam tot respectievelijk 7 en 2% in december Vóór de introductie van het optingouttestbeleid, in 2006, weigerden 38% van de MSM en 27% van de heteroseksuele cliënten. Het percentage hiv-positieve diagnoses bleef stabiel: onder MSM 3,4% (117/3.442) in 2007 versus 3,7% (95/2.525) in 2006 en onder heteroseksuelen 0,2% (44/20.468) in 2007 versus 0,3% (36/14.067) in In beide groepen was ouder zijn dan 30 jaar, het nooit eerder getest zijn op hiv, het hebben van soagerelateerde klachten tijdens het soa-consult en het ontbreken van anale/vaginale seks in de 6 maanden voorafgaande aan het consult geassocieerd met opting-out. Onder heteroseksuelen waren het voornamelijk de mannen en de niet-nederlandse cliënten die vaker weigerden. Onder de MSM weigerden de mannen die gewaarschuwd waren voor een soa door een sekspartner of zij die een diagnose gonorroe of syfilis kregen tijdens het consult vaker. Belangrijke redenen voor weigering van een hiv-test waren angst en een lage risicoperceptie. Geconcludeerd kan worden dat de opting-outstrategie het percentage hiv-testen bij een gelijkblijvend percentage hiv-positieve diagnoses verhoogt. Na introductie van de nieuwe strategie steeg het aantal hiv-testen snel, waarna het in de loop van het eerste jaar langzaam bleef stijgen. Het duurt dus een tijd voordat een nieuw testbeleid optimaal functioneert. Een kleine maar belangrijke groep in termen van hiv-transmissie, met name MSM-cliënten, blijft weigeren zich te laten testen. Counseling moet zich focussen op barrières voor hiv-testen, zoals angst voor de uitslag en een lage risicoperceptie, onder cliënten met een hoog risico die overwegen om geen hiv-test te doen. (Tijdschr Infect 2009;4:211-21) t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 4 n r

2 O v e r z i c h t s a r t i k e l e n Summary In January 2007, opt-out HIV testing replaced provider-initiated testing strategy at the Sexually Transmitted Infections (STI) outpatient clinic in Amsterdam, The Netherlands (about 26,000 consultations/year). We studied the effect of the optout strategy on the uptake of HIV testing and identified factors associated with refusal of HIV testing. Data routinely collected at the STI clinic, were analyzed separately for men having sex with men (MSM) and heterosexuals. Logistic regression analysis was used to identify factors associated with opting out. In 2007, 12% of MSM and 4% of heterosexuals with (presumed) negative or unknown HIV serostatus declined HIV testing. Refusals gradually decreased to 7 and 2% by year-end. In 2006, before the introduction of opt-out, 38% of MSM and 27% of heterosexuals declined testing. The proportion of HIV-positive results remained stable; among MSM 3.4% (117/3,442) in 2007 versus 3.7% (95/2,525) in 2006 and among heterosexuals 0.2% (44/20,468) in 2007 versus 0.3% (36/14,067) in In both groups factors associated with opting out were: age 30 years, no previous HIV test, the presence of STI-related complaints, and no risky anal/vaginal intercourse. Among heterosexuals, men and non-dutch visitors refused more often; among MSM, those warned of STI exposure by sexual partners and those diagnosed with gonorrhoea or syphilis refused more often. An opt-out strategy increased the uptake in HIV testing. A sharp increase in testing was followed by a more gradual increase, suggesting time must pass to optimize the new strategy. A small group of visitors, especially MSM, still opt-out. We will focus our counselling on barriers as fear and low risk perception among high-risk visitors considering opting out. Inleiding Vóór het beschikbaar komen van highly active antiretroviral therapy (HAART) werd in Nederland vrijwel uitsluitend op verzoek van de cliënt een hivtest uitgevoerd. Er werd vanuit gegaan dat er weinig voordelen waren om op de hoogte te zijn van een hivpositieve serostatus bij afwezigheid van een effectieve behandeling. Toen HAART echter algemeen toegankelijk werd, veranderde de strategie van het testen op verzoek naar het actief aanbieden van de hiv-test aan risicogroepen (onder andere aan soa-polikliniekbezoekers). Ondanks deze strategiewijziging werd geschat dat in Nederland 20-40% van de hiv-geïnfecteerden niet op de hoogte was van hun serostatus. Dit percentage komt overeen met schattingen in de rest van Europa (30%). 1-3 Uit een rapportage van de Stichting HIV Monitoring blijkt dat in % van de hivpositieve patiënten in Nederland zich in een laat stadium bij een hiv-behandelcentrum meldt (aantal CD4 + cellen <200 x 10 6 /l). Een late diagnose is ongunstig voor het individuele ziekteverloop en voor het succes van de huidige combinatietherapie. 4,5 Bovendien laten recente berekeningen zien dat mensen die onbekend zijn met hun hiv-status, de grootste bron vormen voor nieuwe infecties en dus voor de verspreiding van hiv. 6 Eind 2000 begon de soa-polikliniek van de GGD Amsterdam met het actief aanbieden van de hiv-test aan alle cliënten tijdens hun soa-consult. Het gevolg was een stijging van het percentage hiv-testen van 15% in 2000 tot 40% in 2004 onder mannen die seks hebben met mannen (MSM) en van 30 tot 56% onder heteroseksuelen. Na de introductie van de hiv-sneltest in 2005 steeg dit verder tot 47% bij MSM en 62% bij heteroseksuelen. 7 Om een nog hoger testpercentage te bereiken, werd in januari 2007 gestart met een opting-outstrategie voor hivtesten: iedereen wordt nu op hiv getest tenzij een cliënt daartegen bezwaar maakt. De hiv-test is een standaardonderdeel van het soa-consult geworden. Deze studie beschrijft de ervaringen met de optingoutstrategie in het eerste jaar. Allereerst wordt de recente toename van het testen op hiv geplaatst in de context van een langere tijdsperiode. Ten tweede wordt het effect van de nieuwe strategie geëvalueerd ten aanzien van de percentages hiv-testen en hiv-positieve diagnoses, waarbij de jaren 2006 en 2007 vergeleken worden. Ten derde worden factoren geïdentificeerd die geassocieerd zijn met het weigeren van de hiv-test volgens de opting-outprocedure tijdens het soa-consult. Tot slot worden redenen daarvoor beschreven. Methoden Polikliniekprocedures en onderzoeksopzet De soa-polikliniek van de GGD Amsterdam biedt gratis soa/hiv-screening, counseling en behandeling 212 v o l. 4 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

3 Registratie Totaal= Heteroseksueel= MSM=4.863 Alle 6 nee Triage-items 1. soa-gerelateerde klachten 2. gewaarschuwd door partner in verband met soa 3. sekswerker 4. (indien man) seks met mannen 5. (indien vrouw) anale seks 6. geen ziektekostenverzekering+afkomstig uit een land ten zuiden van de Sahara 1 ja Verkorte procedure Standaardprocedure Heteroseksueel= Heteroseksueel= MSM=4.863 Opting-out: n=202 n=5 Opting-in: n= n=1 Opting-out: n=656 n=16 Opting-in: n= n=2 Opting-in: n=3.443 n=1 Opting-out: n=1.410 n=932 Nieuwe hiv-positieve diagnoses: Heteroseksuelen: n=15 Nieuwe hiv-positieve diagnoses: MSM: n=117 Heteroseksuelen: n=29 Figuur 1. Aantal cliënten en resultaten van opting-out/opting-in voor de hiv-test op de soa-polikliniek GGD Amsterdam in en verricht jaarlijks ongeveer nieuwe consulten (dat wil zeggen diagnostisch onderzoek bij een cliënt met een nieuwe soa/hiv-hulpvraag), wat circa 35% van het totaal aan gerapporteerde soa/ hiv-consulten in de aanvullende curatieve soa-zorg in Nederland bedraagt. Van alle hiv-infecties die in Nederland op soa-poliklinieken worden gesteld, is 50% afkomstig van de soa-polikliniek in Amsterdam. 8,9 Van alle cliënten worden sociodemografische data in een elektronisch patiëntendossier (EPD) geregistreerd. Na registratie vindt er door middel van 6 triage-items een verdeling plaats in cliënten met een hoog en een laag risico op een soa-diagnose, waarna cliënten respectievelijk in een standaard of verkort soa-screeningsprotocol ingedeeld worden. 10 Alle MSM worden als hoogrisicocliënten gezien en volgen dus het standaard screeningsprotocol, net als heteroseksuelen die klachten hebben of gewaarschuwd zijn voor een soa door een sekspartner, prostitué(e)s, cliënten afkomstig uit Afrika ten zuiden van de Sahara die niet verzekerd zijn en vrouwen die anale seks rapporteren (zie Figuur 1). Cliënten worden op de hoogte gesteld van de screeningsprocedures. Sinds januari 2007 wordt ook de hoofdreden om de hiv-test te weigeren in het EPD geregistreerd. In de standaardprocedure wordt een gedetailleerde seksuele anamnese afgenomen en is er ruimte voor pre- en post-testcounseling. Tijdens een lichamelijk onderzoek wordt alle materiaal voor soa- en hiv-diagnostiek afgenomen door verpleegkundigen. Cliënten in de standaardprocedure krijgen door middel van de hiv-sneltest deze uitslag na minuten samen met een voorlopige soa-diagnose. In de verkorte procedure wordt een korte anamnese afgenomen en wordt alleen bloed afgenomen door de verpleegkundigen; overig materiaal (urine van mannen of vaginale selfswab van vrouwen) wordt door de cliënt zelf afgenomen. Beide groepen krijgen hun definitieve uitslagen na 1 week. Alle nieuwe patiënten met een hiv-diagnose krijgen post-testcounseling en worden direct verwezen naar een hiv-behandelcentrum of huisarts voor verdere diagnose, behandeling en zorg. Laboratoriumprocedures Elke cliënt wordt getest op hepatitis B, syfilis, Chlamydia trachomatis en gonorroe. In het standaardprotocol worden ook directe microscopiepreparaten onderzocht op gonorroe, niet-specifieke urethritis en trichomoniasis. Bij ulceratieve aandoeningen wordt aanvullende microscopie en PCR gedaan voor Treponema pallidum en herpessimplexvirus (HSV) 1 en 2. Een uitgebreide beschrijving van de laboratoriumprocedure staat elders beschreven. 11 Cliënten die het stan- t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 4 n r

4 O v e r z i c h t s a r t i k e l e n daardprotocol volgen, krijgen een hiv-sneltest aangeboden (Determine HIV 1/2-test, Inverness Medical Innovations, Inc., Delaware, Verenigde Staten). Vóór maart 2007 werden positieve hiv-sneltesten bevestigd met behulp van de HIV 1/2-ELISA van Abbott Diagnostics (Abbott Diagnostics, Illinois, Verenigde Staten) en daarna met behulp van de HIV Ag/Ab Combo (AxSYM, Abbott Diagnostics, Illinois, Verenigde Staten). Indien een cliënt een recent hoogrisicocontact (bijvoorbeeld onbeschermde seks met een hiv-positieve partner) of hiv-gerelateerde symptomen (bijvoorbeeld huidafwijkingen) rapporteert, wordt ook bij een hiv-negatieve sneltest de HIV Ag/Ab Combo aangevraagd om een eventuele recente infectie op te sporen. Alle cliënten in de verkorte procedure werden tot maart 2007 met de HIV 1/2-ELISA op hiv getest en daarna met de HIV Ag/Ab Combo. Reactieve testen in beide procedures worden bevestigd met de immunoblot (Line Immunoassay, INNO-LIA TM HIV I/II Score, Innogenetics NV, Gent, België). Statistische analyse Allereerst worden de trends in het aantal nieuwe consulten en het aantal hiv-testen beschreven over de periode , afzonderlijk voor MSM en heteroseksuelen. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van routinematig verzamelde data van alle bezoekers in deze periode. Ten tweede worden de hiv-testgegevens vóór de invoering van opting-out (2006) vergeleken met de hiv-testgegevens erna (2007), met behulp van de c²-test. De hiv-testgegevens betreffen de percentages hiv-testen en hiv-positieve diagnoses. Ten derde worden factoren die geassocieerd zijn met opting-out, onderzocht, gebruik makend van univariate en multivariate logistische-regressieanalyse. Afzonderlijke analyses werden uitgevoerd voor MSM, heteroseksuelen in de standaardprocedure en heteroseksuelen in de verkorte procedure. Ten slotte worden ook de redenen voor opting-out geëvalueerd, waarbij voor de redenen angst en lage risicoperceptie een multivariate logistische-regressieanalyse is uitgevoerd om mogelijke determinanten te identificeren. Multivariate modellen werden opgebouwd door middel van een stapsgewijze backward logistische-regressieanalyse, waarbij aanvankelijk alle variabelen geïncludeerd werden met een p<0,05. Een p-waarde kleiner dan 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Mogelijke interacties tussen relevante variabelen in het uiteindelijke model werden eveneens bekeken. Sociodemografische variabelen die gebruikt werden, zijn: sekse, seksuele oriëntatie, bevolkingsgroep en leeftijd. Alleen voor bezoekers in de standaardprocedure werden ook andere variabelen gebruikt, zoals gewaarschuwd door een sekspartner voor mogelijke soa, soa-gerelateerde klachten, werkzaam in de prostitutie, eerdere hiv-test, actuele soa-diagnose en seksueel risicogedrag voor analyse. Seksueel risicogedrag is onderverdeeld in 4 categorieën: 1) geen of alleen beschermde vaginale en/of anale seks, 2) vaginale/anale seks zonder condoom met een vaste partner, 3) vaginale/anale seks zonder condoom met een losse partner en 4) vaginale/anale seks zonder condoom met beide typen partners. Aan heteroseksuelen in de verkorte procedure is het seksueel risicogedrag niet gevraagd. Alle analyses zijn uitgevoerd met behulp van het statistiekprogramma SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, Verenigde Staten). Resultaten Aantal hiv-testen en het percentage hiv-positieve diagnoses Van nam het jaarlijkse aantal nieuwe consulten toe van tot Het percentage soa-consulten met een hiv-test nam toe van 11 tot 71% onder MSM en van 11 tot 96% onder heteroseksuelen (zie Figuur 1 op pagina 213). In 2007 vond 3,7% van de consulten (957/26.217) plaats bij patiënten die al wisten dat ze hiv-positief waren (935 MSM en 22 heteroseksuelen). Van de overige consulten waren er (16%) bij MSM en (85%) bij heteroseksuelen (zie Figuur 2). Na exclusie van alle cliënten die al op de hoogte waren van hun hiv-infectie, kwam het totale percentage van hiv-testen in 2007 op 95% (88% MSM, 96% heteroseksueel). Vergelijking vóór (2006) en ná (2007) invoering van opting-out Gebaseerd op de (risico)triage-items, werd in % ( nieuwe consulten) van de heteroseksuele cliënten (48% man, 52% vrouw) bij de standaardprocedure ingedeeld, en 50% bij de verkorte procedure. Onder de heteroseksuelen in de standaardprocedure liet 64% (6.452/10.130) zich op hiv testen in 2006 versus 94% (10.034/10.689) in 2007 (p<0,001). Onder heteroseksuelen in de verkorte procedure was dat 83% (7.615/9.211) in 2006 versus 98% (10.434/10.641) in 2007 (p<0,001). Onder MSM nam het percentage hiv-testen toe van 62% (2.535/4.116) in 2006 naar 88% (3.442/3.927) in 2007 (p<0,001). De toename in het percentage hiv-testen werd gevonden bij zowel MSM als heteroseksuelen en was 214 v o l. 4 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

5 Figuur 2. Aantal nieuwe consulten en percentage hiv-testen onder mannen die seks hebben met mannen (MSM) en heteroseksuele cliënten op de soa-polikliniek GGD Amsterdam met verschillende teststrategieën (periode: ). onafhankelijk van de leeftijd. In de eerste maand na de invoering van het nieuwe testbeleid was een scherpe toename van het aantal hiv-testen zichtbaar, daarna volgde een continue langzame stijging tot het eind van het jaar. In de MSM-groep steeg het percentage hiv-testen van 82% in januari 2007 naar 93% in december 2007 en in de heteroseksuele groep van 94 tot 98% (zie Figuur 3 op pagina 216). Het percentage positieve hiv-diagnoses bleef stabiel (2006: 0,8% (131/16.592) versus 2007: 0,7% (161/23.910), p=0,176). Dit percentage was onder MSM 3,7% (95/2.525) in 2006 en 3,4% (117/3.442) in 2007 en onder heteroseksuelen 0,3% (36/14.067) in 2006 en 0,2% (44/20.468) in Het totaal aantal nieuwe hiv-positieve diagnoses nam toe met 25%, van 131 in 2006 tot 161 in 2007 (MSM: van 94 naar 117; vrouw: 17 naar 29; heteroseksuele mannen: 19 naar 15). In 2007 was 30% (49/161) van de nieuw gediagnosticeerde patiënten nog nooit eerder op hiv getest; onder MSM was dit 20% (23/117) en onder heteroseksuelen 59% (26/44). Factoren die geassocieerd zijn met opting-out voor de hiv test MSM Uit de multivariate analyse blijkt dat oudere MSM en MSM die nooit eerder getest waren, vaker de hiv-test weigerden dan respectievelijk MSM jonger dan 30 jaar en MSM die ooit eerder getest waren. Verder bleek dat MSM met soa-gerelateerde klachten tijdens het consult, zij die gewaarschuwd waren voor een soa door een sekspartner, of gediagnosticeerd werden voor gonorroe, infectieuze syfilis of niet-specifieke proctitis vaker de hiv-test weigeren. De bijbehorende odds ratio s (OR) staan vermeld in Tabel 1 op pagina 217. MSM met biseksuele contacten en MSM die onbeschermde anale seks rapporteerden, weigerden minder vaak de hiv-test dan respectievelijk homoseksuele MSM (OR 0,41; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,27-0,60) en MSM die geen onbeschermde anale seks rapporteerden. Hoogrisicoheteroseksuelen (standaardprocedure) Onafhankelijke determinanten voor opting-out onder hoogrisicoheteroseksuelen die werden toegewezen aan de standaard screeningsprocedure waren geslacht, leeftijd en bevolkingsgroep. Mannen, cliënten van 30 jaar of ouder en cliënten uit een bevolkingsgroep uit Afrika ten zuiden van de Sahara weigerden vaker dan respectievelijk vrouwen, jongere cliënten en Nederlandse cliënten. Verder bleek dat cliënten die nooit eerder waren getest op hiv en zij die soa-gerelateerde klachten hadden, vaker de hiv-test weigerden. De bijbehorende OR s staan vermeld in Tabel 2 op pagina 218. Cliënten die onbeschermd vaginaal of anaal contact in de afgelopen 6 maanden rapporteerden, lieten zich vaker testen (OR 1,38; 95% BI 1,11-1,71 en 1,48; 95% BI 1,15-1,92) dan zij die geen onbeschermde vaginale of anale seks rapporteerden. t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 4 n r

6 O v e r z i c h t s a r t i k e l e n Figuur 3. Percentage nieuwe consulten met een hiv-test voor mannen die seks hebben met mannen (MSM) en heteroseksuelen op de soa-polikliniek GGD Amsterdam (periode: ). Laagrisicoheteroseksuelen (verkorte procedure) Uit de multivariate analyse kwam naar voren dat onder de heteroseksuele groep cliënten met een relatief laag risico op een soa-diagnose, cliënten tussen jaar (OR 2,11; 95% BI 1,29-3,47) vaker van optingout gebruik maakten dan zij die jonger zijn dan 30 jaar. Heteroseksuelen die nooit eerder getest waren (OR 1,48; 95% BI 1,12-2,00) weigerden eveneens vaker dan degenen die voorheen getest waren. Barrières voor hiv-testen Tabel 3 op pagina 220 laat zien dat angst voor de test(uitslag) zowel voor MSM (40%; 179/450) als voor heteroseksuele cliënten (36% standaardprocedure, 37% verkorte procedure) de meest voorkomende reden is voor opting-out. Andere belangrijke redenen waren: een lage risicoperceptie (12% MSM, 22% heteroseksuelen) en een negatieve hiv-testuitslag langer dan 3 maanden geleden (21% MSM en 7% heteroseksuelen). Multivariate analyse voor MSM die angst opgaven als de hoofdreden voor opting-out laat zien dat deze mannen vaker nooit eerder getest waren op hiv (OR 2,19; 95% BI 1,47-3,26), vaker gewaarschuwd waren voor een soa (OR 1,74; 95% BI 1,03-2,94) en vaker soa-gerelateerde klachten hadden (OR 2,00; 95% BI 1,32-3,02) dan MSM die een andere reden voor opting-out opgaven. MSM die weigerden vanwege een lage risicoperceptie, rapporteerden minder onbeschermde anale seks met losse partners (OR 0,16; 95% BI 0,05-0,56), maar kregen wel 3 keer zo vaak een diagnose chlamydia (OR 3,08; 95% BI 1,32-7,20). Heteroseksuele cliënten die angst als hoofdreden voor het weigeren opgaven, bleken vaker ouder dan 30 jaar (OR 1,75; 95% BI 1,24-2,47) en waren net als de MSM nooit eerder getest op hiv (OR 2,47; 95% BI 1,75-3,49). In de standaardprocedure rapporteerden ze vaker onbeschermde vaginale contacten met losse partners (OR 2,71; 95% BI 1,58-4,64) en waren vaker afkomstig uit een land ten zuiden van de Sahara (OR 2,79; 95% BI 1,48-5,28) of uit Noord-Afrika (OR 3,25; 95% BI 1,12-9,48). Discussie Na de geleidelijke toename van het aantal hiv-testen door de invoering van de hiv-sneltest in 2005 nam het aantal soa-consulten met een hiv-test drastisch toe na invoering van de opting-out hiv-teststrategie (van 71% in 2006 tot 95% in 2007). Het absolute aantal nieuwe hiv-positieve diagnoses nam toe met 20% en het percentage hiv-positieve diagnoses bleef stabiel (0,8 versus 0,7%). Een kleine groep cliënten met een relatief hoog risico voor hiv (477 consulten bij MSM waarvan 187 met onbeschermde anale contacten) weigerde nog steeds zich op hiv te laten testen. Een eerdere studie op de soa-polikliniek vond een associatie tussen lage hiv- 216 v o l. 4 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

7 Tabel 1. Prevalentie van en determinanten voor opting-out onder nieuwe consulten bij MSM met een eerder negatieve of onbekende hiv-status op de soa-polikliniek van de GGD Amsterdam in Opting-out aantal opting-out / totaal aantal in categorie % OR 95% BI Nieuwe consulten 477/ ,3 Corr OR** 95% BI p Seksuele oriëntatie biseksueel (versus homoseksueel) 31/477 6,4 0,45 0,31-0,66 0,41 0,27-0,60 Leeftijd Gemiddelde leeftijd (getest: 36,35 (SD 10,94), niet getest: 40,23 (SD 9,45)) <29 61/ , / ,7 2,52 1,86-3,42 2,86 2,08-3,92 <0, /955 19,2 4,10 3,02-5,55 4,11 2,99-5,66 <0,001 >50 63/481 13,1 2,60 1,80-3,77 2,58 1,75-3,81 <0,001 Bevolkingsgroep Nederlands (versus niet-nederlands) 366/ ,2 1,36 1,09-1,70 - Hiv-test Nooit eerder op hiv getest (versus ooit eerder getest) 162/625 25,9 3,27 2,65-4,05 3,96 3,14-4,99 Triage-items* soa-gerelateerde klachten (versus geen klachten) 265/ ,6 2,19 1,80-2,66 2,08 1,68-2,57 gewaarschuwd door sekspartner (versus niet gewaarschuwd) 81/513 15,8 1,41 1,09-1,83 1,85 1,39-2,45 betaald worden voor seks (versus niet betaald) 5/140 3,6 0,26 0,10-0,63 - Soa-diagnoses tijdens consult* gonorroe (versus geen gonorroe) 69/340 20,3 1,96 1,48-2,60 1,76 1,29-2,41 chlamydia (versus geen chlamydia) 51/342 14,9 1,28 0,94-1,76 - hepatitis B-drager (versus geen drager) 3/22 13,6 1,13 0,33-3,83 - infectieuze syfilis (versus geen infectieuze syfilis) 21/99 21,2 1,97 1,20-3,22 1,73 1,02-2,93 genitale HSV I/II (versus geen HSV) 5/50 10,0 0,79 0,31-2,01 - condylomata acuminata (versus geen condylomata) 22/180 12,2 0,99 0,63-1,57 - Syndromen niet-specifieke proctitis (versus geen proctitis) 28/149 18,8 1,70 1,11-2,59 1,64 1,04-2,57 niet-specifieke ulceraties (versus geen of specifieke ulceraties) 7/56 12,5 1,02 0,46-2,27 - niet-specifieke urethritis (versus geen urethritis) 70/529 13,2 1,11 0,84-1,45 - Anale seks geen anale seks/anale seks met condoom 290/ ,0 1 1 onbeschermde anale seks alleen met losse partners 100/937 10,7 0,74 0,58-0,94 0,75 0,58-0,97 <0,05 onbeschermde anale seks alleen met vaste partner 75/718 10,4 0,72 0,55-0,94 0,76 0,57-1,01 onbeschermde anale seks met vaste en losse partners 12/158 7,6 0,51 0,28-0,92 0,44 0,23-0,83 <0,001 Injecterend druggebruik 0/ MSM=mannen die seks hebben met mannen, OR= odds ratio, BI=betrouwbaarheidsinterval, *=cliënten kunnen op verschillende items scoren, **=de ORs in het multivariate model zijn aangepast voor alle factoren waarbij een gecorrigeerde OR wordt gegeven, HSV=herpessimplexvirus. t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 4 n r

8 O v e r z i c h t s a r t i k e l e n Tabel 2. Prevalentie van en determinanten voor opting-out onder nieuwe consulten bij heteroseksuele bezoekers (standaardprocedure) met een negatieve of onbekende hiv-serostatus op de soa-polikliniek van de GGD Amsterdam in Opting-out Aantal opting-out/ totaal aantal in categorie % Nieuwe consulten 640/ ,0 Univariate OR 95% BI corr OR** 95% BI p Sekse man (versus vrouw) 349/ ,6 1,64 1,40-1,93 1,39 1,16-1,67 Mediane leeftijd (getest: 26 (IQR 22-34), niet getest: 29 (IQR 24-38)) Gemiddelde leeftijd <29 331/ , / ,8 1,42 1,17-1,72 1,35 1,11-1,66 <0, / ,0 2,17 1,73-2,72 2,03 1,60-2,56 <0,001 >50 38/459 8,3 1,75 1,23-2,48 1,51 1,05-2,14 <0,001 Bevolkingsgroep Nederlands 376/ ,6 1 1 anders 96/ ,5 0,99 0,78-1,24 0,91 0,71-1,17 Sub-Sahara-Afrikaans 51/455 11,2 2,14 1,57-2,92 1,96 1,42-2,70 <0,001 Noord-Afrikaans 16/219 7,3 1,33 0,80-2,25 1,09 0,64-1,84 Turks 13/139 9,4 1,75 0,98-3,13 1,24 0,69-2,24 Surinaams/Antilliaans 88/ ,5 1,17 0,92-1,49 1,18 0,92-1,51 Hiv-test nooit eerder getest (versus ooit getest) 304/ ,5 1,52 1,30-1,78 1,65 1,40-1,95 Triage-items* soa-gerelateerde klachten (versus geen klachten) 482/ ,0 1,73 1,44-2,08 1,67 1,38-2,02 gewaarschuwd door seksuele partner (versus niet gewaarschuwd) 85/ ,3 0,85 0,67-1,08 - geld ontvangen voor seks (versus geen geld ontvangen) 53/802 6,6 1,12 0,84-1,50 1,70 1,21-2,38 Soa-diagnoses tijdens consult* gonorroe (versus geen gonorroe) 23/315 7,3 1,24 0,81-1,92 - chlamydia (versus geen chlamydia) 87/ ,8 0,75 0,60-0,95 - hepatitis B-drager (versus geen drager) 10/78 12,8 2,33 1,19-4,54 - infectieuze syfilis (versus geen infectieuze syfilis) 4/25 16,0 2,99 1,03-8,76 - genitale HSV I/II (versus geen HSV) 26/286 9,1 1,59 1,06-2,40 1,62 1,07-2,45 condylomata acuminata (versus geen condylomata) 32/574 5,6 0,92 0,64-1,33 - niet-specifieke ulcuraties (versus geen of specifieke ulceraties) 9/129 7,0 1,18 0,60-2,33 - Vaginale seks geen vaginale seks of vaginale seks met condoom 121/ ,1 1 1 onbeschermde vaginale seks alleen met losse partner(s) 207/ ,5 0,66 0,52-0,83 0,74 0,58-0,95 <0,001 onbeschermde vaginale seks alleen met vaste partner 228/ ,3 0,77 0,61-0,97 0,79 0,62-1, v o l. 4 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

9 onbeschermde vaginale seks met zowel vaste als losse partners 84/ ,7 0,56 0,42-0,75 0,60 0,44-0,80 <0,001 Anale seks geen anale seks of anale seks met condoom 569/ ,5 1 1 onbeschermde anale seks alleen met losse partner(s) 25/823 3,0 0,45 0,30-0,67 0,62 0,41-0,95 <0,001 onbeschermde anale seks alleen met vaste partner 45/ ,3 0,65 0,48-0,88 0,77 0,56-1,07 onbeschermde anale seks met zowel vaste als losse partners 1/98 1,0 0,15 0,02-1,06 0,19 0,03-1,41 Injecterend drugsgebruik 2/21 9,5 1,65 0,38-7,11 - OR= odds ratio, BI=betrouwbaarheidsinterval, *=cliënten kunnen op verschillende items scoren, **=de ORs in het multivariate model zijn aangepast voor alle factoren waarbij een gecorrigeerde OR wordt gegeven, HSV=herpessimplexvirus. testpercentages en jonge hoogrisico-msm. 12 Dit werd niet meer gevonden in MSM die vaker de hiv-test weigerden, waren zowel diegene met een relatief hoog risico ( 30 jaar, nooit eerder getest, soa-gerelateerde klachten en gewaarschuwd voor een soa) als met een relatief laag risico voor hiv (beschermde anale seks). MSM die weigerden omdat ze een lage risicoperceptie hadden, rapporteerden inderdaad ook minder vaak onbeschermde anale seks, maar kregen wel vaker een diagnose Chlamydia trachomatis-infectie vergeleken met MSM die om andere redenen weigerden. Het feit dat gerapporteerd risicogedrag niet in alle gevallen overeenkomt met het daadwerkelijke risico, impliceert dat voorzichtigheid is geboden om alleen op basis van de eigen risicoperceptie van de cliënt een hiv-test aan te bieden. Het pleit juist voor een opting-outstrategie, waarmee dit vermeden wordt. Er blijft echter een groep die niet bereikt wordt met opting-out terwijl ze risico lopen. Hiervoor zijn aanvullende strategieën nodig. Data van een 2-jaarlijkse, anonieme, dwarsdoorsnede hiv-prevalentiestudie in 2007 op dezelfde soa-polikliniek laat zien dat de kleine groep MSM die de hiv-test weigerden, maar wel participeerden in de studie, een hogere hiv-prevalentie had (2/27; 7,4%) dan degenen die zich wel lieten testen (4/280; 1,4%) (p=0,09). Voorheen werd met iedere cliënt een standaardgesprek voor de hiv-test gevoerd. Door de optingoutstrategie wordt meer cliëntgericht gecounseld, waardoor meer tijd besteed kan worden aan het exploreren van persoonlijke barrières voor testen. Counseling alleen kan echter slechts een deel van de persoonlijke barrières als angst voor de sociale consequenties doen afnemen. Daarom zal er altijd wel een kleine groep blijven weigeren. 13,14 Het is mogelijk dat hoogrisico-msm de polikliniek mijden vanwege de nieuwe hiv-teststrategie of dat cliënten die al op de hoogte zijn van hun hiv-positieve status voor opting-out kiezen om hun hiv-status niet kenbaar te hoeven maken. Verder laat deze studie zien dat het tijd kost om een optimaal effect van de nieuwe strategie te bereiken. De gestage, maar kleine afname in opting-out, na de initiële scherpe afname, komt mogelijk door de normalisatie van de hiv-test binnen het soa-consult, zowel bij de cliënten als bij de professionals. Deze normalisatie van hiv-testen werd ook al gezien onder de cliënten van de verkorte procedure na introductie van het triagesysteem. 8 In 2008 bleef het algehele weigerpercentage bij een stabiel blijvende (geobserveerde) hiv-prevalentie 7% bij MSM en 2% bij heteroseksuelen, vergelijkbaar met december Dit is vergelijkbaar met de resultaten van opting-out bij de GGD Zuid-Limburg. 15 In Nederland stelde de adviescommissie Actief Testen en counselen in 2007 dat de opting-outstrategie kosteneffectief is bij een hiv-prevalentie van 0,2% in een willekeurige populatie, gebaseerd op eerdere CDC-berekeningen De geobserveerde prevalentie op de soa-polikliniek in Amsterdam is 0,7% (zowel in 2007 als 2008). Conclusie De eerste resultaten van de invoering van de optingoutstrategie op de soa-polikliniek in Amsterdam zijn positief. Hoewel 95% van de cliënten nu op hiv wordt getest, blijft aandacht nodig voor de kleine groep, waaronder hoogrisico-msm, die zich nog niet laat testen. Op de soa-polikliniek GGD Amsterdam zal daarom het pre-testgesprek gericht blijven op barrières van angst, maar ook van laagrisicoperceptie onder hoogrisicocliënten, om het testen op hiv en daarmee kennis van de hiv-status te bevorderen. Positieve ervaringen met de opting-outstrategie bij t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 4 n r

10 O v e r z i c h t s a r t i k e l e n Tabel 3. Zelf gerapporteerde hoofdreden voor opting-out bij 609 consulten van heteroseksuelen in de standaardprocedure, 168 heteroseksuelen in de verkorte procedure en 450 consulten bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) op de soa-polikliniek van de GGD Amsterdam in Reden voor opting-out MSM Standaardprocedure n (%) Heteroseksuelen Standaardprocedure n (%) angst voor de testuitslag/nog niet 179 (40) 219 (3) 62 (37) klaar zijn om te testen eerder negatief getest 32 (7) 50 (8) 3 (2) (<3 maanden geleden) eerder negatief getest 95 (21) 44 (7) 11 (7) (>3 maanden geleden of onbekend) geen- of laagrisicoschatting ten 52 (12) 133 (22) 31 (19) aanzien van hiv-blootstelling weigert vastberaden zonder 18 (4) 31 (5) 12 (7) specifieke reden veronderstelt nog in windowfase 16 (4) 71 (12) 26 (16) te zitten overige redenen 58 (13) 61 (10) 23 (14) Totaal Heteroseksuelen Verkorte procedure n (%) de GGD Zuid-Limburg ondersteunen de conclusie dat opting-out bij andere soa-poliklinieken ingevoerd zou moeten worden. Daarnaast zouden huisartsen en andere gezondheidsinstellingen voor specifieke risicogroepen een proactiever hiv-testbeleid en mogelijk de opting-outstrategie moeten overwegen. Daarbij hoort tevens extra aandacht voor de juiste procedures voor professionals wat betreft privacy en begeleiding, alsmede het garanderen van toegang tot een behandelcentrum voor tijdige klinische follow-up. Dankwoord Met dank aan het personeel van de soa-polikliniek GGD Amsterdam voor de implementatie en registratie van de opting-outstrategie; Nicole Dukers voor de bijdrage bij de opzet van de studie; Ronald Geskus voor statistisch advies; Maarten Schim van der Loeff voor commentaar. Reproduced from Opting out increases HIV testing in a large sexually transmitted infections outpatient clinic, R.L.J. Heijman, I.G. Stolte, H.F.J. Thiesbrummel, E. van Leent, R.A. Coutinho, J.S.A. Fennema and M. Prins, Sex Transm Inf 2009;85;249-55, copyright notice year 2009, with permission from BMJ Publishing Group Ltd. Referenties 1. Mahto-Gauci A, Ammon A. ECDC to launch first report on communicable diseases epidemiology in the European Union. Euro Surveill 2007;12:E HIV testing in Europe: from policies to effectiveness: some highlights from the meeting. Editorial team. Euro Surveill 2008;13:pii= Van der Bij AK, Dukers NH, Coutinho RA, Fennema HS. Low HIV-testing rates and awareness of HIV infection among high-risk heterosexual STI clinic attendees in The Netherlands. Eur J Public Health 2008;18: Smit C, Hallett TB, Lange J, Garnett G, De Wolf F. Late entry to HIV care limits the impact of anti-retroviral therapy in the Netherlands. PLoS ONE 2008;3:e Gras L, Van Sighem A, Smit C, Zaheri S, Schuitemaker H, De Wolf F. Monitoring of human immunodeficiency virus (HIV) infection in the Netherlands. Report Stichting HIV Monitoring. Amsterdam, Bezemer DO. Impact of antiretroviral therapy on HIV-1 transmission dynamics. Academisch Proefschrift. Utrecht, Te raadplegen op: (bekeken op 6 november 2009). 7. Dukers-Muijrers NH, Heijman RL, Van Leent EJ, Coutinho RA, Thiesbrummel HF, Fennema JS. Hoog tijd voor brede toepassing van opting-out -strategie bij hiv-tests. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151: De Boer IM, Op de Coul EL, Koedijk FD, Van Veen MG, Van Sighem AI, Van der Laar MJ. HIV en Seksueel Overdraagbare Aandoeningen in Nederland in RIVM-rapport Bilthoven, Te raadplegen op: (bekeken op 6 november 2009). 9. Van Rooijen MS, Thiesbrummel HF. Jaarverslag 2006 van de soa-polikliniek GGD Amsterdam. Amsterdam, Heijman TL, Van der Bij AK, De Vries HJ, Van Leent EJ, Thiesbrummel HF, Fennema HS. Effectiveness of a risk-based 220 v o l. 4 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

11 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Een opting-outstrategie voor hiv-testen is effectief in het verhogen van het testpercentage en de kennis van de hiv-status onder cliënten van een soa-polikliniek. 2. Inzicht in de barrières voor hiv-testen is belangrijk om pre-testcounseling te verbeteren voor hoogrisicocliënten die overwegen om zich niet te laten testen. 3. Een steeds kleiner wordende groep mannen die seks hebben met mannen (MSM) blijft de hiv-test weigeren, waaronder ook MSM met een hoog risico op hiv. Om deze groep te bereiken zijn andere strategieën nodig dan alleen een verandering van het testbeleid. 4. Opting-out voor hiv-testen zou bij alle soa-poliklinieken ingevoerd moeten worden en overwogen worden voor hoogrisicogroepen die bij de huisarts komen of van andere gezondheidszorginstellingen gebruik maken. visitor-prioritizing system at a sexually transmitted infection outpatient clinic. Sex Transm Dis 2007;34: Van der Bij AK, Spaargaren J, Morré SA, Fennema HS, Mindel A, Coutinho RA, et al. Diagnostic and clinical implications of anorectal lymphogranuloma venereum in men who have sex with men: a retrospective case-control study. Clin Infect Dis 2006;42: Stolte IG, De Wit JB, Kolader ME, Fennema HS, Coutinho RA, Dukers NH. Low HIV-testing rates among younger high-risk homosexual men in Amsterdam. Sex Transm Infect 2007;83: Mikolajczak J, Hospers HJ, Kok G. Reasons for not taking a HIV-test among untested men who have sex with men: an Internet study. AIDS Behav 2006;10: Adam PC, De Wit JB. A concise overview of barriers and facilitators of HIV testing. Directions for future research and interventions. Utrecht: Institute for Prevention and Social Research (IPSR), Dukers-Muijrers NH, Niekamp AM, Vergoossen MM, Hoebe CJ. Effectiveness of opting-out strategy for HIV testing; evaluation of four years of standard HIV testing in an STI clinic. Sex Transm Infect 2009;85: Standpunt adviescommissie Actief Testen en counselen. Aanscherping actief Hiv-testbeleid onder doelgroepen noodzakelijk. Amsterdam, Te raadplegen op: (bekeken op 6 november 2009). 17. Paltiel AD, Walensky RP, Schackman BR, Seage GR 3rd, Mercincavage LM, Weinstein MC, et al. Expanded HIV screening in the United States: effect on clinical outcomes, HIV transmission, and costs. Ann Intern Med 2006;145: Holtgrave DR. Costs and consequences of the US Centers for Disease Control and Prevention s recommendations on opt-out HIV testing. PloS Med 2007;4: Centers for Disease Control and Prevention. Rapid HIV testing in emergency departments - three US sites, January 2005-March MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56: Ontvangen 22 juli 2009, geaccepteerd 5 november C o r r e s p o n d e n t i e a d r e s Mw. drs. R.L.J. Heijman, onderzoeker Mw. dr. I.G. Stolte, senior onderzoeker Dhr. dr. E.J.M. van Leent, dermatoloog Dhr. dr. J.S.A. Fennema, hoofd cluster infectieziekten Mw. dr. M. Prins, hoofd afdeling onderzoek GGD Amsterdam Cluster Infectieziekten Nieuwe Achtergracht WT Amsterdam Tel.: adres: theijman@ggd.amsterdam.nl Dhr. prof. dr. R.A. Coutinho, sectordirecteur Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Centrum Infectieziektebestrijding Postbus BA Bilthoven Mw. M. Prins en Dhr. E.J.M. van Leent werken tevens in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam. Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 4 n r