OPVOLGVRAGENLIJST HIV-POSITIEVE MAN

Transcriptie

1 Pagina van AANWIJZINGEN VOOR ONDERZOEKSMEDEWERKERS: Laat de onderzoeksdeelnemers om de tot maanden een opvolgvragenlijst invullen. Let erop dat je de juiste vragenlijst uitdeelt. De ingevulde vragenlijsten moeten worden ingezameld in de verzegelde envelop die naar het coördinatiecentrum gestuurd moet worden. AANWIJZINGEN VOOR ONDERZOEKSDEELNEMERS: Vul deze opvolgvragenlijst om de tot maanden in en geef hem in de verzegelde envelop aan de onderzoeksmedewerker. Let erop dat je de juiste vragenlijst invult.. ONDERZOEKSNUMMER Datum: - -. IDENTIFICATIE VAN HIV-NEGATIEVE PARTNER. Onderzoeksnummer HIV-negatieve partner vooraf in te vullen door een medewerker van de kliniek DD MM JJJJ vooraf in te vullen door een medewerker van de kliniek; medewerker moet naam van de partner navragen bij patiënt. HIV-GESCHIEDENIS, Kun je op de volgende streep aangeven welk percentage van je HIV-medicijnen je de afgelopen maand ongeveer hebt ingenomen, van % tot %?, Heb je in de afgelopen maanden voor een periode van meer dan aaneengesloten dagen geen HIV-medicijnen ingenomen? % % %. Wat is je meest recente viral load? Niet detecteerbaar: < eenheden/ml Detecteerbaar: eenheden/ml Ik weet het niet. ALGEMENE GEZONDHEID. Is sinds je laatste afspraak voor het eerst een van de volgende aandoeningen bij je vastgesteld door een arts? Hepatitis B Hepatitis C. Heb je sinds je laatste afspraak drugs ingespoten?. Zo ja, heb je sinds je laatste afspraak een spuit gedeeld met je HIV-negatieve partner?, ga naar vraag.. GESCHIEDENIS seksueel overdraagbare

2 Pagina van. Heb je sinds je laatste afspraak een seksueel overdraagbare aandoening gehad? Ik weet het niet. Zo JA, welke seksueel overdraagbare aandoening? (MEERDERE antwoorden mogelijk) Syfilis Gonorroe Chlamydia Acute genitale herpes Chronische genitale herpes Genitale wratten LGV (Lymphogranuloma venereum) 8 Anders, namelijk. m je op de lange termijn dagelijks het medicijn Acyclovir (> maand) voor genitale herpes?. Heb je momenteel een of meer van de volgende klachten? (MEERDERE antwoorden mogelijk) Geen klachten Afscheiding uit de penis Anale afscheiding Pijn bij het plassen Pijn of jeuk in de schaamstreek Pijn in de anus Rode zweren of uitslag in de schaamstreek of rond de anus 8 Bloed uit de anus. Ben je sinds je laatste afspraak onderzocht op seksueel overdraagbare aandoeningen? Zo ja, datum van laatste onderzoek: - - DD MM JJJJ

3 Pagina van. SEKSUELE ACTIVITEIT. Hoe vaak heb je sinds je laatste afspraak BESCHERMDE seks (daarmee wordt bedoeld penetratieve anale of vaginale geslachtsgemeenschap met condoom) gehad met je HIV-negatieve partner? (Een schatting is prima) keer tot keer tot keer tot keer Meer dan keer. Hoe vaak heb je sinds je laatste afspraak ONBESCHERMDE seks (daarmee wordt bedoeld penetratieve anale of vaginale geslachtsgemeenschap zonder condoom) gehad met je HIV-negatieve partner? (Een schatting is prima) Als je partner een man is, beantwoord dan vraag. en ga dan verder met.. Als je partner een vrouw is, beantwoord dan vraag. en ga dan verder met.. keer tot keer tot keer tot keer Meer dan keer. ALLEEN BEANTWOORDEN ALS JE PARTNER EEN MAN IS Geef voor elke activiteit aan hoe vaak je sinds je laatste afspraak seks hebt gehad met je mannelijke HIV-negatieve onderzoekspartner zonder condoom door in elke rij een vakje aan te kruisen. Orale seks is nu ook inbegrepen. Een schatting is prima. keer tot keer tot keer tot keer Meer dan Anale seks Jij stak jouw penis in de anus van je partner en kwam in hem klaar Jij stak jouw penis in de anus van je partner, maar kwam niet in hem klaar Je partner stak zijn penis in je anus Orale seks Jij stak jouw penis in de mond van je partner en kwam in hem klaar

4 Pagina van. ALLEEN BEANTWOORDEN ALS JE PARTNER EEN VROUW IS Geef voor elke activiteit aan hoe vaak je sinds je laatste afspraak seks hebt gehad met je vrouwelijke HIV-negatieve onderzoekspartner zonder condoom door in elke rij een vakje aan te kruisen. Vaginale seks Jij stak jouw penis in de vagina van je partner en kwam in haar klaar keer tot keer tot keer tot keer Meer dan Jij stak jouw penis in de vagina van je partner, maar kwam niet in haar klaar Anale seks Jij stak jouw penis in de anus van je partner en kwam in haar klaar Jij stak jouw penis in de anus van je partner, maar kwam niet in haar klaar Orale seks Jij stak jouw penis in de mond van je partner en kwam in haar klaar

5 Pagina van ALLE DEELNEMERS MOETEN DE VOLGENDE VRAGEN BEANTWOORDEN. Wat waren de laatste keer dat jij en je HIVnegatieve partner seks hadden zonder condoom, de voornaamste redenen om geen condoom te gebruiken? (Meerdere antwoorden mogelijk) Volgens mij is het risico van overdracht van HIV heel klein Mijn partner wil zwanger worden We hadden geen condoom Het is prettiger zonder condoom Het lukte me niet mijn erectie te behouden en/of te ejaculeren bij gebruik van een condoom Ik was onder invloed van alcohol of drugs 8 9 Mijn partner wilde geen condoom gebruiken Ik wilde niet met mijn partner over het gebruik van een condoom Condooms zijn te duur Ik heb er niet over nagedacht Anders, namelijk. Heb je sinds je laatste afspraak seks gehad met je HIV-negatieve partner (met condoom) waarbij het condoom knapte?. Heb je sinds je laatste afspraak een van de volgende seksuele activiteiten beoefend met je HIV-negatieve partner? Vuistneuken Gebruik van seksspeeltjes Indien je bij een van beide ja geantwoord hebt, leidde de seks tot bloedverlies?