Figuur 1 (1). Implementatieplan. wondzorg bij neonaten. Verpleegkundige navelzorg bij pasgeborenen. A.E. Valens-Webbers

Transcriptie

1 Figuur 1 (1). Implementatieplan wondzorg bij neonaten Verpleegkundige navelzorg bij pasgeborenen Opdrachtgevers: I.W. Paap A.E. Valens-Webbers Projectleider: R.A.M. Rogge Projectexaminator: W. Scholte op Reimer Opdrachtnemers: M.A. Greba J.E. Tick Instelling: VU medisch centrum, Amsterdam Hogeschool van Amsterdam, Verpleegkunde Algemene Gezondheidszorg Datum: 14 juni 2012

2 Voorwoord Voor u ligt het implementatieplan van de afstudeeropdracht Werken aan zorgverbetering, waaraan de opdrachtnemers: Monica Greba en Nadia Tick, vierdejaars HBO-Verpleegkunde studenten van de Hogeschool van Amsterdam, gewerkt hebben. Het implementatieplan is gemaakt voor de verloskunde afdeling 8b van het Vrije Universiteit medisch centrum te Amsterdam, afgekort als VUmc. Het implementatieplan is het tweede document dat de opdrachtnemers ontwikkeld hebben in het kader van het afstudeerproject. Het is het vervolg op het verbeterplan, dat de opdrachtnemers in de vorige fase ontwikkelden. De opdracht voor het verbeterplan is uitgegeven door gespecialiseerd seniorverpleegkundige Annemarie Valens-Webbers en klinisch verloskundige Iris Paap, van de verpleegafdeling Verloskunde en Gynaecologie 8b van het VUmc. Met het verbeterplan hebben de opdrachtnemers onderzocht wat de beste verpleegkundige therapie is voor het verzorgen van de navelstreng, -klem en stomp van a terme pasgeborenen. Dit onderzoek heeft geresulteerd in zeven aanbevelingen en een concept protocol, die op de verloskunde afdeling kunnen worden geïmplementeerd, om zorgverbetering van het primaire proces te realiseren. Gezien dit de laatste fase is van het afstuderen, willen de opdrachtnemers alle personen bedanken die hebben geholpen bij de totstandkoming van de producten. In het bijzonder gaat dank uit naar de opdrachtgevers Annemarie Valens-Webbers en Iris Paap, die de opdrachtnemers met hun enthousiasme hebben ondersteund, geadviseerd en tijd voor hen vrijmaakten; de projectbegeleider Rita Rogge, die de opdrachtnemers opbouwende feedback gaf en hen met humor begeleidde gedurende het afstudeerproces; Arno de Wilde voor zijn tijd en support bij de literatuur search en tot slot de verpleegkundigen van de verloskunde afdelingen 8b en 8c, die het project met enthousiasme en bereidwilligheid ontvangen hebben. De opdrachtnemers hebben veel geleerd en met plezier gewerkt aan het project, hopende om zo gezamenlijk aan verbetering van zorg kunnen bijdragen. 2 I m p l e m e n t a t i e p l a n

3 Inhoudsopgave Voorwoord 2 Inleiding 6 Implementatiemodel 8 Verbetervoorstellen 11 Feitelijke zorgverlening 14 Analyse doelgroep 15 Setting 15 Betrokken personen 15 Teamanalyse 16 Weerstand 17 Segmentatie 17 Draagvlak 18 Bevorderende en belemmerende factoren 18 Conclusie 19 Implementatietheorieën en strategieën 20 Implementatietheorieën 20 Implementatiestrategieën 21 Interventies 22 Planning en organisatie 23 Activiteiten 23 Eigen rol 24 Voorwaarden 24 Tijdspad 25 Evaluatie 28 Product 28 Proces 28 Structuur 28 Literatuur 30 Bijlagen 31 Bijlage 1: Concept Protocol Navelzorg bij Pasgeborenen 32 Bijlage 2: Poster introductie presentatie 35 Sheets introductie presentatie 36 Bijlage 3: Poster klinische les 2 41 Sheets klinische les I m p l e m e n t a t i e p l a n

4 Bijlage 4: Instructieformulier navelzorg 47 Bijlage 5: Poster klinische les 3 48 Bijlage 6: Voorbeeld s 49 1: Klinische les ten aanzien van het verwijderen van Navelklem 49 2: Protocol op Kwaliteitsnet 50 4 I m p l e m e n t a t i e p l a n

5 Inleiding Dit implementatieplan is, zoals genoemd, het tweede product uit de afstudeerfase. Het eerste product betreft het verbeterplan. Om een beeld te geven van de voorgaande fases wordt hier een korte beschrijving gegeven van het onderwerp en het onderzoek. De verpleegkundigen van de afdeling verloskunde in het Vrije Universiteit medisch centrum, afgekort als VUmc, hebben dagelijks te maken met de navelzorg van pasgeborenen. Het komt regelmatig voor dat een naveltje van een pasgeborene (licht) ontstoken is. Veel voorkomende symptomen zijn dat de huid rond het naveltje riekt en rood ziet. Het exacte aantal ontstoken naveltjes dat voor komt op de afdeling is niet bekend. De verzorging van een (licht) ontstoken naveltje komt veelal voort uit ervaring en op advies van de klinisch verloskundige, maar loopt zeer uiteen. De meest toegepaste verpleegkundige interventie is het schoonmaken met alcohol. Een eenduidig beleid over de navelzorg op de afdeling ontbreekt. Door uiteenlopende werkwijzen en interventies, krijgen ouders vaak verschillende adviezen en geen eenduidige voorlichting, blijkt uit ervaring van de klinisch verloskundige. Er bestaat onduidelijkheid over de te verlenen zorg. De kinderarts en klinisch verloskundige zijn daarom tot de conclusie gekomen dat een eenduidig beleid in kaart gebracht moet worden voor de verpleegkundige zorg. De klinisch verloskundige en gespecialiseerd seniorverpleegkundige hebben de opdrachtnemers de opdracht gegeven om te onderzoeken wat de beste verpleegkundige navelzorg is en daarvan een beleid op te stellen, waardoor de verpleegkundigen op universele wijze navelzorg kunnen verlenen aan a terme pasgeborenen. Naar aanleiding van de opdracht en het probleem, hebben de opdrachtnemers de volgende onderzoeksvraag (hoofdvraag) opgesteld: Wat is de beste verpleegkundige therapie betreffende de navelstreng, navelstomp en navelklem, bij a terme pasgeborenen, om infectie te voorkomen? Naast de onderzoeksvraag zijn er deelvragen opgesteld, welke betrekking hebben op de volgende onderwerpen: De verpleegkundige navelzorg; Het verwijderen van de navelklem; Complicaties en verschijnselen van infectie; Nazorg. 5 I m p l e m e n t a t i e p l a n

6 Naar aanleiding van de deelvragen hebben de opdrachtnemers middels een praktijkanalyse, bestaande uit enquêtes onder het verpleegkundig team en een vragenlijst aan kraamzorginstanties en ziekenhuizen in Amsterdam, in kaart gebracht hoe de huidige verpleegkundige navelzorg bij pasgeborenen uitgevoerd wordt. Naar aanleiding van de praktijkanalyse hebben de opdrachtnemers knelpunten geformuleerd. Ook hebben de opdrachtnemers een literatuuronderzoek uitgevoerd om de deelvragen te kunnen beantwoorden. In de literatuur is gezocht naar bewijs om aanbevelingen te kunnen doen om de gesignaleerde knelpunten aan te pakken. Deze aanbevelingen zijn vertaald in een concept protocol (bijlage 1). De doelgroep voor wie het eindproduct, het protocol, bestemd is, zijn de verpleegkundigen die werkzaam zijn op de verloskunde afdeling(en) van het VU medisch centrum in Amsterdam. De opdrachtnemers hebben de volgende doelstelling opgesteld: Op basis van evidence based literatuuronderzoek is duidelijkheid ontstaan over de beste wijze van verpleegkundige navelzorg bij a terme pasgeborenen. Aan de hand van de literatuur wordt een protocol opgesteld. Op de Verloskunde afdeling(en) van het VUmc kan op universele wijze optimale verpleegkundige navelzorg verleend worden aan a terme pasgeborenen. In dit implementatieplan hebben de opdrachtnemers onderzocht welke wijze het meest efficiënt is voor de implementatie van de aanbevelingen (en het protocol) op afdeling 8b. Er is bij het ontwikkelen van dit implementatieplan gebruik gemaakt van het implementatiemodel van Grol en Wensing, waarbij een zevental stappen worden doorlopen voor een systematische aanpak van de implementatie. Deze stappen worden in dit implementatieplan uitgewerkt en toegelicht en resulteren in een tijdspad, waarin de organisatie en planning voor het implementatieproces zijn opgenomen. Ook hebben de opdrachtnemers gebruik gemaakt van het boek Scorend Afstuderen geschreven door Keizer en Kempen (2010). De opdrachtnemers hebben tevens zelf de eerste stappen van de implementatie al gezet, in de vorm van het informeren van de verpleegkundigen over de resultaten van het onderzoek, de daaruit voortkomende aanbevelingen en het concept protocol. 6 I m p l e m e n t a t i e p l a n

7 Implementatiemodel Het startpunt voor een implementatie kan uit twee aspecten bestaan. De eerste is dat er nieuwe wetenschappelijke informatie beschikbaar is, welke erop wijst dat de patiëntenzorg verbeterd kan worden. De tweede is dat het startpunt een signalering van een probleem is, waaruit blijkt dat de zorg moet worden verbeterd/aangepast. Beiden kunnen het uitgangspunt van een veranderingsproces vormen. Dit dient zoveel mogelijk planmatig te worden aangepakt. Het moet een dynamisch proces zijn waarbij sprake is van systematiek, alsook van een incrementeel proces, wat kan worden bijgesteld wanneer nodig. (2) (3) In deze situatie was het startpunt een probleem, omdat er onduidelijkheid bestond over de te verlenen navelzorg bij pasgeborenen. De zorg moest opnieuw onderzocht en in kaart gebracht worden. De definitie van implementatie volgens Grol en Wensing luidt als volgt: Implementatie is een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of verbeteringen (van bewezen waarde) met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg. (Grol en Wensing 2011) Het model dat hierbij gehanteerd wordt, is weergegeven in figuur 1. De beide mogelijke uitgangspunten van een implementatie zoals hierboven beschreven zijn bovenaan in de figuur te vinden. Het implementatieproces volgt daaronder en is opgebouwd uit een zevental stappen: 1. Het formuleren van een concreet, goed onderbouwd en haalbaar voorstel voor verandering in de praktijk met duidelijke doelen 2. Het in kaart brengen van de feitelijke zorg en de problemen daarvan 3. Het analyseren van de doelgroep en de context (belemmerende en bevorderende factoren bij het realiseren van de verandering) 4. Het ontwikkelen en selecteren van strategieën om veranderingen in te voeren 5. Het ontwikkelen en uitvoeren van een implementatieplan met activiteiten, taken en een tijdspad 6. Integratie in routines 7. Het evalueren en (eventueel) bijstellen van het plan. (2) Deze stappen worden in dit hoofdstuk kort toegelicht. Het implementatieplan is opgebouwd volgens deze structuur en op basis van het model van Grol en Wensing zal het implementatieproces in gang gezet worden. 7 I m p l e m e n t a t i e p l a n

8 Figuur 1: implementatie van veranderingen: model van Grol en Wensing 2011 (2) 1. Ontwikkeling van een voorstel voor verandering. Een effectief implementatieproces begint met een concreet en haalbaar voorstel voor een verandering in de zorg. De voorwaarden voor een aanbeveling zijn dat deze zorgvuldig moet zijn ontwikkeld, van goede kwaliteit is, aansluit bij de behoeften van de doelgroep, toepasbaar en gemakkelijk toegankelijk is, en een aantrekkelijke vormgeving heeft. (2) 2. In kaart brengen van de feitelijke zorg. Het beschrijven van de huidige zorg is van belang om een beeld te krijgen wat verbeterd/veranderd moet worden. Het in kaart brengen van het feitelijk handelen en de gewenste situatie geeft een zekere discrepantie, die motivatie vormt voor verandering van werkwijze. (2) 3. Analyse van doelgroep en setting. De doelgroep en de context waarbinnen de verandering plaatsvindt moeten worden geanalyseerd voordat interventies en strategieën voor implementatie kunnen worden geselecteerd. Het analyseren vindt plaats door verschillende 8 I m p l e m e n t a t i e p l a n

9 aspecten hierbij te betrekken. Dit zijn de achtergronden binnen de implementatie, de segmenten binnen de doelgroep en de belemmerende en bevorderende factoren. (2) 4. Ontwikkeling en selectie van strategieën. Aan de hand van de gevonden factoren en andere informatie wordt een kosteneffectieve mix van maatregelen, methoden en strategieën ontwikkeld ten behoeve van de implementatie. Er worden verschillende strategieën van elkaar onderscheiden met de daarbij horende interventies, welke zijn afgestemd op de implementatiefase van disseminatie en implementatie. (2) 5. Ontwikkeling, testen en uitvoering van implementatieplan. In deze fase van het implementatieproces worden de implementatiestrategieën en interventies ontwikkeld en uitgevoerd met activiteiten, taken en een tijdspad. (2) 6. Behoud van verandering: integratie van verandering in routines. Het is van cruciaal belang dat geplande verbeteringen zo goed mogelijk worden geïntegreerd in de vaste werkwijze en organisatie. Terugval kan worden voorkomen door maatregelen waardoor de verandering wordt ondersteund door een project, verbeterteam, hulpmiddelen of het structureel voortzetten van bepaalde delen uit het implementatieprogramma.(2) 7. Evaluatie en eventuele bijstelling van het plan. De bereikte resultaten worden geëvalueerd aan de hand van indicatoren. De uitkomsten van deze evaluatie zijn nodig om vast te stellen of de beoogde doelen behaald zijn en om, wanneer dit niet het geval is, het proces bij te stellen. (2) Conclusie Het uitgangspunt voor verandering van zorg was in de situatie van de opdrachtnemers de signalering van het probleem dat er onduidelijkheid bestond over de te verlenen navelzorg bij pasgeborenen. Deze zorg moest onderzocht en opnieuw in kaart gebracht worden. De opdrachtnemers hebben deze activiteiten uitgevoerd en beschreven in het verbeterplan. De aanbevelingen die hieruit zijn voortgekomen zijn vertaald in een concept protocol en dit zal worden geïmplementeerd op de verloskunde afdelingen van het VUmc. Een implementatie is volgens Grol en Wensing (2011) een dynamisch, doch systematisch proces, waarbij veranderingen/innovaties van zorg ingevoerd worden, met als doel deze verandering te integreren in de dagelijkse werkwijze. Dit vindt plaats via een zevental stappen, die in het model van Grol en Wensing worden weergegeven (figuur 1). Het implementatieplan dat de opdrachtnemers hebben ontwikkeld voor de invoering van de aanbevelingen en het concept protocol, is gebaseerd op deze stappen. 9 I m p l e m e n t a t i e p l a n

10 Verbetervoorstellen Tijdens het maken van het verbeterplan hebben de opdrachtnemers een praktijkanalyse en een literatuuronderzoek uitgevoerd. Tijdens de praktijkanalyse hebben de opdrachtnemers knelpunten gesignaleerd met betrekking tot de navelzorg bij a terme pasgeborenen. De opdrachtnemers hebben een literatuuronderzoek uitgevoerd op basis van de onderzoeksvraag en de deelvragen. De antwoorden daarop hebben geresulteerd in aanbevelingen. Deze aanbevelingen sluiten aan bij de behoefte van de afdeling en zijn vertaald in een concept protocol. Door het werken volgens een protocol ontstaat duidelijkheid over de te verlenen zorg. Dit bevorderd de kwaliteit en continuïteit van zorgverlening. De opdrachtnemers hebben getracht de aanbevelingen zo concreet mogelijk te formuleren, goed te onderbouwen en aantrekkelijk vorm te geven. Dit zijn belangrijke voorwaarden voor implementatie.(2) Het formuleren van aanbevelingen (verbetering van zorg), is de eerste stap van het implementatiemodel van Grol. De aanbevelingen hebben betrekking aan de volgende verbeterpunten op de afdeling: Navelzorg bij a terme pasgeborenen Complicaties en verschijnselen De navelklem Voorlichting aan ouders Hieronder worden de aanbevelingen weergegeven, die zijn opgesteld op basis van bovenstaande punten. Navelzorg bij a terme pasgeborenen Aanbeveling 1 Voor de moeder-kind binding en de beperking van kolonisatie van bacteriën is het van belang dat de pasgeborene de eerste dagen post partum zoveel mogelijk bij de moeder op de kamer wordt gehouden (rooming-in). 10 I m p l e m e n t a t i e p l a n

11 Aanbeveling 2 De voorkeur voor de verpleegkundige navelzorg bij a terme (laagrisico) pasgeborenen wordt gegeven aan dry cord care zonder het gebruik van additionele (antiseptische) middelen en poeders. Bij het verzorgen van de pasgeborene, en met name de navel, is het essentieel om de handen te wassen en een schone omgeving te creëren. Aanbeveling 3 Bij het verschonen van de luier moet de navelstomp buiten de luier worden gehouden zodat deze aan de lucht kan drogen. De luier moet omgevouwen worden onder de navelstomp van de pasgeborene. De navelstomp moet bij voorkeur niet toe- of afgedekt worden en niet te strak zittende kleertjes kunnen er overheen gedaan worden. Bij het baden van de pasgeborene moet de navelstomp zoveel mogelijk ontzien worden. Na het baden kan de navelstomp voorzichtig worden afgedroogd met een hydrofiele doek of een gaasje. Aanbeveling 4 Wanneer de navelstomp vuil is kan deze voorzichtig worden schoongemaakt met een water en een hydrofiele doek, gazen of natte wattenbollen. 11 I m p l e m e n t a t i e p l a n

12 Complicaties en verschijnselen Aanbeveling 5 Bij de verzorging van de pasgeborene is het van belang om de navelstomp goed te observeren. Bij het signaleren van de volgende verschijnselen moet de verloskundige geconsulteerd worden: Roodheid, warm aanvoelen, zwelling, rieken en afscheiding. De observaties die zijn gedaan m.b.t. bovenstaande verschijnselen, indroging en de navelklem moeten worden gerapporteerd in de babymap. De navelklem Aanbeveling 6 De navelklem mag verwijderd worden Wanneer deze ongemak veroorzaakt bij de pasgeborene; Wanneer deze volledig is ingedroogd en niet nabloed; Minimaal 48 a 72 uur post partum. Voorlichting aan ouders Aanbeveling 7 Aan de ouders moet in ieder geval de volgende informatie verteld worden: De navelstomp moet zo droog mogelijk gehouden worden. Het gebruik van additionele middelen is onnodig en kan het afvallen van de navelstreng vertragen. Wanneer de navelstreng is afgevallen is het van belang om de navelwond van de pasgeborene droog en schoon te houden. Het gebruik van additionele middelen wordt afgeraden, omdat dit het natuurlijke genezingsproces kan vertragen of belemmeren. 12 I m p l e m e n t a t i e p l a n

13 Feitelijke zorgverlening Tijdens het ontwikkelen van het verbeterplan is een praktijkanalyse gedaan om de praktijksituatie in kaart te brengen. De opdrachtnemers hebben een online enquête ontwikkeld en gepubliceerd. Alle verpleegkundigen van de verloskunde afdelingen 8b en 8c werden per verzocht deze enquête in te vullen. Hieronder volgt een korte samenvatting van de resultaten van deze enquête, welke de feitelijke zorgverlening in kaart brengen. Dit is volgens het implementatiemodel van Grol en Wensing stap 2. Ongeveer de helft van de verpleegkundigen (54%) heeft de enquête daadwerkelijk ingevuld. De opdrachtnemers hebben de resultaten gebruikt om de feitelijke navelzorg, zoals deze plaatsvindt op de verloskunde afdelingen van het VUmc, in kaart te brengen. Uit de enquête resultaten kwam naar voren dat de interventies de uitgevoerd worden bij de navelzorg bij a terme pasgeborenen, voor het grootste deel bestaan uit observatie (91.9%) en het desinfecteren met alcohol (54.1%). Deze interventies zijn met name gebaseerd op eigen ervaring en die van collega s. 86.5% van de verpleegkundigen komt wel eens een licht ontstoken naveltje tegen met verschijnselen als roodheid, pus en rieken. De interventies die de verpleegkundigen dan uitvoeren bestaan voornamelijk uit schoonmaken met alcohol (89.2%) en het consulteren van de klinische verloskundige of kinderarts (46%). Deze interventies zijn grotendeels gebaseerd op eigen ervaring en op advies van de klinische verloskundige of kinderarts. De helft van de verpleegkundigen die de enquête hebben ingevuld heeft wel eens de navelklem verwijderd. Dit deden zij vanwege de volgende redenen: de navelstreng was volledig ingedroogd, de huid rondom de navel raakte geïrriteerd of omdat de klem te dicht bij de huid geplaatst was. De klem werd door deze verpleegkundigen circa twee dagen post partum verwijderd. Opvallend aan de resultaten is, dat het grootste deel van de verpleegkundigen de navelstomp schoonmaakt met alcohol. De klinisch verloskundige gaf bij dit gegeven aan dat zij, noch haar collega s, de verpleegkundigen adviseren om alcohol te gebruiken, gezien dit achterhaald zou zijn volgens de literatuur. Het is opmerkelijk dat er binnen dezelfde zorgeenheid verschillende interventies gehanteerd worden bij de zorg voor de navelstomp bij neonaten. De opdrachtnemers zagen dit gegeven als bevestiging voor de behoefte aan eenduidige afspraken omtrent de navelzorg, om de kwaliteit en continuïteit van zorg te verbeteren. 13 I m p l e m e n t a t i e p l a n

14 Analyse doelgroep De analyse van de doelgroep is stap 3 van het implementatieplan van Grol en Wensing, waarop het implementatieproces in kaart is gebracht. Deze analyse bestaat uit een aantal onderdelen, welke in dit hoofdstuk worden besproken. Dit betreffen de setting van de afdeling, de betrokken personen, de teamanalyse, weerstand, segmentatie, het draagvlak en de bevorderende en belemmerende factoren. Setting afdeling In het VUmc is sprake van twee verloskunde afdelingen. Dit zijn de gyneacologie en verloskunde afdeling 8b, en de verloskamers en verloskundeafdeling 8c. De afdelingen zijn beiden onderdeel van de divisie III. (4) (5) Op de afdelingen zijn in totaal 73 verpleegkundigen werkzaam, van verschillende leeftijden en met een variërend aantal jaren praktijkervaring. De afdeling 8b beschikt over een leerwerkplaats, die verpleegkunde studenten van verschillende leerjaren en niveaus de mogelijkheid biedt om als studententeam verantwoordelijk te zijn voor een deel van de patiënten die op de verloskunde en gynaecologie afdeling zijn opgenomen. Disciplines waarmee de afdeling onder andere samenwerkt zijn gynaecologen, klinisch verloskundigen, kinderartsen, echo-scopisten, laboranten en maatschappelijk werkers. Betrokken personen De belangrijkste betrokkenen bij de implementatie van de aanbevelingen, zijn de verpleegkundigen die werkzaam zijn op de verloskunde afdeling 8b van het VUmc. De verpleegkundigen zullen de aanbevelingen moeten gaan integreren in hun werkwijze en gaan werken volgens het protocol. Zij zijn echter niet de enige betrokkenen. De opdrachtnemers geven in de aanbevelingen aan dat bij tekenen van infectie van de navelstomp (roodheid, zwelling, rieken, vocht/pus afscheiding en warm aanvoelen) de klinisch verloskundige geconsulteerd moet worden. Zodoende moeten ook zij op de hoogte worden gesteld van de aanbevelingen en het protocol. Ook de kinderartsen zullen op de hoogte gebracht moeten worden, zodat zij weten welke navelzorg de verpleegkundigen uitvoeren en wat hun rol is hierin. Het is van belang dat de klinisch verloskundigen en kinderartsen instemmen met de aanbevelingen en het protocol, zodat aan de verpleegkundigen eenduidig advies kan worden gegeven. De opdrachtgevers zijn ook zeer belangrijke betrokkenen, gezien zij nauw betrokken zijn (geweest) bij het project. De opdrachtnemers zullen het project overdragen aan de opdrachtgevers, waar na zij verantwoordelijk zullen zijn voor de voortzetting van de implementatie. De gespecialiseerd seniorverpleegkundige Annemarie Valens-Webbers is aangesteld tot sleutelfiguur bij de implementatie. Zij zal de bekendmaking van het protocol op zich nemen en het implementatieproces voortzetten na de overdracht van de opdrachtnemers. 14 I m p l e m e n t a t i e p l a n

15 Teamanalyse Voor een succesvolle implementatie van een verandering in de zorg zijn er innovators en change agents nodig, volgens de innovatietheorie van Rogers (2003), gegeven in Grol en Wensing (2011). Dit zijn personen binnen een team die het voortouw nemen als het gaat om veranderingen doorvoeren. Innovators en change agents zijn deel van een subgroep. Binnen een team bestaan een aantal subgroepen, wanneer het gaat om vernieuwingen implementeren. Er moet rekening gehouden worden met de samenstelling van een groep bij het kiezen van implementatiestrategieën en interventies. Bij het bereiken van de ene groep zijn vaak minder inspanningen vereist dan het bereiken van de andere groep. (2) (3) (6) De verschillende subgroepen volgens Rogers worden hieronder toegelicht. Innovators (voorlopers). Een groep die zich richt op nieuwe ideeën. Zij nemen het initiatief en adopteren de verandering als eerste. Early adaptors (vroege aanvaarders). Een groep die in een relatief vroeg stadium geïnteresseerd is in de vernieuwing. De early adaptors fungeren als referentiepunt voor de innovaters. Early majority (vroege meerderheid). Deze groep laat zich leiden door de innovators. Echter wachten zij meestal even met verandering van werkwijze, totdat een groot aantal personen de vernieuwing heeft overgenomen. Late majority (late meerderheid). Een grote groep personen, die pas in beweging komt wanneer zij het gevoel krijgen dat zij in gedrag/werkwijze afwijken van de meerderheid. Zij zijn in de eerste instantie sceptisch ten opzichte van veranderingen. Laggards (achterblijvers). Deze groep veranderd pas wanneer het echt niet anders meer kan. De laggards hebben veel weerstand tegen veranderingen. (2) (6) Uit de ervaring die de opdrachtnemers tijdens stage en samenwerking met de verpleegkundigen hebben opgedaan, kunnen de opdrachtnemers inschatten in welke subgroepen de teamleden vallen. Ook een gesprek met de gespecialiseerd senior verpleegkundige (tevens opdrachtgever) Annemarie Valens-Webbers, en de leidinggevende van afdeling 8b, Joyce ten Cate, gaf inzicht bij de analyse van het team. De meerderheid van de verpleegkundigen van afdeling 8b bestaat uit innovators en early adaptors. Slechts een klein deel van de verpleegkundigen valt onder de groep early majority. Gewoonlijk staat het team open voor verbeteringen en veranderingen van zorg. Met enthousiasme wordt in projecten gewerkt aan innovaties. De visie van de zorgeenheid geeft dit weer als volgt: De zorgeenheid V&G is een innovatieve zorgeenheid die een bijdrage wil leveren aan de kwaliteit van de gezondheidszorg. Er wordt zorgvuldig patiënt- en resultaatgericht gewerkt. Als onderdeel van het academisch ziekenhuis richt de zorgeenheid V&G zich op het onderwijs en onderzoek.( ) (7) 15 I m p l e m e n t a t i e p l a n

16 Weerstand Weerstand kan optreden als reactie op een verandering. Het is van belang hiermee rekening te houden en hier eventueel op in te spelen. (2) (3) De kans op weerstand kan gereduceerd worden door de verpleegkundigen duidelijk te maken waarom de verandering van werkwijze belangrijk is. Van belang is om te kunnen aantonen dat de verandering daadwerkelijk een verbetering is. Hiervoor is het geven van praktische informatie nodig. De kans op weerstand bij het implementeren van de aanbevelingen, schatten de opdrachtnemers als klein. De verandering van werkwijze, houdt namelijk in dat de verpleegkundigen bij het verzorgen van de navelstomp van pasgeborenen slechts moeten observeren, en geen additionele middelen moeten gebruiken of specifieke interventies moeten uitvoeren. Bevordering van implementatie en reductie van weerstand vindt eveneens plaats door de verpleegkundigen te vragen of zij zelf suggesties en ideeën hebben voor een effectieve doorvoering van de verandering, aldus leidinggevende Joyce ten Cate. Voorbeelden van dit soort vragen zijn Zou je op basis van de gegeven informatie je werkwijze veranderen? en Wat hebben jullie nodig om deze verandering door te voeren?. Door deze vragen worden er wellicht meer ideeën van de werkvloer zelf geopperd. Segmentatie Implementatie van verbeteringen van zorg is als een stapsgewijs proces dat groepen (teams) moeten doormaken om tot de gewenste situatie te komen. De aanpak van de implementatie wordt bepaald door de fase waarin segmenten in de doelgroep zitten. Grol (2004, 2006) stelt een vijftal fasen in het proces van verandering van zorgverleners en teams, welke hieronder worden toegelicht. 1. Oriëntatie. Deze fase geldt als de voorbereiding op de verandering. Het team moet op de hoogte worden gesteld van het onderzoek en de beoogde verandering. De interesse en betrokkenheid moeten worden gewekt. 2. Inzicht. In deze fase moet de doelgroep worden geïnformeerd over wat de innovatie inhoudt en de feitelijke zorgverlening moet inzichtelijk worden gemaakt. Hier wordt discrepantie gecreëerd. 3. Acceptatie. In deze fase wordt de doelgroep gemotiveerd om daadwerkelijk tot verandering over te gaan. De verandering moet zinvol en haalbaar zijn voor de doelgroep. 4. Verandering. In deze fase start het team daadwerkelijk met de verandering. Het nut en effect van de verandering wordt bewezen 5. Behoud. In deze fase wordt de verandering in de dagelijkse werkwijze geïntegreerd. Tenslotte verankert de verandering in de organisatie. (2) Op basis van de reacties van de verpleegkundigen na de eerste klinische les in de implementatiefase, concluderen de opdrachtnemers dat de meeste verpleegkundigen in de inzichtfase zitten als het gaat 16 I m p l e m e n t a t i e p l a n

17 om het voorstel voor verbetering van de navelzorg bij pasgeborenen. De verpleegkundigen zijn, zoals eerder genoemd, op de hoogte van het onderzoek (oriëntatiefase) door de introductie in de beginfase. Het bekend maken van de resultaten en aanbevelingen is de volgende stap. De verpleegkundigen zijn zich reeds bewust van hun werkwijze bij pasgeborenen, maar hebben praktische informatie en onderbouwing nodig over de innovatie. Met behulp van deze informatie kan inzichtelijk gemaakt worden waarom de verandering daadwerkelijk een verbetering is. De verpleegkundigen moeten ervan overtuigd worden dat de verandering zinvol en haalbaar is. Draagvlak Het creëren van draagvlak is van essentieel belang voor het succesvol implementeren van innovaties. Draagvlak creëren betekent dat geplande veranderingen door het team moeten worden geaccepteerd en ondersteund, ofwel het voorbereiden op het doorvoeren van een verandering. De doelgroep, in dit geval de verpleegkundigen, moeten zich bewust worden van, interesse krijgen in, en betrokken raken bij de innovatie. (2) (3) De opdrachtnemers hebben het creëren van draagvlak al in de beginfase van het project betrokken, als voorbereiding op de implementatiefase die later in gang zou worden gezet. Door middel van een introductie in de vorm van een presentatie, hebben de opdrachtnemers de verpleegkundigen van 8b en 8c geïnformeerd over het onderzoek. Hiermee hebben zij getracht interesse, betrokkenheid en bewustzijn van de beoogde verandering bij de verpleegkundigen te wekken. Ook hebben de opdrachtnemers voor deelname aan de praktijkanalyse posters opgehangen en s verstuurd. Daarnaast zijn de opdrachtnemers veelvuldig op de afdeling aanwezig geweest om aan het project te werken, waardoor zij de verpleegkundigen regelmatig tegenkwamen en over het onderzoek praatten. Wat in het voordeel heeft gewerkt van de bekendheid van het project, is dat zij beiden vijf maanden stage hebben gelopen op de verloskunde afdeling 8b, waardoor zij de meeste verpleegkundigen goed kennen en regelmatig spreken. De meerderheid van de verpleegkundigen wist dat de opdrachtnemers na hun stageperiode een afstudeeronderzoek zouden gaan uitvoeren op de afdeling. Belemmerende en bevorderende factoren Na het analyseren van de doelgroep en een gesprek met de gespecialiseerd seniorverpleegkundige en leidinggevende van afdeling 8b, kunnen de opdrachtnemers een inschatting maken van de bevorderende en belemmerende factoren voor het implementeren van een verandering. Deze factoren worden hieronder opgesomd. Bevorderend Bij aanvang van de onderzoeksfase is een introductie gegeven waardoor bekendheid is gegeven aan het project, en het draagvlak is onderzocht en wellicht vergroot De afdeling staat open voor verandering en voor continue verbetering van kwaliteit van zorg 17 I m p l e m e n t a t i e p l a n

18 Meningen en suggesties van verpleegkundigen zijn meegenomen in het implementatieplan Teamleden waren enthousiast over het onderwerp van het project Er zijn veel innovators in het team De gespecialiseerd seniorverpleegkundige is initiatiefnemer van het project en zal de implementatie en doorvoering van het protocol ook voortzetten De afdeling hecht veel waarde aan evidence based practice De opdrachtnemers hebben vijf maanden stage gelopen op afdeling 8b, waardoor zij de verpleegkundigen kennen en regelmatig spreken De opdrachtnemers hebben tijdens hun stageperiode veel samengewerkt met de verpleegkundigen van afdeling 8b De navelzorg bij pasgeborenen betreft een concreet, actueel onderwerp en de aanbevelingen bestaan uit veranderingen van werkwijze, die geen extra interventies of aanvullende middelen en materialen behoeven. Belemmerend Implementeren van de aanbevelingen vraagt om een verandering van werkwijze, waar verpleegkundigen wellicht aan moeten wennen Op het moment van implementatie zijn verschillende veranderingen gaande, zoals de modulen voor het borstvoedingscertificaat, de gynaecologie scholing voor de obstetrieverpleegkundigen en de veranderingen in het ziekenhuis met betrekking tot centralisering van specialismen (oncologie, gynaecologie, kindergeneeskunde). Er heerst werkdruk wegens personeelstekort Het traject van de beoordeling en invoering van het protocol neemt naar inschatting van de opdrachtgevers geruime tijd in beslag, omdat verschillende personen hierbij betrokken zijn. De opdrachtnemers schatten dat dit traject circa 6 a 7 maanden zal duren. Conclusie Op basis van de analyse van de doelgroep, die de opdrachtnemers hebben beschreven, verwachten zij weinig tegenslagen bij de implementatie. De meeste verpleegkundigen zijn gemotiveerd en geïnteresseerd in het project. Daarbij komt, dat de aanbevelingen geen grote veranderingen teweeg zullen brengen, of extra interventies met zich mee brengen. De opdrachtnemers verwachten daarom weinig weerstand. De meeste verpleegkundigen zullen zich in de inzichtfase bevinden, en een aantal verpleegkundigen mogelijk in de acceptatiefase. Om de verandering te realiseren is educatie nodig over de voordelen van de verandering en achtergrondinformatie over de fysiologie van de afsterving van de navelstreng bij pasgeborenen. Hierdoor zullen de verpleegkundigen in gaan inzien dat de verandering daadwerkelijk een verbetering is. Dit zal de implementatie vergemakkelijken. 18 I m p l e m e n t a t i e p l a n

19 Implementatietheorieën en strategieën Voor het implementeren van veranderingen op een afdeling, dient gebruik te worden gemaakt van strategieën. Deze implementatiestrategieën kunnen worden geselecteerd na een analyse van het probleem en de doelgroep. (2) (3) In dit hoofdstuk wordt toegelicht welke implementatiestrategieën de opdrachtnemers hebben geselecteerd voor het implementeren van de aanbevelingen op de verloskunde afdeling. Dit onderdeel is stap 4 in het model van Grol en Wensing. Alvorens de opdrachtnemers een strategie hebben gekozen, hebben zij eerst verschillende implementatietheorieën bestudeerd. Na analyse van het probleem en de doelgroep, achten de opdrachtnemers de theorieën gerelateerd aan individuele professionals en sociale context als meest bruikbaar. Deze theorieën worden eerst kort beschreven en gelden als onderbouwing voor de uiteindelijk geselecteerde strategieën en interventies. Implementatietheorieën In het boek Implementatie van Grol en Wensing (2011) vonden de opdrachtnemers verschillende bruikbare theorieën die hieronder kort worden beschreven. Individuele professionals. De theorieën die hierop gericht zijn, beschrijven factoren in een individu die bepalend zijn voor verandering. Ook sociale of structurele omstandigheden kunnen van belang zijn, echter de perceptie van de individu staat centraal. (2) De opdrachtnemers hebben drie theorieën uit deze categorie relevant gevonden, welke hieronder worden toegelicht. Cognitieve theorie. Deze theorie richt zich op het denken en beslissen van de professionals. Valide, overtuigende informatie is nodig om de werkwijze te willen veranderen. Bij implementatie door deze theorie dient er gericht te worden op de manier waarop informatie wordt verzameld en verwerkt door professionals en de manier waarop ze beslissingen nemen. Goed onderbouwde informatie is hierbij essentieel. Educatieve theorie. Deze theorie focust op de motivatie van professionals om te leren en veranderen. Professionals blijken beter te leren en meer bereid te zijn tot verandering wanneer echte problemen op de afdeling worden gesignaleerd. Bij het implementeren van vernieuwingen door educatie is het belangrijk rekening te houden met specifieke leerstijlen van subgroepen. Motivationele theorie. Deze theorie heeft als hoofddoel de betrokkenen te motiveren om te veranderen. De implementatie zal aan moeten sluiten bij de motieven van de doelgroep om te veranderen. Hierbij zijn het creëren van een positieve motivatie ten aanzien van de 19 I m p l e m e n t a t i e p l a n

20 verandering, het laten zien dat anderen het ook erg belangrijk vinden, en het vertrouwen geven dat de verandering haalbaar is, van essentieel belang. (2) Sociale context. De theorieën die hierop gericht zijn, beschrijven determinanten van verandering uit de interactie tussen het individu en anderen uit de omgeving, ofwel de invloed van de sociale omgeving op een individu. (2) De opdrachtnemers achten een theorie uit deze categorie bruikbaar, welke hieronder wordt toegelicht. Sociaal-leren theorie (sociaal-cognitieve theorie). Deze theorie verklaart gedrag van individuen vanuit omgevingsfactoren, persoonlijke factoren en gedrag. Verandering van gedrag door deze theorie kan gerealiseerd worden door demonstratie van de juiste werkwijze en positieve bekrachtiging door anderen (collega s). (2) Implementatiestrategieën Een implementatiestrategie bestaat uit een set van doelgerichte, samenhangende activiteiten die tot doel hebben om de voorgestelde verandering succesvol te integreren in de praktijk. (2) Uit de bruikbaar bevonden implementatietheorieën hebben de opdrachtnemers twee implementatiestrategieën gekozen die aansluiten bij het probleem, de doelgroep en de implementatietheorieën. Dit zijn de disseminatiestrategie en de educatieve strategie, welke hier worden toegelicht en beargumenteerd. Disseminatiestrategie. Deze strategie past voornamelijk bij de motivationele theorie. Vernieuwingen kunnen pas worden geïmplementeerd op een afdeling als alle betrokkenen op de hoogte zijn, geïnteresseerd zijn, begrijpen waar het om gaat en bereid zijn om er kennis van te nemen. Daarom is het belangrijk dat de doelgroep op een motiverende wijze met de vernieuwing in aanraking komt. Dit kan door gebruik te maken van verschillende communicatiemiddelen zoals en advertenties, cursussen, en intercollegiaal contact. Het verspreiden van informatie over de innovatie leidt nog niet tot feitelijke toepassing ervan, maar het maakt de doelgroep alvast enthousiast voor de vernieuwing. (2) De opdrachtnemers vinden deze strategie zeer bruikbaar, omdat nog niet alle verpleegkundigen op de hoogte zijn van de aanbevelingen die zijn opgesteld. Om implementatie te kunnen laten slagen moeten zij deze aanbevelingen dus eerst onder de aandacht brengen. Deze theorie helpt de opdrachtnemers bij het plannen van effectieve voorlichtingsmethoden. Educatieve strategie. Deze strategie past bij de gelijknamige educatieve theorie, de cognitieve theorie en de sociaal-leren theorie. De strategie is bedoeld om de kennis en vaardigheden van de doelgroep te vergroten. Door kennis en vaardigheden omtrent de verandering te vergroten zullen de betrokkenen de verandering mogelijk ook daadwerkelijk gaan integreren in hun werkwijze. Educatie kan op verschillende manieren plaatsvinden, zoals verspreiding van 20 I m p l e m e n t a t i e p l a n

21 educatief materiaal, voorlichtingsbijeenkomsten en praktijkbezoeken. Om een zo groot mogelijk effect te bereiken zijn de duur van scholing, groepssamenstelling, behoeftebepaling en (inter)actieve participatie. (2) De opdrachtnemers gebruiken de informatie uit deze strategie bij het plannen van de implementatie activiteiten. Interventies De opdrachtnemers hebben interventies geselecteerd, die aansluiten bij de gekozen strategieën en theorieën. De interventies zijn geselecteerd uit de taxonomie van Thorsen (1999) en Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group (EPOC 2002). (2) Disseminatie: team op de hoogte stellen van project en implementatie, en interesse wekken. Verspreiding van educatief materiaal: verspreiding van de gedrukte aanbevelingen en het protocol, via massamedia. Educatieve bijeenkomsten: kleine conferenties met actieve participatie in de vorm van klinische lessen. Educatieve praktijkbezoeken: inzet van een getraind persoon om informatie te verstrekken en de verandering van werkwijze te demonstreren (gespecialiseerd seniorverpleegkundige). Interne toetsing en terugkoppeling: samenvatting van eigen klinisch handelen. De informatie wordt mondeling gegeven door de verpleegkundigen tijdens een bijeenkomst (werkoverleg), waarin de verandering van werkwijze wordt geëvalueerd en eventueel bijgesteld. De reden dat de opdrachtnemers deze interventies hebben geselecteerd is dat zij denken dat de interventies het beste aansluiten bij het doel van de strategie, namelijk het vergroten van de disseminatie en kennis. Bovendien zijn educatieve bijeenkomsten (klinische lessen) reeds gangbaar en worden alom gewaardeerd op de afdeling. 21 I m p l e m e n t a t i e p l a n

22 Planning en organisatie In dit hoofdstuk doen de opdrachtnemers voorstellen aan de afdeling hoe de aanbevelingen geïmplementeerd kunnen worden. De opdrachtnemers hebben hiervoor een activiteitenoverzicht en tijdspad gemaakt, rekening houdend met de structuur en de werkwijze van de afdeling. Dit onderdeel omvat volgens het model van Grol en Wensing stap 5 en 6. Activiteiten Wanneer de afstudeerperiode afgerond zal zijn, is het nog niet mogelijk om het protocol te kunnen publiceren. De opdrachtgevers, met name Annemarie Valens-Webbers, zullen dit proces voortzetten. Het traject dat doorlopen moet worden voordat het protocol gepubliceerd kan worden, is hier puntsgewijs weergegeven. Voor deze informatie hebben de opdrachtnemers een lid van de protocollencommissie van het VUmc geraadpleegd. Ook is weergegeven hoe het protocol in de praktijk kan worden ingezet. Het concept protocol opstellen volgens de voorgeschreven criteria en format van Kwaliteitsnet van het VUmc Het concept protocol laten controleren door een lid van de protocollencommissie Het concept protocol laten beoordelen door een arts of klinisch verloskundige Het informeren van de verpleegkundigen over het nieuwe protocol (na goedkeuring) Het protocol invoeren in de praktijk Evalueren met de verpleegkundigen over de haalbaarheid en werkbaarheid van het protocol en de interventies die zijn opgesteld Het protocol en de werkwijze zo nodig bijstellen Het concept protocol laten controleren door een lid van de protocollencommissie Het concept protocol laten beoordelen door een arts of klinisch verloskundige De protocollencommissie publiceert het protocol op Kwaliteitsnet van het VUmc In het protocol is een interventie aanbevolen, namelijk het verwijderen van de navelklem, welke door verpleegkundigen nog niet vaak uitgevoerd wordt. In een klinische les zal specifiek aandacht worden besteed aan deze handeling. Voorstellen voor de continuïteit van navelzorg bij de pasgeborenen zijn om in het werkplan van de pasgeborene te vermelden dat de verpleegkundige de volledige observaties met betrekking tot de navelstomp rapporteert. Dit houdt in: verschijnselen van ontsteking, staat van indroging en functie van de navelklem (aanbeveling 5). Daarnaast kan in de ontslagchecklist een punt worden opgenomen over het voorlichten van de ouders (aanbeveling 7). Bij ontslag gaat de verpleegkundige deze lijst na en kan afvinken wanneer de ouders zijn voorgelicht. Deze wijze functioneert als een controle, dan wel als 22 I m p l e m e n t a t i e p l a n

23 reminder, zodat de voorlichting met betrekking tot de navelzorg aan de ouders zo volledig mogelijk wordt uitgevoerd. Eigen rol De opdrachtnemers hebben zelf de eerste stappen van het implementatieproces gezet. Volgens het model van Grol hebben zij stap 1, 2, 3 en 4 al gezet. De aanbevelingen zijn op concrete wijze geformuleerd, de feitelijke zorgverlening en de doelgroep zijn geanalyseerd en op basis daarvan zijn implementatiestrategieën en interventies geselecteerd. Deze zijn weer onderbouwd door toepasselijke implementatietheorieën. Een van de interventies die door de opdrachtnemers zijn gekozen, is het geven van klinische lessen om praktische, onderbouwde informatie te verstrekken aan de verpleegkundigen en zo educatie en disseminatie te bevorderen. De opdrachtnemers hebben zelf een start gemaakt met deze klinische lessen. Zij hebben twee presentaties gegeven over de uitkomsten van het onderzoek (bijlage 3), waarover in een eerdere fase een introductie is gegeven (bijlage 2). Naast de uitkomsten worden ook de aanbevelingen besproken en de komst van een protocol voor de navelzorg (bijlage 1 en 3). De verpleegkundigen worden door deze klinische lessen als het ware voorbereid op het implementatieproces dat de sleutelfiguur Annemarie Valens-Webbers gaat overnemen en voortzetten. De rol van de opdrachtnemers is te omschrijven als die van ondersteuner. Dit wil zeggen dat de opdrachtnemers de implementatie van de zorgverbetering ondersteunen en plannen, de voortgang en het resultaat meten, maar ook afstand houden. (3) Deze rol wordt beëindigd bij het afronden van het afstudeertraject. Na de klinische lessen en het overhandigen van het overdrachtsrapport, trekken de opdrachtnemers zich terug. Voorwaarden Om implementatie mogelijk te maken, zijn er een aantal voorwaarden gesteld door de opdrachtnemers, waaraan de afdeling moet kunnen voeldoen. De opdrachtnemers hebben de volgende voorwaarden opgesteld: Er moet tijd zijn om de implementatie voor te bereiden en uit te voeren maandelijks tijd vrij gemaakt worden voor het geven van een klinische les een computer en beamer beschikbaar zijn als hulpmiddelen bij de klinische les een ruimte beschikbaar zijn waar de klinische lessen gegeven kunnen worden Het team.. is op de hoogte van het afstudeerproject is gemotiveerd en enthousiast 23 I m p l e m e n t a t i e p l a n

24 is bereid mee te werken aan een verandering/innovatie van zorg is bereid actief deel te nemen aan de klinische lessen Tijdspad * Week Verantwoordelijke Strategie/interventie Hoe? 20 Opdrachtnemers Disseminatie: het verpleegkundig team op de hoogte stellen van de resultaten, aanbevelingen en concept protocol uit het verbeterplan. Klinische les plannen en in de agenda zetten. sturen naar alle verpleegkundigen van 8b en 8c. Posters ophangen die klinische les aankondigen (bijlage 3) 22 Opdrachtnemers Disseminatie: het 1 e klinische les geven. (bijlage 3) verpleegkundig team op de hoogte stellen van de resultaten, aanbevelingen en concept protocol uit het verbeterplan. 23 Opdrachtnemers Disseminatie: het verpleegkundig team op de hoogte stellen van de resultaten, aanbevelingen en concept protocol uit het verbeterplan. Herinneringsmail sturen die 2 e klinische les over navelzorg aankondigt. 24 Opdrachtnemers Disseminatie: het verpleegkundig team op de hoogte stellen van de resultaten, aanbevelingen en concept protocol uit het verbeterplan. 2 e klinische les geven (bijlage 3) 26 Sleutelfiguur/ Opdrachtgever 1 Educatieve strategie: verspreiding educatief materiaal. Per de aanbevelingen versturen aan de verpleegkundigen (bijlage 6). Instructieformulier in de babykamer ophangen waarop stapsgewijs de aanbevelingen voor navelzorg beschreven staan (bijlage 4). 24 I m p l e m e n t a t i e p l a n

25 27 Sleutelfiguur/ Opdrachtgever 1 Opdrachtgever 2 28 Sleutelfiguur/ Opdrachtgever 1 Aug. Sleutelfiguur/ Opdrachtgever 1 Aug. Sleutelfiguur/ Opdrachtgever 1 Sept. Sleutelfiguur/ Opdrachtgever 1 Sept. Sleutelfiguur/ Opdrachtgever 1 Okt. Sleutelfiguur/ Opdrachtgever 1 Het traject voor het concept protocol voortzetten Disseminatie: het verloskundig team en de kinderartsen op de hoogte stellen van de verandering van werkwijze. Educatief praktijkbezoek: het demonstreren van doorknippen van de navelklem. Educatief praktijkbezoek: het demonstreren van doorknippen van de navelklem. Educatieve bijeenkomst: het informeren over navelzorg. Educatieve bijeenkomst: het informeren over navelzorg. Educatief praktijkbezoek: het demonstreren van doorknippen van de navelklem. Het traject voor het protocol voortzetten Het concept protocol laten controleren door een lid van de protocollencommissie. Het concept protocol laten controleren door kinderarts/ klinisch verloskundige. Tijdens een overleg, overdracht of vergadering de betrokkenen informeren over de verandering in werkwijze van de verpleegkundigen en de rol van de betrokkenen hierin. Demonstratie geven over het doorknippen van de navelklem met een navelklemschaartje (bijlage 5). (herhaling) Demonstratie geven over het doorknippen van de navelklem met een navelklemschaartje (bijlage 5). Klinische les geven over navelzorg en onderbouwen met praktische informatie, zoals fysiologie en necrotiseringproces van de navelstreng. (herhaling) Klinische les geven over navelzorg en onderbouwen met praktische informatie, zoals fysiologie en necrotiseringproces van de navelstreng. (herhaling) Demonstratie geven over het doorknippen van de navelklem met een navelklemschaartje (bijlage 5). (ervan uitgaande dat concept protocol is goedgekeurd) De verpleegkundigen informeren van 25 I m p l e m e n t a t i e p l a n

26 Opdrachtgever 2 Disseminatie: het verloskundig team en de kinderartsen op de hoogte stellen van de invoering van het protocol en de invoering en proefperiode van het protocol. Tijdens een overleg, overdracht of vergadering de betrokkenen informeren over de verandering in werkwijze van de verpleegkundigen en de rol van de betrokkenen hierin. proefperiode. Begin 2013 Sleutelfiguur/ Opdrachtgever 1 Opdrachtgever 2 Interne toetsing en terugkoppeling. Interne toetsing en terugkoppeling. Werkoverleg: de verandering van werkwijze m.b.t. de navelzorg en het werken met het protocol wordt geëvalueerd en eventueel bijgesteld. Inventariseren of er sprake is van een prettige werkwijze met het nieuwe protocol en of er eventueel iets moet worden bijgesteld. De uitkomsten worden teruggekoppeld aan de sleutelfiguur/opdrachtgever Sleutelfiguur/ Opdrachtgever 1 Procedure voor protocol opnieuw in gang zetten. Protocol eventueel bijstellen en opnieuw laten controleren door protocollencommissie en kinderarts/klinisch verloskundige. * Opdrachtgever 1: gespecialiseerd senior verpleegkundige Annemarie Valens-Webbers, opdrachtgever 2: klinisch verloskundige Iris Paap. 26 I m p l e m e n t a t i e p l a n

27 Evaluatie De zevende stap van het implementatiemodel is de evaluatie. In deze fase, worden aan de hand van de indicatoren de resultaten geëvalueerd. De uitkomsten van de evaluatie zijn voor het sleutelfiguur belangrijk om te bepalen of de verwachte doelen zijn behaald en zo nodig de implementatiefase bij te stellen. De evaluatie hoeft dus niet de laatste stap uit het proces te zijn. Productevaluatie Onder productevaluatie wordt verstaan, de evaluatie van de geïmplementeerde aanbevelingen, namelijk het protocol betreffende de verpleegkundige navelzorg. Hierbij is van belang dat wordt gekeken naar de werkbaarheid van de aanbevelingen en het gebruik van het protocol op de afdeling. De opdrachtnemers hebben indicatoren opgesteld om het product te evalueren. Dit zijn; Elke verpleegkundige is op de hoogte gebracht van de verandering in interventie De werkwijze dient voor elke verpleegkundige duidelijk te zijn De interventies benoemd in het protocol zijn uitvoerbaar voor de verpleegkundigen De kinderartsen zijn op de hoogte van de veranderingen De klinisch verloskundigen zijn op de hoogte van de veranderingen Er wordt een eenduidige werkwijze gehanteerd op de afdeling Procesevaluatie Onder procesevaluatie wordt verstaan, de evaluatie van het bereiken van het doel van het implementatieplan. Hierbij wordt gekeken of de verbeterde navelzorg ook daadwerkelijk wordt uitgevoerd. Deze evaluatie is van belang om te kunnen concluderen of er verbeteringen in de zorgverlening hebben plaats gevonden door het implementeren van de aanbevelingen. De opdrachtnemers hebben indicatoren opgesteld om het proces te evalueren. Dit zijn; Er zijn duidelijke afspraken gemaakt over de verantwoordelijkheid van de betrokkenen en deze afspraken zijn nagekomen De navelzorg bij pasgeborenen is verbeterd Op alle indicatoren bij de productevaluatie is positief gescoord. Structuurevaluatie Onder structuurevaluatie wordt verstaan, de evaluatie van de omgeving en de organisatorische aspecten van de zorg. De structuurevaluatie is bedoeld om na te gaan of een effectieve en efficiënte uitvoering mogelijk is binnen de bestaande setting. 27 I m p l e m e n t a t i e p l a n

28 De volgende indicator is opgesteld om de structuur te evalueren. Er is aan de gestelde voorwaarden voldaan om de implementatie te laten slagen Doordat er momenteel veel veranderingen gaande zijn, en de vakantie periode aanbreekt, zal het bereiken van verpleegkundigen bemoeilijkt worden. Gezien er een zo volledig mogelijke evaluatie van de aanbevelingen en het protocol nodig is om het definitieve protocol in te voeren, raden de opdrachtnemers aan om de aanbevelingen van het implementatieplan na circa zes maanden te evalueren en een evaluatiemoment in te plannen nadat het protocol is ingevoerd. Hierna zullen de protocollencommissie en kinderarts/klinisch verloskundige het protocol opnieuw moeten beoordelen. Daarna kan het protocol definitief worden ingevoerd op Kwaliteitsnet van het VUmc. Het is nog onduidelijk wanneer het zover zal zijn, maar geschat wordt begin Het evaluatieproces zal kunnen worden uitgevoerd (en herhaald) op dezelfde wijze als in dit plan omschreven is. Op deze manier kan het protocol inhoudelijk geëvalueerd en eventueel bijgesteld worden. 28 I m p l e m e n t a t i e p l a n

29 Literatuur 1. (Illustratie) geraadpleegd op 6 april Grol R, Wensing M. Implementatie. Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Reed Business. Amsterdam: Vierde, herziene druk. 3. Keizer J, Kempen P. Scorend afstuderen. Noordhoff Uitgevers. Groningen/Houten: geraadpleegd op 1 juni geraadpleegd op 1 juni geraadpleegd op 1 juni VU medisch centrum. Praktijkopleiding Verpleegkunde. Leerplaatsprofiel Leerwerkplaats Gynaecologie (VGYN/VERLOS). Leerplaatsprofiel. Mei I m p l e m e n t a t i e p l a n

30 Bijlagen Bijlage 1: Concept Protocol Navelzorg bij Pasgeborenen Bijlage 2: Poster introductie Sheets introductie presentatie Bijlage 3: Poster klinische les 2 Sheets klinische les 2 Bijlage 4: Instructieformulier navelzorg Bijlage 5: Poster klinische les 3 Bijlage 6: Voorbeeld s 1: Klinische les betreffende het verwijderen van navelklem 2: Protocol op Kwaliteitsnet 30 I m p l e m e n t a t i e p l a n

31 Bijlage 1: Concept Protocol Navelzorg bij Pasgeborenen Handelingenprotocol - gegevens voor documentbeheerder Titel: (zie titelbeleid: document ) Navelzorg bij de pasgeborene Auteur: M.A. Greba, J.E. Tick Beoordelaar(s): Autorisator: Zoekwoorden/synoniemen: navelzorg, pasgeborenen, neonaten, navelstomp, navelklem, navelstreng. # Toepassingsgebied / Indicatie* Het verzorgen van de navel bij a terme pasgeborenen. # Doel* Optimale navelzorg bij a terme pasgeborenen om infectie te voorkomen en afvallen van navelstomp te bespoedigen. # Verantwoordelijkheden en bevoegdheden* Verantwoordelijkheden - Gespecialiseerde verpleegkundigen O&G - Cursisten specialistische vervolgopleiding O&G - Verpleegkundigen Bevoegdheden - HBO-V - BBL - Bol stagiaires onder begeleiding - De klinisch verloskundige of de kinderarts is bevoegd om een afwijkend beleid op te stellen omtrent de navelzorg bij de neonaat, wanneer dit nodig is - De seniorverpleegkundige is bevoegd om de interventies aan te passen omtrent het verwijderen van de navelklem # Contra-indicaties - Een absolute contra-indiactie geldt voor premature neonaten - Een relatieve contra-indicatie geldt voor hoog-risico (kwetsbare) neonaten - Bij premature neonaten beslist de kinderarts de interventies en wel beleid moet worden aangehouden. - Bij hoog-risico neonaten beslist de klinische verloskundige of kinderarts welk beleid moet worden aangehouden. # Veiligheid en milieu Persoonlijke veiligheid van medewerker en omgeving Eventueel niet-steriele handschoenen gebruiken 31 I m p l e m e n t a t i e p l a n

32 Bescherming patiënt - Een baby niet onbewaakt op het aankleedkussen laten liggen - Warmtelamp op de ingestelde temperatuur laten Steriliteit Geen. Gebruik geneesmiddelen Geen. Gebruik apparatuur en instrumenten Geen. Afval en milieu - De eventueel gebruikte natte wattenbollen of gazen gelden als restafval en kunnen in de afvalzak gedeponeerd worden. - De eventueel gebruikte hydrofiele doek geldt als vuil linnen en kan in de waszak gedeponeerd worden. Complicaties of bijwerkingen Nabloeden, rieken (naar beginnende onsteking), warm aanvoelen van de navelhuid, roodheid, zwelling en afscheiding van vocht/pus. Bij signaleren van een van de genoemde complicaties klinisch verloskundige/ kinderarts consulteren. Infectiepreventie Veiligheid waarborgen door te werken volgens de voorschriften van het ziekenhuis hygiëne en infectiepreventie. # Benodigdheden Apparatuur Warmtelamp. Hulpmiddelen Eventueel een navelklemschaartje Disposables - Luier - Wattenbollen, gazen of hydrofiele doek Medicatie, media en reagentia Geen. Materiaal voor administratie Geen. 32 I m p l e m e n t a t i e p l a n

33 # Werkwijze Patiënteninstructie en informatie De ouders voorlichten over navelzorg beleid Werkwijze Alle stappen worden uitgevoerd door de verpleegkundige van de verloskunde afdeling. 1. Leg de baby op een aankleedkussen in de babykamer waar de temperatuur warm is. 2. Was de handen met water en zeep. 3. Kleed de baby uit en open de luier. 4. Observeer de navelstomp en navelklem. Let op: nabloeden, indroging, geur, kleur, zwelling, afscheiding en warm aan voelen van de navelhuid. 5. Observeer de navelklem op lokatie, functie en of deze hinder veroorzaakt bij de pasgeborene. 6. Maak de navelstomp en navelhuid voorzichtig schoon met water en een hydrofiele doek, natte wattenbollen of gazen, wanneer de navelstomp vervuild is. Wanneer de navelstomp niet vervuild is, niets doen. 7. Verschoon de luier en vouw de bovenste rand onder de navelstomp. 8. Kleed de baby weer aan. 9. Was de handen met water en zeep. Wanneer de navelklem hinder veroorzaakt bij de pasgeborene of wanneer deze geen functie meer heeft, kan de navelklem verwijderd worden met een navelklemschaartje. Voorwaarde is dat de navelstreng volledig is ingedroogd, niet nabloed en minimaal 48 uur post partum wordt verwijderd. # Nazorg - De navelstomp van de pasgeborene observeren op tekenen van infectie (roodheid, zwelling, rieken, pus afscheiding, warm aanvoelen van de huid). Bij signalering van een van de genoemde verschijnselen klinisch verloskundige/kinderarts consulteren. - Letten op nabloeden. Bij nabloeden extra navelklem plaatsen # Indicator Geen. # Verslaglegging De observaties met betrekking tot de navelstomp, navelhuid en navelklem rapporteren in het verpleegkundig dossier van de pasgeborene. # Definities en afkortingen Geen. # Verwijzingen Protocol: verzorging pasgeborene # Einde document 33 I m p l e m e n t a t i e p l a n

34 Bijlage 2 Poster introductieles 34 I m p l e m e n t a t i e p l a n

35 Sheets introductie presentatie 35 I m p l e m e n t a t i e p l a n

36 36 I m p l e m e n t a t i e p l a n

37 37 I m p l e m e n t a t i e p l a n

38 38 I m p l e m e n t a t i e p l a n