In de benen Een onderzoek naar het ontstaan van nabloedingen na een varices operatie en de wijze waarop deze patiënten gemobiliseerd worden

Transcriptie

1 Afstudeerproject Zorgverbetering Implementatieplan In de benen Een onderzoek naar het ontstaan van nabloedingen na een varices operatie en de wijze waarop deze patiënten gemobiliseerd worden 13 juni 2012 Projectgroep: QUINT KOLLEMAN MARIANNE VAN DER MEER Klas: LV11-4AGZ4 Opdrachtgever: AGNES BERDENIS VAN BERLEKOM Westfriesgasthuis Maelsonstraat NP Hoorn Projectbegeleider: YVONNE VAN MARLE Hogeschool van Amsterdam Tafelbergweg BD Amsterdam Zuidoost Examinator: SUZANNE VERSCHUEREN

2 Voorwoord In het kader van onze opleiding tot HBO verpleegkundigen werken wij, Quint Kolleman en Marianne van der Meer, aan het project Zorgverbetering. Deze opleiding volgen wij bij de Hogeschool van Amsterdam. Voor u ligt het implementatieplan van de afstudeeropdracht Zorgverbetering in de benen : Een onderzoek naar het ontstaan van nabloedingen na een varices operatie en de wijze waarop deze patiënten gemobiliseerd worden. Dit implementatieplan is de vierde in een reeks van vijf verschillende documenten, te weten; Het startdocument Het projectplan Het verbeterplan Het implementatieplan Het overdrachtsrapport Dit implementatieplan is geschreven voor de verpleegkundigen en het management van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis. Het onderzoek is gericht op het verpleegkundig vakgebied. Daarnaast is het implementatieplan gericht op het management, omdat zij de middelen beschikbaar moeten stellen en de keuze moeten maken om de aanbevelingen te implementeren. Het doel van dit document is dat de onderbouwde aanbevelingen die in het verbeterplan staan beschreven, met behulp van dit implementatieplan in de praktijk kunnen worden ingevoerd. Een subdoel van dit verbeterplan is dat de leden van de projectgroep aantonen dat zij functioneren op het niveau van een beginnend verpleegkundige. Quint Kolleman Marianne van der Meer 13 juni

3 Inhoudsopgave Voorwoord... 1 Inleiding Implementatie Het implementatiemodel van Grol en Wensing Ontwikkeling voorstel voor verandering Aanbevelingen Analyse feitelijke zorg Huidige zorg Voorgestelde werkwijze Belangrijkste wijzigingen Aspecten onvoldoende geïmplementeerd Probleemanalyse doelgroep en setting Doelgroep Setting Structuur en cultuur Overzicht belanghebbenden SWOT-analyse Selectie van interventies en strategieën Uitgekozen implementatietheorie Implementatiestrategieën Uitgekozen implementatiestrategie Ontwikkeling, testen en uitvoering van de implementatieactiviteiten Voorwaarden Betrokkenen en rollen Tijdspad en activiteitenschema Integratie van verandering in routines (Continue) evaluatie en (indien nodig) bijstelling van plan Eindnoten

4 Inleiding Dit implementatieplan heeft het onderwerp nabloedingen en mobiliseren na een varices operatie. De projectgroep is tot dit onderwerp gekomen, nadat een van de leden in het derde studiejaar stage had gelopen op de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis te Hoorn. Toen de leden van de projectgroep gezamenlijk op zoek waren naar een geschikt onderwerp, kwamen zij bij deze oude stageplaats terecht. Het bleek dat er op de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis nog regelmatig nabloedingen waren bij patiënten die een varices operatie hadden ondergaan. Ook was er geen eenduidig beleid ten aanzien van het mobiliseren van patiënten na een varices operatie. De projectgroep gaf in het verbeterplan aanbevelingen met betrekking tot de volgende vraagstelling: Is mobiliseren van invloed op het ontstaan van nabloedingen bij patiënten na een varices operatie en op welke wijze kunnen deze patiënten het beste gemobiliseerd worden door de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis? Het doel van dit implementatieplan is het uitwerken van de aanbevelingen uit het verbeterplan. Dit doet de projectgroep aan de hand van het implementatiemodel van Grol en Wensing. 1 De rol van de projectgroep ten aanzien van de implementatie bestaat uit het starten van het project, waardoor er bewustwording voor de problematiek is ontstaat op de afdeling. De projectgroep heeft een bijdrage geleverd aan de implementatie door het implementatieplan te schrijven en onder de aandacht te brengen op de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis. Echter, door het korte tijdsbestek is de projectgroep niet in staat geweest om het implementatieplan ook daadwerkelijk uit te voeren. In dit implementatieplan beschrijft de projectgroep de wijze waarop de aanbevelingen uit het verbeterplan geïmplementeerd dienen te worden, en doen zij voorstellen voor de verschillende stappen van de implementatie. De projectgroep richt zich in dit implementatieplan op het samenstellen van een werkgroep, wat is verwoordt in de volgende aanbeveling: Stel een werkgroep samen waarin verschillende belanghebbenden, zoals een verpleegkundige, een (vaat)chirurg en unithoofd, samenwerken om de overige aanbevelingen te implementeren. De overige aanbevelingen zijn als volgt: Overleg met de (vaat)chirurgen over het postoperatief aanleggen van een drukverband voor minimaal 24 uur tot maximaal 48 uur in plaats van postoperatief een Therapeutische Elastische Kous (TEK). Als alternatief op de voorgaande aanbeveling moet de mogelijkheid voor het aanleggen van een drukverband (door de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname) over de TEK worden besproken. Bij het aanleggen van een drukverband, al dan niet over een TEK heen, dient een proefperiode van twee maanden in acht te worden genomen. De verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis mogen de dienen de patiënt na een varices operatie spoedig te mobiliseren, afhankelijk van de (soort) anesthesie en de gezondheidstoestand van de patiënt. 3

5 De afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis dient een beleid te ontwikkelen met betrekking tot het handelen bij het constateren van een nabloeding bij een patiënt die een varices operatie heeft ondergaan. De (vaat)chirurg van het Westfriesgasthuis dient meer onderzoek te verrichten naar de effectiviteit van de Therapeutisch Elastische Kous. De taakverdeling voor het uitwerken van het implementatieplan is evenredig verdeeld. Quint Kolleman heeft het Implementatiemodel van Grol en Wensing beschreven, en daarbij de hoofdstukken twee, vier en vijf. Marianne van der Meer heeft hoofdstuk een, drie, zes, zeven en acht beschreven. De leden van de projectgroep hebben elkaar feedback gegeven en ondersteuning geboden bij het beschrijven van de verschillende hoofdstukken. Bij het aanpassen van het implementatieplan aan de hand van de feedback van de docentbegeleidster heeft de projectgroep een andere verdeling aangehouden. De projectgroep is van mening dat de taken onderling op eerlijke wijze zijn verdeeld. De opbouw van het implementatieplan is als volgt: Hoofdstuk 1: Implementatie Hoofdstuk 2: Ontwikkeling voorstel voor verandering Hoofdstuk 3: Analyse feitelijke zorg Hoofdstuk 4: Probleemanalyse doelgroep en setting Hoofdstuk 5: Selectie van interventies en strategieën Hoofdstuk 6: Ontwikkeling, testen en uitvoering van de implementatieactiviteiten Hoofdstuk 7: Integratie van verandering in routines Hoofdstuk 8: (Continue) evaluatie en (indien nodig) bijstelling van plan 4

6 1. Implementatie Zoals eerder in de inleiding is beschreven heeft de projectgroep ervoor gekozen om voor het implementeren van de Zorgverbetering, het boek Implementatie: Effectieve verbetering van de patiëntenzorg van Richard Grol en Michel Wensing 1 te gebruiken. De projectgroep heeft gekozen voor dit boek, omdat het bruikbare en actuele informatie bevat over implementeren in de zorg. Hieronder beschrijft de projectgroep kort wat implementeren inhoudt. Implementatie is eenvoudig gezegd het invoeren van nieuw beleid of handelswijzen. Om in een zin te kunnen aangeven wat implementatie inhoudt, houdt de projectgroep de definitie van Zorgonderzoek Nederland en Medische Wetenschappen (ZonMw) aan. ZonMw is een organisatie die werkt aan verbetering van preventie, zorg en gezondheid. Dit doet de organisatie door middel van het stimuleren en financieren van onderzoek, ontwikkeling en implementatie. 2 ZonMw beschrijft de definitie van implementatie als volgt: een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of verbeteringen (van bewezen waarde) met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen. 3 Deze definitie van ZonMw bevat vier aspecten die van belang zijn, welke hieronder per onderdeel apart beschreven worden: Procesmatige en planmatige invoering: Bij het invoeren van een Zorgverbetering is een procesmatige aanpak van levensbelang. Voorafgaand aan de invoering van de Zorgverbetering moet een goede voorbereiding worden getroffen. De problemen die op de afdeling spelen moeten geanalyseerd worden, waarna de strategieën om te veranderen bepaald kunnen worden. De strategie kan zich richten op verschillende personen die van belang zijn, zoals de verpleegkundigen of de patiënten. Ook kan de strategie zich richten op de organisatie of de structuur van de zorg. Bij implementatie moet gedacht worden aan een planmatige aanpak, waarin op basis van ervaringen de volgende stappen worden voorbereid en gezet. Vernieuwingen en/of verbeteringen: Bij het implementeren van een Zorgverbetering gaat het vaak om het invoeren van nieuwe werkwijzen, technieken of organisatievormen. Deze zijn vernieuwend en beter dan wat er op de afdeling gangbaar en gebruikelijk is. Structurele plaats: Het is bij het implementeren van een Zorgverbetering van belang dat het geïmplementeerde ook daadwerkelijk in gebruik blijft op een afdeling. In de praktijk wordt vaak een terugval waargenomen, omdat de steun die wordt gegeven aan de implementatie na verloop van tijd terugloopt. In het (beroepsmatig) handelen, het functioneren van organisatie(s) of de structuur van de gezondheidszorg: Implementatie van Zorgverbeteringen hebben een nauw verband met het vergroten van efficiëntie, effectiviteit, doelmatigheid en patiëntgerichtheid binnen de zorgverlening. Veranderingen die plaatsvinden binnen een organisatie of structuur van een ziekenhuis zullen invloed hebben op de patiënt en het primaire proces Het implementatiemodel van Grol en Wensing Het effectief implementeren van nieuwe inzichten, verbeteringen of (nieuwe) werkwijzen vereist een goede voorbereiding, planning en systematische aanpak. Om dit 5

7 op een juiste manier uit te voeren worden de zeven stappen van het implementatiemodel van Grol en Wensing gevolgd 1. Het implementatieproces bestaat uit de volgende zeven stappen: Stap 1: Voorstel voor verandering Stap 2: Beschrijving feitelijke zorg Stap 3: Probleemanalyse, doelgroep en setting Stap 4: Ontwikkeling en selectie van strategieën Stap 5: Ontwikkeling en uitvoering van implementatieplan Stap 6: Integratie in routines Stap 7: Evaluatie en bijstelling van implementatieplan Stap 1: bij deze stap wordt een concreet, evidence based onderbouwd en haalbaar voorstel voor verandering geschreven. Daarnaast worden relevante en haalbare doelen gesteld. Stap 2: Bij deze stap wordt er gekeken welke feitelijke zorg er geleverd wordt. Hier kunnen de activiteiten en strategieën op toegespitst worden. Stap 3: Bij deze stap wordt de bevorderende en belemmerende factoren geanalyseerd in de context en de doelgroep. Stap 4: Bij deze stap wordt een passende strategie uitgekozen welke bepalend is voor de ontwikkeling en uitvoering van het implementatieplan. Stap 5: bij deze stap wordt de uitgekozen strategie verwerkt tot activiteiten in een tijdspad. Stap 6: bij deze stap wordt er een analyse gemaakt hoe terugval in werkwijze kan worden voorkomen. Stap 7: Bij deze stap worden de resultaten die behaald zijn geëvalueerd en zo nodig bij gesteld. 1 Door deze stappen te volgen zullen de aanbevelingen structureel en planmatig geïmplementeerd worden op de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis. In bijlage één staat een schematische weergave van dit implementatiemodel. 1 6

8 2. Ontwikkeling voorstel voor verandering In het verbeterplan is de volgende hoofdvraag onderzocht: Is mobiliseren van invloed op het ontstaan van nabloedingen bij patiënten na een varices operatie en op welke wijze kunnen deze patiënten het beste gemobiliseerd worden door de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis? De projectgroep heeft dit gedaan door diverse deelvragen op te stellen en aan de hand van deze deelvragen de hoofdvraag te beantwoorden. De projectgroep heeft in het verbeterplan het probleem geanalyseerd, de methodiek beschreven, literatuuronderzoek gedaan door middel van een systematische search in wetenschappelijke databases en praktijkonderzoek door middel van het enquêteren van verpleegkundigen en beroepsgenoten. Vervolgens heeft zij een conclusie geschreven waar antwoord op de hoofdvraag werd gegeven en waar aanbevelingen uit zijn voortgekomen. De keuzes zijn zorgvuldig afgewogen en sluiten aan bij de behoefte van de doelgroep. Deze aanbevelingen zijn de basis voor dit implementatieplan. In het verbeterplan is naar voren gekomen dat mobiliseren van invloed is op het ontstaan van nabloedingen na varices operaties. Dit probleem kan echter niet worden verholpen door de wijze van mobiliseren te veranderen. Het geven van voldoende en de juiste compressie op het moment van mobiliseren kan het aantal nabloedingen verminderen. Dit implementatieplan richt zich op het samenstellen van een werkgroep. Deze werkgroep zal zich verder gaan inzetten voor het verwezenlijken van de overige aanbevelingen. Hieronder staan de aanbevelingen weergegeven die de projectgroep in het verbeterplan heeft beschreven: 2.1 Aanbevelingen Stel een werkgroep samen waarin verschillende belanghebbenden, zoals een verpleegkundige, een (vaat)chirurg en unithoofd, samenwerken om de onderstaande aanbevelingen te implementeren. Overleg met de (vaat)chirurgen over het postoperatief aanleggen van een drukverband voor minimaal 24 uur tot maximaal 48 uur in plaats van postoperatief een Therapeutische Elastische Kous (TEK). Als alternatief op de voorgaande aanbeveling moet de mogelijkheid voor het aanleggen van een drukverband (door de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname) over de TEK worden besproken. Bij het aanleggen van een drukverband, al dan niet over een TEK heen, dient een proefperiode van twee maanden in acht te worden genomen. De verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis mogen de dienen de patiënt na een varices operatie spoedig te mobiliseren, afhankelijk van de (soort) anesthesie en de gezondheidstoestand van de patiënt. De afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis dient een beleid te ontwikkelen met betrekking tot het handelen bij het constateren van een nabloeding bij een patiënt die een varices operatie heeft ondergaan. De (vaat)chirurg van het Westfriesgasthuis dient meer onderzoek te verrichten naar de effectiviteit van de Therapeutisch Elastische Kous. 7

9 3. Analyse feitelijke zorg Hieronder beschrijft de projectgroep hoe de huidige zorg voor varices patiënten op de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis wordt vormgegeven. Hierbij wordt tevens aandacht gegeven aan welke aspecten nog onvoldoende zijn geïmplementeerd in de praktijk. 3.1 Huidige zorg De zorg rondom patiënten die een varices operatie hebben ondergaan bij de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis ziet er als volgt uit: De patiënt zorgt zelf, voordat hij wordt opgenomen in het ziekenhuis, dat hij een Therapeutische Elastische Kous (TEK) heeft laten aanmeten. De patiënt heeft de TEK voorafgaande aan de ingreep opgehaald bij de apotheek. Deze TEK wordt met de patiënt meegegeven als hij naar de operatiekamer gaat. Zodra de ingreep is uitgevoerd krijgt de patiënt op de operatiekamer de TEK aan. Hierna wordt de patiënt teruggebracht naar de afdeling Dagopname, waar hij kan bijkomen van de ingreep. Na enige tijd (dit is per verpleegkundige verschillend) vraagt de verpleegkundige de patiënt om te mobiliseren. Als op dit moment een nabloeding optreedt, moet de patiënt terug in bed en krijgt bedrust voor een bepaalde tijd. Uit het praktijkonderzoek is gebleken, dat de verpleegkundigen verschillende adviezen geven over hoelang de patiënt bedrust moet houden. De verpleegkundige geeft een drukverband over de TEK heen om de nabloeding te stoppen. Wanneer de patiënt dan weer mag mobiliseren is wederom afhankelijk van het inzicht van de verpleegkundige. Uit praktijkonderzoek (enquête onder verpleegkundigen van de afdeling Dagopname) is gebleken dat sommige verpleegkundigen het beleid met betrekking tot het mobiliseren van patiënten na varices operatie niet als uniform beschouwen en onduidelijk vinden. Dit niet uniforme beleid komt onprofessioneel over naar de patiënt toe. De meerderheid van de verpleegkundigen geven aan dat het beleid verbeterd kan worden. Nabloedingen komen bij één op de drie patiënten voor. De verpleegkundigen hebben aangegeven dat patiënten angstig worden bij het ontstaan van een nabloeding (grote plas bloed). Ook hebben zij aangegeven dat zij het als onhygiënisch en infectiegevoelig beschouwen. Bronnen uit het literatuuronderzoek bevestigen dit. De stelling of nabloedingen het ontslag van de patiënt met meer dan anderhalf uur vertraagd werd door zeventig procent met waar beantwoord. 3.2 Voorgestelde werkwijze Het aanstellen van een werkgroep is de belangrijkste factor voor het implementeren van de aanbevelingen en daarom adviseert zij om hiermee te starten. Zij gaat onderzoeken en beoordelen of en hoe de zorg rondom patiënten die een varices operatie hebben ondergaan bij de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis er uit zou moeten zien. Het doorvoeren en implementeren van de door de projectgroep opgestelde aanbevelingen zal een positief effect hebben voor de verpleegkundigen en de patiënten van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis. Het voorkomen van nabloedingen door voldoende en juiste compressie te geven op het moment van mobiliseren zal het aantal nabloedingen doen verminderen Daarbij zal het beleid ten aanzien van het handelen na het constateren van een nabloeding en het mobiliseren van patiënten na varices operaties eenduidig zijn. Dit is vanuit het perspectief van de verpleegkundige en de patiënt een positieve ontwikkeling. 8

10 3.3 Belangrijkste wijzigingen Het opstarten van een werkgroep is tot op heden de belangrijkste afwijking. De werkgroep onderzoekt en beoordeeld aan de hand van de aanbevelingen die de projectgroep in het verbeterplan heeft gedaan op welke wijze de huidige zorg verbeterd kan worden. 3.4 Aspecten onvoldoende geïmplementeerd Een aantal aspecten die van belang zijn om de aanbeveling op de juiste manier te implementeren zijn nog onvoldoende ontwikkeld op de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis. Een voorbeeld hiervan is de communicatie tussen de chirurgen en de verpleegkundigen. De verpleegkundigen proberen met de chirurgen in gesprek te gaan over de hoge incidentie van nabloedingen na varices operaties. De chirurgen staan hier echter vaak niet voor open. Om de aanbevelingen op de juiste manier te implementeren, en ervoor te zorgen dat verpleegkundigen en chirurgen met elkaar in gesprek komen, heeft de projectgroep een advies uitgebracht om een werkgroep in te stellen. Deze werkgroep moet bestaan uit meerdere disciplines (verpleegkundige, vaatchirurg, unithoofd) en richt zich op het implementeren van de aanbevelingen. 9

11 4. Probleemanalyse doelgroep en setting Implementatie kan worden beïnvloed door belemmerende en bevorderende factoren. Om deze factoren in kaart te brengen zal de projectgroep een Strenght, Weakness, Opportunities and Threats analyse (SWOT- analyse) maken.⁴ Sterke en zwakke punten ten opzichte van het verpleegkundige team en de organisatie met betrekking tot de implementatie worden weergegeven. Daarnaast geeft de SWOT- analyse de cultuur en organisatie op de afdeling Dagopname weer. Hier zal vervolgens een passende implementatiestrategie aan worden gekoppeld in hoofdstuk vijf. 4.1 Doelgroep Het implementatieplan heeft als primaire doelgroep het verpleegkundig team van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis. Wanneer het voorstel wordt ingewilligd voor het aanstellen van een werkgroep zal de doelgroep breder zijn en omvat zij ook (vaat) chirurgen, het unithoofd en het management. Omdat dit nog niet zeker is beperkt de projectgroep zich eerst tot die doelgroep die zeker is, en dat zijn enkel de verpleegkundigen en management van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis. 4.2 Setting De afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis heeft zich gespecialiseerd in kortdurende opnames. Van alle specialismen (zowel snijdend als beschouwend) komen hier de kortdurende opnames voor de duur van maximaal een dag. Wanneer patiënten langer blijven worden zij overgeplaatst naar de naastgelegen afdeling Kortverblijf. De afdeling Dagopname telt zestien ervaren gediplomeerde verpleegkundigen. In 2011 werden er 157 varices operaties uitgevoerd op de afdeling Dagopname. De afdeling Dagopname werkt nauw samen met veel verschillende disciplines omdat het een verzamelafdeling is van alle kleine onderzoeken en ingrepen. De verschillende disciplines zijn: artsen, arts-assistenten, anesthesisten, pijnconsulenten, diëtisten, fysiotherapeuten en servicemedewerkers. 4.3 Structuur en cultuur De structuur op de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis is te vergelijken met andere Dagopname afdelingen, waar patiënten een korte opnameduur hebben. De afdeling is op alle doordeweekse dagen tussen zeven uur s ochtends en half tien s avonds geopend voor patiënten. In de verpleegkundige teampost is een groot elektronische overzichtsscherm waarop alle opnames van de dag worden weergegeven. De afdeling Dagopname is in de weekenden en op feestdagen gesloten. De visie van de afdeling Dagopname is het leveren van een zo optimaal mogelijk zorg en begeleiding van zorgvragers. Hierbij willen zij rekening houden met de individuele behoeften en mogelijkheden tijdens het verblijf van de patiënt. Deze visie hangt nauw samen met de cultuur die heerst op de afdeling. Er staat een sterk en ervaren team van verpleegkundigen, die open staan voor veranderingen en verbeteringen. De projectgroep heeft tijdens het werken aan het verbeter- en implementatieplan gemerkt dat de verpleegkundigen open staan voor Zorgverbeteringen. Het team werkt onderling op effectieve wijze samen, en heeft de projectgroep waar nodig bijgestaan in het proces. De verpleegkundigen van de afdeling Dagopname zijn vooruitstrevend en proactief in het uitvoeren van de zorg en het nemen van beslissingen. 10

12 4.4 Overzicht belanghebbenden Bij het implementeren van de Zorgverbetering zijn verschillende belanghebbenden betrokken. In onderstaand overzicht staan de belangen van de betrokkenen schematisch weergegeven. persoon Belang Doel De projectgroep - Het afleveren van een goed onderbouwd en bruikbaar verbeter- en implementatieplan waar de afdeling Dagopname op verder kan bouwen Opdrachtgever - Het verminderen van het aantal nabloedingen na varices operatie - Eenduidigheid in de werkwijze ten aanzien van het mobiliseren van patiënten die een varices operatie hebben ondergaan Verpleegkundigen van de Dagopname Patiënten die een varices operatie hebben ondergaan - Het verminderen van het aantal nabloedingen na varices operatie - Eenduidigheid in de werkwijze ten aanzien mobiliseren van patiënten die een varices operatie hebben ondergaan. - De kans op een nabloeding is postoperatief verminderd - Het risico op angstige gevoelens en infecties wordt verkleind - De kans op een langere opnameduur is afgenomen (Vaat)chirurg - Het verminderen van het aantal nabloedingen na varices operaties. Het Westfriesgasthuis Schema 1, overzicht belanghebbenden - Veilige, kwalitatief hoge en kostenbesparende zorg leveren. Functioneren op het niveau van een beginnend HBO verpleegkundige Het verbeteren van de primaire zorgverlening. Veilige omgeving creëren voor patiënt en hulpverlener. Het verbeteren van de primaire zorgverlening. Veilige omgeving creëren voor patiënt en hulpverlener. Op een goede, veilige en zo efficiënt mogelijke wijze aan varices behandeld worden. De patiënt de beste en juiste behandeling geven na varicesoperatie. Visie nastreven 4.5 SWOT-analyse Hieronder volgt de SWOT-analyse vanuit vier invalshoeken. Omdat de kansen en sterkten, bedreigingen en zwakten elkaar veel overlappen heeft de projectgroep deze samengevoegd. Invalshoek Kansen/ sterkten Bedreigingen/ zwakten Sociale factoren - De samenwerking binnen het team is goed, hierdoor zal de Zorgverbetering 11

13 Organisatorische factoren Individuele factoren Maatschappelijke factoren Schema 2, SWOT-analyse eenvoudiger geïmplementeerd kunnen worden - Verpleegkundigen staan open voor veranderingen en verbeteringen - De belanghebbenden hebben door middel van een terugkerende evaluatie de mogelijkheid inbreng te leveren - De organisatie staat voor wetenschappelijk onderzoek, innovatie en veiligheid - De werkdruk wordt lager wanneer minder nabloedingen verholpen moeten worden - Faciliteiten voor verandering en implementatie zijn aanwezig - De opdrachtgever wordt sleutelfiguur in de voortzetting van de implementatie - Het aanstellen van een werkgroep gebeurd vanuit de eigen instelling - Er is voldoende mogelijkheid voor het geven van een klinische les - Er zal een eenduidigheid in werken ontstaan wat de professionaliteit bevordert - Verpleegkundigen zijn gemotiveerd en ervaren - Verpleegkundigen en patiënten hebben baat bij de Zorgverbetering - Nabloedingen kunnen door individueel handelen worden verminderd - Drukverband is aanwezig, er hoeft geen geld te worden geïnvesteerd in de aanschaf hiervan - Scholing waarin wijzigingen naar buiten worden gebracht kan worden uitgevoerd in een klinische les, dit hoeft geen extra geld te kosten De mogelijkheid bestaat dat de organisatie geen voordeel ziet in het aanstellen van een werkgroep en het doorvoeren van de aanbevelingen De arts moet toestemming geven omdat de aanbevelingen in het grijze verpleegkundige/ medische gebied valt. De arts kan sceptisch zijn over de kracht van het afstudeerproject. Een werkgroep aanstellen kost tijd en geld. 12

14 5. Selectie van interventies en strategieën Er zijn verschillende theorieën ontworpen om ervoor te zorgen dat het implementeren van een Zorgverbetering zo soepel mogelijk verloopt. De projectgroep beschrijft de verschillende theorieën in bijlage twee. De projectgroep houdt hierbij de theorieën aan zoals ze staan beschreven in het boek Implementatie: Effectieve verbetering van de patiëntenzorg van Richard Grol en Michel Wensing. 1 Dit boek beschrijft zeventien theorieën verdeeld over de volgende vier categorieën: Theorieën over factoren gerelateerd aan individuele professionals Theorieën over factoren die gerelateerd zijn aan de sociale omgeving Theorieën over de invloed van organisatorische factoren Theorieën over de invloed van maatschappelijke factoren 5.1 Uitgekozen implementatietheorie De projectgroep is van mening dat (aspecten van) verschillende theorieën bruikbaar zijn voor het implementeren van de Zorgverbetering die zij willen doorvoeren op de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis. Een theorie die goed aansluit op de Zorgverbetering van de projectgroep is Total Quality Management (TQM), omdat deze erop gericht is om een continue kwaliteitsverhoging te bewerkstelligen. Het werken met de PDSA-cyclus is een eenvoudige en overzichtelijke methode om een kwaliteitsverbetering door te voeren. De projectgroep voert het eerste gedeelte van de cyclus (P = plan) uit, waarna de afdeling (werkgroep) het tweede gedeelte (D= do) uitvoert. De projectgroep heeft in het verbeterplan aangegeven dat de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis een proefperiode van twee maanden dient te draaien, om te onderzoeken of de adviezen die de projectgroep heeft gegeven ook daadwerkelijk een verbetering zijn. Na het tweede gedeelte zal de afdeling de gegevens die zijn opgedaan tijdens de proefperiode moeten bestuderen en analyseren (S= study). Na deze studie zal de afdeling bij de vierde stap (A= act) komen. In deze fase moet de afdeling het handelen ten aanzien van het voorkomen van nabloedingen en mobiliseren na varices operaties verbeteren of aanpassen. Een kenmerk van een cyclus is dat er geen einde aan zit. Dit geldt ook voor de PDSAcyclus. De afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis zal na het afronden van de vierde fase weer over moeten gaan tot de eerste fase. Doordat de cyclus steeds wordt doorlopen zal de kwaliteitsverbetering van blijvende aard zijn. De projectgroep is van mening dat het gebruik van de PDSA-cyclus een effectieve manier is om de Zorgverbetering door te voeren. 5.2 Implementatiestrategieën Er zijn diverse implementatiestrategieën die gebruikt kunnen worden om een verandering in de praktijk te brengen. Het implementatiestrategieën van Grol en Wensing bestaan uit vier verschillende strategieën: Educatieve strategieën Patiëntgerichte strategieën Organisatorische strategieën Marktgerichte strategieën 1 13

15 5.3 Uitgekozen implementatiestrategie De implementatiestrategie die de projectgroep hanteert is een organisatorische strategie, welke in overeenstemming is met de implementatietheorie. De werkgroep die opgestart gaat worden zal volgens de PDSA- cyclus gaan werken. Organisatorische en financiële structuren zorgen ervoor dat de verbeteringen op een gestructureerde en juiste manier kunnen worden doorgevoerd in het beleid op de afdeling. Hieronder staan de interventies beschreven die tijdens de implementatie kunnen worden toegepast: Professionalgerichte interventies Organisatiegerichte interventies Structurele interventie Schema 3, interventies - Verspreiding van educatief materiaal: Wanneer de werkgroep de aanbevelingen heeft getest in de proefperiode, en tot een besluit is gekomen, kan zij beslissingen of wijzigingen onder de medewerkers bekend maken door middel van het verspreiden van educatief materiaal - Educatieve bijeenkomsten: Besluiten van de werkgroep kunnen door middel van een educatieve, interactieve bijeenkomst naar buiten gebracht worden. Educatieve bijeenkomsten zijn voor sommige aanbevelingen enkel bedoeld voor de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname. In het geval van een eenduidig beleid bij het optreden van een nabloeding kan dit van toepassing zijn voor het gehele ziekenhuis - Lokal consenusprocessen: Hulpverleners van diverse disciplines kunnen deelnemen aan discussies over de klinische problemen en de aanpak hiervan - Herziening van professionele rollen: Wanneer een drukverband direct op de operatiekamer geven teveel werk of niet wenselijk is kan de verpleegkundigen dit op de afdeling doen. Het verbeterplan valt immers onder de verpleegkundige interventies. De professionele rol wordt hierdoor niet herzien, er komt enkel een taak bij - Meten tevredenheid van hulpverleners: Na de herziening van de professionele rollen en de wijziging in beleid kan de tevredenheid onder de hulpverleners gepeild worden - Verandering in fysieke structuur, faciliteiten en uitrusting: Het drukverband wordt direct postoperatief omgedaan of op de afdeling Dagopname door de verpleegkundigen over de TEK heen op het moment van mobiliseren. 14

16 6. Ontwikkeling, testen en uitvoering van de implementatieactiviteiten Hieronder beschrijft de projectgroep aan welke voorwaarden de implementatie moet voldoen om daadwerkelijk een verandering teweeg te brengen. Daarna worden de betrokkenen en de bijbehorende rollen schematisch weergegeven, waarna een tijdspad en activiteitenschema wordt weergegeven. 6.1 Voorwaarden Om de implementatie van een aanbeveling soepel te laten verlopen, zijn er een aantal voorwaarden waar de implementatie aan moet voldoen. Hieronder staat weergegeven aan welke voorwaarden de implementatie van een Zorgverbetering moet voldoen: Een duidelijk en overzichtelijk plan voor alle betrokken disciplines Taken en verantwoordelijkheden zijn goed omschreven Een gemotiveerd team met alle relevante expertise Een positieve houding onder de betrokkenen Het betrekken van de doelgroep (vooral artsen en managers) Voldoende financiële middelen en beschikbaar personeel Periodiek evalueren en zo nodig de activiteiten bijsturen 8 Om de implementatieactiviteiten op een correcte wijze uit te kunnen voeren, is het van belang dat er een werkgroep wordt samengesteld. Deze werkgroep dient de activiteiten aan te sturen en te coördineren. Daarnaast is de werkgroep verantwoordelijk voor de communicatie en het bieden van ondersteuning bij de uitvoering van de activiteiten. De werkgroep zal moeten bestaan uit personen die verschillende individuele competenties naar voren kunnen brengen. De werkgroep moet ten minste een verpleegkundige en een (vaat)chirurg bevatten, om een draagvlak bij de betrokken partijen te creëren. 9 Hieronder staat schematische weergegeven welke kwaliteiten de leden van de werkgroep moeten bezitten: Kwaliteit Reden van bruikbaarheid Leiderschap - Wordt als autoriteit beschouwd - Wordt als voorbeeld voor anderen gezien - Kan centrale rol vervullen in communicatie - Kan doelgroep betrekken bij implementatie Coördinatievaardigheden - Kan de planning en organisatie van activiteiten in het oog houden - Kan anderen aansturen Technische vaardigheden - Bezit specifieke kennis of vaardigheden Administratieve - Verantwoordelijk voor het maken van producten vaardigheden - Verstuurt uitnodigingen - Bereidt bijeenkomsten voor - Plant sociale activiteiten 9 Schema 4, competenties leden werkgroep 15

17 6.2 Betrokkenen en rollen De werkgroep die de aanbevelingen gaat implementeren, zal verschillende taken en verantwoordelijkheden op zich moeten nemen. Hieronder geeft de projectgroep aan welke betrokkenen welke rollen dienen te vervullen: Betrokkenen Rol Projectgroep - Neemt initiatieven voor het plannen van overlegvormen in de verschillende fases met betrokkenen - Gaat respectvol om met de betrokkenen - Betrekt betrokkenen en opdrachtgever bij het onderwerp en de implementatie door wekelijks een update te geven, te overleggen, te onderhandelen, aanwezig te zijn, feedback te ontvangen en vragen te beantwoorden - Communiceren met de doelgroep en betrokkenen door updates te geven op gepaste en afgebakende tijd - De projectgroep bedenkt een strategie waarbij zij motiveert waarom en op welke wijze het implementatieproces wordt voortgezet - De projectgroep brengt advies uit voor het coördineren en organiseren van het implementatieproces - Presenteren van de producten door deze beschikbaar en toegankelijk te maken voor de betrokkenen - De projectgroep plant een dag in wanneer zij terugkomt voor feedback en vragen van de betrokkenen over de geleverde producten - Beschrijft in het implementatieplan een tijdspad en activiteitenschema - Het implementatieplan overdragen aan de opdrachtgever die het proces voort zal zetten door een werkgroep op te starten - Advies geven tot het starten met en het samenstellen van een werkgroep Opdrachtgever (senior-verpleegkundige) - Betrekt verpleegkundigen bij het onderwerp - Betrekt verpleegkundigen bij implementeren - Beoordeelt het implementatieplan op effectiviteit en bruikbaarheid - Biedt ondersteuning aan de projectgroep Verpleegkundige - Heeft een voorbeeldfunctie - Betrekt andere verpleegkundigen bij implementeren (vaat)chirurg - Heeft een voorbeeldfunctie - Heeft leidinggevende functie Unithoofd - Beoordeelt het implementatieplan op effectiviteit en bruikbaarheid 16

18 Schema 5, betrokkenen en rollen - Coördineert de uitvoering van het implementatieplan - Coördineert de evaluatie van de implementatie 6.3 Tijdspad en activiteitenschema Om het implementeren van de aanbevelingen in goede banen te kunnen leiden is een overzichtelijk tijdspad en activiteitenschema vereist. Hieronder staat eerst schematisch een tijdspad weergegeven, waarna een activiteitenschema volgt. Verantwoordelijke Week Interventies Projectgroep Opdrachtgever (seniorverpleegkundige) Werkgroep Schema 6, tijdspad Start in week 25 - Betrekt de verpleegkundigen bij het onderwerp - Wekelijks aanwezig op de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis voor vragen/ feedback - Wekelijkse update aan de opdrachtgever (seniorverpleegkundige) over vorderingen project - De projectgroep levert het implementatieplan voor de aanzet tot het starten van het implementatieproces. - Voert evaluatiegesprek/ driepartijengesprek met opdrachtgever en docentbegeleidster - Betrekt de verpleegkundigen bij het onderwerp - Beoordeeld gemaakte stukken van projectgroep op bruikbaarheid en effectiviteit - Beoordeeld implementatieplan van projectgroep - Voert evaluatiegesprek met projectgroep en docentbegeleidster - Houdt bijeenkomst waarin de werkgroep zich voorstelt, taken en verantwoordelijkheden worden besproken en verdeeld - Er wordt gediscussieerd in hoeverre en in welke vorm de aanbevelingen worden overgenomen - Bespreekt een methode om het veranderde beleid onder de aandacht te brengen onder de overige betrokkenen (bijvoorbeeld een klinische les) - Plant een proefperiode van twee maanden, waarin de effectiviteit van de aanbevelingen wordt gemeten - Analyseert de gegevens die in de proefperiode van twee maanden worden geregistreerd - Evalueert het proces - Bepaald naar aanleiding van de gegevens uit de proefperiode een (nieuw) te volgen beleid - De werkgroep werkt volgens de PDSA-cyclus van Langley (1996) om een continue kwaliteit te waarborgen 17

19 In onderstaand schema staan de activiteiten van de verschillende betrokkenen weergegeven: Verantwoordelijke Interventie Reden Projectgroep Elke week aanwezig zijn op de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis en nauw contact met de opdrachtgever Relatie betrokkene onderhouden. Beschikbaar voor feedback of vragen. Afstemmen en overleggen Projectgroep Projectgroep Projectgroep Opdrachtgever (seniorverpleegkundige) Opdrachtgever (seniorverpleegkundige) Werkgroep Werkgroep Een enquête afnemen onder de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname Implementatieplan schrijven en overdragen Overdrachtsrapport schrijven en overdragen Betrokken bij het proces rondom het ontwerp van de zorgverbetering Lid van de werkgroep die de aanbevelingen gaat onderzoeken en implementeren Onderzoekt de haalbaarheid en bruikbaarheid van de interventies die beschreven zijn in hoofdstuk vijf. Zorgt voor betrokkenheid van chirurgen en verpleegkundigen bij de implementatie van de met opdrachtgever Naast dat de enquêtes de projectgroep bruikbare gegevens heeft opgeleverd, heeft het afnemen van enquêtes ook de betrokkenheid/interesse van verpleegkundigen vergroot. Dit komt ten goede van het implementatieproces In het implementatieplan staat dat een werkgroep moet worden samengesteld en welke activiteiten de werkgroep moet uitvoeren In het overdrachtsrapport staat beschreven hoe de implementatie is gevorderd en wat er nog gedaan moet worden om de aanbevelingen goed op de afdeling te implementeren Opdrachtgever is betrokken, omdat zij tijdens het proces sturing moet geven. Daarbij moest opdrachtgever de documenten controleren op bruikbaarheid De opdrachtgever dient als lid van de werkgroep te opereren, omdat zij bij het gehele proces (project Zorgverbetering) betrokken is geweest De werkgroep onderzoekt of deze haalbaar en bruikbaar zijn Zonder de betrokkenheid van chirurgen en verpleegkundigen is de kans 18

20 Werkgroep Werkgroep Werkgroep aanbevelingen. van slagen minder groot 1 Bespreekt het veranderde beleid Het veranderde beleid moet (ten aanzien van het aanleggen onder de aandacht worden van drukverband) met chirurgen gebracht, zodat de uitvoering en verpleegkundigen consistent wordt nageleefd Plant een proefperiode van twee maanden, waarin de effectiviteit van de aanbeveling wordt gemeten Analyseert de gegevens die in de proefperiode zijn geregistreerd In deze twee maanden monitort de werkgroep of de aanbeveling het gewenste effect laten zien De gegevens dienen geanalyseerd te worden, zodat er onderbouwde conclusies uit getrokken kunnen worden Werkgroep Evalueert het proces Het evalueren van het proces is van belang, omdat hierdoor knelpunten uit het proces kunnen worden gefilterd Werkgroep Werkgroep Schema 7, activiteiten Bepaald na de analyse welk beleid gevolgd zal worden Werkt volgens de PDSA-cyclus van Langley (1996) Na de analyse moet bepaald worden of en welke veranderingen/ verbeteringen doorgevoerd zullen worden. PDSA-cyclus wordt gebruikt om de aanbevelingen te implementeren en de kwaliteit te waarborgen 19

21 7. Integratie van verandering in routines In de praktijk is vaak gebleken dat, ook wanneer een Zorgverbetering op de juiste manier is geïmplementeerd en geïntegreerd binnen een afdeling, een terugval in de oude routine regelmatig optreedt. Dit wordt veroorzaakt, doordat de aandacht verslapt onder de betrokkenen en andere prioriteiten worden gesteld. 10 Hieronder beschrijft de projectgroep hoe de Zorgverbetering gewaarborgd kan blijven: Er dient een continue aandacht van leiders te zijn De doelgroep en lokale leiders moeten betrokken zijn bij het project Er dient een enthousiaste voortrekker te zijn De verbetering past in het meer algemene doel van de organisatie Er is structureel voldoende staf en budget, zodat de nieuwe werkwijze of het project ook op lange termijn voortgezet kan worden De positieve resultaten van het project dienen zichtbaar gemaakt te worden Het verbeterproject dient goed geleid en gecoördineerd 10 Hieronder volgt een beschrijving van welke van de bovengenoemde punten op de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis wel of niet kunnen worden uitgevoerd: Er moeten leiders betrokken zijn, die continue hun aandacht geven aan het implementatieproces. Deze leiders zijn op de afdeling aanwezig in de vorm van seniorverpleegkundigen. Een senior-verpleegkundige is bij het gehele proces betrokken geweest, waardoor zij de aangewezen persoon zou kunnen zijn voor een coördinerende functie binnen het implementatieproces. Deze senior-verpleegkundige is tevens een enthousiaste voortrekker van het geheel. De doelgroep (verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis) hebben te kennen gegeven dat zij bij het onderwerp betrokken zijn, en dat zij nabloedingen na varices operatie willen voorkomen. Het algemene doel van het Westfriesgasthuis (de organisatie) is het verbeteren van de kwaliteit van zorg en deze waarborgen. Het verminderen van het aantal nabloedingen na varices operatie past in dit doel, omdat het voorkomen van nabloedingen ervoor zorgt dat de kwalitatieve patiëntenzorg verbeterd wordt. Ook is de projectgroep van mening dat er voldoende medewerkers beschikbaar zijn om zich in te zetten voor een Zorgverbetering. De projectgroep is van mening dat de Zorgverbetering voor een snellere omloop van patiënten kan zorgen, omdat nabloedingen worden voorkomen. Als de omloop van patiënten wordt versneld, kan het Westfriesgasthuis haar opnamecapaciteit verhogen. De werkgroep die wordt ingesteld om het implementatieproces te coördineren en uit te voeren, is ervoor verantwoordelijk dat de resultaten van de proefperiode van twee maanden zichtbaar worden gemaakt. Dit kan volgens de projectgroep het beste worden voltooid door een bijeenkomst voor alle betrokken te organiseren. Tijdens deze bijeenkomst dienen de resultaten besproken te worden, en meegegeven in een hand-out. De werkgroep is er tevens voor verantwoordelijk dat het implementatieproces en de tijd die daarop volgt, goed geleid wordt. De werkgroep dient een persoon verantwoordelijk te maken voor de coördinatie (bijvoorbeeld senior-verpleegkundige) van het proces. 20

22 8. (Continue) evaluatie en (indien nodig) bijstelling van plan Het evalueren van het resultaat is de laatste stap die wordt genomen binnen een implementatieproces. De uitkomsten van de evaluatie zijn van belang, omdat hiermee kan worden vastgesteld of de tijd die in het implementeren is gestoken ook tot de gewenste resultaten heeft geleid. 11 Hieronder beschrijft de projectgroep hoe de evaluatie na het overdragen dient te verlopen. Onder leiding van de projectgroep zal op de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis een proefperiode van twee maanden worden gedraaid, waarin gegevens worden verzameld over de effectiviteit van het aanleggen van drukverband ter voorkoming van nabloedingen na varices operaties. Het is van belang dat na deze twee maanden, de gegevens worden geanalyseerd. Aan de hand van deze analyse dient de werkgroep te evalueren of de Zorgverbetering het gewenste resultaat heeft gehad. De projectgroep is van mening dat de Zorgverbetering het gewenste resultaat heeft gehad als nabloedingen na varices operaties bij tien procent (of minder) van de patiënten optreden. Het aantal nabloedingen zou in dat geval zijn verminderd met ten minste drieëntwintig procent. Aan de hand van de gegevens uit de proefperiode zal de werkgroep bepalen of de Zorgverbetering geslaagd is, en welk vervolg hieraan gegeven dient te worden. Na het verder bepalen van het beleid, is het van belang dat de werkgroep met enige regelmaat evalueert hoe de vorderingen zijn en welke aspecten verbeterd moeten worden. Ook moet hierbij worden bepaald of wordt verwacht dat de vooraf gestelde doelen behaald zijn. De werkgroep dient iedere maand een maal een bijeenkomst te hebben om het effect van de Zorgverbetering te evalueren. Dit kan later, wanneer de zorgverbetering met succes is geïmplementeerd, worden veranderd naar een maal per twee maanden. Tijdens het evalueren van het effect van de Zorgverbetering, zullen een aantal vragen steeds naar voren moeten komen. Voorbeelden van deze vragen zijn: Hoeveel procent van de patiënten die een varices operatie heeft ondergaan heeft een nabloeding gekregen? Voldoet het resultaat aan de verwachtingen die vooraf zijn uitgesproken? Welke aspecten van de Zorgverbetering hebben een positief effect op de patiënten die een varices operatie hebben ondergaan? Welke aspecten van de Zorgverbetering hebben een negatief effect op de patiënten die een varices operatie hebben ondergaan? Welke acties kan de werkgroep ondernemen om de negatieve effecten te verminderen? Welke vervolgdoelen kunnen worden gesteld om de zorgverbetering met succes te implementeren? Het is van belang dat de werkgroep werkt via de PDSA-cyclus, omdat het evalueren van het effect hierin een belangrijk onderdeel is. Tijdens de evaluaties kan de werkgroep strategieën veranderen of maatregelen nemen om de Zorgverbetering met succes te implementeren. 21

23 Eindnoten 1 Grol R, Wensing M. Implementatie Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. 4 e druk. Amsterdam; Reed Business; ZonMw stimuleert gezondheidsonderzoek en zorginnovatie. [internet] 2012 [geraadpleegd op 1 juni 2012] URL: 3 Grol R, Wensing M. Implementatie Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. 4 e druk. Amsterdam; Reed Business; P Grol R, Wensing M. Implementatie Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. 4 e druk. Amsterdam; Reed Business; P Wittens CHA, Van Zelm RT, De Booys MA, Van den Broek TAA, Van Everdingen JJE, Van der Kleij AMJ et al. Richtlijn diagnostiek en behandeling van varices. Richtlijn varices. April 2007, herzien Walma EP, Eekhof JAH, Nikkels J, Buis P, Jans PGW, Slok-Raymakers EAM, Verlee E. NHG standaard varices. Huisarts Wet. 2009; 52(8): Christopher G, Bunick Z, Sumaira Z, Hemorrhagic complications in dermatologic surgery. Dermatologic Therapy. 2011; 24(1): Grol R, Wensing M. Implementatie Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. 4 e druk. Amsterdam; Reed Business; P Grol R, Wensing M. Implementatie Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. 4 e druk. Amsterdam; Reed Business; P Grol R, Wensing M. Implementatie Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. 4 e druk. Amsterdam; Reed Business; P Grol R, Wensing M. Implementatie Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. 4 e druk. Amsterdam; Reed Business; P