Hoofdstuk 1 Verpleegkundig handelen

Transcriptie

1 Hoofdstuk 1 Verpleegkundig handelen Samenvatting Het verpleegkundig proces is het handelingskader van de verpleegkundige. Dit proces verloopt doelgericht, planmatig en systematisch. De verpleegkundige stelt gewenste resultaten vast en handelt bewust om deze te bereiken. Wanneer de verpleegkundige ervan verzekerd wil zijn dat ze een gesteld doel zal bereiken, zal ze alvorens te handelen een weg uitstippelen. Er wordt een route gekozen waarvan ze verwacht dat het volgen ervan haar bij het einddoel zal brengen. Methodisch handelen helpt de verpleegkundige in het nemen van de juiste stappen in het verpleegkundig proces. Het handelen is hierbij gebaseerd op het klinisch beoordelingsvermogen van de verpleegkundige en op wetenschappelijk bewijs. De afgelopen decennia is er meer oog gekomen voor het systematisch handelen in het verpleegkundig proces. 1.1 Procesmatig werken Het begrip proces geeft aan dat er sprake is van gebeurtenissen in een bepaald tijdsbestek die met elkaar in relatie staan. Met andere woorden, er is in de tijd gezien een ontwikkelingsgang. Vaak is er een vast verloop of zelfs een wetmatigheid, vergelijkbaar met processen als zonsopgang en eb en vloed. Als mensen een proces uitvoeren, is er doorgaans sprake van een bewust gekozen verloop. Denk hierbij aan studeren of werken: je begint iets, met de bedoeling een zeker doel dat voor je ligt te bereiken (een diploma). In de tijdsspanne die ligt tussen het begin van de studie en het verkrijgen van een diploma, moet een aantal met elkaar samenhangende activiteiten ontplooid worden om het gestelde doel te bereiken. Er zal een plan gemaakt moeten worden. Ook de verpleegkundige zorgverlening is een proces: het verpleegkundig proces. Gezien de beschrijving van het begrip proces, is verplegen dus het verrichten van een serie doelgerichte handelingen in een zekere tijdsspanne, waarbij een begin en eind kunnen worden onderscheiden. Processen zijn dus niet uniek voor de verpleegkunde. Ook muziek maken, een maaltijd bereiden of een auto repareren verlopen in principe volgens een aantal logisch op elkaar volgende stappen. Wanneer je jezelf ervan wilt verzekeren dat je een gesteld doel ook daadwerkelijk bereikt, zul je voordat je aan de slag gaat een weg moeten uitstippelen. Je kiest de route waarvan je 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV H.I. de Graaf-Waar, H.T. Speksnijder, Methodiek en systematiek voor de verpleegkundige beroepsuitoefening, DOI / _1 1

2 2 1 Verpleegkundig handelen verwacht dat het volgen ervan je bij het einddoel zal brengen. Met andere woorden: je bedenkt een methode waarmee je het proces kunt sturen. Een verpleegkundige stuurt op die manier het verpleegkundig proces, zoals een dirigent een muzikaal proces stuurt om een betere muzikale uitvoering te garanderen. Met methoden kunnen processen worden gestuurd. Onder een methode wordt verstaan: een samenhangend geheel van handelingen waarmee een gesteld doel bereikt kan worden. Ook het verpleegkundig proces is te sturen. Wanneer de verpleegkundige zorgverlening volgens plan, doelgericht en systematisch wordt toepast, is het verpleegproces bestuurbaar. Een methode die goed bij het verpleegkundig handelen past, is de probleemoplossingsmethode : een werkwijze die gebaseerd is op onze alledaagse (vaak onbewust plaatsvindende) manier van problemen oplossen. In de literatuur wordt ook wel gesproken van probleemgeoriënteerde methodiek. Dit probleemoplossingsmodel heeft de volgende kenmerken. Doelgerichtheid. Bij het verpleegkundig handelen en de keuzen die daarbij gemaakt worden, is duidelijk wat men wil of kan bereiken. Bewust handelen. Weten wat je doet en met welke reden. Systematisch handelen. Stap voor stap handelen, in een logische volgorde, richting het gestelde doel. Procesmatig handelen. De volgende stap wordt pas gezet, als de voorgaande stap het gewenste effect heeft gehad. Deze gegevens samen zouden (onterecht) het idee kunnen geven dat het verpleegkundig proces volgens een vastgesteld patroon verloopt, waarbij dezelfde stappen elkaar altijd opvolgen en aan het einde weer gestart wordt bij de eerste stap. In werkelijkheid verloopt het verpleegkundig proces cyclisch en iteratief. Dit wil zeggen dat in een latere fase van het proces (deels) teruggekeerd kan of moet worden naar een eerdere fase (zie figuur 1.1 en figuur 1.2 ) en bij iedere volgende fase gebruik maakt wordt van voortschrijdend inzicht, om uiteindelijk tot een optimale situatie te komen. Dit voortschrijdend inzicht wordt ook wel het proces van verpleegkundig redeneren genoemd. (Voor een verdere uitwerking van deze methodiek van verpleegkundige besluitvorming zie hoofdstuk 4.) 1.2 Het verpleegkundig proces Het verpleegkundig proces is een bewerking van een wetenschappelijke methode. In eerste instantie is het in 1958 beschreven als een proces met vier stappen: gegevens verzamelen, plannen, uitvoeren en evalueren. In die tijd was de uitvoering van dit proces veelal gerelateerd aan medische condities (Pesut & Herman, 1998). Het diagnosticeren als procesonderdeel is pas later toegevoegd. Dit is mede door de professionalisering van het beroep en het besef dat verpleegkundigen, net als andere zorgprofessionals, diagnosen stellen. De American Nurses Association (ANA) schrijft over het verpleegkundig proces het volgende: The common thread uniting different types of nurses who work in varied areas is the nursing process - the

3 1.2 Het verpleegkundig proces 3 start verpleegrelatie anamnese diagnose resulaten evaluatie planning uitvoering einde verpleegrelatie Figuur 1.1 Model methodisch handelen I. start verpleegrelatie anamnese verzamelen verifiëren ordenen vastleggen diagnose interpreteren verifiëren labelen vastleggen resulaten doelen prioritering afstemming evaluatie proces product verpleegplan bijstellen einde verpleegrelatie standaard verpleegplan planning individueel verpleegplan interventies uitvoering zelf uitvoeren delegeren mondelinge overdracht vastleggen Figuur 1.2 Model methodisch handelen II.

4 4 1 Verpleegkundig handelen essential core of practice for the registered nurse to deliver holistic, patient-focused care (American Nurses Association, z.j.). De ANA onderschrijft hiermee dat het verpleegkundig proces herkenbaar is in iedere setting van de verpleegkundige beroepsuitoefening. Het verpleegkundig proces gebruikt het klinisch beoordelingsvermogen om een balans te vinden tussen persoonlijke interpretatie en wetenschappelijk bewijs. Hierbinnen is een belangrijke rol weggelegd voor het kritisch denken, om vast te stellen wat de gezondheidsproblemen van de patiënt zijn en welke doelen en interventies in overleg met de patiënt gesteld kunnen worden. Intuïtie speelt eveneens een grote rol bij het toepassen van verpleegkundige kennis. In het verpleegkundig proces zijn tevens verschillende fasen te onderscheiden (zie ook hoofdstuk 2 ). 1.3 Ontwikkeling van het methodisch handelen Methodische beroepsuitoefening volgens het verpleegkundig proces is de weg waarlangs het handelen tot stand komt. De ontwikkelde methodiek is een voorbeeld van het toepassen van kennis in de beroepspraktijk. Het verpleegkundig proces is in feite een theoretisch model van een beproefde manier om het verpleegkundig handelen te sturen. Ook voor dit model geldt dat het een ontwikkelingsgang heeft doorgemaakt. Er wordt nog steeds geschaafd aan de methodiek van de verpleegkundige beroepsuitoefening. In de verpleegkunde gebruikt men de termen verpleegproces, verpleegkundig proces, methodisch verpleegkundig handelen en varianten hierop. Het model van het verpleegkundig proces is vanaf de jaren tachtig van de vorige eeuw niet meer weg te denken uit de verpleegkundige literatuur en verpleegkundige opleidingen. In de dagelijkse beroepsuitoefening heeft het aanmerkelijk langer geduurd voordat methodisch handelen ging behoren tot het handelingsrepertoire van iedere verpleegkundige. Aanvankelijk werd vooral nadruk gelegd op de invoering van het verpleegkundig proces. De manier waarop verpleegkundigen inhoud moeten geven aan de verschillende fasen van dit proces, werd overgelaten aan de individuele verpleegkundige en de afdelingsteams. Dit viel niet altijd mee, want al snel bleek dat verpleegkundig Nederland niet beschikt over een algemeen geaccepteerd verpleegkundig begrippenkader. 1 In de jaren negentig heeft de Nationale Raad voor de Volksgezondheid zich beziggehouden met de ontwikkelingen rond een eenduidig begrippenkader voor de verpleegkunde. Helaas is dit werk gestagneerd. In 2013 is dit door de beroepsvereniging Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) opnieuw opgepakt. In het beroepsprofiel van 2012 (Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, z.j.) wordt gesproken over standaardverpleegproblemen. Hiermee wordt een doorstart gemaakt met het eenduidig benoemen van verpleegkundige begrippen. 1 Met verpleegkundig begrippenkader wordt bedoeld: De gegevens (soorten) die in de verpleegkundige beroepspraktijk worden aangetroffen en waarmee het gebied van de verpleegkundige beroepsuitoefening beschreven wordt of kan worden beschreven (Ten Napel, 1999)

5 1.3 Ontwikkeling van het methodisch handelen 5 Ook het gebruik van wetenschappelijke kennis is momenteel nog niet voldoende aanwezig in de verpleegkunde. In de afgelopen twee decennia is het verpleegkundig proces sterk wisselend ingevuld. Sommige verpleegkundigen omarmden een bepaalde visie op verpleegkunde en dan voornamelijk de systematische opsommingen van aspecten van de mens en het mens-zijn uit die visie. Aanvankelijk werd nog wel geprobeerd om in elke fase van het verpleegkundig proces op basis van zo n systematiek de inhoud van het verpleegkundig handelen te bepalen. Overigens niet altijd met evenveel succes; de vaardigheid om op een verantwoorde, doelmatige en efficiënte manier gebruik te maken van dergelijke kennis in een specifieke werksetting, was onvoldoende ontwikkeld. Vooral het inzicht in de werkelijke gebruikswaarde van de gekozen systematiek ontbrak nog vaak. In tabel 1.1 zijn systematieken weergegeven die doorgaans wel succesvol gebruikt zijn om in de anamnesefase alle relevante gegevens van patiënten te ordenen. Ook nu nog kun je, wanneer je een verpleegkundig dossier opslaat, soms heel duidelijk een van deze systematieken herkennen. Opgemerkt moet worden dat van de in tabel 1.1 weergegeven systematieken het niveau van wetenschappelijke onderbouwing sterk wisselend is. Anno 2014 lijken in Nederland de elf gezondheidspatronen van Gordon het meest in de belangstelling te staan. Al snel groeide het inzicht dat er meer uniformiteit moest komen in de hantering van het verpleegkundig proces. Met als voorbeeld de ontwikkelingen in de Verenigde Staten, werd in ons land het gebruik van gestandaardiseerde producten door individuele verpleegkundigen ingevoerd. Je kunt daarbij denken aan controlelijsten (checklists) voor bepaalde situaties, protocollen en standaardverpleegplannen. Onder meer onder invloed van het geneeskundig denken, wordt in de Verenigde Staten sterk de nadruk gelegd op het diagnosticeren van problemen en het stellen van verpleegkundige diagnosen. Er wordt sinds de jaren zeventig in de Verenigde Staten gewerkt aan de ontwikkeling en onderbouwing van gestandaardiseerde verpleegkundige diagnosen. Eenzelfde ontwikkeling is gaande op het terrein van verpleegkundige interventies en zorgresultaten. Albersnagel-Thijssen e.a. (1993) stelt dat in Nederland de aandacht groeit voor theorievorming die de praktijk als uitgangspunt neemt, namelijk die van de diagnostiek- en classificatieontwikkeling. In de laatste twee decennia zijn er binnen verpleegkundig Nederland niet veel wetenschappers die zich specifiek met theorievorming bezighouden. Abersnagel-Thijssen baseerde deze stelling mede op wat andere auteurs daarover schreven en tegelijkertijd op hetgeen de overheid op dat moment stimuleerde op het terrein van het verwerven van eenduidigheid in terminologie. Zij verwees dan naar onderzoeken en rapportages van de Nationale Raad van Volksgezondheid (NRV; 1991) en de WVC Vaste Commissie voor Classificaties en Definities (WVC, 1993; Van der Bruggen, 1993). Nogmaals, deze ontwikkelingen zijn gestagneerd en anno 2014 opnieuw onder de aandacht gekomen van V&VN. De weg waarlangs iets gebeurt in het verpleegkundig proces zegt nog niets over wat er moet gebeuren en op welke manier dit het beste gedaan kan worden. Ook zegt het niet vanuit welke visie op verpleegkunde dit gedaan wordt. Welke gegevens dienen er bijvoorbeeld bij de opname van een patiënt verzameld worden? Alleen die

6 6 1 Verpleegkundig handelen Tabel 1.1 Enkele bekende systemen die in de verpleegkundige beroepspraktijk zijn gebruikt als ordeningsprincipes/systematieken voor het verzamelen van gegevens. Orem: acht universele zelfzorgbehoeften 1 In stand houden voldoende opname van lucht 2 In stand houden voldoende opname van water 3 In stand houden voldoende opname van voedsel 4 Verlenen van zorg rond het uitscheidingsproces en uitscheidingsproducten 5 Handhaven evenwicht tussen activiteit en rust 6 Handhaven evenwicht tussen op zichzelf zijn en sociaal contact 7 Voorkomen van risico s voor menselijk leven, functioneren en welbevinden 8 Bevorderen van menselijk functioneren en de menselijke ontwikkeling binnen sociale groepen, overeenkomstig persoonlijke mogelijkheden en beperkingen en de wens normaal te zijn Roy: vier adaptiemodi 1 Fysiologische adaptie activiteit en rust voeding uitscheiding vocht, elektrolytenhuishouding zuurstof bescherming reguleren temperatuur reguleren zintuiglijke functies reguleren hormonen 2 Adaptie van het zelfbeeld lichamelijke zelfachting persoonlijke zelfachting 3 Adaptie van de rolbeheersing 4 Adaptie van onderlinge afhankelijkheid Gordon: elf gezondheidspatronen 1 Patroon van gezondheidsbeleving en instandhouding 2 Voedings- en stofwisselingspatroon 3 Uitscheidingspatroon 4 Activiteitenpatroon 5 Kennis- en (zintuiglijk) waarnemingspatroon 6 Slaap- en rustpatroon 7 Zelfbelevingspatroon 8 Rollen- en relatiepatroon 9 Seksualiteits- en voortplantingspatroon 10 Stressverwerkingspatroon 11 Waarden- en levensovertuigingspatroon

7 1.3 Ontwikkeling van het methodisch handelen 7 Tabel 1.1 Vervolg NANDA-I-taxonomie II: dertien domeinen 1 Gezondheidsbevordering 2 Voeding 3 Uitscheiding/uitwisseling 4 Activiteit/rust 5 Waarneming/cognitie 6 Zelfperceptie 7 Rollen/relaties 8 Seksualiteit 9 Coping/stresstolerantie 10 Levensprincipes 11 Veiligheid/bescherming 12 Welbevinden 13 Groei/ontwikkeling Henderson: veertien menselijke basisbehoeften 1 Ademhalen 2 Eten en drinken 3 Uitscheiden 4 Bewegen en houding aannemen 5 Rusten en slapen 6 Kleden 7 Lichaamstemperatuur op peil houden 8 Lichaam en huid verzorgen 9 Gevaren en letsel voorkomen 10 Communiceren 11 Geloof belijden, naar levensovertuiging leven 12 Werken, productief bezig zijn 13 Creativiteit 14 Leren Van den Brink-Tjebbes: achttien zelfzorggebieden 1 Lichaam en uiterlijk 2 Houding en beweging 3 Circulatie 4 Ademhaling 5 Temperatuurregulatie 6 Spijsvertering 7 Uitscheiding 8 Informatievoorziening 9 Neurologisch stuurmechanisme

8 8 1 Verpleegkundig handelen Tabel 1.1 Vervolg 10 Hormonaal stuurmechanisme 11 Levensritmen 12 Seksualiteit 13 Psychisch en psychosociaal functioneren 14 Expressief, communicatief functioneren 15 Functioneren in de levensbeschouwelijke context 16 Functioneren in de context van het milieu 17 Functioneren in een persoonlijke relatie 18 Functioneren in samenlevingsverbanden gegevens die betrekking hebben op de reden van opname of zijn ook andere zaken van belang? Welke gegevens zijn altijd belangrijk om kennis van te hebben en welke alleen bij specifieke zorgvragen? Hoe wordt de patiënt betrokken bij het vaststellen van verpleegproblemen en verpleegdoelen? Daarnaast zijn ook mogelijk de naasten van de patiënt van belang. Veel vragen, waar de individuele verpleegkundige mee moet omgaan. Er moet immers weloverwogen gehandeld worden en verantwoording over de gemaakte keuzen afgelegd worden. De aanpak per verpleegkundige of per afdelingsteam kan hierin verschillend zijn, bijvoorbeeld door een verschil in visie op verpleegkunde of doordat de zorgvragen waarmee de verpleegkundigen te maken krijgen sterk van elkaar verschillen. Ongeacht welke visie op verplegen iemand het beste aanspreekt of over welke categorie patiënten het gaat, is het belangrijk dat de verpleegkundige kritisch denkt en al redenerend tot de juiste keuzen komt. Een efficiënt en effectief gebruik van wetenschappelijke kennis is daarvoor noodzakelijk. Een methodiek die hierbij behulpzaam is, is evidence-based practice (zie hoofdstuk 7 ).