Kristien Wouters Instituut voor Tropische Geneeskunde Antwerpen

Transcriptie

1 HIV epidemiologie en teststrategieën Kristien Wouters Instituut voor Tropische Geneeskunde Antwerpen

2 Structuur van de les Epidemiologie in België: Wie testen? Teststrategieën (oa Testen op Locatie) Helpcenter: Hiv-testen en interpretatie: wanneer geeft een test zekerheid? Voorspellende waarde van de test

3 New HIV diagnoses by nationalities (regions), n= (-9%) Number of new diagnoses Nationality Bron: Sasse A, Deblonde J, Van Beckhoven D. Epidemiologie van aids en hiv-infectie in België Toestand op 31 december Jaarverslag. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Nov

4 New HIV diagnoses by mode of transmission, Belgium, % 45% Probable mode of transmission Bron: Sasse A, Deblonde J, Van Beckhoven D. Epidemiologie van aids en hiv-infectie in België Toestand op 31 december Jaarverslag. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Nov

5 Evolution of HIV diagnoses by probable mode of transmission and nationality ( ) Year of HIV diagnosis Bron: Sasse A, Deblonde J, Van Beckhoven D. Epidemiologie van aids en hiv-infectie in België Toestand op 31 december Jaarverslag. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Nov

6 Percentage of late presenters (LP) for testing (<350 CD4/mm³/AIDS) by mode of transmission 59% Probable mode of transmission Late diagnoses (%) 46% 43% 40% Year of HIV diagnosis Bron: Sasse A, Deblonde J, Van Beckhoven D. Epidemiologie van aids en hiv-infectie in België Toestand op 31 december Jaarverslag. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Nov

7 Hiv epidemiologie in België Ca 1000 nieuwe diagnoses per jaar tot 2006, laatste jaren steeds meer. Vnl 2 populaties met hoge prevalentie: MSM (vnl Belgen en WE): sinds 2000 nieuwe hiv-diagnoses bij MSM +50% SAM: 35% van nieuwe diagnoses in België Late diagnoses dalen bij Belgen van 36% (1998) -> 19% (2009); bij niet Belgen: van 38% (1994) -> 31% (2009), SAM: 50% late diagnoses

8 Wie testen? Risicogroepen: MSM (elke 3-6m) Mensen afkomstig uit land met hoge HIV-prevalentie (>1%): SAM (jaarlijks of vaker zo doorlopende blootstelling) Sekswerkers IVDU Seroconversie syndroom Ziekte geassocieerd met hoge hiv prevalentie: indicator diseases (sentinel ziektes) Prenatale zorg

9 Indicator diseases Ziekte geassocieerde met hiv prevalentie >0.1%: SOA Lymfoom Cervix of anaal dysplasie (of cancer) Zona (bij persoon < 65j) Hepatitis B or C virus infectie Mononucleosis like syndroom Leukopenie of thrombopenie > 4 weken Dermatitis seborreica/exantheem

10 Project HIV in Europe Project 1: Late presenters Project 2: Infected not yet diagnosed Project 3: Indicator disease Project 4: Stigma Index Project 5: Criminalisation of hiv

11 Teststrategieën 11

12 Nationaal HIVplan over hiv testen ACTIE 37: Een nationale screeningstrategie inzake HIV en andere SOA's ontwikkelen die met de bestaande regelgevingen overeenstemt. - Verschillende opsporingsmodellen combineren: opsporing binnen gemeenschappen door gezondheidszorgpersoneel of andere dienstverleners, mits opleiding. - Verschillende ingangspunten voor opsporing combineren: Gespecialiseerde infrastructuren voor opsporing, Gedecentraliseerde screeningprogramma's, Zelftests thuis. - De screening moet op een risicobeoordeling van de patiënt berusten. 12

13 Wat is de klassieke hiv test strategie? Precounselling bij een arts Bloedname Resultaat meedelen na ongeveer een week Postcounselling nb: resultaten vroeger meedelen leidt soms tot probleem Nadruk op toestemming en informatie Dit is de standard of care. Dit is een dogma. 13

14 Wat zijn de kanttekeningen met deze strategie? Bij wie ligt het initiatief? Testen we hiermee de juiste mensen? Bereik van de risicogroepen? Quid aids exceptionalism? 14

15 Rates of HIV testing* and new diagnoses, Belgium, # tests/1000 pop. # new diagnoses /1000 tests *HIV screening tests reimbursed by INAMI-RIZIV Bron: Sasse A, Deblonde J, Van Beckhoven D. Epidemiologie van aids en hiv-infectie in België Toestand op 31 december Jaarverslag. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Nov

16 The hidden epidemic = HIV + mensen niet op de hoogte van hun diagnose. = motor van de epidemie. = prioritair doelwit voor testing. Studies bij MSM: - 56% in Sialon I studie (44%-79%) ,3% In Antwerpen (30% in gay bars) Bij SAM (Together project 2015): 53% SAM niet op de hoogte (IQR 30-74%) 16

17 Welke testen gebruiken we? 17

18 Klassieke HIV test ELISA Serodiagnosis and first generation HIV confirmation test: western blot + control

19 Enzyme linked immunosorbent assays (ELISA) 1st generation increase Purified HIV lysates 2nd generation Recombinant proteins and/or synthetic peptides 3rd generation or sandwich ELISA s Labelled antigen as conjugate 4th generation or DUO assays Detect Ag and Ab without differentiation 5th generation or DUO assays Detect Ag and Ab with differentiation sensitivity

20 Laboratory markers

21 Belgian guidelines ARL (update 2011) -Serological test 4-8 weeks after suspected contact, repeat after 3 months and for medico-legal reasons after 6 months (prof exposure). If primary infection is suspected, perform the test immediately and inform the laboratory.

22 Sensitiviteit en specificiteit Sensitiviteit: capaciteit van een test om te vinden wat hij zoekt. Zo min mogelijk vals negatieven. (99,8%, heel gevoelige test) Specificiteit: capaciteit om mensen die niets mankeren met rust te laten. Zo min mogelijk vals positieven. (99,8%)

23 Sensitiviteit en specificiteit hiv+ hivtest + TP FP TP + FP test - FN TN FN + TN TP + FN FP + TN Sensitiviteit = TP/ (TP+FN) Specificiteit = TN/(FP+TN) Positief Voorspellende Waarde = TP/(TP+FP) Negatief Voorspellende Waarde = TN/(FN+TN)

24 Voorspellende waarde Sensitiviteit 99,8% Specificiteit 99,8% Prev 0,02%: PPV: 9% Prev 5%: PPV: 96% Prevalentie 0,02% Prevalentie 5% hiv+ hiv- hiv+ hiv- test test test test

25 Wat zijn de alternatieven? HIV sneltesten In de eerste lijn In gespecialiseerde infrastructuren voor opsporing In andere medische diensten (spoedgevallen dienst) Gedecentraliseerde testen ( outreach testing ) Test in en door de gemeenschap ( Community based testing ) Zelftesten Online testing.. 25

26 Sneltest = antistoftest of combotest Kan niet sneller na contact worden uitgevoerd Resultaat van test na 5-20 min Gemakkelijke en goedkope test Heel goede sensitiviteit en specificiteit Negatief=zeker, positief= confirmatie nodig

27 Positive Negative Read results in minutes

28 HIV sneltest in de eerste lijn Verschillende ervaringen in België 1&2, UK 3&4, Spanje 5 & Frankrijk 6 Krachtlijnen: Aanvaard door artsen en patiënten Vergt een grote aanpassing in werkwijze Toepasbaar mits voldoende tijd en middelen Training is nodig Vals positieve resultaten 1. Wouters K IJSA 2014; 2. Genotte AF HIV Med 2013; 3. Leber W (RHIVA2 study) Lancet 2013; 4. Rayment M (HINTS study) PLoS One 2012; 5. Agustí C HIV Med 2013; 6. Gauthier R Med Mal Infect

29 HIV sneltesten in gespecialiseerde centra Ervaring Helpcenter in A pen sneltesten tussen 2007 & testen reactief wv 9 niet geconfirmeerd (vals positief 12%) Prevalentie: 1,3% MSM met een nieuwe hiv infectie 4,0% Migranten met een nieuwe hiv infectie 2,2% SOA klinieken: Talrijke gelijkaardige ervaringen oa in Nederland 2, Spanje 3, Noord Amerika 4 & Australia 5 1.Wouters K Int J STD & AIDS (accepted for publication); 2 Middelburg JG tijdschr Infectieziekten 2010; 3. Esteban-Vasallo MD Int J Infect Dis 2013; 4.Keller S Aids Patient Care & STDs 2011; 5, Read TR BMJ

30 HIV sneltesten in andere medische diensten Spoedgevallen diensten 1&2 Prevalentie van HIV ~ 1% Quid patiënt selectie? Toename werklading Tandartsen 3 Andere klinieken (dermatologie, gynaecologie) 1. D Almeida KW Arch Int Med 2011; 2. Donnell-Fink LA (USHER study) JAIDS 2012; 3, Hutchinson MK BMC Oral Health

31 Alternatives: Oral fluid tests (no Ag) SRT (CE, FDA): OraQuick Advance Rapid HIV-1/2 Oracol device: speekselafname, nadien test in labo.

32 Outreach testing Project Testen op Locatie A pen 1 Bloedtest HIV & Soa test Zeer arbeidsintensief Goede oogst Andere initiatieven Bars en sauna 2&3 Gaypride 4 Swab2Know project: Oracol device en resultaat via internet 1.Platteau T. Acta Clin Belgica 2012; 2. Daskalakis D Clin Infect Dis 2009; 3. Woods WJ JAIDS 2010; 4, Manavi K Int J STD & AIDS

33 Community based testing Gericht naar risicogroepen 1&2 : MSM 3 Checkpoint netwerk 4. Drugsgebruikers Prostitutie Uitgebreide ervaring in Afrika, testen door peers (vnl Oost- en Zuid-Afrika) 5 1. Bowles K Public Health Reports 2008; 2. Thornton AC HIV Med 2012; 3.Champenois K (ANRS Com Test study) BMJ Open 2012; 4. Gumy C BMC Public Health 2012; 5. Doherty T BMJ

34 Zelftesting Uitgebreide ervaring in Afrika 1 Enkele interessante initiatieven uit de VS: Europa:? Via de spoedgevallendienst 2 Om seksuele partners te testen 3 Bedenkingen: Kwaliteit van de testen? Linkage to care? 1. Choko AT PLoS Med 2011; 2.Gaydos CA Int J STD & aids 2013; 3. Katz DA BMC Res Notes

35 Online testing Swab2know project: GMFA UK: Gelijkaardige initiatieven in de maak in Nl 35

36 Besluit Alternatieve HIV test strategieën Complementair met klassieke strategie Praktisch haalbaar Meer middelen Voor risicopopulatie Linkage to care Niet vergeten om andere Soa s te testen Verandering van paradigma Ethische aspecten 36

37 Besluit Pro: Autonomie, belang van de status te kennen voor risicoreductie Cons: Duur, kwaliteit?, geen CE label, ethische kwesties, link with care (counseling en behandeling)? Maar: beschikbaar via internet, dus het zal sowieso gebruikt worden.

38 Aanbevelingen 4th generation screening test noodzakelijk, Ag test voor detectie acute hiv ARL guidelines 4-8 weeks, 3 months Mensen met hoog testgedrag en laag risico -> self risk assesment tool zou moeten gemaakt worden SRT en saliva test: om kwetsbare (hoog-risico) groepen te bereiken, grotere toegankelijkheid

39 Besluit Klassieke hiv test strategie Blijft standard of care 39

40 Bedankt voor jullie aandacht! Dank aan Eric Florence voor het gebruiken van enkele van zijn slides. Contactgegevens: 03/