Hiv-screening door huisartsen In het belang van je patiënt en de volksgezondheid

Transcriptie

1 Hiv-screening door huisartsen In het belang van je patiënt en de volksgezondheid Navormingsreeks voor huisartsenkringen in het kader van het HERMETIC onderzoeksproject

2 Hiv-behandeling vandaag Hiv = chronische aandoening (The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration, Lancet HIV 2017) Hiv-behandeling = het risico op hiv-transmissie benadert nul (UNAIDS/WHO) Hiv-behandeling vanaf diagnose terugbetaald (Kabinet De Block, 1/12/2016) Voorwaarde: Vroege diagnose 35% hiv-diagnoses in België te laat (CD4 <350) (Sasse et al. 2016) Sleutelrol van de huisarts (Kall et al. European Journal of General Practice 2012, Leber et al. STI 2015) 2

3 De laatste hiv-diagnose die u stelde, wie was uw patiënt? A. Homoman, Belg B. Homoman, niet-belg C. Heteroseksueel, Belg D. Heteroseksueel, afkomstig uit sub-sahara Afrika E. Heteroseksueel, andere F. Injecterende druggebruiker G. Ik heb nog nooit een hivdiagnose gesteld Homoman, Belg Homoman, niet-belg 17% 19% 13% Heteroseksueel, Belg Heteroseksueel, andere Heteroseksueel, afkomsti... 2% 4% Injecterende druggebruiker 0% Ik heb nog nooit een hiv %

4 HIV in België, hiv-patiënten medisch opgevolgd 1001 nieuwe diagnoses 02% 1.50% 06% 04% 2% 33% 50% Homoseksuele contacten België Europa Sub-Sahara Afrika Andere 14% 45% Heteroseksuele contacten Sub-Sahara Afrika België Europa Andere 20% 09% Injecterend druggebruik Moeder op kind 07% 02% Andere 4

5 Hiv-diagnoses door huisarts: 42,5% hiv-diagnoses door huisarts (ARC-ITG) Profiel patiënt door huisarts gediagnosticeerd Man (83%) West-European (72%) Homoseksuele contacten (67%) Laatste hiv-negatieve test bij huisarts (76%) 2 of meer seks partners in de laatste 6 maand (49,5%) SOA geschiedenis, laatste 6 maand (27,5%) en levenslang (39%) Recent seksueel risico gedrag (37%) 5

6 De laatste hiv-test die u afnam, wat was hiervoor de reden? A. De patiënt vroeg om een hiv-test B. De patiënt vroeg om een algemene soa screening C. Prenatale screening D. Preoperatief E. Medisch attest voor verzekering, sportactiviteiten, etc. F. Ik heb hiv-test voorgesteld omdat patiënt tot risicogroep behoort G. Ik heb hiv-test voorgesteld naar aanleiding van klinische indicaties H. Andere De patiënt vroeg om een... De patiënt vroeg om een... 13% 36% Prenatale screening 19% Preoperatief 0% Medisch attest voor verz... 9% Ik heb hiv-test voorgestel... 11% 13% 0% Ik heb hiv-test voorgeste.. Andere

7 Hiv-testen door huisarts: Patient vroeg om een hiv test: 37% Patient vroeg om SOA screening: 35% Prenatale screening: 14% Preoperatief: 4% Medisch attest: 5% Voorgesteld omdat patient tot risicogroep behoort: 2% Voorgesteld, nav klinische indicaties: 3% 72% Patient initiated 18% Richtlijnen 5% Administratief 5% Provider initiated Andere: 1% 7

8 Reden late diagnose Patiënt vraagt geen test lage risico inschatting Cultuurgebonden redenen (stigma) Artsen testen vooral bij klinische indicaties hiv-infectie verloopt eerste jaren asymptomatisch 8

9 Gemiddelde tijd tussen hiv-infectie en hiv-diagnose IDU 35.8 Hetero SSAfrika man 33.5 Hetero SSAfrika vrouw 28.3 MSM Niet-Belg MSM Belg Gemiddelde: 22 maand Maand Late diagnose vergroot kans op hiv-transmissie 9

10 Verborgen hiv-epidemie Jaar nieuwe diagnoses ± 2805 niet-gediagnosticeerde hiv-infecties (CI 95% , mathematisch model HERMETIC Project) Belang van vroegtijdige diagnose 10

11 Tijdige hiv diagnose Vele voordelen 1. Patiënt 2. Preventie: voorkomen van nieuwe hivtransmissies 3. Budget gezondheidszorg 11

12 Tijdige hiv-diagnose: patiënt Direct op ARV-therapie virus meteen onderdrukt Levensverwachting gelijkaardig aan algemene bevolking (The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration, Lancet HIV 2017) Geen immuniteitsschade geen blijvende gevolgen van opportunistische infecties Positieve gevolgen voor seksuele en reproductieve gezondheid condoom kan weggelaten worden bij ondetecteerbare virale lading en afwezigheid van SOA; kinderwens (Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M. HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös. Bull Med Suisses 2008;89: [Internet]. Available at: PDF.) 12

13 Tijdige hiv diagnose: preventie Minder seksueel risico gedrag (Marks et al. JAIDS 2005) Door ondetecteerbare virale lading benadert risico hiv-transmissie tot nul (WHO/UNAIDS) Stopt hiv-transmissie 13

14 Tijdige hiv diagnose: Budget gezondheidszorg Diagnose en behandeling is kosten besparend op 10 jaar tijd (Vermeersch et al, 2017) 14

15 Promotie van hiv testen 1. Niveau van doelgroepen 2. Niveau van de gezondheidszorg

16 Promotie van hiv-testen Sensibiliseringscampagnes gericht op doelgroepen 16

17 Promotie van hiv-testen Hiv-testen in ontmoetingsplaatsen

18 Promotie van hiv-testen: gezondheidszorg Richtlijnen prenatale hiv-screening Nationaal Hiv-Plan: hiv-screening door huisartsen verhogen In jaar voor hun hiv-diagnose, hebben 62% tot 89% van patiënten huisarts geconsulteerd, zonder dat een hiv-test voorgesteld werd (Joore et al. 2015, Sex Transm Infect., Champenois et al. 2013, BMC Infectious Diseases) Advies hiv-screening door huisartsen 18

19 Bent u reeds op de hoogte van het advies hiv-screening door huisartsen? A. Ja, via de huisartsenkring B. Ja, via de Domus Medica website C. Ja, andere D. Neen 4% 15% 2% 79% Ja, via de huisartsenkring Ja, via de Domus Medica... Ja, andere Neen

20 Advies hiv screening door huisartsen Ontwikkeld door ITG in het kader van het HERMETIConderzoeksproject Ontwikkeld na bevraging van 122 huisartsen In samenwerking met adviesgroep Wetenschappelijk onderbouwd Evaluatie van interventie-impact via surveillance data

21 21

22

23 23

24 STEL PROACTIEF EEN HIV-TEST VOOR AAN: 24

25

26 Hiv-risico Hoge prevalentie in kleine gemeenschappen (Vandenberghe et al, 2011; Loos et al, 2016) Hoge SOA prevalentie Biologische kwetsbaarheid vrouwen en (receptieve) anale seks Seksueel risico: Multiple partners en parallelle relaties Helft MSM loopt hiv op in vaste relatie (Sullivan et al AIDS; Punyacharoensin et al AIDS) Late diagnose seksueel risico jaren eerder

27 Hiv-risico Hiv-infectie geassocieerd met: Mentale gezondheid (Vanden Berghe et al AIDS and Behavior) Drug- en alcoholgebruik (Vanden Berghe et al AIDS and Behavior) Socio-economische en legale kwetsbaarheid (Degrees de Lou et al aids) 27% van hiv-positieve sub-saharaans Afrikanen liep hiv op in België (Genotte, BREACH 2015)

28 28

29 HIDES I study HIV Indicator Conditions. Guidance for HIV testing in adults in Health Care settings ( Lijst van 64 aandoeningen indicatief voor hiv Kostenefficiënt screenen: 1 op 1000 testen hivpositief Gebaseerd op onderzoek in 14 landen met 7000 patiënten In samenwerking met huisartsen ingekort 29

30 STEL PROACTIEF EEN HIV-TEST VOOR AAN: 30

31 HIV in België, leeftijd WIV, Epidemiologie van aids en hiv-infectie in België, toestand op 31 december

32 Casus Mannelijke patiënt, geen speciale voorgeschiedenis, vaste vriend. Viraal beeld met exantheem na terugkeer van 3 weken Peru, niet in malaria gebied geweest. Afwachten. De patiënt komt die week 2 keer bij een collega, de collega neemt bloed, maar geen hiv (noch patiënt noch collega denkt er aan). De week nadien komt de patiënt terug, opnieuw neemt de collega bloed en overleg tussen collega en mij, nieuwe labo? met hiv? Inderdaad seksueel contact gehad in begin van de reis, een trio met man uit Peru, ze hadden afgesproken een condoom te gebruiken. Seroconversie syndroom. Partners hebben dan nog seks gehad met elkaar tijdens de reis, partner is negatief. 32

33 Hiv-screening kostenefficiënt: 1 op 1000 testen hivpositief Hiv-Indicator condities* Hiv-diagnoses per 1000 Seksueel overdraagbare infecties 40,6 Hepatitis B of C 3,6 tot 57 Dysplasie van de baarmoederhals 3,7 tot 16 Herpes Zoster 28,9 Seborrhoïsche Dermatitis/exantheem 20,6 Onverklaarde koorts 30 Onverklaarde Leukocytopenie/trombocytopenie 31.9 Bevolkingsonderzoek Diagnoses per 1000 Pre-natale hiv-screening* 0,1 tot 3,4 Borstkanker screening** 5,5 Dikke darmkanker screening** 5 Baarmoederhalskanker screening** 0,14 *HIV-indicator conditions: Guidance for Implementing HIV testing in Adults in Health Care settings (HIDES study) ** Bevolkingsonderzoek.be, Jaarrapport 2016,

34 PrEP = Pre-Exposure Prophylaxis Preventieve behandeling met hiv-remmers voor mensen met verhoogde kans om besmet te worden Terugbetaald vanaf 1 juni 2017 Voorgeschreven door ARC PEP = Post-Exposure Prophylaxis Behandeling met hiv-remmers na risico-contact om kans op hiv-infectie sterk te verkleinen Snelle opstart! Binnen de 48 uur (ten laatste 72 uur) Terugbetaald Ziekenhuizen verbonden aan een ARC

35 Positieve hiv-diagnose Samenwerking huisarts- ARC Huisarts Interactie medicatie met ART nagaan: Preventie: Kankerscreening Osteoporose - Valpreventie Hypertensie - Diabetesscreening Rookstopbegeleiding SOA- en hiv-screening van partner Vaccinaties: Niet-levende vaccins Lever- of nieraandoeningen Bij vermoeden ART-geassocieerde pathologie: overleg met ARC Algemeen labo Reizen: voedingsadvies, preventie insectenbeten Aids Referentie Centrum Anti-retrovirale therapie (ART) Preventie: Kankerscreening: anaal carcinoom, hepatocellulair carcinoom Vaccinaties: Levende vs niet-levende vaccins Vaccinet - Communicatie Gedeelde verantwoordelijkheid: Cardiovasculaire Preventie Preventie en screening van comorbiditeiten; o.a. SOA-screening CD4-bepaling Psychosociale opvolging Belang van communicatie! 35

36 Vragen over hiv UZ Brussel: 02/ UZ Leuven: 016/

37 Proactief hiv test ter sprake brengen Sensoa

38 Stap 1: Breng hiv-test ter sprake Basis tips Wanneer Algemeen: onduidelijk of persoon hoog risico loopt Bevragen van hoog risico Bij indicator aandoeningen Vraag toestemming Stap 2: Stimuleer patiënt te praten over aarzeling of weigering Praktische tips: hoofdvragen (ICE) en bijvragen (BPS model) Stap 3: Vat samen Benoem de aarzelingen, hindernissen Klopt dit? Stap 4: Formuleer een aanbod Vervolgconsult Informatie aanreiken Doorverwijsaanbod Bron: Toepassing Hiv-test ter sprake brengen op basis van Steekkaart Praten over Seksuele gezondheid door huisartsen (Sensoa, 2017).

39 Stap 1 Breng hiv-test ter sprake

40 Basis tips Verwijs naar uw kennis of onderzoek Uit onderzoek weten we dat Verwijs naar uw ervaring of een (fictieve) patiënt Een patiënt van mij had en hij had ook hoe is dat bij u? De kracht van toestemming vragen Direct bevragen of meer tekst en uitleg geven: Waarom u dit ter sprake brengt Vb maak een link met seksuele gezondheid/ met takenpakket van arts/ naar epidemiologische feiten/ naar indicator aandoeningen / Belang van hiv-test en voordelen van vroeg detectie: hiv anno 2017 Vraag aan patiënt stellen

41 Onduidelijk of persoon verhoogd risico loopt Algemeen We weten uit onderzoek dat bepaalde mensen meer risico lopen om met hiv in contact te komen dan anderen, namelijk MSM, mensen die afkomstig zijn uit Sub-Saharaans Afrika of andere gebieden waar veel hiv voorkomt (het maakt niet uit of je al dan niet in België bent geboren), mensen die drugs inspuiten en mensen die seks hebben gehad met één van deze groepen. Als u tot één van deze groepen behoort, dan stel ik u voor om een hiv-test uit te voeren? Is dat ok voor u? (Behoort u tot één van deze groepen?)

42 Mogelijke aanknopingspunten: Zelf ter sprake brengen tijdens een standaard bloedname Arts: Het is voor patiënten niet altijd gemakkelijk om zelf een hiv-test aan te vragen, ik vind het mijn taak om dat te doen. Ik breng het gemakkelijk zelf ter sprake tijdens een standaard bloedafname, ik zeg dan zoiets als het is niet altijd gemakkelijk om als patiënt een soa en hiv-test te vragen, vandaar ik het even voorstel, wat denk je? Ter sprake na nazicht dossier - Ik ben uw dossier nog eens aan het bekijken, het is lang geleden dat er een bloedafname is gebeurd, is het ok we dat nog eens doen? Ik stel voor om ineens ook (soa) en hiv-test af te nemen. Is dat goed?

43 Vragen gericht op duidelijkheid krijgen van verhoogd risico Bevraag de relationele status, praat in neutrale termen: partner Heeft u een partner? Is dat een man of een vrouw? Benoem het risico Uit onderzoek weten we dat (vul risico groep in) meer risico lopen om met hiv in contact te komen, dan anderen, + Bevraag gedrag in plaats van identiteit heeft u al eens seksueel contact gehad met (vul risicogroep in)? heb je seks met man, vrouw of beiden? heeft u ooit al eens drugs ingespoten? + Bevraag afkomst in plaats van nationaliteit gebruik eventueel kaart mag ik u vragen uit welk land u afkomstig bent?

44 Mogelijke ingangspoorten Ik stel deze vraag (relationele status) vaak tijdens het klinisch onderzoek. Het is voor de patiënt vaak een ongemakkelijk moment en het leidt dan af om een beetje te vertellen. Ik vind het gemakkelijker om deze vragen tijdens intake te stellen. Het zijn standaardvragen geworden die ik aan iedereen stel. Bij niet nieuwe patiënten, durf ik dan te zeggen dat er nog wat info over de patiënt ontbreekt in mijn dossier en of het ok is dat ik nog enkele vragen stel.

45 Bij indicator aandoeningen altijd hiv test voorstellen Verwijs naar onderzoek/kennis Uit onderzoek weten we dat bepaalde aandoeningen zoals een onverklaarde koorts ook voorkomen bij hiv, ik stel daarom voor om ook een hiv-test af te nemen, is dat ok? We weten dat hepatitis C gelinkt kan zijn aan hiv. Daarom dat ik voorstel om een hiv-test te laten uitvoeren, is dat ok voor u?

46 Bij indicator aandoeningen afweging naar afkomst of gedrag Verwijs naar andere (fictieve) patiënt Een ander patiënt van mij had- net zoals jij- last van een terugkerende longontsteking, hij had seksueel contact gehad met een andere man, waardoor we bij hem een hiv-test hebben afgenomen. Heeft u recent seksueel risico contact gehad? zij was afkomstig van een land waar veel hiv voorkomt, waardoor we bij haar een hiv-test hebben afgenomen. Mag ik vragen vanwaar u oorspronkelijk afkomstig bent?

47 Afronden met toestemming vragen Patiënt kiest of hij/zij toestemt of niet: Patiënt stemt toe Patiënt weigert of aarzelt Stap 2

48 Stap 2 Stimuleer patiënt om zelf te vertellen bij aarzeling of twijfel

49 Stel een open vraag die peilt naar de aarzeling of twijfel Wat maakt dat je twijfelt om een hiv-test af te nemen? Wat houd je tegen om nu een hiv-test uit te voeren? Wat zijn de redenen om het nu niet te doen? Stel bijvragen om de patiënt te stimuleren om meer te vertellen COMBINEER: ICE en Bio Psychosociaal model als vragenkapstok Concerns (C): Welke bezorgdheden heeft de patiënt? Waar maak je je vooral zorgen over? Over wat gaan jouw bezorgdheden? Met wat hebben deze zorgen vooral te maken? (fysiek, psychologisch of relationeel/sociaal) Ideas (I): Welke ideeën heeft de patiënt? Wat denk je als ik je voorstel om een hiv-test af te nemen? Over wat gaan deze ideeën, gedachten, met wat hebben deze ideeën te maken? (fysiek, psychologisch of relationeel/sociaal) Expectations (E) Welke verwachtingen heeft de patiënt? Wat denk je dat er gaat gebeuren, wat verwacht je, Over wat gaan deze verwachtingen, met wat hebben deze verwachtingen te maken? (fysiek, psychologisch of relationeel/sociaal)

50 Stap 3 Vat samen wat de patiënt gezegd heeft

51 Stap 3: Vat samen Een goede samenvatting toont de patiënt dat u echt geluisterd hebt. benadrukken van bepaalde aspecten. gesprek terug in handen te nemen, van richting te veranderen of af te ronden. check of je samenvatting correct is Als ik je goed begrepen heb, aarzel/weiger je om nu een hiv-test af te nemen omdat.. en.. Je denkt dat dit vooral te maken heeft met.en je hoopt dat.. Klopt dat?

52 Stap 4: Formuleer aanbod

53 Stap 4: Formuleer aanbod Corrigeer foute informatie Toeleiden naar accurate informatiekanalen zoals of of of Stel een vervolgconsult voor Informatie verschaffen over wat het hiv- onderzoek inhoudt kan ook helpen. Bespreek de mogelijke lichamelijke of technische onderzoeken. Biedt (praktische) informatie aan over het verloop en opvolging na de hiv-test afname.

54 Doe een doorverwijsaanbod Hiv-specifiek doorverwijsaanbod Aids Referentie Centra geeft informatie, advies, ondersteuning en begeleiding over hiv, seksueel overdraagbare aandoeningen en PrEP. Sensoa Positief: richt zich naar mensen met hiv, hun omgeving en professionelen. Het aanbod is gratis en vertrouwelijk. Anoniem blijven kan. Contact: , van maandag tot donderdag van 13 tot 16 uur of via mail: HIV-SAM: Het HIV-SAM Project ondersteunt hiv-preventie en het promoten van seksuele gezondheid bij Sub-Saharaans-Afrikaanse Migranten (SAM) in Vlaanderen. Niet hiv-specifieke doorverwijsaanbod Klinisch seksuoloog kan via andere medische specialisten. Klinisch psychologen via Relatie of gezinstherapeuten Centrum Algemeen Welzijnswerk Afronding: indien weigering blijft = ok

55 Meer informatie LOK vorming Praten over seksuele gezondheid via Domus Medica Factsheet: Praten over seksuele gezondheid Factsheet : Hiv-test ter sprake Steekkaart: Praten over seksuele gezondheid Meer info of suggesties: Ruth.borms@sensoa.be

56 Tot slot Ik heb gemerkt dat mijn eigen gêne, besmettelijk is naar de patiënt. Hoe normaler ik erover doe, hoe normaler de patiënt hierover doet. Als je het een paar keer zelf ter sprake brengt, wordt het ook gewoner om te doen. Bijna standaard. Het was voornamelijk een drempel die ik voor mezelf moest nemen.

57 Vragen?

58 Bedankt voor uw aandacht!