verhoogd PSA hoeft niet noodzakelijkerwijs

Transcriptie

1 Het stellen van de diagnose prostaatkanker is niet altijd eenvoudig. Een patiënt met klachten en verhoogd PSA hoeft niet noodzakelijkerwijs prostaatkanker te hebben. Ontwikkelingen op het gebied van MRI gaan snel. Dit artikel beschrijft hoe het gebruik van MRI van grote waarde kan zijn voor patiënten met prostaatkanker. Jelle Barentsz De auteur is hoogleraar en radioloog op de afdeling Radiologie van het UMC St. Radboud in Nijmegen. Prostaatkanker is een van de meest voorkomende vormen van kanker bij de man en wordt, deels door screening en deels door de toenemende vergrijzing van de bevolking, steeds vaker gezien. Het stellen van de diagnose prostaatkanker is niet altijd eenvoudig. Een patiënt met klachten en een verhoogd serumgehalte van de biomarker prostaat specifiek antigeen (PSA) hoeft niet noodzakelijkerwijs prostaatkanker te hebben. Er is in veel gevallen (tachtig procent) slechts sprake van een goedaardige aandoening van de prostaat. Detectie en lokalisatie De huidige medische beeldvormende technieken, zoals transrectale echografie (TRUS) en de conventionele MRI, kunnen wel een prostaataandoening zichtbaar maken, maar kunnen nauwelijks onderscheid maken tussen kanker en goedaardige aandoeningen. Het nemen van biopten onder TRUS-geleide en het histologische onderzoek hiervan geeft vaak wel uitsluitsel of het om prostaatkanker gaat. Aangezien de biopten willekeurig worden genomen, bestaat het risico dat de tumorhaard wordt gemist, of dat niet het meest agressieve deel wordt aangetroffen in het biopt. Bij een eerste TRUS-biopsie is 29% van de mannen positief, na de tweede 19% en na derde biopsie wederom 19%. Het aanprikken van additionele echoarme gebieden levert slechts bij 3,5 % van de mannen een carcinoom op (1). Met functionele MRI, waarbij gebruikt wordt gemaakt van een contrastmiddel (dynamic contrast enhanced, DCE-MRI) of van spectroscopie (MRS) of van diffusiegewogen opnamen (diffusion weighted imaging, DWI) gecombineerd met een zeer scherp anatomisch beeld (figuur 1a) kan men met meer dan negentig procent nauwkeurigheid de tumor in de prostaat aantonen en deze exact lokaliseren (2). Het is dan ook niet verwonderlijk, dat de eerste resultaten met functionele MRIgeleide biopsie bij patiënten met tweemaal een eerdere negatieve TRUS-biopsie-sessie, laten zien dat bij 57% van hen kanker werd gevonden (figuur 2). Met DCE-MRI krijgt men informatie over de doorbloeding van de prostaat en prostaatkanker. In prostaatkanker zijn er meer en bovendien lekke bloedvaten, waardoor de tumor meer bloed krijgt en dus meer en eerder aankleurt (figuur 1b). Met MRS krijgt met kwantitatieve informatie over de choline- (verhoogd in tumor) en de citraatconcentratie (vaak verlaagd in tumor, figuur 1c) in de prostaat. DWI-MRI laat de hoeveelheid watermoleculen in het weefsel zien die zich vrij kunnen bewegen, in tumor is MRI bij deze beweging verminderd (figuur 1d). Locale stadiëring Hoewel een groot aantal mannen boven de vijftig prostaatkanker krijgt, zal slechts een klein deel van de tumoren agressief uitgroeien. Bij de meeste mannen kan dus met een ingrijpende behandeling worden afgewacht totdat de tumor agressief wordt. Met nomogrammen, gebaseerd op de serum PSA-waarde, de agressiviteit van de tumor (uitgedrukt in Gleason-gradering), en de bevindingen van het rectale toucher, tracht men de agressiviteit en de locale uitbreiding van de tumor en het al dan niet bestaan van kliermetastasen te voorspellen. Op basis hiervan wordt het verdere beleid bepaald. Helaas zijn deze nomogrammen slechts matig betrouwbaar, zodat niet altijd de juiste behandeling kan worden gekozen. Door middel van functionele MRI kan informatie worden verkregen over de agressiviteit van de tumor. Bovendien kan met een MRI-onderzoek, verricht bij een hoge veldsterkte van 3T met gebruikmaking van een endorectale spoel (ERC), zeer nauwkeurig minimale (submillimeter) uitbreiding buiten het kapsel worden vastgesteld. De sensitiviteit en specificiteit van de 3T ERC MRI voor het aantonen van tumoruitbreiding buiten het kapsel zijn respectievelijk 87% en 96% (3). Als er wordt besloten tot operatieve verwijdering van de prostaat is het belangrijk om te weten, waar de tumor zich bevindt en of die (minimaal) door het kapsel groeit (figuur 3). Als de tumor zich namelijk niet in de buurt van de vaatzenuwbundel bevindt, kan de vaatzenuwbundel worden gespaard. Hierdoor is 6 t i j d s c h r i f t k a n k e r j u n i

2 prostaatkanker Figuur 1a, 1b, 1c, 1d. 67-jarige man met een PSA van 33 ng/ml, heeft driemaal een negatieve TRUS-biopsiesessie gehad. a) T2-gewogen opname laat een signaalarm gebied zien, rechts ventraal in de prostaat (pijl). b) DCE-MRI laat verhoogde aankleuring zien in dit gebied. c) MR-spectroscopie laat in dit gebied (blauw) verhoogd choline zien. d) DWI; toont in dit gebied verminderde diffusie van watermoleculen. MR-geleide biopsie uit dit gebied (zie figuur 2), toonde een Gleason 8-prostaatkanker aan. de kans op postoperatieve impotentie minder groot. Is er op de MRI zeer duidelijke doorgroei door het kapsel heen, dan heeft een operatie minder zin en wordt er vaak gekozen voor hormonale therapie, al dan niet gevolgd door bestraling. Essentieel is dus het zo nauwkeurig mogelijk in kaart kunnen brengen van de tumor. Dit kan worden bereikt met MRI. Tegenwoordig wordt prostaatkanker steeds vaker behandeld met gerichte radiotherapie. Als men weet waar de tumor zich precies bevindt, kan er heel gericht worden bestraald. Dit heeft als voordeel dat de omgevende weefsels minder straling krijgen, met daardoor minder bijwerkingen. MRI kan deze informatie leveren (4). Uitzaaiingen in de lymfeklieren Bij uitzaaiingen in de klieren is hormonale therapie al dan niet met bestraling de beste behandeling. Het risico op lymfekliermetastasen wordt nu bepaald met behulp van bovenbeschreven (onnauwkeurige) nomogrammen. Bij patiënten met een licht verhoogd of verhoogd risico op uitzaaiingen is echter aanvullend onderzoek nodig. Op dit moment zijn Multidetector CT (MDCT) en MRI de meest gebruikte afbeeldingtechnieken voor het opsporen van lymfekliermetastasen. De nauwkeurigheid van MDCT en conventionele MRI is echter niet hoog. Daarom is invasieve aanvullende diagnostiek in de vorm van een operatieve lymfeklierdissectie van het kleine bekken (PLND) noodzakelijk. Recent is MRI met een lymfeklierspecifiek contrastmiddel (MRL) beschreven als nieuwe techniek (5). Dit t i j d s c h r i f t k a n k e r j u n i

3 Figuur 2a, 2b. Dezelfde patiënt als in figuur 1. MRgeleide biopsie. De naald is herkenbaar aan de lage signaalintensiteit (pijlen) en bevindt zich met de tip in het verdachte ventrale gebied. Histologie toonde een Gleason 8-carcinoom aan. contrastmiddel bestaat uit ijzeroxidenbevattende nanopartikels. Wanneer dit middel intraveneus wordt ingebracht, wordt het door macrofagen opgenomen en naar gezond lymfeklierweefsel getransporteerd. Het ijzer veroorzaakt veranderingen in de magnetische eigenschappen van het weefsel wat resulteert in veranderingen in de signaalintensiteit op de MRI-beelden. Vierentwintig tot zesendertig uur na contrasttoediening zijn gezonde lymfeklieren op MRI zwart, omdat ze vol zitten met ijzerbeladen macrofagen. In lymfekliermetastasen zitten geen macrofagen en daar verandert de signaalintensiteit dus niet. Het weefsel blijft wit (figuur 4 en 5). Met MRL kan de hele buik worden onderzocht in plaats van alleen een beperkt gebied rond enkele bekkenvaten, zoals bij de PLND het geval Figuur 3a, 3b. 56-jarige man met een PSA van 8 ng/ml en een van Gleason van 7 (4+3). a) Op de T2-gewogen hoge resolutie MRI is een signaalarm gebied in de rechter perifere zone herkenbaar (omtekende gebied). Het vet in de recto-prostatische hoek is onderbroken, wat pleit voor minimale kapseldoorbraak (pijlen). De tumor is dicht bij de neurovasculaire bundel (rood-blauw-geel). b) Er werd rechts op basis van de MRI een ruime dissectie gedaan. Histopathologisch onderzoek toonde minimale kapseldoorbraak (1 mm) aan met negatieve resectieranden. is. De sensitiviteit, specificiteit, negatief en positief voorspellende waarde zijn respectievelijk 82%, 93%, 96% en 69%. De diagnostische nauwkeurigheid in het opsporen van lymfekliermetastasen van MRL is significant hoger dan die van MDCT. De hoge negatief voorspellende waarde (96%) van MRL betekent, dat na een negatieve uitslag op een MRL, PLND veilig achterwege kan worden gelaten. Hierdoor is de diagnose met MRL goedkoper en levert minder complicaties op dan die met de huidige invasieve diagnostische methodiek: MDCT+PLND. 8 t i j d s c h r i f t k a n k e r j u n i

4 Figuur jarige man met een PSA van 12 ng/ml en een Gleason van 7 (4+3). MRL toont een zwarte klier (pijl) en een witte klier (cirkel). De doorsnede van beide klieren is 4 mm. Histopathologisch onderzoek bevestigde een metastatische klier (wit) en een normale klier (zwart). Figuur 4 1) IJzercontrast wordt via een intraveneus infuus langzaam toegediend en door de macrofagen opgenomen. 2) Macrofagen gaan naar gezond lymfklierweefsel. 3) Met ijzercontrast gevulde macrofagen bevinden zich in normaal klierweefsel en niet ter plaatse van een metastase. 4) Worden zwart op MRI. De metastase blijft wit. De positieve en negatieve klieren kunnen op een gefuseerd beeld van MDCT-angiografie en MRL zichtbaar worden gemaakt (figuur 6). Zo kan de positie van positieve klieren in relatie tot de grote bekkenvaten zichtbaar worden gemaakt. Deze informatie kan ofwel de chirurg helpen deze klieren te vinden, ofwel de radiotherapeut helpen om deze selectief te bestralen. Helaas is het ijzeroxidecontrastmiddel nog niet geregistreerd. PSA-recidief Als bij een behandelde patiënt de PSA weer gaat stijgen, is de belangrijkste vraag: is dit het gevolg van een lokaal recidief of van metastasen in lymfeklieren of in botten. Ook hier kan MRI een rol spelen. Botmetastasen kunnen worden uitgesloten door een botscan of door een wholebody -MRI. Als deze negatief is, kan een MRL worden gemaakt om kliermetastasen uit te sluiten. Ten slotte kan voor het bepalen van de uitbreiding van een locaal recidief kan een, zoals boven beschreven, functionele MRI worden gemaakt. Op basis van deze MRI kan dan een eventuele lokale behandeling worden ingezet (figuur 7). Figuur jarige patiënt, die prostatectomie en PLND onderging (Stadium T3, N0, M0) heeft nu een PSA-stijging tot 1,0. Gefuseerde MRL met MDCTA laat normale groene klieren zien. Ook is er een klierloos gebied in het kleine bekken met chirurgische clips. Rode pathologische klieren bevinden zich rond de aorta. Chirurgische verwijdering toonde dat deze klieren metastasen bevatten. t i j d s c h r i f t k a n k e r j u n i

5 Figuur 7a, 7b. 67-jarige man, 2,5 jaar na radiotherapie van de prostaat stijgt het PSA tot 2,1. a) T2-gewogen MRI laat geen afwijkingen zien. b) Op de plaats van de oude tumor wordt sterke aankleuring op de DCE-MRI gezien. Biopsie bevestigde prostaatkankerrecidief. Literatuur 1. Gosselaar C, Roobol MJ, Roemeling S, Schröder FH. The Role of the Digital Rectal Examination in Subsequent Screening Visits in the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Eur Urol 2008 [Epub ahead of print]. 2. Fütterer JJ, Heijmink SW, Scheenen TW, Veltman J, Huisman HJ, Vos P, Hulsbergen-Van de Kaa CA, Witjes JA, Krabbe PF, Heerschap A, Barentsz JO. Prostate cancer localization with dynamic contrast-enhanced MR imaging and proton MR spectroscopic imaging. Radiology (2): Fütterer JJ, Heijmink SW, Scheenen TW, Jager GJ, Hulsbergen-Van de Kaa CA, Witjes JA, Barentsz JO. Prostate Cancer: Local Staging at 3-T Endorectal MR Imaging-Early Experience. Radiology (1): Van Lin EN, Fütterer JJ, Heijmink SW, van der Vight LP, Hoffmann AL, van Kollenburg P, Huisman HJ, Scheenen TW, Witjes JA, Leer JW, Barentsz JO, Visser AG. IMRT boost dose planning on dominant intraprostatic lesions: gold marker-based three-dimensional fusion of CT with dynamic contrast-enhanced and 1H-spectroscopic MRI. International journal of radiation oncology, biology, physics (1): Harisinghani MG & Barentsz J (co-first-authors), Hahn PF, Deserno WM, Tabatabaei S, van de Kaa CH, de la Rosette J, Weissleder R. Noninvasive detection of clinically occult lymph-node metastases in prostate cancer. The New England Journal of Medicine (25): Samenvatting Dit artikel beschrijft de potentiële waarde van MRI voor patiënten met prostaatkanker. Kort samengevat kan MRI: -De tumor goed detecteren, dit kan het aantal biopsies verminderen en de nauwkeurigheid ervan vergroten. - De plaats en uitbreiding van de tumor beter vaststellen: dit maakt gerichte radiotherapie of een gerichte invasieve behandeling mogelijk. Hierdoor kunnen de bijwerkingen van deze behandelingen (beschadiging endeldarm, impotentie, incontinentie) worden beperkt. - De agressiviteit beter voorspellen: hierdoor zal het mogelijk worden om bij patiënten met een niet agressieve tumor, af te wachten met een invasieve behandeling. - Hele kleine uitzaaiingen in lymfeklieren opsporen, zonder dat daar een operatie voor nodig is. Ook zal hierdoor bij meer patiënten een gerichte therapie mogelijk zijn. - Bij een PSA-recidief kan in plaats van een botscan een whole-body -MRI worden gemaakt, gevolgd door een MRL, en een locale functionele -MRI. Op basis hiervan kan een eventuele locale behandeling worden ingesteld. Met dank aan het Nijmeegse prostaatteam: prof. dr. A. Heerschap, dr. Ir. T. Scheenen, dr. Ir. H-J. Huisman, dr. J. Fütterer, drs. S. Heijmink, drs. T. Hambrock, drs. D. Yakar, prof. dr. F. Witjes, dr. I. van Oort, dr. E. van Lin en dr. C. Hulsbergen. 10 j u n i t i j d s c h r i f t k a n k e r