Gereviseerde richtlijn Prostaatcarcinoom : wijzigingen op een rij RICHTLIJNEN. Revised guideline prostate cancer: the main changes at a glance

Transcriptie

1 Gereviseerde richtlijn Prostaatcarcinoom : de belangrijkste wijzigingen op een rij Revised guideline prostate cancer: the main changes at a glance drs. J.J.F. de Groot 1 en prof. dr. Th.M. de Reijke 2, namens de multidisciplinaire richtlijnwerkgroep prostaatcarcinoom Samenvatting Epidemiologische ontwikkelingen op het gebied van prostaatcarcinoom zorgen voor een toenemende belasting van de urologische praktijk. Actuele richtlijnen helpen deze ontwikkelingen het hoofd te bieden. De multidisciplinaire richtlijn Prostaatcarcinoom uit 2007 is nu geheel gereviseerd. Betrokken partijen streven voor de nabije toekomst naar snellere tussentijdse revisies op specifieke onderdelen. (Ned Tijdschr Oncol 2014;11:160-4) Summary Epidemiological trends in prostate cancer provide an increasing burden on the urological practice. Updated guidelines help to cope with these developments. The Dutch multidisciplinary guideline on prostate cancer (2007) has now been completely revised. For the near future stakeholders seek for quick interim revisions of specific components of the guideline. Inleiding Prostaatcarcinoom is de meest voorkomende vorm van kanker bij mannen in Nederland. De incidentie steeg van ongeveer in 2001 naar ongeveer in 2011 en neemt naar verwachting in de periode tot 2020 verder toe tot ongeveer per jaar. Deze prognose resulteert, in combinatie met de redelijk stabiele absolute sterftecijfers (ongeveer mannen per jaar), in een groei van de tienjaarsprevalentie van ongeveer in 2010 tot ongeveer in 2020, met een toenemende belasting van de urologische praktijk als voor de hand liggend gevolg. 1 Actuele richtlijnen zijn een hulpmiddel om deze ontwikkelingen het hoofd te kunnen bieden. De Nederlandse Vereniging voor Urologie diende daarom bij de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) een verzoek in tot financiering van revisie van de multidisciplinaire richtlijn voor diagnostiek en behandeling van prostaatcarcinoom (versie 1.0, juli 2007). Na goedkeuring ging een multidisciplinaire werkgroep (zie kader Samenstelling multidisciplinaire richtlijnwerkgroep, pagina 164) in 2012 met de revisie van start. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) zorgde voor de methodologische begeleiding en secretariële ondersteuning. Werkwijze Gebaseerd op de uitkomsten van een knelpunteninventarisatie in het veld formuleerde de werkgroep een aantal uitgangsvragen voor evidence-based revisie. Deze uitgangsvragen hadden met name betrekking op: 1. beeldvormend onderzoek (plaats van MRI en PET/CT); 2. behandeling van lokaal uitgebreid prostaatcarcinoom (voordelen in overleving bij behandeling door radicale prostatectomie - met of zonder hormonale therapie - of uitwendige radiotherapie met hormonale therapie 1 senior adviseur richtlijnontwikkeling, Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), als procesbegeleider betrokken bij de revisie van de richtlijn prostaatcarcinoom, 2 uroloog, afdeling Urologie, Academisch Medisch Centrum, als voorzitter van de richtlijnwerkgroep betrokken bij de revisie van de richtlijn prostaatcarcinoom. Correspondentie graag richten aan dhr. drs. J.J.F. de Groot, adviseur Richtlijnen, IKNL, locatie Maastricht, Parkweg 20, 6212 XN Maastricht, tel.: , adres: j.degroot@iknl.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: de revisie van de richtlijn Prostaatcarcinoom is mede tot stand gekomen dankzij subsidie van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Trefwoorden: behandeling, diagnostiek, nazorg, richtlijn prostaatcarcinoom, screening Keywords: aftercare, diagnosis, guideline prostate cancer, screening, treatment 160

2 4 in vergelijking met hormonale therapie alleen); 3. behandeling van castratieresistent prostaatcarcinoom (effect van bisfosfonaten bij patiënten met CRPC met botmetastasen); en 4. gevolgen van behandeling (somatische en/of psychische problemen in het eerste jaar na behandeling voor gelokaliseerd respectievelijk gemetastaseerd prostaatcarcinoom). Voor deze onderdelen zorgde een externe methodoloog (in overleg met enkele werkgroepleden) voor de systematische literatuursearch, selectie, beoordeling en beschrijving van relevante literatuur en daaruit voortvloeiende conclusies. De werkgroep formuleerde vervolgens bijbehorende overwegingen en aanbevelingen. Voor de overige onderdelen van de richtlijn zorgden werkgroepleden zelf voor updates van zowel selectie en bespreking van literatuur als eventueel daaruit voortvloeiende aanpassingen van conclusies, overwegingen of aanbevelingen ( consensus-based revisie). Eind oktober 2013 werd de geheel gereviseerde richtlijn ter autorisatie aangeboden aan de betrokken verenigingen. De werkgroep heeft daarbij aangegeven toe te willen naar snellere tussentijdse modulaire revisies van specifieke onderdelen van de richtlijn in plaats van het eenmaal per 4 of 5 jaar (volledig) reviseren. IKNL steunt dit pleidooi en is in gesprek met de verenigingen om het tussentijds modulair reviseren in de praktijk te brengen. Inhoud Ten opzichte van de vorige versie is er een nieuw hoofdstuk over screening en vroegdetectie toegevoegd. De paragraaf pathologie uit het oude hoofdstuk diagnostiek is een apart hoofdstuk geworden. Het oude hoofdstuk behandeling is gesplitst in aparte hoofdstukken over gelokaliseerd respectievelijk lokaal uitgebreid prostaatcarcinoom. Het oude hoofdstuk metastasenbehandeling is gesplitst in aparte hoofdstukken over gemetastaseerd prostaatcarcinoom en castratieresistent prostaatcarcinoom. Het oude hoofdstuk psychosociale zorg is (samen met over de oude richtlijn verspreide paragrafen over organisatie van zorg, verpleegkundige zorg, ondersteunende zorg, voorlichting en communicatie) geïntegreerd tot één nieuw hoofdstuk informatie en nazorg. Dit hoofdstuk is mede gebaseerd op een aantal na juli 2007 verschenen niet-tumorspecifieke richtlijnen, zoals de richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg, de richtlijn Herstel Tabel 1. Overzicht van belangrijkste aanbevelingen van de richtlijn Prostaatcarcinoom. Screening en vroegdetectie Screening Op dit moment geen argumenten om bevolkingsonderzoek te adviseren. Vroegdetectie Gebruik PSA-test niet aanmoedigen bij asymptomatische mannen. Een goed geïnformeerde man moet, op verzoek, echter toegang hebben tot PSA-test en eventuele aanvullende diagnostiek. Vanaf 50 jaar met PSA <3,0 ng/ml: afhankelijk van andere risicofactoren, prostaatbiopsie niet geïndiceerd. Vanaf 50 jaar met PSA 2,0-2,9 ng/ml: herhaling PSA-test binnen 1-2 jaar. Bij PSA <2,0 ng/ml: afhankelijk van andere risicofactoren, herhaling 4 tot 8 jaar uitstellen. Diagnostiek Beeldvormend onderzoek Routinematig verrichten van choline-pet/ct bij primaire stagering ontraden. Eventueel wel toepassen als alternatief voor skeletscintigrafie en van waarde bij matig tot hoog risico om voor lastig interpreteerbare laesies gevonden op CT of MRI het bestaan van metastasen meer of minder aannemelijk te maken. Choline-PET/CT bij biochemisch recidief toepassen om te herstageren en te selecteren voor lokale salvagetherapie, mits kans op positieve uitslag en impact op beleid groot genoeg zijn (PSA >5 ng/ml of PSA >1 ng/ml met daarbij PSAdt <3 maanden of Gleason-score 8). Bij biochemisch recidief als eerstelijnsonderzoek voor herstagering zowel multiparametrische (mp) MRI als choline-pet/ CT overwegen, afhankelijk van lokale beschikbaarheid en ervaring. Bij blijvende of sterke klinische verdenking op prostaatcarcinoom indien beschikbaar een mp-mri uitvoeren. 161

3 Tabel 1. Overzicht van belangrijkste aanbevelingen van de richtlijn Prostaatcarcinoom (vervolg). Diagnostiek (vervolg) Bij negatieve echogeleide bioptsessie en blijvende klinische verdenking op prostaatcarcinoom bij voorkeur een mp-mri-onderzoek toepassen. MRI-geleide biopttechniek, indien aanwezig, toepassen indien op MRI een laesie te zien is en bij negatieve TRUSgeleide biopten en blijvende klinische verdenking op prostaatcarcinoom. Voorafgaand aan chirurgische en radiotherapeutische behandeling als dit klinische consequenties heeft stagerings- MRI uitvoeren. Pathologie Bij klinische verdenking op maligniteit ten minste 1 keer serie biopten herhalen, bij voorkeur na mp-mri. In verslag ten minste aantal biopten met tumor en bij voorkeur hoeveelheid tumor (uitgedrukt in mm lengte of volumepercentage) ten minste per zijdigheid (links en rechts) aangeven. Bij radicale prostatectomie als het praktisch mogelijk is prostaat in zijn geheel histologisch onderzoeken. Partiële insluiting is acceptabel volgens protocol (dorsaal complete en ventraal partiële insluiting), mits vermeld in het verslag. Berekening of inschatting van tumorvolume heeft geen onafhankelijke prognostische waarde. Om indicatie van tumorvolume te krijgen, volstaan met vermelding maximale afmeting(en) tumor(en) in verslag. Daarnaast mate van uitbreiding buiten prostaat vermelden: beperkt tot of meer dan 1 high power field /0,6 mm radiaire extensie. Behandeling gelokaliseerd prostaatcarcinoom Bij laag risico verdient actief volgen de voorkeur. Radicale prostatectomie, uitwendige radiotherapie en brachytherapie bij voorkeur in instellingen waar ingreep regelmatig wordt uitgevoerd (ten minste 20 procedures per jaar per locatie). Met patiënt bespreken tot welke risicogroep hij behoort en afhankelijk daarvan de verschillende behandelingen bespreken. Ook gesprek aanbieden bij radiotherapeut. Aandacht schenken aan mogelijke korte- en langetermijncomplicaties van de behandeling. Behandeling lokaal uitgebreid prostaatcarcinoom Lymfeklierdissectie geïndiceerd als resultaat consequenties heeft voor uiteindelijke behandeling. Risicoschatting op aanwezigheid positieve lymfeklieren op basis van nomogrammen. Bij besluit tot lymfeklierdissectie uitgebreide lymfeklierdissectie verrichten. Bij PSA-recidief na radicale prostatectomie 11 choline-pet/ct-onderzoek overwegen om lokaal recidief of metastasering aan te tonen bij PSA >5 ng/ml of bij PSA >1 ng/ml met daarbij PSAdt <3 maanden of Gleason-score 8. Bij hoog risico op basis van T-stadium (ct2c-4 N0-1 M0) is standaard hoge dosis radiotherapie met gelijktijdige en adjuvante hormonale therapie (minimaal 2 jaar). Bij positieve lymfeklieren na lymfeklierdissectie radiotherapie overwegen (multidisciplinair overleg). Zowel bekkenbestraling als bestraling van prostaat alleen geeft weinig ernstige toxiciteit. Op basis van huidige literatuur geen meerwaarde van electieve bekkenbestraling bij positieve klieren. Behandeling gemetastaseerd prostaatcarcinoom Hormonale behandeling eerste keuze bij gemetastaseerd prostaatcarcinoom. Bij voorkeur kiezen voor bilaterale orchidectomie, LHRH-agonist, LHRH-antagonist of soms anti-androgeen-monotherapie. Gecombineerde androgeenblokkade niet aanbevolen als eerstelijnsbehandeling, behalve kortdurend voor flare -preventie. Op individuele basis besluiten wanneer starten. Intermitterende behandeling bespreken met patiënt. 162

4 4 Tabel 1. Overzicht van belangrijkste aanbevelingen van de richtlijn Prostaatcarcinoom (vervolg). Behandeling castratieresistent prostaatcarcinoom (CRPC) Bij progressief CRPC met behandelindicatie is docetaxel 75 mg/m 2 plus prednison 2 dd 5 mg iedere 3 weken eerste behandelmogelijkheid. Beste timing voor starten met patiënt bespreken. Bij CRPC met progressie tijdens of na docetaxel een behandeling met cabazitaxel, abirateron in combinatie met prednison 2 dd 5 mg of enzalutamide bespreken. Beste moment om te starten met patiënt bespreken. Overwegen patiënten met CRPC en botmetastasen te behandelen met zoledronaat 4 mg i.v. elke 3-4 weken, met name om SRE s te voorkomen. Afwegen dat in vergelijking met zoledronaat, denosumab betere effecten geeft. Follow-up In eerste bezoek na 6 weken vragen naar klachten en symptomen en aanvullende voorlichting geven over ziekte en mogelijke gevolgen van behandeling. Bij aangetoond recidief follow-up toespitsen op individuele patiënt (symptomen, prognose, ingestelde behandeling). Bij stabiel laag PSA na 5 jaar overname controle door huisarts. Bij actief volgen follow-up in overeenstemming met PRIAS-protocol. Bij waakzaam afwachten per patiënt kijken wat beste controleschema is, in de meeste gevallen 3- tot 6-maandelijkse controle afspreken. Lokaal recidief diagnostiek en behandeling Voor diagnose PSA-recidief na radicale prostatectomie 2 PSA-bepalingen 0,2 ng/ml met interval van 2-3 maanden nodig. PSA-beloop na uitwendige radiotherapie en brachytherapie vanwege PSA-bounce voorzichtig interpreteren. Bij PSA-stijging van 2 ng/ml boven nadir sprake van recidief. Choline-PET-scan van waarde indien PSA >5 ng/ml of indien PSA >1 ng/ml met PSAdt < 3 maanden of Gleason-score 8. Prostaatbiopt na radiotherapie aangewezen alleen als salvagebehandeling wordt overwogen. Keuze voor salvagebehandeling individueel bepalen op basis van levensverwachting, comorbiditeit en initiële tumor karakteristieken, alsmede op basis van afweging van patiënt betreffende voor- en nadelen van ingreep. Centralisatie van salvagebehandelingen wenselijk. Hormonale therapie voor alleen PSA-recidief zonder aantoonbare afstands- of lymfekliermetastasen niet aanbevolen, tenzij in studieverband. Informatie en nazorg Patiënten voor vastleggen behandelplan standaard bespreken in MDO (uroloog, radiotherapeut, medisch-oncoloog; bij voorkeur ook andere specialisten, bijvoorbeeld patholoog, radioloog). Bij vaststellen van CRPC patiënt opnieuw bespreken in MDO. Afspreken wie als hoofdbehandelaar/contactpersoon voor de patiënt fungeert. Een medisch specialist is hoofdbehandelaar. Huisarts informeren over diagnose en behandeling van patiënt. Vroege gevolgen van kanker systematisch aanpakken door (1) regelmatig signaleren van vroege gevolgen, (2) informeren patiënt over mogelijke klachten (onder andere op het gebied van fertiliteit en seksueel functioneren) en behandelingen en (3) behandelen van vroege gevolgen en verwijzen op indicatie. Vroege peniele rehabilitatie ter bevordering herstel erectiele functie na behandeling gewenst. Voor elke patiënt individueel nazorgplan maken, afgestemd op restklachten en behoeften. Een jaar na afronding primaire behandeling resterende gevolgen van (behandeling van) kanker en behoefte aan nazorg verkennen, nazorgtraject zo mogelijk afsluiten. Bij afsluiten nazorg patiënt en huisarts goede voorlichting en instructie geven over mogelijke late gevolgen en hoe daarmee om te gaan. 163

5 na kanker, de richtlijn Oncologische revalidatie en de handreiking Slechtnieuwsgesprek (oktober 2012). Zie Tabel 1, vanaf pagina 161, voor een overzicht van de belangrijkste aanbevelingen van de gereviseerde richtlijn. Conclusie De nieuwe multidisciplinaire richtlijn prostaatcarcinoom bevat evidence-based en consensus-based gereviseerde aanbevelingen gericht op verdere verbetering van kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven voor mannen met (verdenking op) prostaatcarcinoom. Referentie 1. Zie (Nederlandse Kankerregistratie) en Kanker in Nederland tot Trends en prognoses. Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding. Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) en KWF Kankerbestrijding, september Ontvangen 6 januari 2014, geaccepteerd 16 april Samenstelling multidisciplinaire richtlijnwerkgroep Prostaatcarcinoom Prof. dr. R.J.A. van Moorselaar (uroloog, VU medisch centrum) en prof. dr. M. van Vulpen (radiotherapeut-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht) maakten samen met de auteurs deel uit van de kerngroep. De richtlijnwerkgroep bestond verder uit prof. dr. J.O. Barentsz (radioloog, Radboud UMC), drs. J.L.L.M. Coenen (medisch oncoloog, Isala Klinieken), prof. dr. J.A. Gietema (medisch oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen), mw. dr. C.A. Hulsbergen-van de Kaa (patholoog, Radboud UMC), dr. L. Incrocci (radiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum), dr. I.J. de Jong (uroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen), C. Laarakker (patiëntenvertegenwoordiger, ProstaatKanker- Stichting), mw. dr. I. van Oort (uroloog, Radboud UMC), prof. dr. R.C.M. Pelger (uroloog, Leids Universitair Medisch Centrum), mw. dr. E. Rociu (radioloog, St. Franciscus Gasthuis), mw. C. Tillier (verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek), J. Vierdag (patiëntenvertegenwoordiger, ProstaatKankerStichting), drs. R. Vink (patholoog, Stichting Laboratorium voor Pathologie Enschede) en dr. W.V. Vogel (nucleair geneeskundige, Antoni van Leeuwenhoek). 164