Richtlijn Prostaatcarcinoom: diagnostiek en behandeling

Transcriptie

1 voor de praktijk Richtlijn Prostaatcarcinoom: diagnostiek en behandeling Th.M.de Reijke, J.J.Battermann, R.J.A.van Moorselaar, I.J.de Jong, A.P.Visser en J.S.Burgers Er is een landelijke, multidisciplinaire richtlijn over de diagnostiek en de behandeling van patiënten met een prostaatcarcinoom opgesteld. Omdat voldoende wetenschappelijk bewijsmateriaal ontbreekt zijn daarin geen uitspraken gedaan over screening. De diagnose prostaatcarcinoom wordt gesteld door middel van een prostaatbiopsie, onder geleiding van transrectale echografie. De gleasonscore wordt gebruikt voor de histologische gradering. Bij een gelokaliseerd prostaatcarcinoom en comorbiditeit (levensverwachting < 10 jaar) verdient actief volgen de voorkeur. Bij een gezonde patiënt vormen radicale prostatectomie en uit- en inwendige radiotherapie gelijkwaardige behandelopties. De behandeling wordt in overleg met de patiënt bepaald. Bij een lokaal uitgebreid prostaatcarcinoom en een levensverwachting C 10 jaar heeft uitwendige radiotherapie de voorkeur, eventueel in combinatie met hormonale therapie. Bij een lokaal recidiverend prostaatcarcinoom na radicale prostatectomie en bij een concentratie prostaatspecifiek antigeen (PSA) < 1,0 ng/ml kan men externe radiotherapie overwegen. Bij een recidief na externe radiotherapie is salvage -prostatectomie of brachytherapie in geselecteerde gevallen een optie. Bij een gemetastaseerd prostaatcarcinoom wordt hormonale behandeling aanbevolen door middel van bilaterale orchidectomie, toepassing van een analogon van luteïniserend-hormoon- releasing - hormoon (LHRH) of parenteraal oestrogeen. Bij een hormoonresistent prostaatcarcinoom wordt een palliatieve behandeling met pijnstillers, lokale bestraling of radionucliden geadviseerd. De plaats van chemotherapie op basis van docetaxel moet besproken worden. De follow-up bestaat uit een PSA-bepaling en op indicatie een rectaal toucher of aanvullend beeldvormend onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Prostaatcarcinoom is een veelvoorkomende vorm van kanker bij mannen. De incidentie in Nederland is ongeveer 95 op de mannen per jaar; jaarlijks wordt bij meer dan 7900 nieuwe patiënten prostaatcarcinoom gediagnosticeerd ( Door de vergrijzing en bevolkingsgroei zal het aantal mannen met een prostaatcarcinoom in de periode toenemen met circa 64%. 1 Door de hoge incidentie van prostaatcarcinoom en de vele behandelingsmogelijkheden werd de noodzaak gevoeld om een nationale richtlijn te ontwikkelen. Een multidisciplinaire werkgroep, die bestond uit vertegenwoordigers Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Urologie, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Hr.dr.Th.M.de Reijke, uroloog. Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Radiotherapie, Utrecht. Hr.prof.dr.J.J.Battermann, radiotherapeut. VU Medisch Centrum, afd. Urologie, Amsterdam. Hr.dr.R.J.A.van Moorselaar, uroloog. Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Urologie, Groningen. Hr.dr.I.J.de Jong, uroloog. Helen Dowling Instituut, Utrecht. Hr.dr.A.P.Visser, psycholoog. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht. Hr.dr.J.S.Burgers, programmaleider. Correspondentieadres: hr.dr.th.m.de Reijke (t.m.dereyke@amc.uva.nl). van alle relevante specialismen en een afgevaardigde van de Stichting Contactgroep Prostaatkanker, stelde deze richtlijn samen, die, voor zover mogelijk, gebaseerd is op bewijs uit wetenschappelijk onderzoek. 2 De werkgroep deed geen uitspraken over screening, want daarvoor ontbreekt voldoende wetenschappelijk bewijsmateriaal. De definitieve richtlijn is geaccordeerd door alle betrokken wetenschappelijke verenigingen en is te vinden op In dit artikel bespreken wij de belangrijkste bevindingen uit de richtlijn. diagnostiek Prostaatcarcinomen geven in een vroeg stadium vrijwel altijd geen symptomen, omdat ze zeer vaak perifeer gelegen zijn. Bij een hogere leeftijd van de patiënt komen ook vaak mictieklachten voor, maar de aard en de frequentie van klachten met betrekking tot de lage urinewegen dragen nauwelijks bij aan de diagnose prostaatcarcinoom. 3 Bij de meeste mannen wordt een prostaatcarcinoom vermoed op basis van een verhoogde uitslag van prostaatspecifiek antigeen (PSA) of door afwijkende bevindingen bij het rectaal toucher. De richtlijn noemt geen PSA-waarden waarbij nader onderzoek is geïndiceerd, omdat dan het risico bestaat 1771

2 dat men screening gaat doen, waarvan de effectiviteit nog niet bekend is. Anamnese. Een positieve familieanamnese is een risicofactor voor het krijgen van prostaatcarcinoom. De kans loopt op naarmate er meer aangedane verwanten zijn. 4 Als er bij 3 naaste familieleden of bij 2 eerste- of tweedegraadsverwanten met een diagnoseleeftijd van 55 jaar of jonger prostaatcarcinoom is vastgesteld, wordt periodiek onderzoek verricht volgens de adviezen van de Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren ( Lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek. Als men een prostaatcarcinoom vermoedt, verricht men een rectaal toucher en bepaalt men de concentratie PSA. Daarbij wordt rekening gehouden met de lage sensitiviteit en de beperkte voorspellende waarde van het rectaal toucher. 5 Bij afwijkende rectale bevindingen, met name als vaste nodi worden aangetroffen, gaat het vaak al om een gevorderd tumorstadium. Prostaatbiopsie en beeldvormend onderzoek. Voor het stellen van de diagnose prostaatcarcinoom wordt prostaatbiopsie verricht. De patiënt dient geïnformeerd te worden over de mogelijke complicaties, zoals anaal bloedverlies, hematurie, hemospermie en koorts. De prostaatbiopten worden onder antibioticaprofylaxe via transrectale echografie verkregen. Er worden 8 biopten (4 beiderzijds) genomen uit de perifere zone van het orgaan. 6 Als de uitslag van de biopten negatief is en men toch klinisch een maligniteit vermoedt, wordt tenminste één keer de serie biopten herhaald. Bij de betreffende patiënten kan men vóór een volgende biopsie gebruikmaken van endorectale MRI. CT kan van waarde zijn om de punctie van lymfeklieren waarin men metastasen vermoedt te geleiden. Botscintigrafie is geïndiceerd bij een PSA-uitslag > 20 ng/ml, een gleasonscore van 8-10 of bij pijnklachten die passen bij botmetastasen (de gleasongraderingsschaal is een afspiegeling van het histologische architecturale patroon, de mate van tubulaire differentiatie en het patroon van stroma-invasie, en loopt van 2-10, in toenemende ernst). Stagering en gradering. Het prostaatcarcinoom wordt gestageerd volgens de TNM-classificatie versie Daarbij wordt aanbevolen om de mate van tumoruitbreiding buiten de prostaat te vermelden. De gleasonscore wordt gebruikt bij de gradering van het prostaatcarcinoom en bij de beoordeling van prostaatnaaldbiopten. 8 behandeling De behandeling wegens prostaatcarcinoom is afhankelijk van het stadium en de gradering van het prostaatcarcinoom en ook van de levensverwachting en eventuele comorbiditeit van de patiënt. Vaak zijn er meerdere opties mogelijk (tabel). De patiënt en zijn partner worden betrokken bij de besluitvorming over de behandeling. Bij de afweging van de beste behandeling is een gestructureerd multidisciplinair overleg gewenst. Gelokaliseerd prostaatcarcinoom (T1-T2c). Bij patiënten met een laag risico (T1-T2a, een gleasonscore < 7, PSA < 10 ng/ ml) en een gevorderde leeftijd (> 75 jaar) verdient actief volgen de voorkeur. 9 Bij gezonde mannen overweegt men een in opzet curatieve behandeling, waarbij radicale prostatectomie en uit- en inwendige radiotherapie ( 125 I-implantatie) gelijkwaardige behandelopties zijn. 10 Bij het maken van een keuze worden de voor- en nadelen van de verschillende opties afgewogen tegenover actief volgen. De keuze van behandeling bepaalt men in overleg met de patiënt, die volledig en objectief geïnformeerd is. Hierbij dienen de gegevens van de eigen resultaten besproken te worden en niet die van onderzoeksgroepen zoals die zijn gerapporteerd in de literatuur. 11 De behandelingen dienen daar plaats te vinden waar ze regelmatig uitgevoerd worden en waar men ook de complicaties kan behandelen. Exacte aantallen kunnen op basis van literatuurgegevens niet gegeven worden. De leeftijd en de algemene conditie worden bij de overwegingen betrokken, vooral indien men erover denkt af te zien van behandeling. Lokaal uitgebreid prostaatcarcinoom (T3). Dit kan op basis van klinische onderzoeken worden vastgesteld (ct3) of bij pathologisch onderzoek (pt3). De keuze van de behandeling is afhankelijk van het natuurlijke beloop van de ziekte en van de comorbiditeit. Bij een levensverwachting < 10 jaar en een goed tot matig gedifferentieerde tumor kan men in overleg met de patiënt tot actief volgen besluiten. 12 Adjuvante of neoadjuvante hormonale therapie wordt vooral aangeboden aan patiënten met een gleasonscore van Vanwege de bijwerkingen bij hormonale therapie geniet late start van de therapie de voorkeur. Radicale prostatectomie wordt in het algemeen niet aangeboden bij een ct3-tumor. Een lymfeklierdissectie is geïndiceerd als de uitkomst daarvan consequenties heeft voor de uiteindelijke behandeling. Een schatting van het risico op de aanwezigheid van positieve lymfeklieren wordt gemaakt op basis van nomogrammen. 14 Lokaal recidiverend prostaatcarcinoom na radicale prostatectomie. Voor het stellen van de diagnose PSA-recidief na radicale prostatectomie dienen er 2 PSA-uitslagen > 0,2 ng/ml met een interval van 2-3 maanden te zijn, waarbij de PSAwaarde toeneemt. Bij een PSA-verdubbeling binnen 10 maanden is het bestaan van metastasen of micrometastasen waarschijnlijk. Indien de kans op een lokaal recidief groot is, kan men externe radiotherapie overwegen, indien PSA < 1,0 ng/ml. 15 Hormonale therapie wordt niet aanbevolen. Lokaal recidiverend prostaatcarcinoom na uit- of inwendige radiotherapie. Van een PSA-recidief word pas gesproken bij 3 PSA-stijgingen, met een minimuminterval van 3 maanden. 16 Bij een aangetoond lokaal recidief kunnen als redmiddel ( salvage ) prostatectomie, hormonale therapie en een af- 1772

3 Samenvatting van het behandelbeleid bij prostaatcarcinoom in verschillende stadia* tumorstadium definitie overige kenmerken beleid gelokaliseerd T1a incidenteel histologisch actief volgen gevonden tumor (na TUR) T1b incidenteel histologisch opties gevonden tumor (na TUR) radicale prostatectomie T1c-T2a tumor geïdentificeerd via PSA < 10 ng/ml en gleasonscore < 7 opties naaldbiopt of beperkt tot PSA ng/ml of gleasonscore 7 radicale prostatectomie halve lob of minder brachytherapie T1c, T2b-T2c tumor niet palpabel (T1c) of PSA > 20 ng/ml en gleasonscore 8-10 opties tumor beslaat meer dan een radicale prostatectomie met lymfeklierdissectie halve lob of beide lobben en eventueel lymfeklierdissectie (T2b-T2c) lokaal uitgebreid tumor strekt zich uit tot buiten levensverwachting C 10 jaar opties T3 de prostaat C 70 Gy op de prostaat, eventueel in combinatie met hormonale therapie alleen hormonale therapie levensverwachting < 10 jaar (mits goed overweeg actief volgen; bij klachten: hormonale tot matig gedifferentieerde tumor) therapie lokaal recidief na radicale 2 keer PSA > 0,2 ng/ml met PSA 0,2-1,0 ng/ml EBRT prostatectomie interval van 1-2 maanden PSA > 1,0 ng/ml actief volgen na externe 3 keer PSA-stijging met levensverwachting, comorbiditeit, opties radiotherapie interval van C 3 maanden tumorkenmerken, voor- en nadelen salvage -prostatectomie van diverse behandelopties, brachytherapie individuele voorkeuren hormonale therapie na brachytherapie opties radicale salvage-prostatectomie tweede brachytherapie gemetastaseerd T1-4N+M0 tumor gemetastaseerd buiten algemeen hormonale behandeling; opties: T1-4N0M+ het prostaatgebied bilaterale orchidectomie T1-4N+M+ LHRH-analogon parenteraal oestrogeen hormoonresistentie met symptomen hormonale behandeling en prednison (5 mg 2 dd), eventueel in combinatie met docetaxel (75 mg/m 2 beperkt aantal pijnlijke botmetastasen multipele pijnlijke botmetastasen botpijn 3-wekelijks) eenmalig 8 Gy conventionele analgetica lokale radiotherapie radionucliden optioneel: bisfosfonaten intraveneus TUR = transurethrale resectie; EBRT = externe radiotherapie ( external beam radiation therapy ); PSA = prostaatspecifiek antigeen; LHRH = luteïniserend-hormoon- releasing -hormoon. *In alle stadia gelden de volgende adviezen met betrekking tot voorlichting en psychosociale zorg: geef voorlichting die aansluit bij de individuele behoefte van de patiënt; geef informatie over ziekte en behandeling en de mogelijke gevolgen daarvan (pijn, incontinentie, erectiele disfunctie, darmklachten); stem informatie door de verschillende disciplines op elkaar af; betrek patiënt en zijn partner bij de besluitvorming; geef advies over leefregels; wijs op de mogelijkheid te praten met een oncologieverpleegkundige; verwijs bij grote draaglast zo nodig naar gespecialiseerde psycho-oncologische zorg, bijvoorbeeld via gespreksgroepen. 1773

4 wachtend beleid worden overwogen, na externe bestraling ook brachytherapie en na brachytherapie externe bestraling, wanneer men de voor- en nadelen van deze ingrepen heeft overwogen. 17 Salvage-prostatectomie wordt vanwege de bijwerkingen weinig uitgevoerd. Met salvage-brachytherapie bestaat nog weinig ervaring. Een gecentraliseerde uitvoering van beide ingrepen is wenselijk. Hormonale therapie wordt niet aanbevolen als behandeling van een PSA-recidief. Gemetastaseerd prostaatcarcinoom. Hormonale behandeling is hierbij de therapie van eerste keuze en vindt bij voorkeur plaats met bilaterale orchidectomie, toepassing van een analogon van luteïniserend-hormoon- releasing -hormoon (LHRH) of een parenteraal oestrogeen. 18 Maximale androgeenblokkade wordt niet aanbevolen als eerstelijnsbehandeling. Indien er sprake is van een hormoonresistent prostaatcarcinoom met symptomen, wordt prednison 5 mg 2 dd toegevoegd. Tevens kan men behandeling met docetaxel aanbieden. Bij patiënten zonder symptomen bij wie zich een hormoonresistent prostaatcarcinoom ontwikkelt en die geen behandeling willen, verdient een symptomatisch beleid de voorkeur. Bij patiënten met 1-3 pijnlijke botmetastasen wordt uitwendige bestraling (8 Gy) aanbevolen. Bij multipele pijnlijke botmetastasen wordt het gebruik van radionucliden overwogen als conventionele analgetica onvoldoende pijnstilling geven, lokale radiotherapie niet mogelijk is en chemotherapie geen optie meer is. Ook kan men intraveneus toegediende stikstofbevattende bisfosfonaten voorschrijven als behandeling voor botpijn ten gevolge van skeletmetastasen. follow-up Bij de aanvang van de follow-up bespreekt men het doel en de frequentie van de vervolgafspraken, de lengte van de follow-up en bepaalt men wie de follow-up uitvoert. De patiënt moet weten welke klachten kunnen optreden en tot welke zorgverlener hij zich dan kan wenden. 19 Bij de follow-up wordt altijd de PSA-concentratie bepaald. Bij een dalende of stabiel lage PSA-waarde is een rectaal toucher of verder onderzoek niet geïndiceerd. 20 Op indicatie kan aanvullend beeldvormend onderzoek van waarde zijn. Bij een patiënt zonder symptomen en een PSA-niveau van minder dan 20 ng/ml is een botscan niet zinvol. Een biopt van de prostaat of de prostaatloge wordt alleen genomen als een positieve uitslag beslissend is voor het uitvoeren van salvage-behandeling. Na radiotherapie wordt geadviseerd deze biopten niet eerder dan na 2 jaar te nemen om de kans op fout-positieve uitslagen te verkleinen. Indien er een biochemisch recidief is (dat wil zeggen een PSA-verhoging) na radicale prostatectomie, wordt in principe geadviseerd geen biopten uit de prostaatloge te nemen. voorlichting en psychosociale zorg Mannen met een prostaatcarcinoom hebben specifieke problemen in verband met de aan prostaatcarcinoom en de behandeling daarvan gerelateerde seksuele stoornissen, plasklachten en darmproblemen, en het langzame beloop van deze ziekte. 21 Informatie wordt gegeven over voorlichtingsmateriaal, voorlichtingsbijeenkomsten, patiëntenvereniging en gespreksgroepen. Het wordt aanbevolen de patiënt en zijn partner te betrekken bij de besluitvorming over de behandeling. Na prostatectomie maakt de aanwezigheid van postoperatieve pijn, plasklachten, incontinentie en erectiele disfunctie specifieke aandacht noodzakelijk. Na externe radiotherapie wordt vooral aandacht besteed aan voeding in verband met eventuele diarree en de kans op problemen betreffende de seksualiteit. Na brachytherapie zal vooral aandacht geschonken moeten worden aan de plasklachten (residuvorming) en erectiele disfunctie. 22 Ook de emotionele verwerking en het functioneren van de partner verdienen expliciete aandacht in de begeleiding. Gespecialiseerde verpleegkundigen spelen een belangrijke rol bij het signaleren van psychosociale problemen en bij de voorlichting aan de mannen en hun partners over de ziekte en de behandeling. De leden van de werkgroep die de richtlijn voorbereidde, waren: dr. Th.M.de Reijke, uroloog, vicevoorzitter tot september 2004; voorzitter vanaf september 2004; prof.dr.j.j.battermann, radiotherapeut, vicevoorzitter vanaf september 2004; prof.dr.s.horenblas, uroloog, voorzitter tot september 2004; dr.i.j.de Jong en dr.r.j.a.van Moorselaar, urologen; dr.p.j.j.wauben-penris, procesbegeleider; dr.j.s.burgers, huisarts, adviseur vanaf januari 2005; drs.p.f.w.m.rosier, arts, adviseur tot januari 2005; dr.g.van Andel, dr.r.f.m.bevers, dr.a.j.m.hendrikx, dr.g.o.n. Oosterhof, dr.r.c.m.pelger en drs.w.ijzerman, urologen; prof.dr.j.o. Barentsz en drs.s.w.t.p.j.heijmink, radiologen; dr.a.c.m.van de Bergh, dr.f.c.j.m.van Gils, drs.h.k.de Jager-Nowak, dr.p.c.m.koper en drs. E.M.de Wit, radiotherapeuten; dr.r.de Wit, medisch oncoloog; prof.dr. M.A.Blankenstein, klinisch chemicus; dr.c.a.hulsbergen-van de Kaa en prof.dr.th.van der Kwast, pathologen; dr.a.p.visser, psycholoog; A.van Spil, nurse practitioner ; J.Arnts, oncologieverpleegkundige Radiotherapie; Th.Twerda, patiëntvertegenwoordiger. De Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) begeleidde het proces en bood secretariële ondersteuning bij het opstellen van deze richtlijn. Methodologische ondersteuning werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: de richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma Evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Aanvaard op 10 september

5 Literatuur 1 Oers JAM van, redacteur. Gezondheid op koers? Volksgezondheid Toekomst Verkenning RIVM rapportnr Houten: Bohn Stafleu van Loghum; Everdingen JJE van, Burgers JS, Assendelft WJJ, Swinkels JA, Barneveld TA van, Klundert JLM van, redacteuren. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; Hamilton W, Sharp D. Symptomatic diagnosis of prostate cancer in primary care: a structured review. Br J Gen Pract. 2004;54: Johns LE, Houlston RS. A systematic review and meta-analysis of familial prostate cancer risk. BJU Int. 2003;91: Schröder FH, Maas P van der, Beemsterboer P, Kruger AB, Hoedemaker R, Rietbergen J, et al. Evaluation of the digital rectal exami n a- tion as a screening test for prostate cancer. Rotterdam section of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. J Natl Cancer Inst. 1998;90: Ruijter ET, Kaa CA van de, Schalken JA, Debruyne FM, Ruiter DJ. Histological grade heterogeneity in multifocal prostate cancer. Biological and clinical implications. J Pathol. 1996;180: Sobin LH, Wittekind Ch, editors. TNM classification of malignant tumours. 6th ed. New York: Wiley-Liss; Gleason DF. Histologic grading in prostatic carcinoma. In: Bostwick DG, editor. Pathology of the prostate. New York: Churchill Livingstone; p Albertsen PC, Hanley JA, Fine J. 20-year outcomes following conservative management of clinically localized prostate cancer. JAMA. 2005; 293: Vicini FA, Martinez A, Hanks G, Hanlon A, Miles B, Kernan K, et al. An interinstitutional and interspecialty comparison of treatment outcome data for patients with prostate carcinoma based on predefined prognostic categories and minimum follow-up. Cancer. 2002;95: Schapira MM, Meade C, Nattinger AB. Enhanced decision-making: the use of a videotape decision-aid for patients with prostate cancer. Patient Educ Couns. 1997;30: Adolfsson J, Steineck G, Hedlund PO. Deferred treatment of locally advanced nonmetastatic prostate cancer: a long-term followup. J Urol. 1999;161: Pilepich MV, Winter K, Lawton CA, Krisch RE, Wolkov HB, Movsas B, et al. Androgen suppression adjuvant to definitive radiotherapy in prostate carcinoma. Long-term results of phase III RTOG Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;61: Cagiannos I, Karakiewicz P, Eastham JA, Ohori M, Rabbani F, Gerigk C, et al. A preoperative nomogram identifying decreased risk of positive pelvic lymph nodes in patients with prostate cancer. J Urol. 2003; 170: Hayes BS, Pollack A. Parameters for treatment decisions for salvage radiation therapy. J Clin Oncol. 2005;23: American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Con - sensus Panel. Consensus statement: guidelines for PSA following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;37: Stephenson AJ, Eastham JA. Role of salvage radical prostatectomy for recurrent prostate cancer after radiation therapy. J Clin Oncol. 2005; 23: Samson DJ, Seidenfeld J, Schmitt B, Hasselblad V, Albertsen PC, Bennett CL, et al. Systematic review and meta-analysis of monotherapy compared with combined androgen blockade for patients with advanced prostate carcinoma. Cancer. 2002;95: Visser GE, Klinken PC van, Postma-Schuit FCE. Inventarisatie voorlichtings- en ondersteuningsbehoefte van patiënten met prostaatkanker en hun partners. Amsterdam: Integraal Kankercentrum Amsterdam; Chaplin BJ, Wildhagen MF, Schröder FH, Kirkels WJ, Bangma CH. Digital rectal examination is no longer necessary in the routine follow-up of men with undetectable prostate specific antigen after radical prostatectomy: the implications for follow-up. Eur Urol. 2005; 48: Voerman AE, Fischer MJ, Visser AP, Andel G van, Garssen B, Bensing JM. Prostaatkanker: een literatuuroverzicht van psychosociale problemen en psychosociale interventies. Gedrag & Gezondheid. 2004; 32: Stone NN, Stock RG. Complications following permanent prostate brachytherapy. Eur Urol. 2002;41: Abstract Practice guideline Prostate cancer: diagnosis and treatment A national, multidisciplinary practice guideline was developed concerning diagnosis and treatment of patients with prostate cancer. Because of the lack of sufficient scientific evidence at this moment no practice guideline on screening is included. The diagnosis of prostate cancer is made by transrectal ultrasoundguided prostate biopsies. The Gleason score is used for histological grading. In localized prostate cancer and comorbidity active surveillance is advised if the life expectancy is < 10 years. In healthy patients radical prostatectomy, external and internal radiotherapy are equivalent treatment options. The final decision is made after the patient has received adequate counselling. In locally advanced prostate cancer in a patient with a life expectancy 10 years external beam radiotherapy is the preferred treatment whether or not in combination with hormonal therapy. In locally recurring prostate cancer following radical prostatectomy and prostate-specific antigen (PSA) < 1.0 ng/ml salvage radiotherapy can be advised. Recurrence following external beam radiotherapy may be treated by salvage radical prostatectomy or brachytherapy in selected cases. In metastatic prostate cancer androgen deprivation therapy is advised, i.e. surgical castration, luteinizing hormone-releasing hormone (LH-RH) analogues, or parenteral estrogens. In hormone resistant prostate cancer palliative treatment of painful metastases is advised, e.g. painkillers, local radiotherapy, or radionuclides. The role of docetaxel-based chemotherapy should be discussed. During follow-up PSA is determined; digital rectal examination and imaging are performed whenever indicated. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: