Chronische graft-versus-hostziekte: verlicht door extracorporele fotoferese?

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Chronische graft-versus-hostziekte: verlicht door extracorporele fotoferese?"

Transcriptie

1 Chronische graft-versus-hostziekte: verlicht door extracorporele fotoferese? Auteurs Trefwoorden M.C.E. Schoordijk, O.J. Visser en J.J.W.M. Janssen chronische graft-versus-hostziekte, extracorporele fotoferese Samenvatting Graft-versus-hostziekte ( graft-versus-host disease ; GVHD) treedt op na een allogene stamceltransplantatie (SCT), wanneer de T-lymfocyten van de donor een immunologische reactie aangaan tegen de weefsels van de patiënt. Na een allogene SCT is chronische GVHD (cgvhd) de belangrijkste doodsoorzaak naast recidief, met een incidentie die varieert tussen 20-75% en toeneemt met de leeftijd. Uitingen van cgvhd kunnen beperkt zijn tot 1 orgaan of weefsel, maar kunnen ook uitgebreider voorkomen. De organen die vooral worden aangetast, zijn de lever, de longen en de huid. Aangezien een toenemend aantal oudere patiënten in aanmerking komt voor een allogene SCT, is een toename van cgvhd te verwachten. De meest gebruikte behandelingen voor cgvhd zijn ciclosporine en corticosteroïden. Voor patiënten met cgvhd die refractair zijn voor ciclosporine en corticosteroïden, of afhankelijk blijven van corticosteroïden, kan extracorporele fotoferese ( extracorporeal photopheresis ; ECP) een zinvolle behandeling zijn. Bij deze techniek worden mononucleaire cellen in het perifere bloed verzameld middels aferese en geïncubeerd met methoxsaleen. Daarna volgt bestraling met ultraviolet (uv) A-licht, waarna de cellen gereïnfundeerd worden. Door de uva-straling ontstaat DNA-schade van de lymfocyten, waardoor apoptose wordt geïnitieerd. Door middel van literatuuronderzoek is een antwoord gezocht op de vraag hoe ECP werkt en wat de bijwerkingen, de verwachtingen en de aandachtspunten voor de praktijk zijn. Meestal is ECP een langdurige behandeling waarvan het effect pas na enkele weken intreedt. Een belangrijk voordeel van ECP boven een medicamenteuze behandeling is het ontbreken van significante bijwerkingen. De kans op respons lijkt het hoogst bij huid- en mondmanifestaties. Lever- en tractus-digestivussymptomen reageren minder goed. Gezien de beperkte ervaring met ECP bij cgvhd en het belang van evaluatie, is het essentieel om de behandeling in studieverband uit te voeren. (Ned Tijdschr Hematol 2008;5:88-95) Inleiding Graft-versus-hostziekte ( graft-versus-host disease ; GVHD) is een belangrijke complicatie van allogene hematopoëtische stamceltransplantatie (SCT), waaraan veel patiënten overlijden. 1,2 De incidentie van chronische GVHD (cgvhd) na allogene SCT varieert tussen 20-75%, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, het donortype (verwant en onverwant), het soort stamcellen (perifeer bloed, beenmerg, navelstrengbloed), het conditioneringsregime, de bewerking van het transplantaat (T-celdepletie), en het gebruik van donor-lymfocyteninfusies (DLI). 3 Met de introductie van minder intensieve conditioneringsregimes ( reduced intensity stemcell transplantation ; RIST) en verbeterde ondersteunende zorg kan een veel groter aantal patiënten met allogene SCT behandeld worden. Dit leidt vanzelfsprekend tot een toename van het aantal gevallen van GVHD. 4 Chronische GVHD leidt tot een verminderde kwaliteit van leven, onder andere door de ernstige bijwerkingen van de behandeling, doorgaans corticosteroïden, die leidt tot een n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e v o l. 5 n r

2 verhoogd infectierisico en tot hyperglykemie, psychose en myopathie. 5-7 Dit artikel geeft een beknopt overzicht over de pathofysiologie en de behandeling van cgvhd en gaat vooral in op een nieuwe behandelmodaliteit: extracorporele fotoferese ( extracorporeal photopheresis ; ECP). Historisch gezien werd elke uiting van GVHD, optredend vanaf dag 100 na allogene SCT, cgvhd genoemd, zelfs indien de klinische verschijnselen niet te onderscheiden waren van de acute vorm. Deze indeling was gebaseerd op een kleine retrospectieve studie bij patiënten die een myeloablatieve allogene SCT ondergingen. 8 De definitie van cgvhd, gebaseerd op het tijdscriterium, is echter niet langer bruikbaar door de toepassing van nietmyeloablatieve conditionering, het gebruik van perifere stamcellen, het langdurig gebruik van preventieve immunosuppressiva en door de toepassing van donorlymfocyteninfusies. Het is steeds duidelijker geworden dat klassieke acute GVHD (agvhd) daardoor ook na meer dan 100 dagen kan optreden en dat er een overlap bestaat, waarbij zowel verschijnselen van acute als chronische GVHD tegelijkertijd kunnen voorkomen. In juni 2005 heeft de National Institutes of Health (NIH) Consensus Meeting nieuwe diagnostische criteria vastgesteld voor cgvhd. Hierbij wordt ook het onderscheid met agvhd beter gedefinieerd. 9 Samengevat vereist de diagnose cgvhd het volgende: Het is te onderscheiden van agvhd door minimaal 1 dermate klassiek diagnostisch kenmerk van cgvhd, dat geen aanvullend onderzoek vereist is (bijvoorbeeld poikilodermie, sclerotische huidmanifestaties of orale lichen-planusachtige veranderingen), of minimaal 1 sterk suggestief onderscheidend kenmerk (zoals nageldystrofie, vitiligoachtige depigmentatie of bronchiolitis obliterans (BO) gebaseerd op longfunctietests en CT-scan), waarbij wel laboratorium- of histopathologisch onderzoek ter bevestiging van dit kenmerk nodig is. Vanzelfsprekend dienen andere mogelijke diagnoses als infectie en medicatietoxiciteit te worden uitgesloten. Kenmerken als erytheem, maculopapulaire uitslag, misselijkheid, braken, diarree of verhoogde leverenzymen, die zowel bij cgvhd als agvhd kunnen voorkomen, zijn niet voldoende onderscheidend. Met geschikte stratificatie is het mogelijk om patiënten met voortdurende, terugkerende of laat optredende acute of overlappende verschijnselen als chronisch te typeren. Na vaststelling van de diagnose cgvhd is een klinisch puntenstelsel (0-3) aanbevolen voor het scoren van de aantasting van individuele organen en globale schatting en beoordeling van de ernst (niet, mild, matig, ernstig). Weefsels en organen die in de score beoordeeld worden, zijn: de huid, de mond, de ogen, de tractus digestivus, de lever, de longen, de spieren, de gewrichten en de tractus genitalis. Systemische therapie dient te worden overwogen voor patiënten die aan de criteria matig tot ernstig voldoen. 9,10 Op de website zijn praktische formulieren om de mate van cgvhd vast te leggen beschikbaar. Op deze website zijn tevens complete handleidingen beschikbaar met precieze instructies hoe de door de NIH-consensus aanbevolen responscriteria te gebruiken. De pathogenese van cgvhd is niet volledig opgehelderd. De activiteit van T-cellen tegen gastheercellen speelt zeker een rol, maar ook in situaties waarin T-celdepletie is toegepast, wordt nog steeds cgvhd gezien. Waarschijnlijk spelen antistoffen tegen gastheerantigenen die gevormd zijn door B-cellen, ook een belangrijke rol, aangezien cgvhd sterke overeenkomsten vertoont met auto-immuunziekten zoals sclerodermie, het syndroom van Sjögren en primaire billiaire cirrose. 11 Symptomen presenteren zich over het algemeen binnen 3 jaar na allogene SCT en worden vaak voorafgegaan door agvhd. 9 De belangrijkste manifestaties van cgvhd komen voor in de lever, de longen, de huid en het immuunsysteem, maar in feite kan elk orgaan of weefsel in het proces betrokken zijn. Chronische GVHD van de lever presenteert zich vooral als cholestase. Vanwege de verscheidenheid aan alternatieve diagnosen, zoals virale infecties of toxiciteit van medicijnen, is een leverbiopsie vaak geïndiceerd ter bevestiging van de diagnose GVHD. Vaak gaat leveraantasting gepaard met andere manifestaties van cgvhd, zoals droge ogen, beschadiging van de orale mucosa en een sclerodermateuze huid. Na DLI komt vaker een geïsoleerde cgvhd van de lever voor. 12,13 Complicaties van de luchtwegen en longen, zoals interstitiële pneumonie en progressieve chronische luchtwegobstructie, kunnen samenhangen met het optreden van BO. De kans op het ontstaan van BOsymptomatologie bedraagt 15-20%, waarbij in 10% een diagnose gesteld kan worden door histopathologisch onderzoek. De symptomen zijn aspecifiek: er is een obstructieve longfunctiestoornis met een 89 v o l. 5 n r n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

3 forced expiratory volume (FEV) per seconde van <80%, of een afname van FEV/ forced vital capacity (FVC) van 10%. 14 Bij afwezigheid van cgvhd in een ander orgaan, moeten diverse onderzoeken verricht worden om de diagnose cgvhd-bo te bevestigen, zoals bronchoalveolaire lavage om opportunistische infecties uit te sluiten, HR-CT-scan van de longen, en eventueel een (open) longbiopt. BO-patiënten reageren meestal slecht op therapie en hebben daarmee een erg slechte prognose. 15,16 Bij een sclerodermoïd beeld bestaat veelal niet alleen een verharding van de huid en van het subcutane weefsel, maar kunnen ook het hart, de longen, de nieren en het maag-darmkanaal aangedaan zijn met bijvoorbeeld strictuurvorming van de oesofagus. Ernstige cgvhd leidt tot een verhoogde kans op overlijden, vooral door infecties, maar ook door orgaanfalen door cgvhd zelf. Gedurende de laatste 30 jaar is de overleving van patiënten met cgvhd niet toegenomen. 17,18 Behandeling cgvhd De meest gebruikte eerstelijnstherapie bij cgvhd is ciclosporine A in combinatie met prednison. Ongeveer 50% van alle patiënten met cgvhd is 5 jaar na diagnose vrij van therapie, maar 10% heeft dan nog steeds behandeling nodig. De overige patiënten overlijden ten gevolge van een recidief van de oorspronkelijke ziekte. Veel andere therapieën zijn uitgeprobeerd, zoals anti-tnf, rituximab en clofazimine, veelal echter met een matig effect. Diverse fase 2-studies beschrijven het resultaat van tweedelijnstherapie zoals thalidomide, tacrolimus, mycofenolaatmofetil en diverse monoklonale antilichamen, met succespercentages van 25-50% De meeste studies zijn klein, met hooguit 40 (heterogene) patiënten, en hebben bijna allemaal een korte follow-up. Extracorporele fotoferese Owsianowski et al. beschreven in 1994 voor het eerst het succesvolle gebruik van ECP bij patiënten met cgvhd. 22 Bij ECP worden mononucleaire cellen in het perifere bloed verzameld met behulp van aferese en geïncubeerd met methoxsaleen (Uvadex, 8-methoxypsoralen) vervolgens bestraald met ultraviolet (uv) A-licht en ten slotte gereïnfundeerd. Door de uva-straling ontstaat celschade aan vooral de lymfocyten, door cross-linking van DNA waardoor apoptose wordt geïnitieerd. 23 Na reïnfusie van de met methoxsaleen behandelde apoptotische cellen accumuleren deze in lymfoïde organen, waar zij antigeenpresenterende cellen activeren. Deze spelen een belangrijke rol in het verwijderen van de apoptotische cellen uit het immuunhematologisch systeem. Per ECP-procedure wordt ongeveer 2-10% van de circulerende lymfocyten van de patiënt behandeld. 24,25 Het exacte immunologische mechanisme waardoor ECP effectief is bij GVHD en andere T-celgemedieerde aandoeningen, blijft onderwerp voor onderzoek. Naast de toename van apoptotische processen die kunnen leiden tot het verdwijnen van graftreactieve T-cellen, zijn modulatie van subpopulaties van dendritische cellen en verandering in verschillende vormen van effector- T-cellen van een cytokineprofiel geassocieerd met het T-helpercel type 1-fenotype tot een T-helpercel type 2 gedomineerd cytokineprofiel waargenomen. Lamioni et al. rapporteerden een toename van T-cellen met een regulatoir fenotype en een sterke suppressieve activiteit na ECP bij patiënten na een orgaantransplantatie. 26 Naar de optimale behandelfrequentie en duur van ECP is nog onvoldoende onderzoek verricht. In de praktijk worden patiënten behandeld op 2 aaneengesloten dagen met een interval van 2 tot 4 weken en gedurende 6-24 maanden. 27 De immunosuppressieve medicatie wordt afgebouwd zodra klinische verbetering dat toelaat. 21 De prijs voor 1 behandelcyclus van 2 dagen is ongeveer exclusief algemene kosten. Op dit moment is de financiële vergoeding in Nederland niet geregeld. Literatuuronderzoek De gegevens over ECP ten aanzien van veiligheid en effectiviteit in de literatuur werden gezocht. Er werd gezocht in PubMed met de zoektermen: extracorporeal photopheresis (ECP), (chronic) graft-versushost disease, nursing, interventions, procedure en quality of life. De databank van systematische reviews, de Cochrane Library, werd geraadpleegd zonder resultaat. Ook de Index van de Nederlandstalige Verpleegkundige Tijdschriftliteratuur (INVERT) bevatte geen relevant artikel. De eerste zoektocht leverde 47 artikelen op. De artikelen zijn gelezen, geanalyseerd en beoordeeld op basis van validiteit, betrouwbaarheid en bruikbaarheid met de volgende criteria: Het klinisch gebruik van ECP bij cgvhd als n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e v o l. 5 n r

4 Tabel 1. Fase I/II-studies naar extracorporele fotoferese (ECP) bij volwassen patiënten met chronische graft-versus-hostziekte, waarbij methoxsaleen extracorporeel werd toegediend. Studie Apisarnthanarax et al., Bisaccia et al., Studietype en -omvang retrospectief n=32 (2 <18 jaar) prospectief n=6 Seaton et al., prospectief, fase II; n=28 (5 van Child et al., 1999) Ilhan et al., prospectief n=8 Rubegni et al., prospectief n=32 Respons op therapie verbeterd: 18 - huid - lever - gastro-intestinaal stabiel: 10 geen respons of plateau: 10 verbeterd: 6 - slerodermateuze huid - lever verbeterd: - huid: 10 van 21 - lever: 8 van 25 - long: 0 van 9 stabiel: 2 verslechterd: 2 verbeterd: - huid: 8 - ogen: 1 van 2 - long: 2 van 3 - lever: 3 van 4 stabiel: - long: 1 van 3 - ogen: 1 van 2 verslechterd: - lever: 1 van 4 verbeterd: 25 (16 CR van alle organen/weefsels) - huid: 22 van 27 (met name lichenoïd) - mondslijmvlies: 23 van 25 - lever: 20 van 22 - ogen: 15 van 16 - trombocytopenie stabiel: - huid: 5 van 27 (met name scleroderma) - ogen: 1 van 16 - mondslijmvlies: 2 van 25 verslechterd: - long: 2 van 4 - lever: 2 van 22 Behandelfrequentie en duur 3-17 procedures per maand (mediaan=6); duur=1-28 maanden (mediaan=5,3) 3 dagen per week op afwisselende dagen, verminderd tot 1 à 2 dagen per week indien patiënt respons vertoonde; duur=2-13 maanden 2 aaneengesloten dagen elke 2 weken gedurende 4 maanden, daarna maandelijks; duur=1-58 maanden (mediaan=6) 2 aaneengesloten dagen elke 2 tot 4 weken; duur=6-15 maanden 32 patiënten ondergingen in totaal ECP-cycli; behandelschema en duur worden niet genoemd Opmerkingen complicaties gerelateerd aan CVK met infectie (1), trombose (1) en milde voorbijgaande hypotensie, koorts, erytheem en misselijkheid, geen respons of plateau in respons (10), verdwijnen van de ziekte (5), geen veneuze toegang (1), overlijden door viscerale GVHD-progressie of infectie (5), CVK-infectie (1), overvulling (1), diep veneuze trombose bij CVK (1); responspercentages niet nader gespecificeerd daling Hb/Ht (1); responspercentages niet nader gespecificeerd milde hypotensie (1), overlijden (4) door toenemende cgvhd (3), nierinsufficiëntie volgend op acute aspergillusinfectie van de long (1), ARDS (1), acute spontane pneumothorax (1), ischemische hartziekte (1), verslechtering cgvhd (2), slechte respons (2), onvoldoende veneuze toegang (1), onhandig behandelschema (2), externe financieringsproblemen (1), longtransplantatie (1) en verbeterde of gestabiliseerde ziekte (4) graad 4 trombopenie (1) en massale GI-bloeding gerelateerd aan oesofagusruptuur (1) milde hypotensie, hematomen door bloedafnames bij infuusinsteekplaats 91 v o l. 5 n r n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

5 Foss et al., prospectief n=25 Bisaccia et al., retrospectief n=20 verbeterd: - huid: 20 van 25 - long: 2 van 2 - mondslijmvlies: 6 van 13 - gewrichten: 3 van 6 verbeterd: - huid: 7 van 14 (3 CR, 4 PR) - lever: 3 van 5 - long: 1 van 3 - gewrichtspijn: 5 van 7 - droge ogen: 2 van 5 - mondslijmvlies: 3 van 7 - stijve gewrichten: 3 van 3 - trombocytopenie: 1 van 1 stabiel: - huid: 7 van 14 - mondslijmvlies: 1 van 7 verslechterd: - mondslijmvlies: 1 van 7 eenmaal per week (n=8) of 2 aaneengesloten dagen (n=17) om de week; duur=3-24 maanden (mediaan=9) 3 dagen per week op afwisselende dagen, verminderd tot 1 à 2 keer per week of om de week afhankelijk van de respons; duur=3-44 maanden (mediaan=17) pneumonie (5), CMV-colitis (1), GI-bloeding geassocieerd met GI GVHD (1), urosepsis met nierfalen door tobramycine (1), CVK-sepsis (1), trombose toegeschreven aan CVK, niet nader gespecificeerde bijwerkingen (4), niet evalueerbaar door recidief AML (1) niet evalueerbaar door recidief primaire ziekte (4) en nieuwe patiënt (2) CVK=centraal veneuze katheter, GVHD= graft-versus-host disease, ARDS= acute respiratory distress syndrome, GI=gastrointestinaal, CR=complete respons, CMV=cytomegalovirus, AML=acute myeloïde leukemie, PR=partiële respons. primair uitgangspunt, met voorkeur voor de betrokkenheid van de huid, de lever en/of de longen. Doelgroep: volwassenen. Grootte van de onderzoekspopulaties, casestudies zijn niet opgenomen. Datum van publicatie (na 2002) vanwege de snelgaande ontwikkelingen op het gebied van allogene SCT. Wetenschappelijke relevantie. Engelstalige, peer-reviewed tijdschriften. De 7 publicaties die voldeden aan deze criteria, zijn samengevat in Tabel 1. Het blijkt in alle gevallen te gaan om patiënten met uitgebreide cgvhd die refractair zijn voor corticosteroïden na behandeling met meerdere immunosuppressieve of -modulatoire behandelingen. Geen van de studies omvat een aaneengesloten serie van patiënten met refractaire GVHD. Er zijn grote verschillen in dosis, frequentie en duur van ECP; de diagnostiek van en criteria voor cgvhd waren over het algemeen conform de Shulman- of NIH-criteria. Corticosteroïden werden over het algemeen als eerste afgebouwd vanwege hun uitgebreide bijwerkingenprofiel. ECP werd afgebouwd zodra een steroïdsparend plateau was bereikt. In de studie van Apisarnthanarax et al. gingen uitgebreide lichenoïde en scleroderme huidmanifestaties bij 88% van de patiënten in 72% van de gevallen gepaard met gastro-intestinale of levermanifestaties. 28 Bij 22% trad een complete respons (CR) op en bij 34% een partiële respons (PR). Een dosisreductie van corticosteroïden met gemiddeld 50% was mogelijk. Elf patiënten (34%) zijn overleden na ECP ten gevolge van cgvhd of infectieuze complicaties gerelateerd aan cgvhd. Alle 21 in leven zijnde patiënten hadden nog steeds enige vorm van immunosuppressieve therapie nodig (inclusief ECP bij 8 patiënten). Bij alle patiënten in de studie van Bisaccia et al. kon met ECP een steroïdsparend plateau worden bereikt bij stabiele of verbeterde sclerodermateuze huidveranderingen en gedeeltelijke verbetering van de leverfuncties. 29 Ook in een latere studie suggereren deze auteurs het steroïdsparende effect van ECP. 32 Vanwege een goede respons bij 85% van de patiënten die bij aanvang ECP prednisolon gebruikten, kon bij 54% van de patiënten de medicatie worden afgebouwd en bij 31% worden gestopt. In de studie van Seaton et al. was immunosuppressie stabiel of kon worden afgebouwd bij 86% van de patiënten tijdens ECP. 21 In deze studie zijn 3 patiënten overleden ten gevolge van cgvhd; dit is niet geduid als behandelinggerelateerd. Naast een verbetering van de huid- en longaandoening vermelden Ilhan et al. de afgenomen immunosuppressie en opnamebehoefte. 30 Hoewel Rubegni et al. minder goede resultaten voor de longen boekten, beschrijven zij positieve resultaten bij 78% van de patiënten, waarbij minimaal 50% minder immunosuppressie n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e v o l. 5 n r

6 nodig was. 31 Foss et al. rapporteren wel verbetering van de longaandoening en een steroïdsparend effect of mogelijkheid tot stoppen van immunosuppressie bij 80% van de patiënten. 20 Door de verschillende responscriteria en behandelschema s zijn de resultaten van deze fase I/II-studies en retrospectieve analyses moeilijk te vergelijken. Sommige instituten vonden een CR met verdwijnen van tekenen van cgvhd gedurende ECP bij 85% van de patiënten met huid-, 94% met orale en 69% met leveraandoeningen door cgvhd. ECP wordt over het algemeen goed verdragen met slechts weinig bijwerkingen. Hypotensie komt voor bij 2-4%, licht in het hoofd zijn bij 4%, en koude rillingen bij 5% van de patiënten. Er wordt geen toename waargenomen in het aantal infecties gedurende en na ECP in vergelijking met patiënten die met corticosteroïden worden behandeld. De beste resultaten met ECP lijken derhalve te worden behaald bij huid-, lever- en orale betrokkenheid, hoewel in de studies niet altijd goed te herleiden is welke organen en/of weefsels het betreft. De bijwerkingen die gerelateerd zijn aan ECP, lijken relatief mild. De behandelfrequentie varieert sterk en de gemiddelde behandelduur is lang. Discussie Helaas is de literatuur lastig te interpreteren vanwege de heterogeniteit van de behandelschema s en de diagnostische en responsbeoordelingscriteria. In de beperkte studies lijkt ECP veelbelovend te zijn voor de behandeling van cgvhd. Bij een aanzienlijk percentage patiënten kan immunosuppressieve medicatie worden afgebouwd. Een belangrijk voordeel in vergelijking met andere therapieën is in ieder geval het ontbreken van infectieuze bijwerkingen. De beste resultaten worden geboekt bij cutane manifestaties, gevolgd door cgvhd van de lever en de darm. Positieve resultaten bij longaantasting worden minder vaak gemeld. Nadere evaluatie van ECP bij cgvhd is nodig in prospectieve en gecontroleerde studies van homogene groepen. Ook het precieze werkingsmechanisme vraagt om aanvullend onderzoek, omdat dit helaas nog onvoldoende duidelijk is. De geëvalueerde studies betreffen veelal uitgebreid voorbehandelde patiënten. De vraag rijst of hogere responspercentages verkregen kunnen worden als ECP vroeger in het behandeltraject wordt ingezet. Gezien de kosten en de belasting van ECP is onderzoek nodig om te bepalen welke patiënten klinisch, psychosociaal en conditioneel het beste kunnen worden geselecteerd voor behandeling. Het is belangrijk dat onderzoek gericht is op de relatie tussen functioneel welbevinden, symptomen en gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven voor patiënten met cgvhd die behandeld worden met ECP. Dergelijk onderzoek moet multidisciplinair zijn, met de inzet van diverse medische specialismen en gespecialiseerde verpleegkundigen, om een hoge kwaliteit van zorg voor patiënten te organiseren. Het is belangrijk om de aanbevelingen, opgesteld door de NIH-consensusmeeting in 2005 ten aanzien van classificatie, puntenstelsel en richtlijnen voor de beoordeling van GVHD, te implementeren in de Nederlandse praktijk. Alle patiënten met cgvhd die voor ECP en andere nieuwe behandelvormen in aanmerking komen, kunnen dan worden gescoord volgens deze richtlijnen. Dergelijk onderzoek kan wellicht het effectiefst geregeld worden door de inzet van een nurse-practitioner die gespecialiseerd is in (na)zorg voor patiënten die een allogene SCT hebben ondergaan. Deze kan op continue basis medische, verpleegkundige en paramedische zorg inschatten, aanvragen en coördineren. In samenwerking met de Medische Universiteit van Wenen hoopt het VU medisch centrum een fase IIstudie naar de effectiviteit en veiligheid van ECP als aanvullende eerstelijnsbehandeling bij patiënten met een nieuw gediagnostiseerde cgvhd van de longen of de lever uit te voeren. In deze studie wordt ECP om de week uitgevoerd op 2 achtereenvolgende dagen (dit is 1 cyclus therapie). Het effect wordt volgens strikte criteria geëvalueerd. Conclusie ECP lijkt een veelbelovende therapie bij cgvhd met relatief weinig bijwerkingen. Nader onderzoek is nodig om het juiste behandelmoment en therapieschema te bepalen en om vast te stellen bij welke verschijnselen de effectiviteit het grootst is. Referenties 1. Socie G, Stone JV, Wingard JR, Weisdorf D, Henslee- Downey PJ, Bredeson C, et al. Long-term survival and late deaths after allogeneic bone marrow transplantation. Late Effects Working Committee of the International Bone Marrow Transplant Registry. N Engl J Med 1999;341: v o l. 5 n r n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

7 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Bij extracorporele fotoferese ( extracorporeal photopheresis ; ECP) worden leukocyten in het perifere bloed verzameld met behulp van aferese, waarna methoxsaleen wordt toegevoegd om de cellen lichtgevoelig te maken. Direct daarna worden de cellen met uva-licht bestraald, waardoor de methoxsaleen wordt geactiveerd alvorens te worden gereïnfundeerd bij de patiënt. Er ontstaat DNA-schade waarbij onder andere de (donor-)t-lymfocyten worden uitgeschakeld. 2. ECP biedt een nieuw perspectief in de behandeling van cgvhd met nagenoeg geen bijwerkingen, waarbij vermeld moet worden dat het een langdurige en intensieve therapie betreft. 3. Gezien de beperkte ervaring is prospectief onderzoek noodzakelijk om de effectiviteit te evalueren en het beste behandelschema te bepalen. 4. Uniforme beoordeling en registratie van weefsels, organen en conditie is essentieel voor een betrouwbare evaluatie van de therapie. 2. Clark JG, Crawford SW, Madtes DK, Sullivan KM. Obstructive lung disease after allogeneic marrow transplantation. Clinical presentation and course. Ann Intern Med 1989;111: Remberger M, Aschan J, Lonnqvist B, Carlens S, Gustafsson B, Hentschke P, et al. An ethnic role for chronic, but not acute, graft-versus-host disease after HLAidentical sibling stem cell transplantation. Eur J Haematol 2001;66: Vogelsang GB. How I treat chronic graft-versus-host disease. Blood 2001;97: Baker KS, Gurney JG, Ness KK, Bhatia R, Forman SJ, Francisco L, et al. Late effects in survivors of chronic myeloid leukemia treated with hematopoietic cell transplantation: results from the Bone Marrow Transplant Survivor Study. Blood 2004;104: Lee S, Cook EF, Soiffer R, Antin JH. Development and validation of a scale to measure symptoms of chronic graft-versus-host disease. Biol Blood Marrow Transplant 2002;8: Sutherland HJ, Fyles GM, Adams G, Hao Y, Lipton JH, Minden MD, et al. Quality of life following bone marrow transplantation: a comparison of patient reports with population norms. Bone Marrow Transplant 1997;19: Shulman HM, Sullivan KM, Weiden PL, McDonald GB, Striker GE, Sale GE, et al. Chronic graft-versus-host syndrome in man. A long-term clinicopathologic study of 20 Seattle patients. Am J Med 1980;69: Filipovich AH, Weisdorf D, Pavletic S, Socie G, Wingard JR, Lee SJ, et al. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graftversus-host disease: I. Diagnosis and staging working group report. Biol Blood Marrow Transplant 2005;11: Pavletic SZ, Lee SJ, Socie G, Vogelsang G. Chronic graftversus-host disease: implications of the National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials. Bone Marrow Transplant 2006;38: Sullivan KM. Graft-versus-host disease. In: Blume KG, Forman SJ, Appelbaum FR, editors. Thomas Hematopoietic Cell Transplantation. (ed 3) Malden, M.A.: Blackwell Publishing 2004: Akpek G, Boitnott JK, Lee LA, Hallick JP, Torbenson M, Jacobsohn DA, et al. Hepatitic variant of graft-versushost disease after donor lymphocyte infusion. Blood 2002;100: Arai S, Lee LA, Vogelsang GB. A systematic approach to hepatic complications in hematopoietic stem cell transplantation. J Hematother Stem Cell Res 2002;11: Sullivan KM, Storek J, Kopecky KJ, Jocom J, Longton G, Flowers M, et al. A controlled trial of long-term administration of intravenous immunoglobulin to prevent late infection and chronic graft-vs.-host disease after marrow transplantation: clinical outcome and effect on subsequent immune recovery. Biol Blood Marrow Transplant 1996;2: Holland HK, Wingard JR, Beschorner WE, Saral R, Santos GW. Bronchiolitis obliterans in bone marrow transplantation and its relationship to chronic graft-v-host disease and low serum IgG. Blood 1988;72: Philit F, Wiesendanger T, Archimbaud E, Mornex JF, Brune J, Cordier JF. Post-transplant obstructive lung disease ( bronchiolitis obliterans ): a clinical comparative study of bone marrow and lung transplant patients. Eur Respir J 1995;8: n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e v o l. 5 n r

8 17. Goerner M, Gooley T, Flowers ME, Sullivan KM, Kiem HP, Sanders JE, et al. Morbidity and mortality of chronic GVHD after hematopoietic stem cell transplantation from HLAidentical siblings for patients with aplastic or refractory anemias. Biol Blood Marrow Transplant 2002;8: Deeg HJ, Leisenring W, Storb R, Nims J, Flowers ME, Witherspoon RP, et al. Long-term outcome after marrow transplantation for severe aplastic anemia. Blood 1998;91: Higman MA, Vogelsang GB. Chronic graft versus host disease. Br J Haematol 2004;125: Foss FM, DiVenuti GM, Chin K, Sprague K, Grodman H, Klein A, et al. Prospective study of extracorporeal photopheresis in steroid-refractory or steroid-resistant extensive chronic graft-versus-host disease: analysis of response and survival incorporating prognostic factors. Bone Marrow Transplant 2005;35: Seaton ED, Szydlo RM, Kanfer E, Apperley JF, Russell- Jones R. Influence of extracorporeal photopheresis on clinical and laboratory parameters in chronic graft-versushost disease and analysis of predictors of response. Blood 2003;102: Owsianowski M, Gollnick H, Siegert W, Schwerdtfeger R, Orfanos CE. Successful treatment of chronic graft-versushost disease with extracorporeal photopheresis. Bone Marrow Transplant 1994;14: Bladon J, Taylor P. Extracorporeal photopheresis differentially regulates the expression of phosphorylated STAT-1 and STAT-5 in treated monocytes and T cells, respectively. J Cutan Med Surg 2004;8: Therakos Photopheresis Cellular Therapy. Te raadplegen op: (8 april 2007). 25. Edelson R, Berger C, Gasparro F, Jegasothy B, Heald P, Wintroub B, et al. Treatment of cutaneous T-cell lymphoma by extracorporeal photochemotherapy. Preliminary results. N Engl J Med 1987;316: Lamioni A, Parisi F, Isacchi G, Giorda E, Di Cesare S, Landolfo A, et al. The immunological effects of extracorporeal photopheresis unraveled: induction of tolerogenic dendritic cells in vitro and regulatory T cells in vivo. Transplantation 2005;79: Kanold J, Messina C, Halle P, Locatelli F, Lanino E, Cesaro S, et al. Update on extracorporeal photochemotherapy for graft-versus-host disease treatment. Bone Marrow Transplant 2005;35 Suppl 1:S Apisarnthanarax N, Donato M, Korbling M, Couriel D, Gajewski J, Giralt S, et al. Extracorporeal photopheresis therapy in the management of steroid-refractory or steroiddependent cutaneous chronic graft-versus-host disease after allogeneic stem cell transplantation: feasibility and results. Bone Marrow Transplant 2003;31: Bisaccia E, Palangio M, Gonzalez J, Adler KR, Rowley SD, Goldberg SL. Treating refractory chronic graft-versus-host disease with extracorporeal photochemotherapy. Bone Marrow Transplant 2003;31: Ilhan O, Arat M, Arslan O, Ayyildiz E, Sanli H, Beksac M, et al. Extracorporeal photoimmunotherapy for the treatment of steroid refractory progressive chronic graft-versus-host disease. Transfus Apher Sci 2004;30: Rubegni P, Cuccia A, Sbano P, Cevenini G, Carcagni MR, D Ascenzo G, et al. Role of extracorporeal photochemotherapy in patients with refractory chronic graft-versus-host disease. Br J Haematol 2005;130: Bisaccia E, Palangio M, Gonzalez J, Adler KR, Scarborough R, Goldberg SL, et al. Treatment of extensive chronic graft-versus-host disease with extracorporeal photochemotherapy. J Clin Apher 2006;21: Ontvangen 6 september 2007, geaccepteerd 10 maart C o r r e s p o n d e n t i e a d r e s Mw. M.C.E. Schoordijk, nurse-practitioner i.o. Dhr. drs. O.J. Visser, internist-hematoloog Dhr. drs. J.J.W.M. Janssen, internist-hematoloog VU medisch centrum Afdeling Hematologie, PK 2B 018 Postbus MB Amsterdam Tel.: adres: Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 95 v o l. 5 n r n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/19745 holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/19745 holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/19745 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Faaij, Claudia Margaretha Johanna Maria Title: Cellular trafficking in haematological

Nadere informatie

Een doodgewone schimmelinfectie? Géke Kamphof Senior verpleegkundige Hematologie Beenmergtransplantatie LUMC

Een doodgewone schimmelinfectie? Géke Kamphof Senior verpleegkundige Hematologie Beenmergtransplantatie LUMC Een doodgewone schimmelinfectie? Géke Kamphof Senior verpleegkundige Hematologie Beenmergtransplantatie LUMC Casus Man 37 jaar (Mark) Voorgeschiedenis 2013 aug : AML (1 e inductie HOVON 102) Sweet syndroom

Nadere informatie

Stamceltransplantatie

Stamceltransplantatie Autologe en allogene Stamceltransplantatie -een wereld van verschil - Dr. S.K. Klein internist-hematoloog 41 Geschiedenis 1950 eerste beenmergtransplantatie 1990 Edward DonnallThomas & Joseph Edward Murray

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting In dit proefschrift worden diagnostische en therapeutische aspecten van acute leukemie bij kinderen beschreven, o.a. cyto-immunologische en farmacologische aspecten en allogene

Nadere informatie

Acute myeloïde leukemie. Annoek Broers 7e nascholing hematologie 20-03-2014

Acute myeloïde leukemie. Annoek Broers 7e nascholing hematologie 20-03-2014 Acute myeloïde leukemie Annoek Broers 7e nascholing hematologie 20-03-2014 Bloedcelvorming - hematopoiese selfrenewal Multilineage differentiation Acute myeloïde leukemie - AML Normaal beenmerg Bloedarmoede

Nadere informatie

Beoordeling DBC Extracorporele fotoferese bij steroïd refractaire graft versus host ziekte

Beoordeling DBC Extracorporele fotoferese bij steroïd refractaire graft versus host ziekte Rapport Beoordeling DBC Extracorporele fotoferese bij steroïd refractaire graft versus host ziekte Op 20 april 2009 uitgebracht aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Stichting DBC Onderhoud

Nadere informatie

Klinische Dag. 3 oktober 2013 Disclosure belangen spreker. (potentiële) belangenverstrengeling

Klinische Dag. 3 oktober 2013 Disclosure belangen spreker. (potentiële) belangenverstrengeling Klinische Dag 3 oktober 2013 Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen Papiloedeem als eerste presentatie van het POEMS syndroom Dieneke Breukink, ANIOS Interne Geneeskunde R.

Nadere informatie

Samenvatting proefschrift Jeroen H. Gerrits. Promotiedatum: 8 januari 2010 Erasmus Universiteit, Rotterdam. Promotor: Prof.Dr. W.

Samenvatting proefschrift Jeroen H. Gerrits. Promotiedatum: 8 januari 2010 Erasmus Universiteit, Rotterdam. Promotor: Prof.Dr. W. De publicatie van dit proefschrift werd in 2009 gesponsord met een bijdrage van de Samenvatting proefschrift Jeroen H. Gerrits Donor-reactive T-cell responses after HLA-identical living-related kidney

Nadere informatie

Nieuwe middelen in acute lymfatische leukemie. Anita W Rijneveld Erasmus MC, Rotterdam

Nieuwe middelen in acute lymfatische leukemie. Anita W Rijneveld Erasmus MC, Rotterdam Nieuwe middelen in acute lymfatische leukemie Anita W Rijneveld Erasmus MC, Rotterdam EFS bij volwassenen 100% 80% 1989-1994 1995-2000 2001-2006 2007-2012 RSR 60% 40% 2007-2012 20% 0% 1989-1994 0 1 2 3

Nadere informatie

De behandeling van sarcoïdose: een stapsgewijze benadering

De behandeling van sarcoïdose: een stapsgewijze benadering De behandeling van sarcoïdose: een stapsgewijze benadering Bij de behandeling van sarcoïdose zijn de volgende drie vragen met name van belang: welke patiënten hebben behandeling nodig, waarmee dienen deze

Nadere informatie

Chapter 8. Nederlandse samenvatting

Chapter 8. Nederlandse samenvatting Chapter 8 Nederlandse samenvatting Chapter 8 Nederlandse samenvatting Er is in de afgelopen jaren veel vooruitgang geboekt in de ontwikkeling van doelgerichte behandelingen tegen kanker. Helaas wordt ook

Nadere informatie

GRAFT-VERSUS-HOST ZIEKTE

GRAFT-VERSUS-HOST ZIEKTE GRAFT-VERSUS-HOST ZIEKTE advies voor verpleegkundige zorg bij patiënten na een allogene stamceltransplantatie Special Interest Group Nederlandse Stamceltransplantatie Verpleegkundigen V&VN Oncologie In

Nadere informatie

HOOFDSTUK 6. Samenvatting, discussie en toekomstperspectieven

HOOFDSTUK 6. Samenvatting, discussie en toekomstperspectieven HOOFDSTUK 6 Samenvatting, discussie en toekomstperspectieven Samenvatting, discussie en toekomstperspectieven 89 SAMENVATTING INFLAMMATOIRE DARMZIEKTEN De ziekte van Crohn en colitis ulcerosa zijn beide

Nadere informatie

Titel: HOVON 105. Rituximab bij het primair centraal zenuwstelsel lymfoom. Een gerandomiseerd HOVON / ALLG onderzoek

Titel: HOVON 105. Rituximab bij het primair centraal zenuwstelsel lymfoom. Een gerandomiseerd HOVON / ALLG onderzoek Titel:. Rituximab bij het primair centraal zenuwstelsel lymfoom. Een gerandomiseerd HOVON / ALLG onderzoek Officiële titel: Rituximab in Primary Central Nervous system Lymphoma. A randomized HOVON / ALLG

Nadere informatie

Hoofdstuk 8. Orale leukoplakie een klinische, histopathologische en moleculaire studie. Samenvatting, conclusies en aanbevelingen

Hoofdstuk 8. Orale leukoplakie een klinische, histopathologische en moleculaire studie. Samenvatting, conclusies en aanbevelingen Hoofdstuk 8 Orale leukoplakie een klinische, histopathologische en moleculaire studie Samenvatting, conclusies en aanbevelingen Samenvatting, conclusies en aanbevelingen Samenvatting, conclusies en aanbevelingen

Nadere informatie

Acute myeloïde leukemie. Dimitri A. Breems, MD, PhD Internist-Hematoloog Ziekenhuis Netwerk Antwerpen

Acute myeloïde leukemie. Dimitri A. Breems, MD, PhD Internist-Hematoloog Ziekenhuis Netwerk Antwerpen Acute myeloïde leukemie Dimitri A. Breems, MD, PhD Internist-Hematoloog Ziekenhuis Netwerk Antwerpen Normale bloedcelvorming Acute myeloïde leukemie (AML) Klonale proliferatie van immature hematopoëtische

Nadere informatie

Van sepsis tot orgaanfalen

Van sepsis tot orgaanfalen Van sepsis tot orgaanfalen Hoe een infectie uit de hand kan lopen in neutropene patiënten 21 januari 2015 J.C. Regelink, internist hematoloog 4 th Nursing Symposoim Inhoud Historie Begrippen Sepis en orgaanfalen

Nadere informatie

Richtlijn verworven aplastische anemie

Richtlijn verworven aplastische anemie Richtlijn verworven aplastische anemie Stijn Halkes Afdeling hematologie LUMC Subwerkgroep aplastische anemie Nederlandse Vereniging voor Hematologie Belangenverklaring In overeenstemming met de regels

Nadere informatie

Samenvatting. Reumatoïde artritis: biologicals en bot

Samenvatting. Reumatoïde artritis: biologicals en bot * Samenvatting Reumatoïde artritis: biologicals en bot Samenvatting In deel I van dit proefschrift worden resultaten gepresenteerd van onderzoek naar gegeneraliseerd botverlies (osteoporose) in patiënten

Nadere informatie

Graft-versus-hostziekte van de tractus digestivus: het belang van voeding

Graft-versus-hostziekte van de tractus digestivus: het belang van voeding Graft-versus-hostziekte van de tractus digestivus: het belang van voeding Auteurs Trefwoorden B.S. van der Meij, L.I.S. Haakman, J.A.E. Langius en O.J. Visser allogene stamceltransplantatie, graft-versus-hostziekte,

Nadere informatie

Extracorporele fotoferese

Extracorporele fotoferese Extracorporele fotoferese 2 Inhoud Inleiding 4 Voorbereiding 6 De fotofereseprocedure 7 Bijwerkingen 9 Verklarende woordenlijst 11 Wanneer contact opnemen met een hematoloog? 14 Tot besluit 15 Veelgestelde

Nadere informatie

Is er een rol voor het gebruik van Immunoglobulinen bij CML? M. Roeven Canisius Wilhemina Ziekenhuis Nijmegen

Is er een rol voor het gebruik van Immunoglobulinen bij CML? M. Roeven Canisius Wilhemina Ziekenhuis Nijmegen Is er een rol voor het gebruik van Immunoglobulinen bij CML? M. Roeven Canisius Wilhemina Ziekenhuis Nijmegen Opbouw Casus Bespreking literatuur Hypothesen met betrekking tot casus Voorgeschiedenis: 1957

Nadere informatie

Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014. Disclosure belangen Anke Bruns. Geen (potentiële) belangenverstrengeling

Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014. Disclosure belangen Anke Bruns. Geen (potentiële) belangenverstrengeling Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014 Disclosure belangen Anke Bruns Geen (potentiële) belangenverstrengeling Diarree na cord blood transplantatie 2 oktober 2014 Klinische dag NVvH Anke Bruns, Moniek de Witte,

Nadere informatie

Hypereosinofiel syndroom

Hypereosinofiel syndroom Hypereosinofiel syndroom R. Fijnheer Meander Medisch Centrum/UMCUtrecht HES Incidentie: 2-4 per 1.000.000 per jaar Man> vrouw Leeftijd: 30-70 erg in belangstelling: glivec, mepolizumab etc. Lastig voor

Nadere informatie

Multipel myeloom 2012

Multipel myeloom 2012 Multipel myeloom 2012 Op weg naar genezing? Prof. Dr. R Schots MYELOOMKLINIEK UZ Brussel Mijlpalen in de geschiedenis 1969 2008 1996 Mijlpalen in de behandeling van multipel myeloom Autologe stamceltransplantatie

Nadere informatie

Nederlandse Samenvatting

Nederlandse Samenvatting Nederlandse Samenvatting Respiratoir syncytieel virus Het respiratoir syncytieel virus (RSV) is een veroorzaker van luchtweginfectiesvan de mens. Het komt bij de mens met name in het winterseizoen voor.

Nadere informatie

Hairy cell leukemie (HCL)

Hairy cell leukemie (HCL) Interne geneeskunde Patiënteninformatie Hairy cell leukemie (HCL) U ontvangt deze informatie, omdat bij u hairy cell leukemie (HCL) is geconstateerd. Hairy cell leukemie (HCL) is een zeldzame aandoening,

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/23854 holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/23854 holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/23854 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Marel, Sander van der Title: Gene and cell therapy based treatment strategies

Nadere informatie

Zijn distress en ziektestatus gerelateerd aan lichamelijke en emotionele problemen bij vrouwen met ovariumkanker?*

Zijn distress en ziektestatus gerelateerd aan lichamelijke en emotionele problemen bij vrouwen met ovariumkanker?* Zijn distress en ziektestatus gerelateerd aan lichamelijke en emotionele problemen bij vrouwen met ovariumkanker?* Floor Ploos van Amstel, RN, MSc, verpleegkundig expert, afd. Medische Oncologie Maaike

Nadere informatie

Behandeling van een trigger finger. Loes van Boxmeer & Emma Wassenaar

Behandeling van een trigger finger. Loes van Boxmeer & Emma Wassenaar Behandeling van een trigger finger Loes van Boxmeer & Emma Wassenaar Overzicht Inleiding PICO Zoekstrategie & Flowchart Artikelen Chirurgie Anatomie Open vs percutaan Conclusie Inleiding Klinische symptomen

Nadere informatie

9 e Post-O.N.S. Meeting

9 e Post-O.N.S. Meeting 9 e Post-O.N.S. Meeting Neutropenie & Antibiotica resistentie Heleen Klein Wolterink Research verpleegkundige Medische Oncologie UMC Utrecht Schiphol introductie Neutropenie: Definitie Symptomen MASSC

Nadere informatie

Chronische Lymfatische Leukemie. anno 2015

Chronische Lymfatische Leukemie. anno 2015 Chronische Lymfatische Leukemie anno 2015 Marten R. Nijziel, internist-hematoloog Máxima Medisch Centrum Eindhoven/Veldhoven Hematon Leukemiedag Soesterberg, 3 oktober 2015 Wat is CLL? Wat is nodig voor

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting 119 120 Samenvatting 121 Inleiding Vermoeidheid is een veel voorkomende klacht bij de ziekte sarcoïdose en is geassocieerd met een verminderde kwaliteit van leven. In de literatuur

Nadere informatie

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 Samenvatting 11 Samenvatting Bloedarmoede, vaak aangeduid als anemie, is een veelbesproken onderwerp in de medische literatuur. Clinici en onderzoekers buigen zich al vele jaren over de oorzaken en gevolgen

Nadere informatie

Samenvatting Samenvatting

Samenvatting Samenvatting Samenvatting Samenvatting Binnen het domein van hart- en vaatziekten is een bypassoperatie de meest uitgevoerde chirurgische ingreep. Omdat bij een hartoperatie het borstbeen wordt doorgesneden en er meestal

Nadere informatie

ederlandse samenvatting

ederlandse samenvatting ederlandse samenvatting In hoofdstuk 1 wordt algemene achtergrond informatie gegeven over de diagnose, histologie, pathogenese en behandeling van constitutioneel eczeem (CE). CE is een veel voorkomende

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting Samenvatting Samenvatting Samenvatting In dit proefschrift getiteld Relatieve bijnierschorsinsufficiëntie in ernstig zieke patiënten De rol van de ACTH-test hebben wij het concept relatieve bijnierschorsinsufficiëntie

Nadere informatie

NLRP-12 Gerelateerde Terugkerende Koorts

NLRP-12 Gerelateerde Terugkerende Koorts www.printo.it/pediatric-rheumatology/nl/intro NLRP-12 Gerelateerde Terugkerende Koorts Versie 2016 1. WAT IS NLRP12 GERELATEERDE TERUGKERENDE KOORTS 1.1 Wat is het? NLRP12 gerelateerde terugkerende koorts

Nadere informatie

De ziekte van Alzheimer. Diagnose

De ziekte van Alzheimer. Diagnose De ziekte van Alzheimer Bij dementie is er sprake van een globale achteruitgang van de cognitieve functies, zoals het geheugen of de taalfuncties. Deze achteruitgang leidt tot functionele beperkingen in

Nadere informatie

Stage-opdracht deskundigheidsbevordering

Stage-opdracht deskundigheidsbevordering Stage-opdracht deskundigheidsbevordering Naam: Marthe Verwater Studentnummer:09011129 Klas: HDT 2 Inhoudsopgave: 1.Voorbereiding... Blz.3 2.Literatuurstudie...... Blz.4 3.Verslag... Blz.8 2 Stage opdracht

Nadere informatie

Samenvatting en conclusies

Samenvatting en conclusies Samenvatting en conclusies 8 Chapter 8 74 Samenvatting Hoofdstuk 1 geeft een algemene inleiding op dit proefschrift. De belangrijkste doelen van dit proefschrift waren achtereenvolgens: het beschrijven

Nadere informatie

Vijf gedragsthema s lopen als een rode draad door de begeleiding van de patiënt met astma/copd:

Vijf gedragsthema s lopen als een rode draad door de begeleiding van de patiënt met astma/copd: Praktijkondersteuning bij COPD en astma Doel van praktijkondersteuning is het ophogen en/of verdieping van kennis bij de patiënt en het daaraan verbonden zelfmanagement 1. De begeleiding richt zich in

Nadere informatie

Dr. E.J. van Zuuren, drs. M.M.D. van der Linden, drs. R.J. Borgonjen, drs. M.F.E. Leenarts

Dr. E.J. van Zuuren, drs. M.M.D. van der Linden, drs. R.J. Borgonjen, drs. M.F.E. Leenarts Rosacea 22 223 Rosacea Dr. E.J. van Zuuren, drs. M.M.D. van der Linden, drs. R.J. Borgonjen, drs. M.F.E. Leenarts De richtlijn dateert uit 2010 en is geherformuleerd in 2012. Onderstaande samenvatting

Nadere informatie

Maligne hematologie. Asia Ropela, internist-oncoloog St.Jansdal ziekenhuis 22 maart 2014

Maligne hematologie. Asia Ropela, internist-oncoloog St.Jansdal ziekenhuis 22 maart 2014 Maligne hematologie Asia Ropela, internist-oncoloog St.Jansdal ziekenhuis 22 maart 2014 Indeling Leukemie acuut AML (acute myeloïde leukemie) ALL (acute lymfoïde leukemie) chronisch CML (chronische myeloïde

Nadere informatie

Behandeling van bindweefselziekten en het secundair optreden van het Sjögrensyndroom. aandoeningen

Behandeling van bindweefselziekten en het secundair optreden van het Sjögrensyndroom. aandoeningen Behandeling van bindweefselziekten en het secundair optreden van het Sjögrensyndroom bij reumatische aandoeningen M. Walravens, reumatoloog K. Thevissen, reumatoloog i.o. Hoboken, 12 oktober 2013 Opbouw

Nadere informatie

INFORMATIEBLAD. Beste patiënt(e),

INFORMATIEBLAD. Beste patiënt(e), INFORMATIEBLAD Studie waar het nut van 6 chemotherapie kuren met CHOP en Rituximab gevolgd door een radiochemotherapie aan myeloablatieve dosis met toediening van autologe perifere stamcellen, vergeleken

Nadere informatie

Ery transfusies Hoe minder, hoe beter?

Ery transfusies Hoe minder, hoe beter? Ery transfusies Hoe minder, hoe beter? TRIP Symposium 29 november 2007 Cynthia So, internist Sanquin Bloedbank ZW Inhoud presentatie Waarom bloed besparen? Wat is er aan evidence? Lopende studies Waarom

Nadere informatie

PPP Algemene Vergadering 21 oktober 2006. Reumatoïde Artritis: een update R. Westhovens

PPP Algemene Vergadering 21 oktober 2006. Reumatoïde Artritis: een update R. Westhovens PPP Algemene Vergadering 21 oktober 2006 Reumatoïde Artritis: een update R. Westhovens I. Infectierisico II. III. IV. Vaccinaties bij RA Comorbiditeit Meetinstrumenten: HAQ, DAS V. Systeemmanifestaties

Nadere informatie

Samenvatting (Summary in Dutch)

Samenvatting (Summary in Dutch) Samenvatting (Summary in Dutch) Zowel beleidsmakers en zorgverleners als het algemene publiek zijn zich meer en meer bewust van de essentiële rol van kwaliteitsmeting en - verbetering in het verlenen van

Nadere informatie

Behandeling van ITP bij kinderen

Behandeling van ITP bij kinderen Behandeling van ITP bij kinderen Daarom: de TIKI studie! K.M.J. Heitink-Pollé Kinderarts, hematoloog/oncoloog WKZ en Flevoziekenhuis The Harrington-Hollingsworth Experiment 1951 Schwartz RS. N Engl J Med

Nadere informatie

Welkom in Meander Medisch Centrum. Informatieavond non-hodgkinlymfoom en stamceltransplantatie 25 november 2014

Welkom in Meander Medisch Centrum. Informatieavond non-hodgkinlymfoom en stamceltransplantatie 25 november 2014 Welkom in Meander Medisch Centrum Informatieavond non-hodgkinlymfoom en stamceltransplantatie 25 november 2014 Indolent non Hodgkin lymfoom en chronischlymfatischeleukemie Van oorzaaktot (nieuwe ontwikkelingen

Nadere informatie

Hairy cell leukemie. Mariëlle Wondergem hematoloog VUmc

Hairy cell leukemie. Mariëlle Wondergem hematoloog VUmc Hairy cell leukemie Mariëlle Wondergem hematoloog VUmc Wie krijgen leukemie? Elk jaar krijgen in Nederland rond de 1500 mensen leukemie Ongeveer 750 acute leukemie Bij de anderen gaat het om chronische

Nadere informatie

HSMR en SMR s per diagnosegroep Cijfers eerste helft 2014 Ziekenhuisgroep Twente

HSMR en SMR s per diagnosegroep Cijfers eerste helft 2014 Ziekenhuisgroep Twente HSMR en SMR s per diagnosegroep Cijfers eerste helft 2014 Ziekenhuisgroep Twente 20 maart 2015 Ziekenhuisgroep Twente T.a.v. mw. Eggert en dhr. Gorgels Postbus 7600 7600 SZ Almelo Introductie In deze rapportage

Nadere informatie

VU University Medical Center Amsterdam The Netherlands

VU University Medical Center Amsterdam The Netherlands VU University Medical Center Hematon openingscongres shared decision making P.C.Huijgens 29 maart 2014 VU University Medical Center VU University Medical Center VU University Medical Center VU University

Nadere informatie

Een patiente met acute leukemie Bloed en beenmerg Acute leukemie Chronische leukemie

Een patiente met acute leukemie Bloed en beenmerg Acute leukemie Chronische leukemie Thema: Leukemie Een patiente met acute leukemie Bloed en beenmerg Acute leukemie Chronische leukemie Prof.dr. Hanneke C. Kluin-Nelemans Afdeling Hematologie Samenstelling van onstolbaar gemaakt bloed Bloedcellen

Nadere informatie

Module 4. Evaluatie en Management van veno-occlusieve ziekte

Module 4. Evaluatie en Management van veno-occlusieve ziekte Module 4 Evaluatie en Management van veno-occlusieve ziekte Leerdoelen Het belang begrijpen van de verpleegkundige controle bij patiënten met VOD De belangrijkste evaluaties begrijpen die verpleegkundigen

Nadere informatie

samenvatting de belangrijkste vraagstellingen van dit proefschrift zijn:

samenvatting de belangrijkste vraagstellingen van dit proefschrift zijn: Samenvatting Hodgkin lymfoom en zaadbalkanker zijn beide zeldzame maligniteiten die voornamelijk bij jong-volwassenen voorkomen. Beide ziekten hebben tegenwoordig een uitstekende prognose, o.a. door de

Nadere informatie

Azool resistentie in Aspergillus fumigatus in Nederland

Azool resistentie in Aspergillus fumigatus in Nederland Azool resistentie in Aspergillus fumigatus in Nederland - Het totaal aantal aspergillose patiënten in Nederland Het totaal aantal gevallen van invasieve aspergillose in Nederland is niet goed bekend. Mijn

Nadere informatie

Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014 Claudia Ootjers

Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014 Claudia Ootjers Dhr O., 60 jaar Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014 Claudia Ootjers Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014 Disclosure belangen Claudia Ootjers Geen (potentiële) belangenverstrengeling Klinische Dag NVvH 2 Relevante

Nadere informatie

Behandeling met infliximab Ter behandeling van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa

Behandeling met infliximab Ter behandeling van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Behandeling met infliximab Ter behandeling van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Afdeling maag-darm-leverziekten Inleiding Uw arts heeft een behandeling met infliximab voorgesteld. Infliximab is

Nadere informatie

Systematic Reviews Dr. Hester Vermeulen

Systematic Reviews Dr. Hester Vermeulen Systematic Reviews Dr. Hester Vermeulen Amsterdam School of Health Professionals / HvA Amsterdam Kwaliteit en Proces Innovatie / AMC Amsterdam Goede zorg Effectief Doelmatig Veilig Tijdig Toegankelijk

Nadere informatie

Mycofenolaat Mofetil (MMF CellCept ) bij reumatische aandoeningen

Mycofenolaat Mofetil (MMF CellCept ) bij reumatische aandoeningen Mycofenolaat Mofetil (MMF CellCept ) bij reumatische aandoeningen Uw behandelend arts heeft aangegeven u met het geneesmiddel mycofenolaat mofetil te willen gaan behandelen. Deze folder geeft informatie

Nadere informatie

Zoeken naar evidence

Zoeken naar evidence Zoeken naar evidence Faridi van Etten-Jamaludin Clinical librarian Medische Bibliotheek AMC 2 december 2008 Evidence Based Practice? Bij EBP worden klinische beslissingen genomen op basis van het best

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/21978 holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/21978 holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/21978 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Goeij, Moniek Cornelia Maria de Title: Disease progression in pre-dialysis patients:

Nadere informatie

Diabetes: kan een Pancreastransplantatie een oplossing bieden?

Diabetes: kan een Pancreastransplantatie een oplossing bieden? Diabetes: kan een Pancreastransplantatie een oplossing bieden? Daniel Jacobs-Tulleneers-Thevissen Oncologische, Thorax- en Transplantatieheelkunde, UZ Brussel Diabetes Research Center, Vrije Universiteit

Nadere informatie

Bijgevoegd vindt u de risico minimalisatie materialen.

Bijgevoegd vindt u de risico minimalisatie materialen. Begeleidende brief voor HCP Betreft: Risico minimalisatie materialen betreffende, infliximab voor voorschrijvers Geachte Heer / Mevrouw, REMSIMA (Infliximab) 100 mg poeder voor concentraat voor oplossing

Nadere informatie

De achilleshiel van CLL

De achilleshiel van CLL De achilleshiel van CLL Dr. S.H. Tonino 22 november 2012 Afdeling Hematologie AMC, Amsterdam Chronische lymfatische leukemie 1. wat is chronische lymfatische leukemie (CLL?) 2. behandeling anno 2012 3.

Nadere informatie

Evidence Based Practice in de alledaagse praktijk. Definitie EBP 16-4-2015

Evidence Based Practice in de alledaagse praktijk. Definitie EBP 16-4-2015 Evidence Based Practice in de alledaagse praktijk Lies Braam, verpleegkundig specialist neurologie 26 maart 2015 V &VN neurocongres Definitie EBP Bij EBP gaat het om klinische beslissingen op basis van

Nadere informatie

vrijdag 18 maart 2016

vrijdag 18 maart 2016 9 e Nascholing Hematologie voor verpleegkundigen en andere disciplines PROGRAMMA vrijdag 18 maart 2016 Locatie: Onderwijscentrum Erasmus MC Dr. Molewaterplein 50 3015 GE Rotterdam Inlichtingen: Mevrouw

Nadere informatie

Literatuuronderzoek. Hoe lang mag een waaknaald blijven zitten?

Literatuuronderzoek. Hoe lang mag een waaknaald blijven zitten? HOGESCHOOL VAN AMSTERDAM Literatuuronderzoek Hoe lang mag een waaknaald blijven zitten? Michelle Entius 500635128 LV13-3IKZ1 Stagebegeleiders: Anetha van Waveren Samantha Carrot Literatuuronderzoek Inhoudsopgave

Nadere informatie

Non Hodgkin lymfoom. Albert Schweitzer ziekenhuis februari 2014 pavo 1113

Non Hodgkin lymfoom. Albert Schweitzer ziekenhuis februari 2014 pavo 1113 Non Hodgkin lymfoom Albert Schweitzer ziekenhuis februari 2014 pavo 1113 Uw hoofdbehandelaar is: hematoloog dr. Uw specialist is op werkdagen tussen 08.30 17.00 uur bereikbaar via de polikliniek Interne

Nadere informatie

Om het risico op PML te verminderen wordt aanbevolen om de volgende acties te ondernemen:

Om het risico op PML te verminderen wordt aanbevolen om de volgende acties te ondernemen: Datum: 20 november 2015 Betreft: belangrijke risico-informatie: nieuwe maatregelen voor het minimaliseren van het risico op PML bij gebruik van Tecfidera (dimethylfumaraat) verbeterde regels voor monitoren

Nadere informatie

How I treat hemochromatosis?

How I treat hemochromatosis? How I treat hemochromatosis? Moderator 1st author Anita Rijneveld Internist-hematoloog, Erasmus MC, Rotterdam Belangenverklaring In overeenstemming met de regels van de Inspectie van de Gezondheidszorg

Nadere informatie

Bijwerkingen en kwaliteit van leven tijdens behandeling met Tyrosine Kinase Remmers en Immunotherapie

Bijwerkingen en kwaliteit van leven tijdens behandeling met Tyrosine Kinase Remmers en Immunotherapie Bijwerkingen en kwaliteit van leven tijdens behandeling met Tyrosine Kinase Remmers en Immunotherapie Marion Zimmerman Verpleegkundig specialist longkanker Onderwerpen Tki s, Immunotherpie, voor wie? Bijwerkingen

Nadere informatie

Anemia/thrombopenie in de onco-hematologie

Anemia/thrombopenie in de onco-hematologie Anemia/thrombopenie in de onco-hematologie beenmerginfiltratie leukemieën, multipel myeloom, lymfoom chemotherapie vb inductie of consolidatiechemotherapie acute leukemie stamceldisfunctie myelodysplasieën:

Nadere informatie

In deze nieuwsbrief een impressie van een aantal Nederlandse en Belgische bijdragen aan het EBMT 2014 in Milaan

In deze nieuwsbrief een impressie van een aantal Nederlandse en Belgische bijdragen aan het EBMT 2014 in Milaan In deze nieuwsbrief een impressie van een aantal Nederlandse en Belgische bijdragen aan het EBMT 2014 in Milaan Ben je geïnteresseerd in het onderwerp dan kun je via het bijgevoegde mailadres contact opnemen

Nadere informatie

Het nefrotisch syndroom Oorzaken en gevolgen. prof. J. Wetzels Radboud UMC Nijmegen

Het nefrotisch syndroom Oorzaken en gevolgen. prof. J. Wetzels Radboud UMC Nijmegen Het Oorzaken en gevolgen prof. J. Wetzels Radboud UMC Nijmegen Opbouw presentatie 1. Hoe werken de nieren? 2. Het klachten en verschijnselen oorzaken behandeling bij volwassenen 3. Dr. Bouts: kinderen

Nadere informatie

HOVON-Hematologie scholingsdag donderdag 1 okt 2015

HOVON-Hematologie scholingsdag donderdag 1 okt 2015 HOVON-Hematologie scholingsdag donderdag 1 okt 2015 Josée Zijlstra VUMC www.hematologie.nl/ j.zijlstra@vumc.nl Thomas Hodgkin 1798-1866 Hodgkin lymfoom Diagnostiek Pathologie Epidemiologie Symptomen Beeldvorming

Nadere informatie

Calprotectine bepaling in feces

Calprotectine bepaling in feces Erasmus MC Calprotectine bepaling in feces Synoniem: IBD test, Bühlmann Afname Afname voorkeur: Afname volume: Afname condities: Opslag condities: Verzend condities: Feces in buis met schepje Minimaal

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting Sinds enkele decennia is de acute zorg voor brandwondenpatiënten verbeterd, hetgeen heeft geresulteerd in een reductie van de mortaliteit na verbranding, met name van patiënten

Nadere informatie

Samenvatting en conclusies

Samenvatting en conclusies Centraal in dit proefschrift staat de minimaal invasieve slokdarmresectie als behandeloptie voor het slokdarmcarcinoom. In hoofdstuk 2 en 3 belichten wij in twee overzichtsartikelen de in de literatuur

Nadere informatie

bij patiënten met een ernstige, actieve vorm van de ziekte die nog niet eerder met methotrexaat zijn behandeld;

bij patiënten met een ernstige, actieve vorm van de ziekte die nog niet eerder met methotrexaat zijn behandeld; EMA/502328/2014 EMEA/H/C/000955 EPAR-samenvatting voor het publiek tocilizumab Dit document is een samenvatting van het Europees openbaar beoordelingsrapport (EPAR) voor. Het geeft uitleg over de aanpak

Nadere informatie

KEYTRUDA (pembrolizumab)

KEYTRUDA (pembrolizumab) Risico minimalisatie materiaal betreffende Keytruda (pembrolizumab) voor patiënten KEYTRUDA (pembrolizumab) Patiënteninformatiefolder Risico minimalisatie materiaal betreffende Keytruda (pembrolizumab)

Nadere informatie

Kritische reflectie over alternatieve geneeswijzen voor rugpijn

Kritische reflectie over alternatieve geneeswijzen voor rugpijn Kritische reflectie over alternatieve geneeswijzen voor rugpijn N. Fraeyman Maart 2012 1 Scope van de presentatie 1. Afbakening van het onderwerp 2. Alternatieve therapieën en rugpijn 3. Bestuderen van

Nadere informatie

Alles onder controle? Dr. J.J. Uil, MDL-arts

Alles onder controle? Dr. J.J. Uil, MDL-arts Alles onder controle? Dr. J.J. Uil, MDL-arts Aanleiding: Risico op kanker bij coeliakie; Kwartaal blad NCV 2014: Artikel van Frederico Biagi Controle intervallen worden verruimd kan dat ongestraft? N.B.

Nadere informatie

MDO september 2014 CAT: bewijs voor nimodipine bij SAB

MDO september 2014 CAT: bewijs voor nimodipine bij SAB MDO september 2014 CAT: bewijs voor nimodipine bij SAB B. J. Snel AIOS anesthesiologie Rowland MJ, Hadjipavlou G. Delayed cerebral ischemia after subarachnoid haemorrage: looking beyond vasospasm. Br J

Nadere informatie

Chronische niet-bacteriële osteomyelitis/osteitis (CNO) en chronisch recidiverende multifocale osteomeyelitis/osteitis (CRMO)

Chronische niet-bacteriële osteomyelitis/osteitis (CNO) en chronisch recidiverende multifocale osteomeyelitis/osteitis (CRMO) www.printo.it/pediatric-rheumatology/nl/intro Chronische niet-bacteriële osteomyelitis/osteitis (CNO) en chronisch recidiverende multifocale osteomeyelitis/osteitis (CRMO) Versie 2016 1. WAT IS CNO/CRMO?

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/29755 holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/29755 holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/29755 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Moes, Dirk Jan Alie Roelof Title: Optimizing immunosuppression with mtor inhibitors

Nadere informatie

Bloedplaatjes (over) belicht

Bloedplaatjes (over) belicht Bloedplaatjes (over) belicht Jean-Louis Kerkhoffs Er is een leven na HOVON 82 Sanquin Bloodbank, Dept. of Research & Development, The Netherlands 1 Pathogeen reductie van bloedplaatjes Algemene introductie

Nadere informatie

Nederlandse Samenvatting

Nederlandse Samenvatting Nederlandse Samenvatting Het aantal mensen met een gestoorde nierfunctie is de afgelopen decennia sterk toegenomen. Dit betekent dat er steeds meer mensen moeten dialyseren of een niertransplantatie moeten

Nadere informatie

Samenvatting 149. Samenvatting

Samenvatting 149. Samenvatting Samenvatting Samenvatting 149 Samenvatting Constitutioneel eczeem is een chronische ontstekingsziekte van de huid gekenmerkt door rode, schilferende en bovenal jeukende huidafwijkingen. Onder de microscoop

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting 198 Het eerste deel van dit proefschrift beschrijft de effectiviteit van clopidogrel en tirofiban in patiënten met een acuut hart infarct verwezen voor een spoed dotter behandeling. In hoofdstuk 1 werd

Nadere informatie

Outcome na CVVH- behandeling Mortaliteit en nierfunctieherstel bij IC-patiënten na CVVH-behandeling

Outcome na CVVH- behandeling Mortaliteit en nierfunctieherstel bij IC-patiënten na CVVH-behandeling Outcome na CVVH- behandeling Mortaliteit en nierfunctieherstel bij IC-patiënten na CVVH-behandeling Ellen Stikkelbroeck, Renal Practitioner i.o., VieCuri Venlo Inleiding Introductie CVVH in Venlo Onderzoek

Nadere informatie

Longkanker en nieuwe ontwikkelingen. Dr. SA Smulders longarts

Longkanker en nieuwe ontwikkelingen. Dr. SA Smulders longarts Longkanker en nieuwe ontwikkelingen Dr. SA Smulders longarts Indeling Cijfers over longkanker Een vlekje op de foto, en wat dan? - Diagnostiek - Stadiering - Behandelplan Behandelmogelijkheden Nieuwe ontwikkelingen

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting nederlandse samenvatting Algemene inleiding Primair bot lymfoom is een zeldzame aandoening. Het is een extranodaal subtype van het grootcellig B non Hodgkin lymfoom, dat zich

Nadere informatie

Samenvatting*en*conclusies* *

Samenvatting*en*conclusies* * Samenvatting*en*conclusies* * Kwaliteitscontrole-in-vaatchirurgie.-Samenvattinginhetnederlands. Inditproefschriftstaankwaliteitvanzorgenkwaliteitscontrolebinnende vaatchirurgie zowel vanuit het perspectief

Nadere informatie

Azathioprine. (Imuran)

Azathioprine. (Imuran) Azathioprine (Imuran) Bij reumatische aandoeningen In overleg met uw reumatoloog heeft u besloten om azathioprine (Imuran) te gaan gebruiken of u overweegt dit te gaan doen. Deze folder geeft informatie

Nadere informatie

Huisarts of hometrainer?

Huisarts of hometrainer? Huisarts of hometrainer? In het literatuuroverzicht werden zes studies opgenomen. Vier studies onderzochten het effect van training op ziekteverzuim, drie daarvan bestudeerden tevens de effecten op klachten

Nadere informatie

anemie 1.1 Overzicht van de anemieën 1.2 Congenitale anemieën 1.3 Verworven anemieën

anemie 1.1 Overzicht van de anemieën 1.2 Congenitale anemieën 1.3 Verworven anemieën I N H O U D hoofdstuk 1 anemie 13 1.1 Overzicht van de anemieën 13 1.2 Congenitale anemieën 16 1.2.1 De thalassemieën 16 1.2.2 Sikkelcelanemie 19 1.2.3 Andere hemoglobinopathieën 22 1.2.4 Aangeboren membraanafwijkingen

Nadere informatie