Oogheelkundige klachten na stamceltransplantatie: onderzoek onder lezers van Hematon Magazine. Florence Faqiri, Mehmet Dogrusöz, Martine J.

Transcriptie

1 Oogheelkundige klachten na stamceltransplantatie: onderzoek onder lezers van Hematon Magazine Florence Faqiri, Mehmet Dogrusöz, Martine J. Jager Afdeling oogheelkunde, LUMC, Leiden ACHTERGROND Elk jaar krijgen enkele duizenden mensen in Nederland een hematologische aandoening, zoals bloedof lymfklierkanker. Een stamceltransplantatie is voor een aantal van deze aandoeningen de enige behandeling die echt kan genezen. Afhankelijk van de type aandoening vindt een autologe of allogene stamceltransplantatie plaats. Sommige patiënten ondergaan beide soorten. Autologe transplantatie Bij een autologe stamceltransplantatie worden eerst stamcellen van de patiënt geoogst en ingevroren. Vervolgens wordt een hoge dosis chemotherapie en vaak ook bestraling gegeven om de zieke cellen in het beenmerg te vernietigen. De geoogste stamcellen worden hierna weer toegediend aan de patiënt. De bedoeling is dat deze stamcellen weer het beenmerg koloniseren. Deze soort transplantatie is een manier om het beenmerg te laten herstellen na de zware voorbehandeling. Allogene transplantatie Bij een allogene stamceltransplantatie worden na de voorbehandeling de stamcellen van een geschikte donor toegediend aan de patiënt. Deze vorm van transplantatie is een laatste behandeloptie en wordt alleen in levensbedreigende situaties ingezet. Het beenmerg van de patiënt wordt als het ware vervangen door gezonde stamcellen van de donor. Een belangrijke bijwerking van een allogene stamceltransplantatie is het zogenoemde graft-versus-tumoreffect. Hierbij herkennen de getransplanteerde donorcellen de tumorcellen als lichaamsvreemd en vernietigen ze. Dit graftversus-tumoreffect maakt het risico op terugkeer van de ziekte minder groot. De keerzijde is dat de donorcellen ook het gezonde weefsel van de patiënt als vreemd kunnen herkennen en dat gaan aanvallen. Als dit gebeurt is er sprake van graft-versus-hostziekte. Er bestaan een acute en een chronische vorm van graft-versus-hostziekte. De acute vorm is tijdelijk en betreft vaak de huid, de lever en het maagdarmstelsel. De chronische vorm kan vanaf drie maanden na de allogene stamceltransplantatie ontstaan en kan jaren duren. Deze vorm kan alle lichaamsweefsels aantasten. Oogklachten Na een stamceltransplantatie kunnen verschillende bijwerkingen optreden. Een aantal late effecten van zowel autologe als allogene stamceltransplantatie kunnen zijn: het ontwikkelen van een traag werkende schildklier, een verminderde longfunctie en het ontwikkelen van een tweede soort kanker. Indien graft-versus-hostziekte ontstaat, kunnen de klachten heel ernstig zijn. Ook de ogen kunnen worden aangetast. Dit kan door de chemokuren, de bestraling, de graft-versus-hostziekte of een combinatie hiervan komen. Meest voorkomende oogklachten na de stamceltransplantatie kunnen passen bij keratoconjunctivitis sicca, ofwel het droge ogen syndroom. Helaas is het zo dat de oogklachten niet altijd herkend worden als een laat effect na stamceltransplantatie. Dit terwijl de oogklachten een zeer negatief effect kunnen hebben op de kwaliteit van leven van de patiënten. Twee onderzoeken gepubliceerd in 2014 en in 2015 concludeerden dat de mate en ernst van oogklachten ervaren door patiënten na de stamceltransplantatie vergeleken konden worden met klachten na ernstig chemisch letsel van de ogen.

2 (1. Riemens A, Te Boome LC, Kalinina Ayuso V, Kuiper JJ, Imhof SM, Lokhorst HM, et al. Impact of ocular graft-versus-host disease on visual quality of life in patients after allogeneic stem cell transplantation: questionnaire study. Acta Ophthalmologica Feb;92(1):82-lic7. 2. Saboo US, Amparo F, Abud TB, Schaumberg DA, Dana R. Vision-related quality of life in patients with ocular graft-versushost disease. Ophthalmology Aug;122(8): ) De oogklachten kunnen tot ernstige beperkingen in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten leiden. In ernstige gevallen kunnen de oogklachten psychische klachten zoals nervositeit en depressie veroorzaken. Wij vroegen ons af of er bepaalde factoren zijn die een hoger risico geven op oogklachten. VRAAGSTELLING In 2015 werd door Hematon een oproep geplaatst met het verzoek aan patiënten die een stamceltransplantatie hadden ondergaan om hun oogheelkundige klachten en ervaringen na de transplantatie te delen door het invullen van een online enquête. De vragen hadden betrekking op ziekte, behandeling, de oogheelkundige klachten en andere relevante gegevens (Zie kader voor de enquête). De gegevens werden door Hematon omgezet in een anonieme database om vervolgens stapsgewijs geanalyseerd te worden. Het doel van dit onderzoek was inzicht te krijgen in de aard en de ernst van de oogheelkundige klachten na een stamceltransplantatie. RESULTATEN opulatiebeschrijving Aan het onderzoek deden 138 patiënten mee. De leeftijd en het geslacht van 103 patiënten was bekend. Van de 103 patiënten was 43% man. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 59 jaar. Meest voorkomende aandoeningen onder de deelnemers waren multipel myeloom (36%), een vorm van leukemie (28%) en lymfomen (27%). Wat de soort transplantatie betreft had 46% een allogene stamceltransplantatie, 45% een autologe stamceltransplantatie en 9% beide vormen van stamceltransplantatie ondergaan. In 37% van de gevallen heeft voor de stamceltransplantatie totale lichaamsbestraling plaatsgevonden. In het geval van de allogene transplantaties was de donor in 57% van de gevallen onverwant aan de patiënt. Bij een aantal patiënten ontstond na de transplantatie graft-versus-hostziekte (GVHD). De meest voorkomende locaties van de GVHD waren, behalve de ogen, de huid (30%), slijmvliezen (26%), lever (8%), longen (6%) en spierweefsel (6%). Oogklachten De klachten passend bij het droge-ogensyndroom kwamen veel voor na de transplanties. Van de deelnemende patiënten had 73% last van wisselend wazig zicht, 72% had last van branderige ogen, 49% had last van lichtschuwheid en 45% had last van zandgevoel in de ogen. In 38% van de gevallen was sprake van droge ogen in zulk ernstige vorm dat de patiënten moeite hadden met de ogen te kunnen openen. Behandelingen van de oogklachten In de enquête konden de patiënten aangeven of ze een behandeling hadden voor hun oogklachten. Er werd gevraagd naar het gebruik van oogheelkundige medicatie of ingrepen. Van de 138 patiënten gebruikten er 95 (68%) alleen oogdruppels, 66 (48%) druppels en gel, en 36 (26%) ook nog zalf. Van de 138 patiënten zei 17% een oogheelkundige operatie te hebben ondergaan na de stamceltransplantatie. In de meeste gevallen ging het om een staaroperatie. Statistische analyses Om statistische berekeningen te maken werden patiënten-karakteristieken zoals geslacht, leeftijd, het ondergaan van totale lichaamsbestraling, diagnose, type stamceltransplantatie, donor

3 verwantschap en graft-versus-host ziekte uitgezet tegen oogklachten en type behandeling. Het doel was om na te gaan bij welke karakteristieken welke klachten en/of behandelingen het meest voorkwamen. Een maat om te bepalen of een resultaat significant is, ofwel niet op toeval berust, is de p-waarde. Indien de p-waarde van een statische toets kleiner is dan 0.05, dan betekent dat het resultaat betekenisvol is. In de tabellen 1 en 2 staan de p-waardes. De volgende resultaten uit de analyses zijn significant. Een significant verschil tussen de mannen en de vrouwen werd gezien bij de oogklachten moeite met ogen openen en lichtschuwheid. Een aanzienlijk groter deel van de vrouwen (45%) had moeite met de ogen te openen door droge ogen dan van de mannen (25%)(p-waarde=0.04). 60% van de vrouwen had last van lichtschuwheid ten opzichte 36% van de mannen (p-waarde=0.02). Wat de soort transplantatie betreft hadden patiënten die zowel autologe als allogene stamceltransplantaties hadden ondergaan meer last van moeite met de ogen te openen door droge ogen dan patiënten die één soort transplantatie hadden ondergaan. In het geval van beide soorten transplantaties ging het om 77% procent, terwijl het bij autologe transplantaties om 30% ging en bij alleen allogene transplantaties om 38% (p-waarde=0.007). Van de patiënten die een allogene stamceltransplantatie hebben ondergaan, hebben de patiënten met een onverwante donor vaker last gehad van wazig zicht dan patiënten met verwante donor, (90% versus 66%)(p-waarde=0.01). Er waren tevens significante verschillen in behandelingen van oogklachten. Zo hebben patiënten die totale lichaamsbestraling hebben ondergaan vaker een oogoperatie ondergaan dan patiënten zonder bestraling. Bij de groep met bestraling heeft 28% na de stamceltransplantatie een oogoperatie ondergaan terwijl in de groep met bestraling dat in 11% van de gevallen gebeurd is (p=0.02). Tevens hebben patiënten met allogene transplantatie vaker oogoperatie nodig gehad dan patiënten met autologe of beide soorten transplantaties. Het ging meestal om een staaroperatie. atiënten die zowel een autologe als allogene hebben ondergaan gebruikten vaker na de stamceltransplantatie oogdruppels voor droge ogen (92%). CONCLUSIE Het merendeel van de deelnemende patiënten gaf aan na de stamceltransplantatie(s) oogklachten passend bij het droge-ogensyndroom te ervaren en genoodzaakt te zijn om dagelijks oogdruppels, ooggel of oogzalf te gebruiken. Uit het onderzoek kunnen de volgende significante verschillen geconcludeerd worden. Vrouwen hadden vaker klachten van lichtschuwheid en moeite met ogen te openen door droge ogen. atiënten die stamcellen van een onverwante donor hadden ontvangen hadden vaker wazig zicht. En bij patiënten die beide transplantaties hadden ondergaan kwam de klacht moeite met ogen openen en het gebruik van oogdruppels vaker voor dan bij patiënten met één soort transplantatie. atiënten met totale lichaamsbestraling en met allogene transplantatie hadden vaker een oogoperatie nodig gehad na de transplantatie dan de overige patiënten. Gezien de frequentie en ernst van de oogklachten na stamceltransplantaties zijn meer onderzoeken nodig om meer aandacht te creëren onder patiënten en behandelaars. Meer aandacht zou kunnen leiden tot eerdere behandeling en zo mogelijk het beperken van de negatieve invloed op het dagelijkse kwaliteit van leven van de patiënten. AANBEVELINGEN Er bestaan verschillende behandelingen die de klachten van droge ogen kunnen verlichten. Naast verschillende druppels, gels en zalven bestaan er speciale lenzen die verlichting kunnen geven, zoals

4 een bandage-lens en een sclerale lens. Deze lenzen beschermen het hoornvlies en houden het traanvocht vast zodat uitdroging voorkomen wordt. Door middel van punctum plugs kunnen de traan-afvoerpunten geblokkeerd worden zodat het traanvocht langer in het oog blijft. Mocht je last hebben van klachten passend bij het droge-ogensyndroom, dan kun je het beste terecht bij je behandelend arts. Deze kan je naar een oogarts verwijzen die de mate van droge ogen kan vaststellen en de juiste behandeling voor je kan bepalen. Tabel 1. Soort behandeling voor oogklachten in relatie tot het type transplantatie, totale lichaamsbestraling en GVHD in de lever en/of longen. Alleen statistisch significante associates zijn weergegeven. atiënten kunnen meerdere oogbehandelingen zijn ondergaan. Van sommige patiënten was onbekend of ze een bepaalde oogbehandeling zijn ondergaan. ercentages zijn berekend na exclusie van deze missende gegevens. BEHANDELING VOOR OOGKLACHTEN Autoloog (n=62) KARAKTERISTIEK VAN DE TRANSLANTATIE BEHANDELING Type Transplantatie Totale Lichaamsbestraling GVHD lever en/of longen Allogeen Beide Nee Ja Nee Ja (n=63) (n=13) waarde (n=51) (n=84) waarde (n=37) (n=18) waarde (26%) (15%) (28%) (11%) (77%) (92%) Oogoperatie 5 (9%) Oogdruppels 23 (56%) Ooggel 12 (44%) 9 (90%) 0.02 Tabel 2. Oogklachten in relatie geslacht, type transplantatie en verwantschap donor met patiënt in geval van een allogene transplantatie. Alleen statistisch significante associates zijn weergegeven.van sommige patiënten was onbekend of ze een bepaalde oogklacht hadden. ercentages zijn berekend na exclusie van deze missende gegevens. OOGKLACHTEN Man (n=44) GESLACHT ATIENT EN KARAKTERISTIEKEN VAN DE TRANSLANTATIE BEHANDELING Geslacht Type transplantatie Verwantschap donor allogene transplantatie Vrouw (n=59) waarde Autoloog (n=62) Allogeen (n=63) Beide (n=13) waarde Verwant (n=26) Moeite met ogen openen (25%) (45%) (30%) (38%) (77%) Lichtschuwheid 16 (36%) 34 (60%) 0.02 Wazig zicht 19 (66%) Onverwant (n=37) 36 (90%) waa rde 0.01

5