Sporters met inspanningsgerelateerde pijn aan de mediale zijde van het onderbeen

Transcriptie

1 casuïstische mededelingen Sporters met inspanningsgerelateerde pijn aan de mediale zijde van het onderbeen F.Hartgens, A.R.Hoogeveen en P.R.G.Brink Bij 2 patiënten werd inspanningsgerelateerde pijn aan de mediale zijde van het onderbeen vastgesteld. De 1e patiënt was een 18-jarige vrouw, die haar sportieve activiteiten sterk had uitgebreid en die nu pijn had aan de binnenzijde van het distale een derde deel van haar linker onderbeen. Zij vertoonde overmatige pronatie. Een 3-fasebotscintigram liet diffuse opname zien over een groot deel van de mediale tibiarand. Hierop stelden wij de diagnose periostalgie. Zij herstelde met relatieve rust, kuitmassage en inlegzooltjes. De 2e patiënt was een 28-jarige mannelijke duurloper, die na een intensivering van zijn trainingsarbeid pijn aan de mediale zijde van het rechter onderbeen had gekregen. De periode dat hij geen pijn tijdens het hardlopen voelde, was steeds korter geworden en sinds kort voelde de mediale zijde van het onderbeen strak en gespannen aan. Intracompartimentele drukmetingen wezen op een inspanningsgerelateerd compartimentsyndroom van de diepe kuitloge. Patiënt onderging een fasciotomie en herstelde. Bij sporters met inspanningsgerelateerde pijnklachten aan de mediale zijde van het onderbeen gaat het meestal om een aandoening van het tibiaperiost of van de pezen van de diepe kuitmusculatuur, een stressreactie of -fractuur van de tibia of een compartimentsyndroom van de diepe kuitloge. Een chronisch compartimentsyndroom is een indicatie voor operatie, maar de overige aandoeningen hebben een gunstige prognose met conservatieve therapie. Welke therapeutische interventies het effectiefst zijn, is niet bekend, maar een tijdelijke reductie van de klachtenprovocerende sportactiviteiten en het opheffen van de aanwezige risicofactoren zijn aangewezen. Overmatige pronatie van de enkel tijdens het hardlopen wordt gezien als een van de belangrijkste intrinsieke risicofactoren. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Sporters hebben frequent inspanningsgerelateerde pijn aan de mediale zijde van het onderbeen. Vooral duurlopers en sporters die de hoeveelheid training (trainingsarbeid) in korte tijd intensiveren kunnen hierover meepraten. 1-3 Bij langeafstandslopers, zowel de recreatieve als de professionele, is 9,0-32,2% van alle blessures te vinden aan het scheenbeen en de kuit. 1 2 Zo gaf van de hardlopers die tijdens de Marathon Rotterdam in 2005 geblesseerd raakten, 34,6% aan dat het ging om onderbeenklachten, uitgezonderd achillespeesklachten. Ooijendijk et al. vonden dat 50% van alle nieuwe blessures bij duurlopers te vinden is aan het onderbeen, waarbij scheenbeen- dan wel kuitklachten en achillespeesklachten gelijk verdeeld waren. 2 In dit artikel beschrijven wij 2 ziektegeschiedenissen en aan de hand daarvan de verschillende diagnosen en behandelingen bij sporters met inspanningsgerelateerde klachten aan de mediale zijde van het onderbeen. Maastricht Universitair Medisch Centrum, capaciteitsgroep Algemene Chirurgie, Polikliniek Sportgeneeskunde, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht. Hr.dr.F.Hartgens (tevens: Sportmedisch Adviescentrum Maastricht, Maastricht), sportarts; hr.prof.dr.p.r.g.brink, traumatoloog. Máxima Medisch Centrum, afd. Sportgeneeskunde, Veldhoven. Hr.dr.A.R.Hoogeveen, sportarts. Correspondentieadres: hr.dr.f.hartgens (f.hartgens@surgery.azm.nl). ziektegeschiedenissen Patiënt A was een 18-jarige studente aan het Centraal Instituut voor de Opleiding van Sportleiders en Sportleidsters (CIOS) met een blanco voorgeschiedenis. Zij presenteerde zich met pijn die zij sinds 6 weken voelde aan de binnenzijde van haar linker onderbeen, aan het distale een derde deel daarvan. Zij had de klachten gekregen kort nadat zij met de opleiding was begonnen en zij, direct na de zomervakantie, meer dan 10 h per week moest sporten. s Avonds na een intensieve sportdag had zij de pijn voor het eerst gevoeld. Zij ging door met haar sportactiviteiten. Een week later waren de klachten er ook bij het begin van haar sportactiviteiten, maar ze verdwenen na de warming-up van min. Weer een week later verdwenen ze niet meer tijdens het sporten. De afgelopen dagen nam de pijn zo sterk toe dat patiënte voortijdig met sporten moest stoppen. Onderzoek van houding en functie van wervelkolom, bekkenregio en onderste extremiteiten bracht geen afwijkingen aan het licht. Bij palpatie werden drukpijnlijke onregelmatigheden en verdikkingen van de mediale tibiarand en hypertonus van de diepe kuitmusculatuur waargenomen, links meer dan rechts. Bij analyse van het hardlooppatroon in een lange gang bleek er sprake van overmatige pronatie van de voeten, vooral links. De sportschoenen van patiënte 1839

2 vertoonden overmatige medialisering van het contrefort (hielkap) en slijtage van de buitenzool aan de mediale zijde. (Medialisering van het contrefort is een afwijkende stand van de hielkap van een schoen, waarbij de mediale zijde van de hielkap naar mediaal verplaatst is door de zich steeds weer herhalende drukrachten aan de mediale zijde van de schoen, en dan met name de hielkap, door overpronatie van de voet/enkel tijdens het rennen.) Een röntgenopname van het onderbeen liet geen afwijkingen zien, maar een 3-fasebotscintigram toonde diffuse opname van technetium over een groot deel van de mediale tibiarand. Hierop stelden wij de diagnose periostalgie. Het behandelplan bestond uit een tijdelijk verbod van sportactiviteiten met piekbelastingen, bijvoorbeeld rennen en springen, massage van de kuitmusculatuur en het aanmeten van corrigerende inlegzooltjes. Na 4 weken kon patiënte haar sportactiviteiten weer gedoseerd oppakken. Weer een maand later nam zij volledig klachtenvrij deel aan sportactiviteiten. Patiënt B, een 28-jarige recreatieve mannelijke duurloper, presenteerde zich met één jaar bestaande pijn aan de mediale zijde van zijn rechter onderbeen. De pijn had hij voor het eerst ervaren na een uur hardlopen. De eerste tijd bleef deze pijn beperkt: binnen een halfuur na afloop van de training voelde hij die niet meer. Nadat hij 9 maanden eerder de trainingsarbeid geïntensiveerd had, was de pijnvrije periode tijdens het hardlopen steeds korter geworden en de pijn heviger. Toen hij het spreekuur bezocht, begonnen de pijnklachten reeds na 20 min hardlopen en werden ze steeds erger. Na afloop van het hardlopen verdween de pijn binnen enkele uren. Sinds kort voelde het mediale deel van het onderbeen strak en gespannen aan. Door fysiotherapeutische behandeling waren de klachten tijdelijk enigszins verbeterd. Onderzoek van het bewegingsapparaat leverde geen afwijkingen op, behalve hypertone en drukgevoelige diepe kuitmusculatuur. Analyse van de looptechniek en de hardloopschoenen bracht geen bijzonderheden aan het licht. Intracompartimentele drukmetingen van de diepe kuitloge toonden een niet-afwijkende waarde in rust: 14 mmhg (referentiewaarde: < 15), maar verhoogde waarden waren er aan het einde van de inspanning: 44 mmhg (referentiewaarde: < 30) en 5 min na de inspanning: 32 mmhg (referentiewaarde: < 20). Hierop werd de diagnose inspanningsgerelateerd compartimentsyndroom van de diepe kuitloge ge steld. Omdat de klachten al lang bestonden, stelden wij een fasciotomie voor. Zes weken na de operatie kon de patiënt voorzichtig weer gaan hardlopen. Drie maanden na de operatie kon hij weer de reguliere training oppakken. meest voorkomende inspanningsgerelateerde onderbeenaandoeningen bij sporters Bij gezonde sporters kunnen aan inspanning gerelateerde klachten aan de mediale zijde van het onderbeen vooral worden toegeschreven aan 4 aandoeningen, hoewel men andere oorzaken ook moet overwegen (tabel 1). 4 5 De verschillende aandoeningen hebben dezelfde oorzaak: tijdens sportbeoefening werken krachten in op het spier- en skeletstelsel die 5-10 maal zo groot zijn als tijdens de adl-belastingen. Deze krachten worden via de binnenzijde van het onderbeen in craniodorsale richting voortgeleid. Hierdoor ondervinden de structuren aan de binnenzijde van het onderbeen de grootste belasting. Ook door het repetitieve karakter van het sporten leidt dit tot een blessure. 4 5 Periostalgie van de tibia. Voor sportgerelateerde aandoeningen van het periost is de diagnose periostitis ingeburgerd. Uit histologisch onderzoek is evenwel gebleken dat hierbij nauwelijks of geen ontstekingscellen aanwezig zijn. Onduidelijk is welk proces hier dan wel een rol speelt. 6 Tendinopathie van de plantaire flexoren. Bij deze tendinopathie gaat het het vaakst om de pees van de M. tibialis posterior of van de M. flexor digitorum longus. Er is dan pijn achter het distale deel van de margo medialis van de tibia of achter de malleolus medialis. 4 Tegenwoordig neemt men aan dat bij overbelastingstendinopathieën die langer dan 3 maanden bestaan, er sprake is van een degeneratief proces. 7 Stressreactie of -fractuur van de tibia. Door de repetitief inwerkende krachten raakt het botmetabolisme lokaal ontregeld en overheerst de osteoclastenactiviteit de activiteit van de osteoblasten. De kwaliteit van het bot neemt lokaal af, tabel 1. De belangrijkste oorzaken van inspanningsgerelateerde klachten aan de mediale zijde van het onderbeen anatomische locatie meest voorkomend periost pees pot spier zeldzaam arterieel veneus zenuw tumor gerefereerde pijn aandoening periostalgie van de mediale tibiarand tendinopathie van de M. tibialis posterior of de M. flexor digitorum longus stressfractuur of -reactie van de tibia compartimentsyndroom van de diepe kuitmusculatuur inklemming ( entrapment ) van de A. poplitea veneuze insufficiëntie entrapment van de N. tibialis osteoom uitstralende pijn vanuit de lumbosacrale wervelkolm, de heup of de knie 1840

3 waardoor dit minder bestand is tegen sportbelastingen, wat tot klachten leidt: de stressreactie van het bot. Als zich ook een onderbreking van de cortex voordoet, spreekt men van een stressfractuur. Een volledige onderbreking van de continuïteit van de tibia als gevolg van overbelasting komt in de praktijk niet voor. Het distale derde deel van de tibia is de voorkeurslocatie voor een stressfractuur. 8 Compartimentsyndroom van de diepe kuitmusculatuur. Kenmerkend hierbij is de verstoorde verhouding tussen het volume van de kuitspieren en de compliantie van de spierfascie. Tijdens sporten kan de spierfascie zich onvoldoende aanpassen aan het toenemend spiervolume. Hierdoor worden de spieren als het ware afgekneld, waardoor de intracompartimentele druk toeneemt. Dit leidt tot afname van de doorbloeding en de weefseloxygenatie. De sporter ervaart pijn tijdens de inspanning, die snel vermindert als hij niet langer belast. 9 epicrise en beschouwing Diagnostiek. Bij de besproken patiënten droeg de anamnese in belangrijke mate bij aan de diagnostiek. Het moment waarop de klachten optraden in relatie tot de inspanning verschilde tussen beide patiënten en gaf richting aan de diagnostiek. Patiënt A vertoonde een klassiek klachtenbeeld. De pijn voelde zij voor het eerst na afloop van het sporten. In de weken daarna waren die klachten er ook bij aanvang van het sporten en aanvankelijk verdwenen ze nog. Vervolgens nam de pijn tijdens het sporten niet meer af. Zo n klachtenpatroon is kenmerkend voor aandoeningen van collageen weefsel, in casu periost en pees. Blazina et al. maakten een stadiumindeling op grond van de ernst van de aandoening (tabel 2). 10 De klachten van patiënt B traden aanvankelijk op aan het eind van de training. Hij ging door met de sportactiviteiten en de klachten begonnen steeds sneller tijdens het sporten op te spelen. Op basis van de anamnese leek het minder waarschijnlijk dat collageenweefsel de oorzaak van de klacht was en kwam een aandoening van bot of spier meer in aanmerking. Via palpatie kon verdere differentiatie tussen beide weefsels plaatsvinden. Aanvullend onderzoek. Voor het stellen van de definitieve diagnose werden bij patiënt A een röntgenopname en 3-fasebotscintigrafie verricht. Dit laatste leidde tot de diagnose vanwege de kenmerkende opname van technetium over de mediale tibiarand. Bij patiënt B werden drukmetingen van de diepe kuitloge verricht in rust, tijdens inspanning en na afloop van de inspanning. De drukken aan het eind van de inspanning en 5 min daarna waren verhoogd, waarmee de diagnose gesteld kon worden. Aanvullende diagnostiek kan zinvol zijn om te kiezen tussen de diagnostische mogelijkheden, zeker indien er tabel 2. Gemodificeerde stadiumindeling voor de ernst van sportgerelateerde onderbeenaandoeningen naar Blazina et al. 10 stadium stadium 1 stadium 2 stadium 3 stadium 4 stadium 5 pijn na afloop van het sporten als in stadium 1 en tevens aan het begin van het sporten, maar de pijn verdwijnt na een aantal minuten als in stadium 2; de pijn neemt na een aantal minuten wel af, maar verdwijnt niet volledig tijdens het sporten als in stadium 3, maar de pijn neemt gedurende het sporten zelfs toe als in stadium 4, maar de pijn is er nu ook tijdens dagelijkse activiteiten therapeutische consequenties aan verbonden zijn. Echografie heeft vooral waarde bij tendinogene aandoeningen, waarbij een verdikking en verstoring van de continuïteit van het peesweefsel kenmerkend zijn. 11 Bij aanwijzingen voor een stressfractuur is een röntgenopname van het onderbeen de eerste stap die men neemt, maar deze opname hoeft in de beginperiode, dat wil zeggen tijdens 1-3 weken, nog geen uitsluitsel te geven. Een 3-fasebotscintigram, MRI of CT kan dan het definitieve antwoord geven. 3-fasebotscintigrafie heeft een hoge sensitiviteit voor ossale aandoeningen, maar de specificiteit is laag. Aandoeningen van het periost geven daarbij een diffuse opname van het technetium over een groter deel van de mediale tibiarand, terwijl bij een stressreactie of -fractuur een activiteitsfocus ( hotspot ) wordt gezien. Het voordeel van een MRI is dat die tevens de weke delen goed in beeld kan brengen. 12 Bij een inspanningsgerelateerd compartimentsyndroom van de diepe kuitloge leiden intracompartimentele drukmetingen in rust, tijdens en na afloop van een inspanning tot de diagnose. 13 Risicofactoren. Bij patiënt A zagen wij een overmatige pronatie tijdens het rennen, wat al lang geleden als een belangrijke risicofactor voor het optreden van inspanningsgerelateerde pijn aan het mediale onderbeen is onderkend Het afwijkende looppatroon was ook terug te vinden in het slijtageprofiel van haar sportschoenen. Bij patiënt B stelden wij geen specifieke risicofactoren vast. Een overzicht van de risicofactoren voor het ontstaan van inspanningsgerelateerde pijn aan de mediale zijde van het onderbeen is te vinden in tabel 3. 3 Deze factoren dient men op te sporen en op te heffen in het kader van secundaire preventie. Overmatige pronatie van de enkel tijdens het hardlopen wordt alom gezien als een zeer belangrijke intrinsieke risicofactor. Beleid en prognose. Bij beide patiënten richtte het beleid zich op het herstel van de aangedane anatomische structuur en tevens op eliminatie of vermindering van de aanwezige risicofactoren. Als behandeling bij patiënt A ontraadden wij 1841

4 tabel 3. Risicofactoren voor het ontstaan van inspanningsgerelateerde pijn aan de mediale zijde van het onderbeen extrinsieke factoren hardlopen gedurende meer dan 32 km/week toegenomen trainingsintensiteit harde trainingsondergrond versleten of inadequate sportschoenen intrinsieke factoren algemeen vrouwelijk geslacht lage botmineraaldichtheid menstruatiestoornissen eetstoornissen eerdere blessure vermoeide musculatuur* houdingsafwijkingen of anatomische afwijkingen geringe kuitomtrek overmatige voetpronatie in stand toegenomen varusstand varusstandafwijking afwijking bij functieonderzoek toegenomen exorotatie van het femur bij gestrekte heup vergrote endo- of exorotatie van de heup grote uitslag bij de naviculaire drop -test verminderde dorsale flexie van de enkel toegenomen passieve mobiliteit bij inversie of eversie van de enkel afwijking bij functionele belasting overmatige pronatie van de voet tijdens rennen snelheid waarmee de overmatige pronatie plaatsvindt spierkracht toegenomen spierkracht van de plantaire flexoren van de voet *Vermoeide musculatuur: dit zijn spieren die nog onvoldoende hersteld zijn van eerdere sportbelastingen (kenmerk is vaak een zwaar en loom gevoel in die spieren, waarbij men bij intensieve belasting niet die prestatie kan leveren die normaliter wel geleverd kan worden) of spieren die voornoemde klachten geven tijdens een langdurige of zware sportieve inspanning. Bij de naviculaire drop -test meet men bij een staande persoon tweemaal de afstand tussen de tuberositas van het os naviculare en de vloer, eenmaal terwijl de persoon actief staat en eenmaal in ontspannen stand. Het verschil tussen beide waarden representeert de naviculaire drop. opbouw van de sportbelasting kan de genoemde indeling volgens Blazina et al. handig zijn (zie tabel 2). 10 De behandeling van een stressreactie- of -fractuur omvat het volledig stopzetten van belastende sportactiviteiten gedurende 5-8 weken. Zodra de klachten bij de adl verdwenen zijn, kan met onbelaste training gestart worden, bijvoorbeeld met zwemmen, fietsen en roeien, en met fitnessoefeningen zonder schokbelasting, om de conditie zo goed mogelijk te onderhouden. De prognose is gunstig Een inspanningsgerelateerd compartimentsyndroom van de diepe kuitloge heeft een prognose die mede bepaald wordt door de duur van de klachten. In de eerste maanden wordt conservatieve therapie gepropageerd met circulatiebevorderende maatregelen, massages en rekoefeningen, hoewel de therapeutische waarde daarvan onduidelijk is. 3 5 Een fasciotomie dient men te overwegen als de klachten langer dan 6 maanden bestaan. 17 Anderen bepleiten die zelfs al na 3 maanden. 5 Na de ingreep duurt het 8-12 weken voor de patiënt weer op het oude niveau kan sporten. 5 Circa 48-90% van de geopereerde patiënten keert terug op het oude sportniveau conclusie Inspanningsgerelateerde klachten van de mediale zijde van het onderbeen komen veel voor, vooral bij duurlopers en sporters die in korte tijd de sport- of trainingsintensiteit sterk verhogen. Bij gezonde sporters is er meestal een aandoening van het tibiaperiost of van de pezen van de diepe kuitmusculatuur, een stressreactie of -fractuur van de tibia of een compartimentsyndroom van de diepe kuitloge. De diagnostiek omvat een goede anamnese, zo nodig aangevuld met beeldvormend onderzoek. Een chronisch compartimentsyndroom is een indicatie voor operatie, maar de overige aandoeningen hebben een gunstige prognose met conservatieve therapie. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: het vervaardigen van dit manuscript werd mede mogelijk gemaakt door financiële ondersteuning van ZonMw, projectnummer voor korte tijd belastende sportactiviteiten en schreven wij massage en inlegzooltjes voor ter correctie van de overmatige pronatie. Bij patiënt B verrichtten wij een fasciotomie, maar er bleken geen risicofatoren aanwezig, behalve de toegenomen trainingsarbeid. Aandoeningen van periost of pezen hebben een goede prognose. Het verminderen en soms tijdelijk geheel staken van de provocerende sportbelasting vormt de hoeksteen van de behandeling. 5 In de praktijk worden rekoefeningen en circulatiebevorderende maatregelen, zoals massage en warmteapplicaties toegepast, hoewel de therapeutische waarde hiervan onbekend is. Voor therapie-evaluatie en de Aanvaard op 30 juni 2008 Literatuur 1 Gent RN van, Siem D, Middelkoop M van, Os AG van, Bierma-Zeinstra SM, Koes BW. Incidence and determinants of lower extremity running injuries in long distance runners: a systematic review. Br J Sports Med. 2007;41: Ooijendijk WTM, Hespen ATH van, Vreede PL de, Stege JP, Hilgersom MJC. Blessure Informatie Systeem (BIS) en Leiden: TNO Preventie en Zorg;

5 3 Hartgens F, Hoogeveen AR. Inspanningsgerelateerde klachten aan de mediale zijde van het onderbeen bij sporters. Stimulus. 2007;26: Detmer DE. Chronic shin splints. Classification and management of medial tibial stress syndrome. Sports Med. 1986;3: Edwards jr PH, Wright ML, Hartman JF. A practical approach for the differential diagnosis of chronic leg pain in the athlete. Am J Sports Med. 2005;33: Bhatt R, Lauder I, Finlay DB, Allen MJ, Belton IP. Correlation of bone scintigraphy and histological findings in medial tibial syndrome. Br J Sports Med. 2000;34: Alfredson H. Chronic tendon pain-implications for treatment: an update. Curr Drug Targets. 2004;5: Brukner P, Bennell K, Matheson GO. Stress fractures. Melbourne: Blackwell Science Asia; Styf J. Compartment syndromes. Diagnosis, treatment and complications. Boca Raton: CRC Press LCC; Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW, Carter VS, Carlson GJ. Jumper s knee. Orthop Clin North Am. 1973;4: Anderson J, Read JW. Atlas of imaging in sports medicine. 2nd ed. Philadelphia: McGraw-Hill; Moran DS, Evans RK, Hadad E. Imaging of lower extremity stress fracture injuries. Sports Med. 2008;38: Pedowitz RA, Hargens AR, Mubarak SJ, Gershuni DH. Modified criteria for the objective diagnosis of chronic compartment syndrome of the leg. Am J Sports Med. 1990;18: Lilletvedt J, Kreighbaum E, Phillips RL. Analysis of selected alignment of the lower extremity related to the shin splint syndrome. J Am Podiatry Assoc. 1979;69: Viitasalo JT, Kvist M. Some biomechanical aspects of the foot and ankle in athletes with and without shin splints. Am J Sports Med. 1983;11: Young AJ, McAllister DR. Evaluation and treatment of tibial stress fractures. Clin Sports Med. 2006;25: Moeyersoons JP, Martens M. Chronic compartment syndrome: diagnosis and management. Acta Orthop Belg. 1992;58: Slimmon D, Bennell K, Brukner P, Crossley K, Bell SN. Long-term outcome of fasciotomy with partial fasciectomy for chronic exertional compartment syndrome of the lower leg. Am J Sports Med. 2002; 30: Detmer DE, Sharpe K, Sufit RL, Girdley FM. Chronic compartment syndrome: diagnosis, management, and outcomes. Am J Sports Med. 1985;13: Rorabeck CH, Fowler PJ, Nott L. The results of fasciotomy in the management of chronic exertional compartment syndrome. Am J Sports Med. 1988;16: Zoest WJ van, Hoogeveen AR, Scheltinga MR, Sala HA, Mourik JB van, Brink PR. Chronic deep posterior compartment syndrome of the leg in athletes: postoperative results of fasciotomy. Int J Sports Med. 2008;29: Abstract Athletes with exercise-related pain at the medial side of the lower leg. Two patients were diagnosed with exercise-related pain at the medial side of the lower leg. The first patient, an 18-year-old woman who had expanded her athletic activities extensively, had developed pain at the inner side of the distal third portion of the left lower leg. She showed overpronation of the ankle during running. A 3-phase bone scintigram revealed diffuse uptake of the tracer covering a large portion of the medial tibia margin. Based on this evidence, a diagnosis of periostalgia was made. She recovered after a period of relative calf massages and used insoles. The second patient was a 28-year-old male endurance runner who developed pain at the medial shin after intensifying his training regimen. The periods without pain during running became increasingly shorter, and the medial side of the lower leg became sore and tense. Intracompartmental pressure measurements indicated exercise-related posterior deep compartment syndrome of the calf. The patient recovered after fasciotomy. In athletes, exercise-related symptoms of the medial side of the lower leg can be usually attributed to the tibial periosteum or tendons of the deep calf musculature, tibial stress reaction or fracture, or a compartment syndrome of the deep calf. Surgery is indicated for chronic compartment syndrome, but conservative therapy provides favourable outcomes in the other types of disorders. The optimal conservative therapeutic approach is unknown, but it is advisable to temporary reduce symptom-provoking athletic activity and modify any risk factors present. Ankle over-pronation during running is considered a very relevant intrinsic risk factor. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: