Diagnose en behandeling van een sporter met een Tibial Stress Injury

Transcriptie

1 Diagnose en behandeling van een sporter met een Tibial Stress Injury Tibial Stress Syndrome Type II versus Shin Splints S. Portegies, Fysiotherapeute/ Professional Master Sportfysiotherapeute i.o Samenvatting In dit Case Report is gekozen voor een klacht die regelmatig voorkomt in de hedendaagse sportfysiotherapie praktijk. Het gaat om een sporter van 23 jaar, die op amateurniveau tennis (gravel) en hockey (kunstgras) beoefent en verwezen wordt met scheenbeenklachten. In de literatuur worden de termen Shin Splints en Medial Tibial Stress Syndrome vaak onder één noemer geplaatst. Uiteindelijk gaat het hierbij om twee verschillende termen. In dit Case Report wordt duidelijk dat er een overlap bestaat tussen deze twee klachten, maar dat er onderscheid gemaakt wordt in de term die gehanteerd wordt als diagnose. Vervolgens wordt de toegepaste interventie bij deze sporter besproken. De interventie bestond uit twee fysiotherapeutische behandelingen per week, waarin de nadruk werd gelegd op massage van de kuitmusculatuur in combinatie met stretchoefeningen. Ook was het van belang dat de sporter zijn sportactiviteiten beperkte. De sporter kreeg tevens het advies om het pijnlijke gebied te behandelen met een ijscompres ter pijnreductie. Na 12 weken was de sporter klachtenvrij en heeft hij zijn sportactiviteiten weer volledig kunnen hervatten. Key words: Shin Splints, Medial Tibial Stress Syndrome, Tibial Stress Syndrome, Scheenbeenirritatie, Tibial Stress Injuries, Treatment, Diagnosis, MTSS, beenvliesontsteking figuur 1: meest voorkomende plaats van Shin Splints blessures Inleiding In de afgelopen 30 jaar zijn een aantal algemene termen verschenen met betrekking op scheenbeenklachten zoals; Medial Tibial Syndrome, Tibial Syndrome, Shin Splints, Posterior Tibial Syndrome, Soleus Syndrome en Periostitis 1.

2 De term Shin Splints heeft in de afgelopen 40 jaar voor nogal wat verwarring gezorgd, aangezien deze term verwijst naar een diversiteit van onderbeenklachten 1,2,3. De term Shin Splints beschrijft een symptoom van activiteit gebonden scheenbeenpijn, wat geen diagnose is, aangezien de term niet specifiek genoeg is 2. Medial Tibial Stress Syndrome, oftewel MTSS verwijst naar een specifieke conditie dat karakteristieke klinische presentatie vertoont. Van de overbelastingblessures bij sporters, bestaan de klachten voor 18% uit scheenbeenklachten, en 10-15% van alle hardloop blessures bestaan uit Shin Splints. Na enig literatuur onderzoek ben ik tot de volgende vraagstelling gekomen; Wat is het effect, van een 2 wekelijkse fysiotherapeutische interventie, in de vorm van massage en passieve stretchoefeningen van de kuitmusculatuur bij een mannelijke sporter met een Medial Tibial stress Syndroom, Type II? Terminologie MTSS presenteert een stress reactie in het bot 3. ( zie tabel 1) Van al deze termen, is Medial Tibial Stressyndroom (MTSS) het meest aangewezen 1.Deze aandoening komt regelmatig voor bij hardlopers en daarnaast ook bij veld en spelsporten waarbij veel gelopen moet worden 3. De pijn ontstaat meestal bij aanvang van een training en neemt gedurende de training af. In de beginfase van MTSS verdwijnt de pijn na enkele minuten rust. In een later stadium van MTSS neemt de pijn tijdens activiteit toe en wordt scherper van aard. In het laatste stadium van MTSS is de pijn zo hevig dat ADL activiteiten moeten worden onderbroken en zelfs tijdens rust de klachten aanwezig blijven 1,2,3. Classificering MTSS Type I Stress fractuur van de Tibia Stress reactie van de Tibia Type II Periositis ten gevolge van tractie van de periostale/fasciale overgang van de M. Soleus De termen posterieure Shin Splints en Medial Tibial Stress Syndrome (Type II) kunnen beide worden gehanteert, alhoewel MTSS type II een meer accurate beschrijving van de onderliggende pathologie weergeeft Type III Chronische Posterior Compartiment Syndroom Tabel 1. Classifisering MTSS (Detmer) De klassieke Shin Splints of het mediaal tibiaal stress syndroom betreft een ontstekingsreactie (periostitis) van de m. tibialis posterior of het mediale deel van de m. soleus ter hoogte van de aanhechting aan de posteromediale zijde van de tibia 4. Diagnostische criteria De patiënt vertelt over: zwelling en drukpijn langs de mediale tibiarand; een scherpe stekende pijn tijdens belasting; toenemende pijn bij het op de tenen lopen; tijdens een rustige duurloop (joggen) meer pijn dan tijdens een tempoloop (doordat de afzet langer duurt) 5. (zie figuur 1) Klachten kunnen optreden bij: chronische overbelasting (meestal) door (hard)lopen op harde ondergrond; veel springen of lopen op spikes; een enkeldistorsie met inadequate revalidatie;

3 verandering van intensiteit van de training of verandering van de ondergrond; overgang van loopschoen naar spikes op de baan (seizoensgebonden); lopen aan de aflopende zijde van de weg, wegens excessieve pronatie van de voet 5 ; Slecht dempend schoeisel. Onderzoek MTSS presenteert zich vaak met diffuse pijn in het midden en derde distale deel van de posteromediale deel van de Tibia 3,5,. Op het scheenbeen is er aan de mediale zijde lokale kloppijn en hyperesthesie. De zwelling, crepitatie en drukpijn kunnen soms in het verloop van spier en pees tot langs de mediale malleolus worden gevoeld. De exacte lokalisatie is van belang om te bepalen of er sprake is van pijn op het bot zelf (scherp begrensd of diffuus), de overgang van periost in fascie of in de weke delen. (zie figuur 1.1) Type I Type II Type III Figuur 1.1 Doorsnede onderbeen met diverse locaties Type I: botreactie (periostitis), type II: periostale-fasciale overgang (insertietendinose), type III: spier (logesyndroom) 5 Oorzaken/ Differentiaaldiagnose De m. triceps surae ( met name de m. soleus) kan verkort zijn. In de statiek van been, enkel en voet zijn de volgende afwijkingen van belang (welke veelal gepaard gaan met versterkte pronatie): versterkte antetorsie van het femur; vergrootte of verminderde exorotatie van het onderbeen (normaal dertig graden), dan wel sabelvormige tibiae; beenlengteverschil, mobiliteitsverschillen van de heupen (beperkte endorotatie) en de sacro-iliacale gewrichten; verminderde enkelstabiliteit of mobiliteit 5. Differentiaal Diagnose Chronische onderbeenklachten bij actieve patiënten Stress fractuur Chronisch compartiment syndroom Spier/pees overgang blessure Complete ruptuur Partiele ruptuur Tendinitis Synovitis Infectie Osteomyelitis Cellulitis Neurovascular probleem Phlebitis Bloed klonten Zenuw inklemming

4 Radiculopathie Claudicatio intermittens Tumor Het ontstaan van MTSS Type II, ( Shin Splints ) is ten gevolge van overbelasting van de onderbeenspieren, het primaire doel van behandelen is pijnreductie door middel van rust ten aanzien van huidige sportactiviteiten. Daarnaast kan ijsmassage worden toegepast ter pijndemping. Immobilisatie dient vermeden te worden, deze kan spieratrofie veroorzaken 2. Tevens belasten op geleide van pijn, sterke reductie van looptraining en advies betreft het dragen van goed dempend schoeisel. Eventueel kan tapebandage bij aanvang van sporthervatting ondersteuning geven 5. Bewegingsanalyse Veldhockey Hockey is een a-cyclische sport. De ondergrond waarop gespeeld wordt is gras of kunstgras. De grondmotorische eigenschappen; lenigheid, snelheid en kracht staan centraal. De energieleverende systemen die een rol spelen zijn; 50% fosfaat + melkzuursysteem, 20% melkzuur + zuurstofsysteem, 30% zuurstofsysteem. 6 Bewegingsanalyse Tennis In Nederland zijn er zo'n 9000 tennisbanen. Tennis wordt in Nederland voornamelijk op gravel gespeeld maar de laatste jaren winnen weerbestendige kunstgrasbanen sterk aan populariteit. De ondergrond heeft invloed op het aantal en soort blessures dat ontstaat. Op gravelbanen kan de voet in de bewegingsrichting mee glijden waardoor het lichaam minder schokken hoeft te verwerken als op een hardcourtbaan. Kunstgras is wat betreft belasting voor het lichaam vergelijkbaar met een hardcourt baan, bovendien is het risico van uitglijden bij nat weer groter, zodat er meer knie- en rugklachten kunnen ontstaan. Tennis is een a-cyclische sport waarbij de grondmotorische eigenschappen: lenigheid, snelheid en kracht van groot belang zijn. 1 De energie leverende systemen die bij tennis een rol spelen: anaëroob; aëroob (70% fosfaat + melkzuursysteem); 20% melkzuur + zuurstofsysteem; 10% zuurstofsysteem) 3,15 Beschrijving van de casus Historie, patiënten kenmerken April 2005 werd een sporter van 23 jaar doorverwezen met scheenbeenklachten zowel rechts als links, waarbij geen sprake is geweest van een acuut trauma/ letsel. De klachten bestonden sinds 2 maanden. In eerste instantie had patiënt alleen pijn aan einde van sportactiviteit en hield 2 tot 3 uur aan. Na intensieve sportperiode zijn de klachten toegenomen, pijn ontstond nu ook tijdens sporten en was stekend van aard. Ook wordt patiënt beperkt in zijn (sport)activiteiten (zie figuur 1.3). Patiënt speelt tennis (gravel) op redelijk niveau met intensiteit van 2 maal per week, daarnaast speelt patiënt in vriendenteam hockey (kunstgras), wel competitie maar op lager niveau, frequentie van 2 x per week.

5 Klachten bestaan al sinds langere tijd, na intensieve sportperiode zijn klachten toegenomen en wordt patiënt beperkt in zijn sportactiviteiten. Door de huisarts is geen aanvullend onderzoek in de vorm van Röntgenfoto of scan aangevraagd. Verder studeert hij en zit hij momenteel in zijn afstudeerfase. Geen sprake van eerdere traumata en voor zover patiënt weet is hij gezond. Hulpvraag van de patiënt weer volledig pijnvrij kunnen sporten. Onderzoek, evaluatie, diagnose en prognose Bij aanvang van het onderzoek wordt eerst een inspectie in stand uitgevoerd. Er wordt gekeken naar de anatomische stand van het lichaam, stand van het bekken en de stand en houding van de voeten. Dit ten aanzien van houdingsafwijkingen. Bij deze patiënt was er geen sprake van een bekkenscheefstand, beenlengteverschil of standafwijking van de voeten. Het onderzoek wordt vervolgd met palpatie van het onderbeen. Gelet wordt op aanwezigheid van zwelling, drukpijn en kloppijn. Bij deze patiënt was er sprake van voelbare zwelling ter hoogte van de posteromediale zijde van de tibia. Dit was rechts beduidend meer voelbaar dan bij het linker onderbeen. De kuitmusculatuur, waaronder de m. gastrocnemius en m. soleus waren hypertoon zowel links als rechts. Vervolgens is het onderzoek actief vervolgd. Om de spierlengte van de m. soleus te testen kan je de patiënt vragen in hurkzit te gaan zitten. Deze test was negatief, patiënt kon in een juiste hurkzit komen met de voeten plat op de grond, en dus geen sprake van spierverkorting van de m. soleus. Het onderzoek wordt vervolgd met spierkrachttesten van de plantairflexoren van de enkel (m. soleus, m. gastrocnemius, m. plantaris, m. tibialis posterior, m. peroneus longus, m. peroneus brevis, m. flexor hallucius longus, m. flexor digitorum longus). De uitgangshouding voor deze test was in stand, waarbij de patient op zijn tenen moet staan en zijn lichaamsgewicht recht omhoog moet duwen. Dit geeft een globale indruk over de spierkracht in het onderbeen. Daarnaast kan de onderbeenmusculatuur ook afzonderlijk van elkaar op kracht getest, waaronder; M. Tibialis Anterior: weerstand tegen dorsaalflexie en inversie van de enkel 7 ; M. Tibialis Posterior: weerstand tegen inversie en plantairflexie van de enkel 7 ; M. Soleus: weerstand tegen plantairflexie van de enkel 7. Uitgangshouding; buiklig met de knie in een flexie van 90 graden of meer. m. gastrocnemius weerstand tegen plantairflexie van de enkel en weerstand tegen flexie van de knie 7. Er bleek uit de testen geen sprake te zijn van spierkrachtafname, alle spierkracht 5 van de plantairflexoren van het onderbeen (zie tabel 1.2). De MRC Schaal (Janda, 2001) 0 = geen enige contractie van de spier 1 = wel contractie van de spier maar nog geen bewegingsuitslag 2 = volledige bewegingsuitslag met uitschakeling van de zwaartekracht 3 = volledige bewegingsuitslag tegen de zwaartekracht in 4 = volledige bewegingsuitslag tegen lichte weerstand 5 = volledige bewegingsuitslag tegen een maximale weerstand Tabel 1.2 beoordeling van spierkracht Vervolgens heb ik de spierlengte van de plantairflexoren getest. De m. gastrocnemius bleek zowel recht als links zeer verkort, aangezien er een dorsaalflexiebeperking van de enkel bij gestrekte knie was en er een extensiebeperking van de knie aanwezig was wanneer de

6 enkel in dorsaalflexie was. Ook de m. soleus bleek verkort (rechts meer dan links) aangezien er sprake bleek van hyperextensie van de knieën in stand. Uit het passieve bewegingsonderzoek van de knieën, het bovenste spronggewricht en het onderste spronggewricht bleken geen beperkingen aanwezig. RPS Formulier Datum: Patiënt: Bas Verwijzer: Huisarts Verwijzing: Shin Splint Re>Li Tibial Stress Syndroom Re.>Li Fysiotherapeut: Sharon Portegies Pijn mediale zijde kuit Re>Li Pijn tijdens en na (sport)activiteit Pijnvrij kunnen tennissen en hockeyen Deel kunnen nemen aan training Deel kunnen nemen aan wedstrijd - Forse hypertonie M. Gastrocnemius - Hypertonie M. Soleus - Lichte zwelling mediale zijde kuit - Afname spierlengte kuitspieren - palpatie mediale zijde kuit pijnlijk Verminderde afwikkeling van voeten tijdens hardlopen Snel kunnen wenden en keren Explosief kunnen bewegen; sprintjes, uitstappen etc Sport: hockey en tennis Vermoeidheid ivm met afstuderen en afronden eindscriptie Geen warming-up en/of cooling down tijdens training Nieuwe schoenen voor kunstgras Nieuwe tennisschoenen Figuur 1.3. RPS formulier De interventie De uitkomsten van de anamnese en het functie onderzoek leidde tot de volgende fysiotherapeutische diagnose; Medial Tibial Stress Syndrome, Type II, ten gevolge van overbelasting. Vervolgens is er een behandelplan opgesteld, waarin ook informatieverstrekking en adviezen aan de sporter werden meegegeven. De sporter werd geacht zijn sportactiviteiten te beperken, en mocht hij alleen belasten binnen de pijngrens. De oefeningen die patiënt dagelijks dienden te doen waren stretch oefeningen van de m. soleus en m. gastrocnemius, ter tonus vermindering en ontspanning. Dit moest patiënt tweemaal per dag doen, in twee series van twaalf seconden. Patiënt kreeg het advies bij pijn tweemaal daags een ijscompres te gebruiken, dit ter pijnreductie. In het behandelplan dat is opgesteld staan korte en lange termijn doelen. De korte termijndoelen moeten in eerste instantie leidden tot pijnreductie, de lange termijndoelen zijn gericht op volledige sporthervatting. Korte termijndoelen; aanpassen/ reduceren van (sport)belasting; stretch oefeningen voor m. gastrocnemius, iedere dag 2 x 12 sec; rekken; accenten kunnen liggen op verlagen van de tonus of meer op het afnemen van de spierverkorting;

7 belasten binnen de pijngrens; pijndemping van onderbeenmusculatuur door middel van ijsapplicatie 2 a 3x daags minuten; bevordering locale trofiek van kuitmusculatuur door middel van sederende massage. Lange termijn doelen; belastbaarheid van kuitmusculatuur verhogen door middel van actieve oefentherapie; lokale belastbaarheid van kuitmusculatuur verhogen door middel van oefentherapie, gericht op spierversterken en verbeteren van coördinatie en stabiliteit; preventie ter voorkoming van recidief; advies betreffende cooling-down en warmingup. Er is geen gebruik gemaakt van protocollen en/of richtlijnen. Wel is er een beleid gevolgd wat in de literatuur naar voren komt als meest toegepaste interventie. Prognostisch profiel Aangezien er sprake is van MTSS type II, en dus sprake van een periostitis is het mogelijk dat het herstel nog 6 weken tot 12 maanden of meer in beslag kan nemen 1,8. Dit is afhankelijk van de duur dat de klachten aanwezig zijn en of er sprake is van een natuurlijk beloop. Resultaten De fysiotherapeutische behandeling heeft in eerste instantie bestaan uit advies betreft aanpassen belasting/belastbaarheid (zie figuur 1.4). De sportbelasting werd gereduceerd in de vorm van belasten binnen de pijngrens 1,2,3,4,9,. Daarnaast werd er advies gegeven om een goede warming-up bij aanvang van de training en goede cooling-down te doen na de training. Vervolgens kreeg de patiënt het advies mee om tweemaal per dag de pijnlijke regio te behandelen met een ijscompress van 2x 10 minuten per dag 2,3, bij voorkeur ook na training.. Figuur Vervolgens heeft de behandeling zich toegespitst op massage van de kuitmusculatuur (m. soleus, m. gastrocnemius) in combinatie met passieve stretch oefeningen, ter tonus vermindering, van de kuitmusculatuur. De eerste vier behandelingen, met een frequentie van tweemaal per week, werd dezelfde interventie toegepast. Patiënt gaf aan dat er aan het

8 rechterscheenbeen geen klachten meer waren en dat de klachten van het linkerscheenbeen waren afgenomen. Vervolgens is er in de behandeling gekeken naar de afwikkeling van de voet tijdens gaan, om te kijken of er sprake was van versterkte hyperpronatie. Dit was niet het geval. Vervolgens zijn er actieve oefenvormen ingebouwd, in eerste instantie is begonnen met isometrische spierkracht oefeningen van de kuitmusculatuur. Na 6 behandelingen gaf patiënt aan geen klachten te hebben, daarnaast had hij nu twee weken vrijaf van sportactiviteiten. Deze twee weken zijn gebruikt om de locale belastbaarheid van de kuitmusculatuur, m. gastronemius, m. soleus en m. tibialis posterior, verder op te trainen in de vorm van concentrische en excentrische spierkrachtoefeningen van de kuitmusculatuur. Patiënt ging hiermee twee weken zelfstandig aan de slag. Patiënt bleek in deze periode geen toename van klachten te hebben gehad, waardoor de therapie werd uitgebreid met coördinatie oefeningen en stabiliteit oefeningen, met o.a. behulp van de balance mat. Dit tevens ter verbetering van de propriocepsis. De klachten bleven uit en patiënt heeft als eerste weer rustig het tennis opgepakt, dit aangezien hockey de klachten provoceerde en tennis niet. De fysiotherapeutische behandeling is zich vanaf nu meer gaan richten op looptraining en loopscholing, op de loopband werd gekozen voor een tempo looptraining in de vorm van interval, korte belasting met lange pauze. De reden hiervoor was dat bij een tempoloop klachten beduidend minder zijn dan bij een rustige duurloop aangezien er dan een langer voetcontact plaatsvindt. Patiënt is vervolgens vier weken op vakantie geweest waarin hij zijn looptrainingsprogramma zou handhaven/opbouwen. Na vier weken kwam patiënt terug van vakantie en was hij volledig klachtenvrij. Inmiddels had hij het tennissen en hockeyen weer volledig hervat. Patiënt is toen uitbehandeld, maar heeft wel een advies meegekregen om het hardlopen gedurende vier weken rustig aan op te bouwen. Aangezien er bij beide sporten nooit een degelijke warming-up en cooling-down werd toegepast, werd patiënt geadviseerd dit wel te doen. Discussie De diagnose Tibial Stress Injuries blijkt uit de literatuur omvattend. Je zou kunnen stellen dat Tibial Stress Injuries wordt beschreven als een specifieke conditie met een karakteristieke klinische presentatie, en dat de term Shin Splints een symptoom beschrijving is ten gevolge van scheenbeenpijn, maar dat deze niet als diagnose kan worden gebruikt Tibial Stress Injuries type I, type II en type III wel. 3 Uit de verschillende literatuur blijkt dat bij Shin Splints blessures de nadruk moet worden gelegd op beperking van de sportactiviteiten, met name het hardlopen 2,3,5,13. Daarnaast wordt er gesproken over massage van kuitmusculatuur, ijsmassage en stretch oefeningen van de m. soleus en m. gastrocnemius. Externe factoren die aanleiding kunnen geven tot de ontwikkeling van een Shin Splints blessure zijn; ondergrond waarop gesport wordt, hoe harder de ondergrond hoe groter de kans op blessures, sportschoeisel dat niet goed dempt, techniek van de sport en de trainingsopbouw. Belangrijk is dat er gebruik gemaakt wordt van meetinstrumenten, dit om zo een objectief mogelijk beeld te vormen, bijvoorbeeld de VAS-score om de hoeveelheid en mate van pijn vast te kunnen leggen en te kunnen beoordelen. Daarnaast is het belangrijk om de grondmotorische eigenschappen van een sporter, sportspecifiek, te testen en te meten. Dit om de sporter weer naar zijn oude niveau te begeleiden. Om de grondmotorische eigenschappen te kunnen testen en meten is het belangrijk een goede sportanalyse van de betreffende sport te maken. Met behulp van de Rehaboom of de Muscle Ladder (zie figuur 1.5) is het mogelijk een goed behandelplan op te stellen, wanneer de sporter weer in staat is fysieke belasting te leveren. De interventies, stretchen en ijsmassage waren niet goed onderbouwd wat betreft duur en intensiteit. Wat het stretchen betreft zou de duur en intensiteit hoger moeten liggen om ontspanning en tonusvermindering van de

9 kuitmusculatuur te bereiken. Gekozen zou kunnen worden voor de methode Anderson, 30 seconden rekken tot aan de pijngrens, daarna de bereikte stand nog 30 seconden aanhouden, waarbij de voorwaarde is dat de sporter zich kan blijven ontspannen. Per spiergroep zou dit 3-5 maal kunnen worden herhaald 10. De intensiteit en duur van de ijsmassage is niet wetenschappelijk onderbouwd, wel komt uit de literatuur naar voren dat deze vorm van behandeling frequent wordt toegepast bij scheenbeenklachten. Figuur Trainingsladder als hulpmiddel bij het opzetten van een trainingsprogramma van ene geblesseerde sporter. Er wordt onderscheid gemaakt tussen pees- en spierletstel. Literatuur/ referenties 1. Dutton, M., `Orthopedic Examination, Evaluation, and Intervention, 2004, Chapter 19, p Touliopolous, S., Hershman, E.B., Lower leg Pain: Diagnosis and Treatment of Compartment Syndromes and Other Pain Syndromes of the Leg., Sports medicine; mar1999, Vol.27 Issue 3, p , 12p, (1 graph, 2c, 3bw) 3. Couture, Christpher, J., Karlson, Kristine, A., Tibial Stress Injuries., Physician & Sportsmedicine; Jun2002, Vol. 30 Issue6, p29, (8p, 2 charts, 1 diagram, 1c, 1bw.) 4. NOC*NSF, Scheenbeenirritatie (shin-splints), Sport Blessure vrij 5. Hendriks, E., Sportmedische diagnose en therapie, Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen Fox, Edward, l., Bowers, Richard, w., Fysiologie voor lichamelijke opvoeding, sport en revalidatie, vierde druk, Elsevier/ De Tijdstroom, Maarssen, Florence, P., Kendall, Elizabeth, Kendall, McCreary, Spieren, tests en functie, 2e druk, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem De Morree, J.J., Dynamiek van het menselijk bindweefsel, functie, beschadiging en herstel, vierde druk, 2001

10 9. Beck, B.R., Tibial Stress Injuries: An Aetiological Review for the Purposes of Guiding Management., Sports Medicine; Oct1998, Vol. 26 Issue 4, p , 15p. 10. Kloosterboer, T., Elementaire trainingsleer en trainingsmethoden, 3e herziene druk, KNGF, Richtlijn verslaglegging (1), Wingerden, Van, B.A.M., Tapen en Bandageren, preventieve en therapeutische constructies, technieken, Stabiliserende effecten, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, Gardener, P.J., Shin Splints, injury prevention & performance enhancement, Atletic Therapy Today, 52-53, march Pluim, B., M.D., Ph.D, Marc Safran, M.D., From breakpoint to advantage, A practical Guide to Optimal Tennis Health and performance, includes description, treatment and prevention of all tennis injuries, Mosterd, prof. Dr. W.L., Prof. Dr. J.M.A. Sitsen, e.a., Het sport-medisch folarium, een praktische leidraad, 2e editie, Edwards et al., A Practical Approach for the Differential Diagnosis of Chronic Leg Pain in the Athlete, Am J Sports Med.2005; 33: Ostelo R.W.J.G., Lesbrief: Single case design: Effectiviteitonderzoek bij individuele patiënten met speciale aandacht voor de Single Case Randomised Clinical Trial, Ned T Fysiother, 2001, 5, Krieger J.N., Presenting a case Journal of urology, 2000, 163, Backman, C.L., Harris, S.R., Case studies, single-subject research, and N of 1 randomized trials: comparisons and contrasts, Amerian journal of physical medicine & rehabilitation, 1999, 78,

11