Nooit meer Mediaal Tibiaal Stress Syndroom bij hardlopers!

Transcriptie

1 Nooit meer Mediaal Tibiaal Stress Syndroom bij hardlopers! PREVENTIEPLAN VOOR HARDLOPERS Datum Juli 2012 Coach: B. Moed Opdrachtgever: Fysiotherapie & Fitness Zuidas Projectleden: S. Ros M. Lemm J. van der Gun

2 Inhoudsopgave Inhoudsopgave Inleiding Methode Wat is Mediaal Tibiaal Stress Syndroom? Incidentie Risicofactoren Wetenschappelijke onderbouwing risicofactoren Preventie Preventie advies MTSS Discussie Conclusie Dankwoord Literatuur Bijlage 1. Beoordeling van cohortonderzoek Bijlage 2. Beoordeling van systematische review van observationeel onderzoek Bijlage 3. Beoordeling van cohortonderzoek Bijlage 4. Patiëntenfolder

3 1. Inleiding Dit preventieplan voor de hardloop blessure Mediaal Tibiaal Stress Syndroom is geschreven als afstudeeropdracht voor de opleiding fysiotherapie aan Hogeschool van Amsterdam. Om het preventieplan te kunnen ontwikkelen is er een literatuuronderzoek uitgevoerd naar de risicofactoren van de hardloop blessure MTSS. De projectgroep bestaat uit Mark Lemm, Joeri van der Gun en Stefan Ros. Alle drie de groepsleden zijn vierde jaars studenten aan de opleiding Fysiotherapie. Aanleiding Deze beroepsopdracht wordt geschreven voor Fysiotherapie & Fitness Zuidas uit Amsterdam. De projectgroep heeft ervoor gekozen een preventieplan op te stellen voor de veel voorkomende hardloopblessure Mediaal Tibiaal Stress Syndroom (MTSS). De keuze voor het onderwerp MTSS is gemaakt vanwege de hoge incidentie van deze overbelastingklacht onder sporters. Waarvan in dit document voornamelijk op hardlopers gericht wordt. De incidentie onder sporters is 9,5-35,7%. Uit een onderzoek van Knobloch et al. (2008) onder hardlopers bleek een hoge incidentie van 35,7% te zijn. MTSS is een vervelende blessure waar men moeilijk snel van hersteld en een tijd van uit de roulatie bent. Doelstelling Binnen twintig weken tijd is er in opdracht van Fysiotherapie & Fitness Zuidas een preventieplan geschreven voor hardloopverenigingen en fysiotherapie praktijken. Dit preventieplan zal toegepast kunnen worden bij de begeleiding van hardlopers en andere sporten waarin veel hard gelopen wordt. Het preventieplan is bestemd voor sporters, (specifieker) hardlopers, begeleiders en fysiotherapeuten van hardloopverenigingen en fysiotherapie praktijken. Door het ontwikkelen van een preventieplan wordt er getracht de blessure MTSS zoveel mogelijk te voorkomen onder hardlopers en de incidentie omlaag te brengen. In het preventieplan komt informatie omtrent MTSS, advies en een oefenprogramma die bedoeld zijn voor hardloopverenigingen en Fysiotherapie & Fitness Zuidas om aan voornamelijk beginnende hardlopers te kunnen aanbieden. Naast dit preventie document is er een korte bondige folder ontwikkeld voor de hardloper over MTSS en de preventie daarvan. Hardlopers zullen door dit preventieplan de kans op MTSS verlagen en daardoor betere prestaties leveren. Voorkomen is beter dan genezen. Kosteneffectiviteit/Maatschappelijke relevantie Door dit preventieplan zal mogelijk de incidentie van MTSS omlaag gaan en zullen minder patiënten hulp zoeken bij de fysiotherapeut of andere zorgverleners. Dit is voor zowel sporter, vereniging als verzekeringsmaatschappijen positief. Opbouw literatuuronderzoek Hoofdvraag: - Hoe kan de kans op het krijgen van MTSS onder hardlopers verkleind worden? Om dit preventieplan te ontwikkelen en de hoofdvraag te kunnen beantwoorden zijn er een aantal deelvragen opgesteld: - Wat is Mediaal Tibiaal Stress Syndroom? - Wat is de incidentie van MTSS? - Welke factoren spelen een rol bij het ontstaan van MTSS? - Welke factoren zijn beïnvloedbaar door de hardloper, begeleider of fysiotherapeut? - Wat is de beste evidence based manier om deze risicofactoren weg te nemen? 3

4 2. Methode De hoofdvraag van de beroepsopdracht is als volgt: Hoe kan de kans op het krijgen van MTSS onder hardlopers verkleind worden? Om antwoord te geven op deze hoofdvraag heeft de projectgroep een literatuuronderzoek uitgevoerd naar de risicofactoren en de preventie van MTSS. Naast onderzoek naar de risicofactoren en de preventie van MTSS zijn ook de deelvragen beantwoord in dit document. Door het beantwoorden van de deelvragen heeft de projectgroep een duidelijk beeld gecreëerd omtrent de hardloopblessure MTSS. De mate van evidentie en het niveau van bewijs staat beschreven in tabel 3. Databases: De literatuur werd gezocht in de volgende databases: - Pubmed - PedRO - Cochrane Library Zoektermen: In de databases werd gezocht met behulp van de volgende zoektermen: medial tibial stress syndrome, medial tibial stress syndrome risk factors, medial tibial stress syndrome prevention, shin splints, shin splints risk factors, shin splints prevention. De oudere literatuur noemt een veelvoud aan onderbeenklachten onder de noemer shin splints. De recentere literatuur onderscheid medial tibial stress syndrome van pathologieën als compartment syndrome en stress fractures. Om toch een volledige zoekactie uit te voeren heeft de projectgroep wel beide termen gebruikt in hun zoekstrategie. De gevonden artikelen werden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek. Naast de gevonden literatuur in de databases, werden ook artikelen gebruikt uit referentie van de gevonden literatuur. Inclusiecriteria: - De literatuur moet de overbelastingsblessure MTSS of shin splints beschrijven. - In de literatuur moeten de risicofactoren voor het ontwikkelen MTSS of shin splints beschreven zijn of de mogelijke preventieve mogelijkheden. Exclusiecriteria: - De literatuur betreffende andere overbelastingsklachten van het onderbeen (o.a. chronisch compartiment syndroom of stressfractuur) werd geëxcludeerd. - De literatuur waarin alleen de behandeling voor MTSS of shin splints staat beschreven werd geëxcludeerd. Dit omdat er in dit document alleen op de risicofactoren en preventie wordt gericht. Data-analyse: Om de literatuur te beoordelen heeft de projectgroep gebruik gemaakt van de Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) beoordelingslijsten. Deze lijsten verschillen voor de verschillende typen artikelen, zoals: systematische review, cohortonderzoek en randomized controlled trails. Door tijdens het lezen van de artikelen te kijken of er antwoord kon worden gegeven op de vragen uit de EBRO lijsten, heeft de projectgroep bepaald of het de artikelen bruikbaar vond voor de beroepsopdracht. In de bijlage heeft de projectgroep enkele voorbeelden van beoordelingen gevoegd. De literatuur die niveau 4 (mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden) had zijn niet meegenomen in de literatuurstudie. De projectgroep heeft geen restricties in de zoekactie aangebracht op basis van jaartal van publicatie. 4

5 In tabel 1 staan risicofactoren die wel voorkwamen in de literatuur maar niet meegenomen zijn in het preventieplan. Deze risicofactoren zijn niet meegenomen in het preventieplan omdat de factoren te weinig evidentie hadden of de kwaliteit was onvoldoende om mee te nemen. Risicofactoren Auteurs Reden van exclusie X Verminderde dorsaalflexie Beck 1998 Recentere literatuur: Burne et al. 2004, Yates & White 2004, Hubbard et al en Moen et al vonden geen significant verschil in dorsaalflexie bij personen met MTSS en een controle groep. X Meer dan 32 km hardlopen per week Moen et al Word vaak benoemd als risicofactor maar er is geen wetenschappelijke onderbouwing hiervoor. Tabel 1. Overzicht geëxcludeerde risicofactoren X = Afgevallen risicofactoren Resultaten methode: De verschillende zoektermen hebben veel hits opgeleverd. In tabel 2 worden de databases, zoektermen en het aantal hits die verschillende combinaties opleverden samengevoegd. Tevens wordt vermeld hoeveel artikelen daadwerkelijk werden gebruikt. Database Zoektermen Hits Aantal Pubmed Medial tibial stress syndrome Medial tibial stress syndrome prevention 13 7 Medial tibial stress syndrome risk factors Shin splints Shin splints prevention 24 8 Shin splints risk factors Cochrane Medial tibial stress syndrome 1 1 Medial tibial stress syndrome prevention 1 1 Medial tibial stress syndrome risk factors 1 1 Shin splints 1 1 Shin splints prevention 1 1 Shin splints risk factors 1 1 PedRO Medial tibial stress syndrome 3 2 Tabel 2. Uitkomstmaten zoekmachines Medial tibial stress syndrome prevention 2 2 Medial tibial stress syndrome risk factors 1 1 Shin splints 6 2 Shin splints prevention 4 2 Shin splints risk factors 1 1 gebruikt 5

6 Voor artikelen betreffende interventie (preventie of therapie) A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn; A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie; B C D gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontrole-onderzoek); niet-vergelijkend onderzoek; mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. Voor artikelen betreffende diagnostiek A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde, goed gedefinieerde patiëntengroep met een van tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests; A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik gemaakt zijn van te voren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie; B C D vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd; niet-vergelijkend onderzoek; mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. 6

7 Niveau van bewijs van de conclusies 1 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2; 2 tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B; 3 1 onderzoek van niveau A2 of B of een of meerdere onderzoeken van niveau C; 4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. Bron: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Tabel 3. Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijs in de conclusies 7

8 3. Wat is Mediaal Tibiaal Stress Syndroom? In recente literatuur betreffende MTSS wordt de definitie zoals omschreven door Yates & White (2004) vaak gebruikt. Zij omschrijven MTSS als volgt: - Pijn langs de posteromediale zijde van de tibia, die ervaren wordt tijdens trainen. De klachten kunnen overal langs de posteromediale zijde voorkomen, maar wordt meestal gevoeld op het middelste en distale derde deel van de tibia. De pijn is niet afkomstig van stressfracturen of ischaemie. Hubbard et al. (2009) voegen daar aan toe: - Pijn moet veroorzaakt zijn door training en uren na training aanhouden. - De sporter zou geen gevoelloosheid of compressie moeten ervaren in het onderbeen. - De pijn moet ervaren worden over tenminste 5 cm van de posteromediale zijde van de tibia. - De sporter zou diffuus ongemak moeten ervaren bij palpatie van het distale derde deel van de tibia. - Tijdens palpatie kunnen oneffenheden worden gevoeld op het posteromediale oppervlak van de tibia. In het beginstadium van MTSS beginnen de klachten tijdens sportbeoefening, maar nemen ze geleidelijk af. In latere stadia blijven de klachten ook na de sportbeoefening aanwezig (Yates & White 2004). Over de precieze oorzaak van het ontstaan van MTSS bestaat nog de nodige discussie. Er zijn verschillende theorieën die het ontstaan van MTSS beschrijven. Twee vooraanstaande theorieën zijn de tractietheorie en de bone remodelling theorie. Tractietheorie De tractietheorie gaat er van uit dat de klachten van MTSS ontstaan door een ontstekingsreactie van het periost (periostitis) veroorzaakt door herhaalde tractie van verschillende spieren op dit periost (Detmer 1986, Saxena et al. 1990). Moen et al. (2009) hebben in een review verschillende dissectiestudies en case-control studies onder de loep genomen. Deze studies onderzochten welke spieren MTSS zouden kunnen veroorzaken. In tabel 4 staan de studies met uitkomsten. Dissectiestudie Aantal onderzocht Spieren die MTSS veroorzaken Michael & Holder m. soleus Saxena et al m. tibialis posterior Beck et al m. soleus m. flexor digitorum longus Garth & Miller m. flexor digitorum longus Tabel 4: Dissectiestudies Echter, onderzoek van Beck et al. (1994) heeft aangetoond dat het gebied waar de symptomen van MTSS worden gevoeld maar voor een klein deel overeenkomt met de plek waar de m. soleus en de m. flexor digitorum longus aanhechten op het periost. De aanhechting van de m. tibialis posterior kwam in geen van de gevallen overeen met de plek waar MTSS gevoeld wordt. Ook is er maar weinig bewijs voor de periostitis, die door de herhaalde tractie zou ontstaan (Moen et al. 2009, Johnell et al. 1982, Bhatt et al. 2000). Bhatt et al. (2000) vonden in hun onderzoek, waarin 32 ledematen werden onderzocht, zelden chronische ontstekingscellen. Johnell et al. (1982) vonden in hun onderzoek van 33 weke delen biopsie monsters, slechts 13 ontstekingsreacties in de fascia en in slechts 1 geval was het periost aangedaan. 8

9 Bone remodelling theorie Literatuuronderzoek van Beck (1998) toont aan dat MTSS waarschijnlijk wordt veroorzaakt door chronische repetitieve overbelasting van de tibia, waardoor de tibia doorbuigt. Door vergrote buiging van de tibia ontstaat microschade in het bot (Moen et al. 2012). De klachten treden op daar waar de meeste buiging plaatsvindt. Recent literatuuronderzoek van Moen et al. (2009) ondersteund deze gedachte. Fysiologische belasting zorgt voor deformatie van het bot. Wanneer een kracht wordt uitgeoefend op een bot, zal deze veranderen van zijn oorspronkelijke vorm. Aangezien de tibia niet loodrecht is, zal compressie op beide gewrichtsvlakken niet recht door het midden van het bot gaan, waardoor buiging optreedt. Lange botten met een smalle diafyse, waaronder de tibia gerekend kan worden, zullen meer doorbuigen wanneer deze worden belast, dan botten met een bredere diafyse. Het bot buigt het meest door op de plek waar de tibiale diafyse het smalst is, meestal op het middelste en distale derde deel (Beck 1998, Moen et al. 2009). Botstructuren hebben de eigenschap te adapteren aan chronische belasting, om in de toekomst beter bestand te zijn tegen belastingen van dezelfde aard. Wanneer lange botten, zoals de tibia, worden blootgesteld aan deze verhoging in belasting, kan dat lijden tot een verbreding van de botdikte en verbreding van de diafyse. Het doel van deze aanpassing van de tibia, is het bot te versterken, waardoor de kans op inspanningsgerelateerde weefselschade in de toekomst wordt verkleind. Het verwijden van de diafyse heeft significant invloed op het vermogen van het bot om blessures die door deze buiging worden veroorzaakt te weerstaan (Beck 1998, Moen et al. 2009). Op basis van de meest recente literatuur over de diagnose van MTSS heeft de projectgroep de keuze gemaakt om de bone remodeling theorie te hanteren. De reden dat er een keuze is gemaakt tussen beide theorieën is omdat de theorieën dusdanig verschillen, dat een preventieplan om risicofactoren weg te nemen voor een van beiden zou verschillen. Uit de review van Moen (2009) bleek dat er van periostitis geen sprake is en dat herhaalde tibiale buiging MTSS veroorzaakt. 9

10 4. Incidentie De cijfers voor de incidentie- en/of prevalentiecijfers van sportblessures zijn moeilijk in te schatten omdat er niet veel grootschalige onderzoeken zijn uitgevoerd. Afhankelijk van de verschillende studies die werden gepubliceerd in het British Journal of Sports Medicine in 2007 is de incidentie van een blessure aan de onderste extremiteit bij lopers tussen de 19,4% en de 79,3%. Van deze blessures aan de onderste extremiteit komen de meeste blessures voor in het onderbeen (9.0% tot 32.2%) (van Gent et al. 2007). Hinderlijke inspanningsgerelateerde pijn aan de mediale zijde van het onderbeen komt bij 4 tot 20% van de sporters voor (van Gent et al. 2007, Moen et al. 2009, Craig 2008, van Hespen et al. 2009). De incidentie van MTSS varieert van 4% tot 35,7% per jaar en is een blessure die voornamelijk voorkomt bij hardlopers en militairen (van Gent et al. 2007, Craig 2008, Moen et al. 2009, Yates & White 2004, Plisky et al. 2007). MTSS komt veelal voor bij sporten waarin rennen, springen en herhaalde grote belastingen voorkomen zoals bij turnen, voetbal, basketbal, tennis en ijshockey (Raissi et al. 2009, Lassus et al. 2002, Orava & Puranen 1979). De incidentie van MTSS onder alleen sporters is 9,5-35,7% (Plisky et al. 2007, Raissi et al. 2009, Hopper et al. 1994, Hubbard et al. 2009, Knobloch et al. 2008, Orava & Puranen 1979). Volgens een literatuurstudie van Moen et al. (2006) omvat deze blessure inspanning gerelateerde pijn aan de posteromediale zijde van de tibia en komt deze vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (Burne et al. 2004). Uit recente onderzoeken van Raissi et al. (2009) en Hubbard et al. (2009) bleken de incidentie cijfers van MTSS met 20% overeen te komen. Omdat er in de tijd verschillende onderzoeken zijn uitgevoerd naar de incidentie van MTSS onder sporters en mariniers is hieronder overzichtelijk een tabel samengesteld van heden naar verleden. Auteurs Titel Incidentie % Raissi et al. (2009) The relationship between lower extremity alignment and Medial Tibial Stress Syndrome among non-professional athletes. Hubbard et al. (2009) Contributing factors to medial tibial stress syndrome: a prospective investigation. 20% recreatieve veld- en wegsporters 20% college athletes Knobloch et al. (2008) Plisky et al. (2007) Yates & White (2004) Almeida et al. (1999) Acute and overuse injuries correlated to hours of training in master running athletes. Medial tibial stress syndrome in high school cross-country runners: incidence and risk factors. The incidence and risk factors in the development of medial tibial stress syndrome among naval recruits. Gender differences in musculoskeletal injury rates: a function of symptom reporting? 35,7% hardlopers 15,2% cross country runners 35% rekruten mariniers 4,6% rekruten mariniers Hopper et al. (1994) Hopper & Elliott (1993) Foot types and lower limb injuries in elite netball players. 18 % netball spelers Lower limb and back injury patterns of elite netball players. 38% netball spelers Pinshaw et al. (1984) The nature and response to therapy of 196 consecutive injuries seen at a runners' clinic. 18% hardlopers 10

11 Orava & Puranen (1979) Clement (1974) Andrish et al. (1974) Athletes' leg pains. 9,5 % hardlopers Tibial stress syndrome in athletes. 16,8% A prospective study on the management of shin splints. 4,1% vrouwelijke hardlopers 10,7% mannelijke hardlopers eerste jaars mariniers Tabel 5: Incidentie MTSS Er zijn geen gegevens bekend over het medisch circuit die sporters met MTSS bewandelen. Wel is er bekend dat de huisarts een kwart van de sportblessures ziet, waarvan in 60% van de gevallen geen verdere behandeling nodig is. 15% wordt doorverwezen naar de fysiotherapeut en 8% naar een medisch specialist. Yates & White (2004) rapporteerden wel dat 70% van de mensen met MTSS geen contact zocht voor medische hulp. 11

12 5. Risicofactoren Om een preventieplan te kunnen ontwikkelen heeft de projectgroep een literatuuronderzoek gedaan naar de risicofactoren die MTSS kunnen veroorzaken. De gevonden risicofactoren staan in tabel 6 weergegeven. De risicofactoren zijn uitgewerkt in het hoofdstuk Wetenschappelijke onderbouwing risicofactoren. De beïnvloedbare risicofactoren zijn opgenomen in het preventieplan. Risicofactoren Bron Kwaliteit artikel Niveau van bewijs Biomechanische abnormaliteiten: Pronatie / Navicular drop Overeenkomende termen literatuur: - Pes planus - Vergrote varusstand van de voorvoet of achtervoet of beide. - Overpronatie - Snelheid overpronatie - Vergrote voetboogdeformatie Bennett et al. in 2001 Yates & White 2004 Delacerda 1980 Moen et al Craig 2008 Beck 1998 A2 A2 A2 A1 A1 A Schoeisel: - Kwaliteit schoeisel - Gewicht schoen - Verminderde schokabsorptie - Verkeerde zooltjes - Pasvorm - Voettype vs schoen - Propriocepsis verminderd schokabsorptie Craig 2008 Beck 1998 Hubbard et al Moen et al Rome et al A1 A1 A2 A1 A Ondergrond: - Harde ondergrond - Verandering naar moeilijke ondergrond - Heuvel op - Trap op Beck 1998 Hubbard et al Craig 2008 Moen et al 2009 A1 A2 A1 A Looptechniek: - Overpronatie - Snelheid overpronatie - Algehele vermoeidheid & Spiervermoeidheid - Voorvoet landing Beck 1998 Yates & White 2004 Craig 2008 Milgrom et al Moen et al A1 A2 A1 B A Mobiliteit: - Spierspanning/-verkorting van de plantair flexoren - Vergrote plantair flexie ROM - Afwijking in endo- en of exorotatie heup ROM Galbraith & Lavellee 2009 Beck 1998 Madeley et al Moen et al Hubbard et al Burne et al B A1 B B A2 A Spierkracht: Disbalans in spierkracht voor- en achterzijde onderbeen Yates & White 2004 A2 2 Spierzwakte musculatuur onderste extremiteit Galbraith & Lavellee 2009 B 3 12

13 Hubbard et al Madeley et al Moen et al Moen et al A2 B B A Spierzwakte van de M. triceps surae Beck 1998 A1 3 Verminderde kuitomvang Burne et al Moen et al A2 A1 2 2 Verminderde uithoudingsvermogen kuitmusculatuur Milgrom et al B 3 (Verzwakte core muscualtuur) (Thijs et al. 2007) (Leetun et al. 2004) Vrouwelijk geslacht Burne et al Bennett et al Yates & White 2004 A2 A2 A Osteoporose, eetstoornissen en menstruatiestoornissen Galbraith & Lavellee 2009 B 3 Botmineraal dichtheid Magnusson et al A2 3 Hormonale disbalans Hubbard et al A2 2 Body Mass Index >25 Alleen bij mannen hogen BMI >20.2 Langere tijdsduur tot herstel bij hogere BMI Reynolds et al Buist et al Plisky et al Moen et al A2 A2 A2 B Trainen Foutief trainen Yates & White 2004 Plisky et al A2 A2 2 2 Te hoge trainingsintensiteit/overbelasting Beck 1998 Galbraith & Lavallee 2009 Hubbard et al A1 B A Abrupte trainingstoename Yates & White 2004 Reinking & Hayes 2006 Bennett et al A2 A2 A Slechte lichamelijke conditie Beck 1998 A1 3 Intervaltraining Beck 1998 A1 3 Minder dan 5 jaar loopervaring Hubbard et al A2 2 13

14 Voorgeschiedenis MTSS of een stressfractuur Beck 1998 Yates & White 2004 Reinking & Hayes 2006 Hubbard et al Tabel 6. Overzicht beïnvloedbare risicofactoren MTSS = Beïnvloedbare risicofactoren waar in het preventieplan aandacht aan wordt geschonken A1 A2 A2 A

15 6. Wetenschappelijke onderbouwing risicofactoren In tabel 6 zijn de risicofactoren voor MTSS opgenomen. Hieronder worden de risicofactoren verder toegelicht. Biomechanische abnormaliteiten Uit onderzoek van Bennett et al. in 2001 onder high school runners is navicular drop significant gebleken als risicofactor voor MTSS. Zoals hierboven in het tabel te zien is zijn de factoren platvoet, (over)pronatie, navicular drop, vergrote varusstand van de voor- of achtervoet of beide en vergrote achillespeeshoek abnormaliteiten die overeenkomen in de literatuur. Deze biomechanische abnormaliteiten dragen bij aan het ontstaan van MTSS (Yates & White 2004, Delacerda 1980, Bennett et al. 2001). De definitie van pronatie verschilt dus in de literatuur, in dit document worden de definities (over)pronatie en navicular drop gebruikt. In een review van Moen et al. (2009) wordt verwezen naar onder andere een onderzoek van Yates & White onder militairen. Hieruit blijkt dat een geproneerde voet een belangrijke risicofactor is voor het krijgen van MTSS. In 4 andere onderzoeken werd de navicular drop gemeten, die een indicatie is voor pronatie van de middenvoet. 2 van de 4 prospectieve onderzoeken toonden een significante relatie aan tussen de navicular drop en MTSS (Moen et al.2009). Daarnaast komt in de literatuur regelmatig naar voren dat schoeisel, schokabsorptie (Craig 2008, Beck 1998, Hubbard et al. 2009) en ondergrond (Craig 2008, Beck 1998, Hubbard et al. 2009) ook belangrijke risicofactoren zijn. Deze factoren staan nauw met elkaar in verband. Zoals eerder beschreven zijn de versterkte pronatiestand van de voet, een positieve navicular drop test, overpronatie en de snelheid (Beck 1998, Craig 2008) van overpronatie tijdens het hardlopen situaties dat er meer kracht ontstaat op de tibia (bone remodelling theorie), waardoor kans op het ontstaan van de blessure MTSS vergroot wordt (Moen et al. 2009). Om bij de (beginnende) hardloper de krachten op de tibia te verminderen is tevens looptechniek en trainingsopbouw van groot belang (Moen et al. 2009, Yates & White 2004, Reinking & Hayes 2006, Bennett et al. 2001). Kwaliteit schoeisel, schokabsorptie & ondergrond Vooropgesteld zijn goed schoeisel en wanneer nodig inlegzooltjes bij (beginnende) hardlopers een must. Uit onderzoek naar preventie van MTSS zijn (orthopedische) inlegzooltjes effectief gebleken (Beck 1998, Hubbard et al. 2009, Moen et al. 2009). Zooltjes kunnen het lichaamsgewicht (Reynolds et al. 2009, Buist et al. 2010) beter opvangen en overpronatie tegen gaan. Hierdoor zal de mechanische overbelasting van de tibia en daardoor de kans op MTSS afnemen (Beck 1998, Hubbard et al. 2009, Moen et al. 2009). De ondergrond en de kwaliteit van het schoeisel (Beck et al. 1998, Craig 2008, Hubbard et al. 2009) kunnen ook zorgdragen aan schokabsorptie en het voorkomen van overpronatie tijdens het hardlopen. In een review van Hubbard et al. (2009) wordt ook de ondergrond en kwaliteit van het schoeisel besproken. Uit onderzoek van Gudas (1980) bleek dat het type ondergrond waar de hardloop activiteit op plaats vindt ook van invloed is op de bot stress. De ren ondergrond samenstelling, zoals asfalt en loopvlak kwaliteit als heuvel en trap op lokt bot pijn uit. In een review van Craig (2008) wordt verwezen naar een ander onderzoek van Kortebein et al. (2000). Een hardere ondergrond en verandering naar een moeilijkere of schuinere hardloop ondergrond zorgt voor een verhoogde kans op MTSS. Na 500 tot 900 km hebben schoenen ongeveer 40% van hun schokdempende werking verloren en dienen deze vervangen te worden (Craig 2008, Beck 1998, Fredericson 1996, Cook et al. 1985). Mensen die tijdens hardlopen overproneren wordt aangeraden schoenen te kopen met een corrigerende werking. Uit een review van Beck (1998) bleek dat het regelmatig vervangen van de hardloopschoen, een schoen met een goed absorberende werking en met een licht gewicht het meest geschikt is. 15

16 Hoge Body Mass Index Er zijn meerdere onderzoeken uitgevoerd waaruit gebleken is dat een hoge BMI significant is voor de kans op het krijgen van de blessure MTSS. Uit een onderzoek van Moen et al. (2012) bleek dat een hoge BMI bijdraagt aan een langere tijdsduur tot volledig herstel. Mogelijk is dat door een te hoge BMI er continue grote inwerkende krachten ontstaan op de tibia, waardoor de microtrauma s in het bot niet kunnen herstellen en het herstel vertraagd wordt. In een onderzoek van Reynolds et al. (2009) onder 600 militairen is gebleken dat een BMI groter dan 25 een risicofactor is voor het krijgen van spierblessures in de onderrug en de onderste extremiteit. Uit een eerder onderzoek van Plisky et al. (2007) werd vastgesteld dat een BMI hoger dan >20.2 een risicofactor is voor MTSS. Uit een onderzoek van Buist et al. (2010) komt naar voren dat alleen bij mannen een relatie is gevonden tussen een te hoge BMI en MTSS. In de literatuur wordt hoge BMI genoemd als risicofactor. Echter lange personen met een normale BMI kunnen ook een zwaar lichaamsgewicht hebben, waardoor de tibia ook grote krachten te verduren krijgt. Het is daarom aannemelijk dat ook deze personen een vergrote kans hebben op het ontwikkelen van MTSS, ondanks een normale BMI. Vrouwelijk geslacht, hormonale disbalans, osteoporose, eetstoornissen & menstruatiestoornissen Zoals bij de incidentie al is aangegeven hebben vrouwen een verhoogde kans op het ontstaan van MTSS (Burne et al. 2004). Ook in andere prospectieve studies van Bennet et al. (2001) en Yates & White (2004) wordt het vrouwelijk geslacht versterkt als risicofactor. Door Galbraith & Lavellee (2009) wordt het vrouwelijk geslacht verbonden aan 3 intrinsieke factoren die MTSS zou kunnen veroorzaken: osteoporose, eetstoornissen en menstruatiestoornissen. Wanneer er door osteoporose een lagere botmineraaldichtheid ontstaat, kunnen de krachten op het bot niet goed worden gedistribueerd omdat de botmassa zwakker is (Cameron et al. 1992). Dit gebeurt bij zowel vrouwen als mannen die al MTSS hebben. Özgürbüz et al. (2011) onderzochten de botdichtheid bij sporters met MTSS. Hun onderzoek toonde aan dat bij sporters met korte duur van MTSS klachten, gemiddeld 5 weken, er nog geen significant verschil was in botdichtheid in vergelijking met een controle groep. Özgürbüz et al. (2011) verwijzen naar onderzoek van Magnusson et al (2001). Waar wel significant verschil in botdichtheid werd gevonden is op gebied van de klachten tussen sporters met MTSS en twee controle groepen, een gezonde sporters groep en een gezonde niet-sporters groep. De gemiddelde klachtenduur was in deze studie 31 maanden. In vergelijking met de niet-sporters groep hadden personen met MTSS gemiddeld 9% lagere botdichtheid. In vergelijking met de sporters groep hadden personen met MTSS gemiddeld 8% lagere botdichtheid. Özgürbüz et al. (2011) verwijzen ook naar de follow-up studie van Magnusson et al. (2003), waarin bleek dat de botdichtheid terugkeerde naar normale waarden nadat de sporters waren hersteld van MTSS, na gemiddeld 5,7 jaar. Uit een prospectieve cohort studie van Hubbard et al. (2009) is gebleken dat een hormonale disbalans een bijdrage kan leveren aan het ontstaan van MTSS. Net zoals bij de vorige factoren osteoporose, eetstoornissen en menstruatiestoornissen treedt een hormonale disbalans op. Afwijking ROM van de heup Over de exo- en/of endorotatie in de heup zijn de meningen verschillend. Burne et al. (2004) stellen dat bij mensen met MTSS de exo- en endorotatie groter is. Echter, uit een recenter onderzoek van Moen et al. (2012) blijkt het tegenovergestelde, een verminderde endorotatie van de heup. Mogelijk ontstaat er door een afwijking van de ROM in de heup een veranderde looptechniek, waardoor een overbelasting ontstaat die leidt tot een vergrote kans op MTSS. 16

17 Looptechniek Tijdens hardlopen krijgt het lichaam grote krachten te verwerken. De kracht die op de tibia plaatsvindt is tijdens hardlopen mogelijk tot 6 keer groter dan tijdens wandelen. Als een hardloper 1.6 km hardloopt, krijgt hij ongeveer 110 ton op elke voet te verwerken. Daarom is het belangrijk dat de krachten op de tibia goed worden geabsorbeerd door de spieren van het onderbeen. (Beck, 1998) Door de biomechanische abnormaliteiten die eerder zijn genoemd, kwam naar voren dat hardlopers met een overpronatie van de voet tijdens het hardlopen meer kans hebben op het ontwikkelen van MTSS (Yates & White 2004). Ook vergrote snelheid waarmee deze overpronatie plaatsvindt is een risicofactor (Craig 2008). Wanneer een hardloper vermoeid raakt, bestaat de kans dat het looppatroon verder verslechtert en de controle en stabiliteit van de spieren rondom de enkel achteruit gaat. Spieren zorgen er door excentrisch te contraheren voor dat de krachten op de tibia goed worden geabsorbeerd. Wanneer de spiervermoeidheid optreedt kan de kracht op het bot minder goed worden opgevangen, waardoor er meer tibiale buiging optreedt. (Milgrom et al. 2007) Een slechte looptechniek is een risicofactor voor het ontwikkelen van MTSS. Zoals al eerder genoemd geeft voorvoetlanding meer krachten op de tibia dan hiellanding (Moen et al. 2009). Wanneer spiervermoeidheid optreedt is er ook minder schokabsorptie van de krachten op de tibia zoals die ontstaan door grondcontact tijdens hardlopen (Milgrom et al. 2007). De energie van de aanspanning tijdens de bewegingsovergang tussen de excentrische en de concentrische fase verminderd wanneer de spieren vermoeid raken, waardoor spieren minder goed in staat zijn om de inwerkende krachten op te vangen (Milgrom et al. 2007). Verzwakte core musculatuur Om blessures aan de onderste extremiteit (zoals MTSS) te voorkomen, is het voor hardlopers belangrijk een sterke core musculatuur te hebben. De kracht van de heup- en bekkenmusculatuur is belangrijk voor een goede controle en beweging tussen core en de onderste extremiteit (Thijs et al. 2007, Leetun et al. 2004). Bij het disfunctioneren van de core musculatuur kan er minder efficiënt worden bewogen. Een verminderde controle van de core musculatuur is het aannemelijk dat de looptechniek verminderd, waardoor er grotere krachten op de tibia ontstaan. Te snelle trainingsopbouw, abrupte verhoging trainingsintensiteit De factoren uit tabel 6 onder het kopje trainen hebben veel met elkaar te maken. Hierin spelen ook de grondmotorische eigenschappen, trainingsprincipes en trainingsvariabelen een belangrijke rol. Wanneer een persoon gaat sporten, doet hij dit met een bepaald doel. Hetzelfde geldt voor de personen die gaan hardlopen. De doelstelling kan varieren van afvallen tot het lopen van marathons en van recreatief lopen tot op topsportniveau hardlopen. Ook de lichamelijke fitheid/conditie verschilt per individu enorm. Het is belangrijk om te realiseren dat weefsels in het lichaam zich adapteren aan (trainings)prikkels. Dit zorgt ervoor dat het lichaam zich aanpast aan de te verwachten volgende trainingsprikkel. Een te snelle trainingsopbouw of een abrupt verhoogde trainingsintensiteit (Yates & White 2004, Reinking & Hayes 2006) kan leiden tot microtrauma in het lichaam, in het bijzonder in de tibia (Beck 1998, Galbraith & Lavallee 2009). Het lichaam kan zich niet wapenen tegen deze abrupte verhoging van belasting en krijgt niet de tijd om te adapteren aan deze belasting. Dit zijn risicofactoren voor het krijgen van MTSS. Van belang is om gedoseerd de training op te bouwen en rekening te houden met de trainingsprincipes. Op de trainingsprincipes wordt in het preventieplan dieper ingegaan. Slechte lichamelijke conditie, gebrek uithoudingsvermogen kuitmusculatuur en loopervaring Meer dan 32 km per week hardlopen wordt in de literatuur benoemd als een risicofactor voor het ontwikkelen van MTSS. Moen et al. (2009) beschrijven in hun review dat dit vaak wordt benoemd als risicofactor, maar dat er geen wetenschappelijk bewijs voor is. Beck (1998) rapporteert in haar review dat tibiale stress klachten meer voorkomen bij athleten met een slechte lichamelijke conditie. 17

18 Ook is er bewijs gevonden dat de loopervaring een risicofactor is voor het ontwikkelen van MTSS. In onderzoek van Hubbard et al. (2009) is er significant verschil gevonden in het aantal loopjaren bij personen met MTSS en een gezonde groep. De MTSS groep had gemiddeld 5,3 jaar loopervaring en de gezonde groep gemiddeld 8,8 jaar. Hieruit wordt geconcludeerd dat minder dan 5 jaar loopervaring een risicofactor is voor het krijgen van MTSS. Spierzwakte van de musculatuur in de onderste extremiteit kan bijdragen aan het ontwikkelen van MTSS (Galbraith & Lavellee 2009). In verschillende studies wordt beweerd dat spierzwakte in de onderste extremiteit bijdraagt aan het overmatig excessief buigen van de tibia (Hubbard et al. 2009, Madeley et al. 2007, Moen et al. 2012). Madeley et al. (2007) hebben een case-control studie uitgevoerd naar verschil in krachtuithoudingsvermogen van de kuitmusculatuur bij personen met MTSS en een gezonde controle groep. Madeley et al. (2007) vonden in hun onderzoek dat personen met MTSS een significant lager aantal herhalingen konden uitvoeren bij de standing heel rise test (SHRT) dan de controle groep, bestaande uit gezonde personen. Foutief trainen, eerdere voorgeschiedenis van MTSS en interval training. Uit onderzoek is naar voren gekomen dat veel personen met MTSS-klachten geen medische hulp zoeken. Yates & White (2004) rapporteerden dat 70% dit niet doet. Plisky et al. (2007) concludeerden dat 25% van de personen geen belasting verminderden in de training nadat ze klachten kregen en dit ook niet rapporteerden aan hun coach. Uit de gegevens kan geconcludeerd worden dat overbelasting en doorzetten van foutief trainen voor de hand ligt. In het artikel van Fredericson et al. (1996) wordt onder trainingsfouten abrupte toename in intensiteit, duur of frequentie van training (een intensiteittoename van 30% in een jaar tijd), bergtraining en een verandering in de ondergrond waarop gelopen wordt bedoeld. In het onderzoek van Yates & White (2004) wordt ook een voorgeschiedenis van MTSS en andere overbelastingsblessures genoemd als risicofactor. Bij dit onderzoek was de doelgroep rekruten van de marine. Tijdens de werving, de trainingsperiode en na de trainingsperiode zijn alle blessures geregistreerd en bijgehouden. Hieruit bleek dat personen met een voorgeschiedenis van MTSS een vergroot risico van 1.52 hebben om opnieuw MTSS te ontwikkelen. Reinking & Hayes (2006) hebben onderzoek gedaan naar 2 groepen cross-country athletes. Het onderzoek was niet specifiek gericht op MTSS, maar op exercise-related leg pain (ERLP). Van de 32 atleten die werden gevolgd in 2001, hadden er 18 eerdere ERLP klachten. Van de 32 atleten hebben 10 atleten klachten opgelopen. Van de 10 atleten die klachten opgelopen hebben, waren er 8 atleten met een voorgeschiedenis van ERLP. 70% van de klachten bevonden zich aan de mediale zijde van het onderbeen. Beck (1998) heeft in haar review vermeldt dat een voorgeschiedenis van MTSS vaak een risicofactor is voor overbelastingsklachten. Ook Hubbard et al. (2009) beschrijven een voorgeschiedenis met MTSS als een risicofactor voor het opnieuw ontwikkelen hiervan. In de MTSS groep heeft 87% eerdere MTSS klachten gehad. In de gezonde groep heeft 16% een voorgeschiedenis van MTSS gehad. Beck (1998) meldt in haar review dat Wen et al. (1997) over een periode van 12 maanden een vragenlijst hebben afgenomen. Hieruit is gebleken dat hardlopers die een groter deel van de training intervalvormen hebben getraind, een grotere kans hebben op ontwikkeling van MTSS. Spierspanning/-verkorting plantair flexoren, vergrote plantair flexie ROM, voorvoet landing Spierspanning/-verkorting van de plantair flexoren, met name van de m. triceps surae, is een risicofactor voor het ontwikkelen van MTSS (Galbraith & Lavellee 2009, Beck 1998). Mogelijk is er samenhang tussen spierverkorting van de plantair flexoren en een vergrote bewegingsuitslag in plantair flexie van het enkelgewricht. Onderzoek van Moen et al. (2012) en Hubbard et al. (2009) toonden een vergrote range of motion in plantair flexie van de enkel aan bij respectievelijk military recruits en collegiate athletes met MTSS in vergelijking met een controle groep. Moen et al. vonden gemiddeld 52 plantair flexie bij militairen met MTSS en 43 plantair flexie 18

19 bij militairen zonder MTSS. Hubbard et al. vonden gemiddeld 46 plantair flexie bij sporters met MTSS en 40.6 bij sporters zonder MTSS. Mogelijk zorgt deze vergrote bewegingsuitslag in plantair flexie van de enkel tijdens het hardlopen voor meer voorvoetlanding. Voorvoetlanding zorgt voor extra druk op de posteromediale tibia dan hiellanding en kan daardoor mogelijk bijdragen aan het ontwikkelen van MTSS (Moen et al. 2009). In de literatuur wordt ook verminderde dorsaal flexie aangehaald als risicofactor voor het ontwikkelen van MTSS (Beck 1998). Echter, verschillende recente onderzoeken waarin de ROM van de enkel werd gemeten vonden geen significante verschillen in dorsaal flexie bij personen met MTSS en een controle groep. Burne et al. (2004) vonden in hun onderzoek geen verminderde dorsaal flexie bij mensen met Exertional Medial Tibial Pain in vergelijking met een controle groep. Beide enkels werden gemeten bij zowel mannen als vrouwen. Gemiddeld werd er bij de rechterenkel bij mannen met EMTP 32 dorsaal flexie gemeten tegenover 31 bij mannen zonder deze aandoening. Bij vrouwen was dit respectievelijk 29 tegenover 26. Bij de linkerenkel werd er gemiddeld 32 dorsaal flexie gemeten bij mannen met EMTP tegenover 31 bij mannen zonder deze aandoening. Bij vrouwen waren de uitslagen respectievelijk 28 tegenover 27. Hubbard et al. (2009) vonden gemiddeld 21 dorsaal flexie bij sporters met MTSS en 21.9 dorsaal flexie bij sporters zonder MTSS. Dit is geen significant verschil. Yates & White (2004) onderzochten ook of er verschil in dorsaal flexie range of motion was bij mensen met MTSS en zonder MTSS. De dorsaal flexie werd gemeten met knieën geëxtendeerd en geflecteerd. Gemiddeld werd er met geëxtendeerde knie 10.5 dorsaal flexie gemeten bij mensen met MTSS en 11.7 bij mensen zonder MTSS. Met geflecteerde knie werd gemiddeld dorsaal flexie gemeten bij mensen met MTSS en 18.5 bij mensen zonder MTSS. De mensen met MTSS hadden in beide gevallen iets verminderde bewegingsuitslag in dorsaal flexie richting, echter waren de resultaten niet significant verschillend. Moen et al (2012) vonden gelijke waarden in dorsaal flexie in hun studie bij militairen: gemiddeld 15 dorsaal flexie bij militairen met MTSS en 15 dorsaal flexie bij militairen zonder MTSS. Voor de projectgroep was dit een reden om de risicofactor verminderde dorsaal flexie niet te behandelen. Spierzwakte onderste extremiteiten, disbalans spierkracht voorzijde en achterzijde onderbeen, spiervermoeidheid. Zoals al eerder benoemd heeft Beck (1998) met haar review aangetoond dat sporters met spierzwakte van de m. triceps surae vatbaarder zijn voor spiervermoeidheid, wat zou kunnen leiden tot een veranderd looppatroon, met meer stress op de tibia (Beck 1998, Galbraith & Lavellee 2009). Spierzwakte van de musculatuur in de onderste extremiteit kan bijdragen aan het ontwikkelen van MTSS (Galbraith & Lavellee 2009). In verschillende studies wordt beweerd dat spierzwakte in de onderste extremiteit bijdraagt aan het overmatig excessief buigen van de tibia (Hubbard et al. 2009, Madeley et al. 2007, Moen et al. 2012). Verminderde spierkracht beïnvloedt het botadaptatie proces, omdat zwakkere spieren meer tibiale buiging toelaten (Moen et al. 2009). Ook blijkt uit onderzoek van Milgrom et al. (2007) dat er meer tibiale buiging plaatsvindt wanneer spieren vermoeid zijn. Spieren van het onderbeen zorgen er in fitte toestand door excentrisch te contraheren voor dat er minder krachten op de tibia ontstaan tijdens het neerkomen met hardlopen. De spieren zorgen er op deze manier voor dat de schokken op de tibia worden geabsorbeerd. De beenspieren remmen de snelheid van het been voor de heel-strike en verzwakken hiermee de krachten die bij grondcontact ontstaan. Wanneer spieren vermoeid zijn, is er vaak een veranderde neuromusculaire functie, waardoor het spierreactievermogen wordt vertraagd. 19

20 Ook zijn er studies die een disbalans in spierkracht van spiergroepen aan de voorzijde en achterzijde van het onderbeen aansprakelijk stellen voor het ontstaan van MTSS (Yates & White 2004). Verminderde kuitomtrek Burne et al. (2004) onderzochten de kuitomtrek bij personen met Exertional Medial Tibial Pain (waaronder ook MTSS valt) en een controle groep. Bij mannen met EMTP was de gemiddelde kuitomtrek van het rechterbeen 4.2% lager dan bij mannen zonder EMTP. Ook in het linkerbeen werden verschillen gemeten, de gemiddelde kuitomtrek was bij mannen met EMTP 2.9% minder dan bij mannen zonder EMTP (Burne et al. 2004). De verschillen waren in millimeters slechts 15 mm voor het rechterbeen en 10 mm voor het linkerbeen. Elke 10 mm verminderde kuitomtrek vergroot de kans vier keer voor het ontwikkelen van een stressfractuur (bij vrouwen). Mogelijk is er een relatie met verminderde regionale botdichtheid en verminderd vermogen om schokken op te kunnen vangen (Burne et al. 2004). De mate van verminderde spiermassa van de kuitmusculatuur bepaald de kans om positief te adapteren aan inwerkende krachten tijdens hardlopen en om blessures te weerstaan (Burne et al. 2004). Ook Moen et al. (2009) beschrijven verminderde kuitomtrek als risicofactor voor MTSS. Bij hardlopen zorgen de spieren van het onderbeen er door excentrisch te contraheren voor dat de schokken op de tibia goed worden opgevangen (Milgrom et al. 2007). Wanneer er sprake is van verminderde spierkracht dan zal er verminderd vermogen zijn om de schokken te absorberen. Al beschrijven Moen et al. ook dat verminderde kuitomtrek niet samen hoeft te hangen met verminderde spierkracht van de kuitmusculatuur. 20

21 7. Preventie Schokabsorptie Schoeisel: Hardlopers wordt geadviseerd schoenen aan te schaffen in een winkel die gespecialiseerd is in hardlopen en kijken daar de stand van de voet en het looppatroon. Koop hardloopschoenen met een goede schokabsorberende werking en vervang deze nadat er 500 tot 900 km op gelopen is, om de absorberende werking zo optimaal mogelijk te houden (Craig 2008, Beck 1998, Fredericson 1996). De tijd die staat voor het vervangen van de schoen is afhankelijk van het lichaamsgewicht, hardloopstijl en ondergrond waarop gelopen wordt (Couture & Karlson 2002). Uit een review van Beck (1998) bleek dat om de kans op MTSS te verkleinen het regelmatig vervangen van de hardloopschoen, een schoen met een goed absorberende werking en met een licht gewicht het meest geschikt is. Schokabsorberende inlegzooltjes: Thacker et al. (2002) adviseren op basis van hun review schokabsorberende inlegzooltjes te gebruiken. Zooltjes kunnen het lichaamsgewicht (Reynolds et al. 2009, Buist et al. 2010) beter opvangen (en overpronatie tegen gaan). Hierdoor zal de mechanische overbelasting van de tibia en daardoor de kans op MTSS afnemen (Beck 1998, Hubbard et al. 2009, Moen et al. 2009). Ook uit een systematische review van Rome et al. (2005) werd opgemerkt dat in vier onderzoeken waarin een interventiegroep met schokabsorberende zolen werd vergeleken met een controlegroep, er minder tibiale stress blessures voor kwamen in de groep met schokabsorberende zolen. Wanneer een zwakke of vermoeide spier de schokken niet goed kan absorberen en de krachten van de grond niet goed kan opvangen, zoals bij een sterke uitgeruste spier, dan ontstaan er grote krachten vanaf de grond naar het bot. Hierdoor wordt de kans op het krijgen van een blessure vergroot (Couture & Karlson 2002, Madeley 2007, Milgrom 2007). Het is daarom belangrijk om te zorgen dat de spieren sterk en uitgerust zijn, zodat schokabsorptie zo goed mogelijk kan plaatsvinden. Op de onderwerpen spierversterking, rust en herstel wordt later terug gekomen. Ondergrond: Hardlopen op een harde ondergrond zoals asfalt, vergroot de krachten op de tibia en is daardoor een risicofactor voor het ontwikkelen van MTSS (Craig 2008). Hardlopers kunnen beter op ondergronden lopen die meer schokdemping bieden. Veranderingen naar moeilijkere of schuine ondergronden moeten vermeden worden om de kans op het krijgen van MTSS tegen te gaan (Craig 2008, Hubbard et al. 2009). Wanneer een hardloper een heuvel op rent zal meer voorvoetlanding (Moen et al. 2009) ontstaan. Dit is een risicofactor voor het ontstaan van MTSS. Ook bij een heuvel af rennen zal de kans op het ontstaan van MTSS vergroot worden. Dit mede door de grotere inwerkende krachten die de tibia zal moeten opvangen, omdat de afstand tot de grond groter wordt. Beginnende hardlopers wordt geadviseerd om op vlakke ondergronden te lopen die meer schokdemping bieden dan asfalt. Body Mass Index: Een BMI hoger dan 20.2 is een risicofactor voor het ontwikkelen van MTSS (Plisky et al. 2007). Ook draagt een hoge BMI bij aan een langere tijd tot volledig herstel van MTSS (Moen et al. 2012). Hoe zwaarder het gewicht, hoe meer druk (krachten) het onderbeen moet opvangen. Het is belangrijk dat mensen met een hoge BMI zich extra goed houden aan de herstelperiode om overbelasting te voorkomen. Adviseer hardlopers met een te hoge BMI om gebruik te maken van goed schoeisel en informeer over de mogelijkheden die er zijn om de BMI te verlagen (diëtiste, afvalprogramma). 21

22 Antipronatie Antipronatie inlegzooltjes: Buiten het efficiënt opvangen van het lichaamsgewicht en de krachten van de grond, kunnen deze zooltjes de mechanische overbelasting op de tibia tegen gaan door overpronatie te verminderen tijdens het hardlopen (Beck 1998, Hubbard 2009, Moen 2009). Wanneer hardlopers overproneren tijdens het lopen, wordt aangeraden steunzooltjes aan te schaffen bij bijvoorbeeld de podoloog met een antipronerende werking. Uit onderzoek van Bennett et al. (2001) is gebleken dat pronatiecontrolerende zooltjes de naviculair-drop en daarmee de pronatie kunnen tegengaan. In een review van Moen et al. (2009) bleken inlegzooltjes (hand gemaakt en aangemeten per voet) preventief te werken tegen MTSS. Om tijdens hardlopen overpronatie (navicular drop) te voorkomen wordt geadviseerd antipronatie zooltjes te gebruiken. Hierdoor worden de krachten op de tibia en de spieren van het onderbeen verminderd. Looptechniek verbeteren Zoals eerder beschreven krijgt het lichaam grote krachten te verwerken tijdens het hardlopen. De kracht die op de tibia plaatsvindt is tijdens het hardlopen mogelijk tot zes keer groter dan tijdens wandelen. Als een hardloper 1.6 km (hard)loopt krijgt hij ongeveer 110 ton op elke voet te verwerken (Beck 1998). Bij iemand met een slechte looptechniek, slechte conditie/fysieke gesteldheid en spiervermoeidheid zouden deze cijfers nog hoger kunnen uitvallen. Bij voorvoetlanding vindt er meer tibiale buiging plaats (Moen et al. 2009) waardoor de kans op het ontwikkelen van MTSS vergroot wordt. Geadviseerd wordt om de landing van de voet op de buitenzijde van de hiel te laten plaatsvinden, om de afwikkeling correct te laten plaatsvinden. Wanneer spiervermoeidheid optreedt, is er minder schokabsorptie van de krachten op de tibia zoals die ontstaan door grondcontact tijdens hardlopen (Milgrom et al. 2007). De voorvoetlanding kan ontstaan door vermoeidheid van onder andere de m. tibialis anterior. De spier zorgt voor een gecontroleerde beweging van de voorvoet door excentrisch te contraheren, zodat de voet na de hiellanding niet op de grond klapt. Daarnaast heeft deze spier samen met andere supinatoren ook een belangrijke functie om excentrisch de overpronatie op te vangen. Bij voorvoetlanding moet de m. triceps surae door excentrische contractie de beweging controleren naar de hiel toe, hier kan tijdens spiervermoeidheid ook een hardere klap optreden. Wanneer er vermoeidheid optreedt, zijn de spieren minder goed in staat om de inwerkende krachten op te vangen (Milgrom et al. 2007). In het preventieplan worden hier meerdere oplossingen voor geboden. Belangrijk is de looptechniek te verbeteren zodat de (hard)loper tijdens vermoeidheid de techniek beter kan blijven uitvoeren. Ook ziet de projectgroep een samenhang tussen vermoeidheid van de supinatoren en een vergrote navicular drop, omdat supinatoren bij landing op de voet tijdens hardlopen door excentrische contractie overpronatie tegen gaan. Door middel van het trainen van de supinatoren wordt dit tegengaan. Hieronder staat de analyse van de loopbeweging, aandachtspunten voor de looptechniek en hoe dit aan de hand van loop-abc verbeterd kan worden beschreven. Loopfasen: Tijdens het hardlopen bestaat elke stapcyclus uit vier fasen: De achterste steunfase = afzetfase De achterste zwaaifase De voorste zwaaifase De voorste steunfase = landingsfase 22

23 Als er gekeken wordt naar deze verschillende fasen in verband met het ontstaan van MTSS dan zijn de voorste zwaaifase en de voorste steunfase belangrijke onderdelen. De manier van de voet plaatsen bij de landing is belangrijk om de krachten op de tibia goed op te vangen. Wanneer er gekeken wordt naar de voorste zwaaifase is het van belang dat de bewegingsuitslag groot genoeg is. Hierdoor kan de voet goed op de buitenkant van de hiel landen en de voetafwikkeling plaatsvinden. Na de voorste zwaaifase vindt de voorste steunfase plaats. Binnen de voorste steunfase zijn er twee momenten. Het eerste moment is de landing waarbij een excentrische contractie plaatsvindt en het tweede moment is de concentrische strekking naar het verticale moment (International Academy of Sportscience). Om de excentrische contractie zo goed mogelijk te laten plaatsvinden wordt de m. tibialis anterior versterkt in het preventieplan. Looptechniek Elk persoon heeft zijn eigen manier van lopen. Hieronder staan punten waar aandacht op kan worden gericht tijdens trainen. Tabel 7: Aandachtspunten looptechniek International Academy of Sportscience Probeer tijdens het lopen niet teveel op en neer te stuiteren. Dit kan gezien worden aan de schaduw als er bijvoorbeeld langs een gebouw gelopen wordt. Hierdoor wordt de schokkracht tijdens de landing verminderd waardoor de buiging van de tibia afneemt. Om de looptechniek te verbeteren wordt in het preventieplan loopscholing aangeboden. Het doel van loopscholing is de individuele looptechniek te optimaliseren door de verschillende loopfasen op juiste en doelmatige wijze uit te voeren. Om het resultaat van loopscholing te behouden is het belangrijk dat loopscholing regelmatig terugkomt in de trainingen, minimaal 1x per week (trainingsprincipe: reversibiliteit). Loopscholing kan aangeboden worden als warming-up, ter verbetering van coördinatie en kan uitgevoerd worden als techniekvormen. Ook kan loopscholing toegepast worden om te oordelen over de coördinatie en of er deltapijnen (=pijn tijdens bewegen) aanwezig zijn. Tevens kan sprong-abc aangeboden worden na het beheersen van loop-abc om de looptechniek te verbeteren. In dit preventieplan wordt geen aandacht besteed aan de sprong-abc omdat eerst de loop-abc beheerst moet worden. Loop-ABC moet goed beheerst worden om eventuele trainingsfouten in de looptechniek te voorkomen. 23

24 24

25 25

26 Tabel 8: Loop-ABC International Academy of Sportscience 26

27 Mobiliteit Vergroten van spierlengte m. triceps surae Verkorting van de m. triceps surae is een risicofactor voor het ontwikkelen van MTSS (Galbraith & Lavallee 2009, Beck 1998, Madeley et al. 2007). Mogelijk hangt verkorte spierlengte van de m. triceps surae samen met voorvoetlanding tijdens hardlopen. Ook deze voorvoetlanding speelt een rol bij het ontstaan van MTSS (Moen et al. 2009). Om deze risicofactoren te beïnvloeden is een programma met dagelijks rekken aanbevolen. Thacker et al. (2002) hebben een systematische review uitgevoerd naar het effect van rekken op het risico van sportblessures. Hierin wordt ook het effect van rekken op spierlengte onder de loep genomen. Rekken is effectief gebleken om spierlengte en daarmee ook de ROM van de gewrichten te vergroten. 15 of 30 seconden passief rekken is effectiever dan rek van kortere duur en even effectief als rek van langere duur. De duur van vergrote spierlengte na de reksessie varieert van 6 tot 90 minuten. Echter een uitgebreid rekprogramma van enkele weken kan de spierlengte voor de duur van enkele weken vergroten. Om de spierlengte te vergroten, waardoor tijdens hardlopen minder op de voorvoet geland wordt, moet de hardloper de rekoefening 30 seconden vasthouden en opvoeren tot net voor de pijngrens. Hier moet niet overheen gegaan worden. Deze oefening moet 3-5 maal herhaald worden per spiergroep (m. soleus, m. gastrocnemius). Tussen de series door minimaal 15 seconden ontspannen (methode van Anderson). 11. REKOEFENING M. GASTRONEMIUS EN M. SOLEUS Week 1 t/m 4 3x 30 sec 15 sec rust Week 5 t/m 8 4x 30 sec 15 sec rust Startpositie: Ga rechtop staan Sta met een been een stapgrootte naar voren Beide voeten wijzen naar voren toe Voorste knie is licht gebogen en achterste been overstrekt Beide hakken blijven op de grond Ter ondersteuning kunnen de handen tegen een muur of boom geplaatst worden Actie: Verplaats het lichaam naar voren zodat er rek ontstaat Rek opvoeren tot net voor de pijngrens, hier mag niet overheen gegaan worden Hou de spanning 30 seconde vast 12. REKOEFENING M.SOLEUS Week 1 t/m 4 3x 20 hh 30 sec rust Week 5 t/m 8 4x 20 hh 30 sec rust Startpositie: Ga rechtop staan Sta met een been een stapgrootte naar voren Beide voeten wijzen naar voren toe Beide knieën hebben een lichte buiging Beide hakken blijven op de grond Ter ondersteuning kunnen de handen tegen een muur of boom geplaatst worden Actie: Buig met de achterste knie tot er rek optreedt Rek opvoeren tot net voor de pijngrens, hier mag niet overheen gegaan worden Hou de spanning 30 seconde vast 27

28 Trainen Basisprincipes van het trainen In dit preventieplan zal bij trainen rekening moeten worden gehouden met een aantal basisprincipes voor een optimaal resultaat. Daarom wordt hieronder eerst uitleg gegeven over de grondmotorische eigenschappen, trainingsprincipes, trainingsvariabelen, trainingsopbouw en rust. Wanneer aan deze basisprincipes gehouden wordt, zal de beginnende hardloper minder snel blessures krijgen en zullen prestaties verhoogd worden. Om de juiste afstemming tussen belasting-belastbaarheid en rustherstel te creëren zal aan de principes gehouden moeten worden. Hierdoor zullen trainingsfouten en de kans op overbelasting van de tibia verminderd worden. Grondmotorische eigenschappen: Bij het trainen van de fysieke belastbaarheid kunnen vijf grondmotorische eigenschappen onderscheiden worden: kracht, snelheid, uithoudingsvermogen, lenigheid en coördinatie (Morree et al 2006). Deze eigenschappen kunnen nog verder onderscheiden worden, maar in dit document wordt er gericht op uithoudingsvermogen, coördinatie (core, looptechniek) en (spier)kracht. Deze eigenschappen zijn essentieel voor een efficiënt hardlooppatroon, waarbij de krachten op de tibia zo goed mogelijk kunnen worden opgevangen tijdens het hardlopen. Uithoudingsvermogen is het weerstandsvermogen tegen vermoeidheid. Dit houdt in het vermogen om een inspanningsintensiteit een zo lang mogelijke periode in stand te houden. Bij uithoudingsvermogen kan onderscheid gemaakt worden tussen het anaerobe uithoudingsvermogen en het aerobe uithoudingsvermogen. Het anaerobe uithoudingsvermogen is voor kortdurende activiteiten met een zeer hoge intensiteit. Het aerobe uithoudingsvermogen is vooral van belang bij (intensieve) belastingen die langer dan 2 tot 3 minuten duren. In het hoofdstuk preventie wordt teruggekomen op hoe de opbouw van een training, die zich richt op het aerobe uithoudingsvermogen, eruit komt te zien. De trainingsprincipes: De trainingsprincipes die in de literatuur worden onderscheiden zijn: overload, supercompensatie, specificiteit, reversibiliteit en afnemende meeropbrengst (Morree et al. 2006). Overload houdt in: als men trainingseffecten wil bereiken, dan dient de (trainings)belasting groter te zijn dan dat het lichaam gewend is. Het lichaam reageert hierop en maakt de weefsels sterker, wat leidt tot prestatieverbetering. Om supercompensatie te bereiken is de rust tot de volgende trainingsbelasting van belang. Na een overload bevindt het lichaam zich in een tijdelijke vermindering van belastbaarheid. Na de inspanning begint het herstel en herstelt het lichaam naar een hoger niveau dan voor de overload. Als op het moment dat de supercompensatie optreedt de volgende prikkel wordt toegediend, dan kan er opnieuw supercompensatie plaatsvinden naar een volgend hoger niveau. Als de volgende overload te snel plaatsvindt, waarbij het herstel en supercompensatie nog niet heeft plaatsgevonden, dan wordt opnieuw een verdere vermindering van de belastbaarheid aangebracht. Hierdoor kan in een neerwaartse spiraal terecht gekomen worden. Belangrijk is om genoeg rust tussen de verschillende overloads te nemen, die past bij de soort overload die heeft plaatsgevonden. Het volgende trainingsprincipe is de specificiteit. Dit betekent heel simpel: je verbetert wat je traint. Dit kunnen activiteiten zijn, maar ook het verbeteren van het gebruik maken van een bepaald energiesysteem in het lichaam. Als er een periode minder vaak getraind wordt, dan raakt men het behaalde effect kwijt. Dit is het principe van reversibiliteit. Dat betekend dat er na een periode van minder vaak trainen op een lager niveau begonnen moet worden, dan het niveau waarop men gestopt is. Hierdoor zal de belasting niet te zwaar voor het lichaam zijn. Het laatste trainingsprincipe is de afnemende meeropbrengst. Wanneer de belastbaarheid toeneemt, dan dient de overload ook toe te nemen. Bij een te lage trainingsprikkel wordt geen supercompensatie bereikt, hierdoor zal geen toename van de belastbaarheid ontstaan. 28

29 Trainingsvariabelen: Afhankelijk van de doelstelling en belasting worden de trainingsvariabelen bepaald. Dit betekent de keuze en toediening van de trainingsprikkels ten aanzien van: intensiteit, frequentie, duur, omvang en dichtheid (Morree et al. 2006). Intensiteit is de kracht of snelheid waarmee de oefening wordt uitgevoerd. Met frequentie wordt bedoeld: het aantal trainingen dat per week wordt uitgevoerd. Met de duur wordt de inspanningsduur van de oefening bedoeld. Omvang van een training is de duur maal de frequentie. De dichtheid is hoe dicht de prikkels op elkaar zitten. Om grondmotorische eigenschappen te trainen zijn de trainingsvariabelen weer anders. Als we ons richten op uithoudingsvermogen en onderscheid maken tussen het trainen van de capaciteit van het fosfaatsysteem en het trainen van het aerobe metabolisme is er veel verschil. Bij het fosfaatsysteem bevat de intensiteit een hogere snelheid met een kortere arbeidstijd, er kunnen meer herhalingen per trainingen worden uitgevoerd, meer series per training, dus ook meer herhalingen per serie. De arbeid-rustverhouding is groter en het lichaam heeft een langere hersteltijd nodig tot aan de volgende belasting. Bij het aerobe metabolisme is de intensiteit lager, maar de duur is langer, minder herhalingen per training, minder series per training en minder herhalingen per serie. De arbeid-rustverhouding is korter en het lichaam hoeft minder lang te herstellen tot de volgende trainingsprikkel (Fox et al. 1999). Er kan veel fout gaan in de belasting die toegepast wordt. Je kunt een te zware belasting geven in relatie tot de belastbaarheid of te weining rust nemen zodat het lichaam niet adequaat kan herstellen. Dit kan leiden tot een lagere belastbaarheid van het lichaam en (overbelastings)blessures. Belangrijk is dus om adequaat de trainingsvariabelen aan te passen op de (trainings)prikkel. Trainingsopbouw en rust: Zoals eerder beschreven is een te snelle trainingsopbouw of een abrupte toename in traininsintensiteit (Yates & White 2004, Reinking & Hayes 2006, Bennett et al. 2001) een risicofactor voor het ontwikkelen van MTSS. In een review van Craig (2008) wordt er geadviseerd om een opbouwend trainingsschema aan te bieden om overbelasting te voorkomen en genoeg rust tussen de trainingen te nemen, zodat de tibia tijd heeft om te adapteren (Moen et al. 2012). In dit preventieplan wordt uur rust voor het herstel gehanteerd voor hardlopen. Voor training van intensief krachtuithoudingsvermogen wordt een hersteltijd van uur aangehouden. In deze 24 uur kan microtrauma in de spieren hersteld worden. Na deze adaptatie zal de belastbaarheid van deze structuren verhoogd worden en daardoor de prestaties. Wanneer aan deze herstelperioden gehouden wordt zal de kans op overbelasting verkleind worden en daardoor het ontstaan van MTSS. tabel 9 staat een basisschema voor de beginnende hardloper van acht weken waarin twee keer per week hardgelopen wordt. Week 1 Week 2 Week 3 2x 4 min. lopen 2 min. wand. 2x 8 min. lopen 3 min. wand. 2x 10 min. lopen 3 min. wand. Dag 1 Dag 2 2x 2 x 3 min. 6 min. lopen lopen 2 min. 3 min. wand. wand. 2x 3 min. lopen 2 min. wand. 2x 3 min. lopen 2 min. wand. 2 x 6 min. lopen 2 min. wand. 2 x 8 min. lopen 2 min. wand. Week 4 10 min. lopen 2 x 2x 3 min. lopen 2 min. wand. 2x 3 min. lopen 2 min. wand. 2x 3 min. lopen 2 min. wand. 29

30 2 min. wandelen 13 min. lopen 13 min. lopen 3 min. wandelen Week 5 10 min. lopen 2 min. wandelen 15 min. lopen 2 x 15 min. lopen 3 min. wandelen Week 6 10 min. lopen 2 min. wandelen 20 min. lopen 2 x 20 min. lopen 5 min. wandelen Week 7 10 min. lopen 2 min. wandelen 25 min. lopen 15 min. lopen 5 min. wandelen 25 min. lopen Week 8 15 min. lopen 5 min. wandelen 30 min. lopen 15 min. lopen 5 min. wandelen 30 min. lopen Tabel 9: Basis hardloopschema 8 weken, 2 trainingen per week. (Bron: runinfo) Bij het (hard)lopen van de duurlopen ligt de hartslag tussen de 75% en 85% van de anaërobe drempel. Deze drempel is ongeveer gelijk aan 220-leeftijd-15. Voorbeeld: = 79 hs/min. Indien er zonder hartslagband getraind wordt, geldt als ezelsbrug dat er nog rustig gepraat kan worden zonder al te veel te hijgen tijdens het lopen. Bovenstaand schema is een basisschema. Gaat de opbouw te snel en/of worden er klachten ondervonden, verlaag dan de intensiteit. Dit kan gedaan worden door langzamer te rennen, dezelfde week te herhalen of een stap terug te nemen naar één of twee weken eerder. Belangrijk is om goed naar het eigen lichaam te luisteren. In tabel 11 en 12 staan de symptomen uitgewerkt voor MTSS en overtraining. De hoeveelheid rust na een belasting is afhankelijk van de toegediende trainingsprikkel. In tabel 10 staan de rustverhoudingen tot supercompensatie. Met de juiste hoeveelheid rust kan overbelasting grotendeels worden voorkomen (International Academy of Sportscience). In het geval van bovenstaand basisschema dient men 12 tot 24 uur rust te nemen voordat de volgende (trainings)prikkel gegeven kan worden. Op de dag na een hardlooptraining is er wel ruimte voor een andere (spierkracht)training, welke verder in het preventieplan wordt beschreven. Trainingsprikkel: Supercompensatie na: Duurloop uur ATP/CP-loop uur Tempoloop uur Snelheidsloop uur Snelheiduithoudingsvermogen 48 uur Coordinatie 3 4 uur Ext. Krachtuithoudingsvermogen 12 uur Int. Krachtuithoudingsvermogen 24 uur Hypertrofie (Energiesysteem) uur Hypertrofie (Sacromeerniveau) uur Extensieve rekrutering 48 uur Intensieve rekrutering 72 uur Snelheidskracht 72 uur Explosiefkracht 72 uur Techniekscholing 12 uur Complextraining uur Tabel 10: Supercompensatiemodel (International Academy of Sportscience). Beck (1998) rapporteert in haar review dat tibiale stress klachten meer voorkomen bij atleten met een slechte lichamelijke conditie. Bij deze atleten is een goede trainingsopbouw des te belangrijker. Om symptomen van MTSS te herkennen staan deze in tabel 11 (Hubbard et al. 2009, Yates & White 2004) beschreven. Als de klachten worden herkend, dient er contact opgenomen te worden met de 30

31 huisarts en dient de (trainings)belasting gereduceerd te worden. De huisarts onderzoekt de klachten en kan advies geven. Hubbard et al. (2009) Yates & White (2004) Pijn moet veroorzaakt zijn door training en uren In het beginstadium van MTSS beginnen de na training aanhouden. klachten tijdens sportbeoefening, maar nemen ze geleidelijk af. In latere stadia blijven de klachten ook na de sportbeoefening aanwezig. De sporter zou geen gevoelloosheid of Pijn langs de posteromediale zijde van de tibia die compressie moeten ervaren in het onderbeen. ervaren wordt tijdens trainen. De pijn moet ervaren worden over tenminste 5 cm van de posteromediale zijde van de tibia. De sporter zou diffuus ongemak moeten ervaren bij palpatie van het distale derde deel van de tibia. Tijdens palpatie kunnen oneffenheden worden gevoeld op het posteromediale oppervlak van de tibia. Tabel 11: Symptomen MTSS volgens Hubbard er al. (2009) en Yates & White (2004) De klachten kunnen overal langs de posteromediale zijde voorkomen, maar wordt meestal gevoeld op het middelste en distale derde deel van de tibia. De pijn is niet afkomstig van stressfracturen of ischaemie. Naast het ontwikkelen van MTSS kan men ook overtraind raken. Overtraining is op te delen in drie soorten: musculaire overbelasting, oververmoeidheid en overtrainingssyndroom. In tabel 12 staan de symptomen uitgewerkt (Johnson & Thiese 1992). Hiervoor geldt ook: neem contact op met de huisarts en reduceer de (trainings)belasting. Fysiologische kenmerken van overtraining Psychologische kenmerken van overtraining Hogere hartslag in rust Problemen met slapen Veranderingen in normale bloeddruk Verlies van zelfvertrouwen Vertraagde terugkeer van normale hartslag Slaperigheid en lusteloosheid Verhoogde basaal metabolisme Snel geïrriteerd Verhoogde lichaamstemperatuur Disbalans in emotie en motivatie Gewichtsverlies/ overmatige dorst Overmatig langdurige vermoeidheid Belemmerde ademhaling Verminderde eetlust Subcostale pijn Depressief Darmstoornissen Angst Woede / vijandigheid Verwardheid Tabel 12: Algehele overbelastingsklachten volgens Johnson & Thiese (1992) In een review van Yeung et al. (2011) zijn de preventieve mogelijkheden van blessures aan de weke delen van het onderbeen beschreven. In het onderzoek van Pollock (1977a) is een vergelijking gemaakt tussen minuten/dag hardlopen en 45 minuten/dag hardlopen. Er kwamen significant minder blessures voor in de groep die minuten/dag hardliepen. Tevens is er door Pollock (1977b) een onderzoek uitgevoerd naar de invloed van trainingsfrequentie op het ontwikkelen van blessures aan de weke delen van het onderbeen. In deze studie zijn twee groepen met elkaar vergeleken. De interventiegroep liep 1-3 dagen/week en de controle groep 5 dagen/week. De interventiegroep heeft een significant verlaagd risico op het ontwikkelen van blessures. Wel hadden beide artikelen een hoog risico voor BIAS. De uitkomsten kunnen hierdoor beïnvloed zijn. Om de uitkomsten betrouwbaar te maken zal nieuw onderzoek nodig zijn. 31

32 Training van spierkracht en uithoudingsvermogen van de m. triceps surae: Om spierkracht en uithoudingsvermogen van de m. tricpes surae te vergroten (Galbraith & Lavallee 2009, Craig 2008) is een trainingsschema opgesteld met oefeningen van een lichte naar een zware belasting. Door het trainen van de spierkracht en uithoudingsvermogen van de m. triceps surae zal een betere looptechniek langer gehandhaafd blijven. Tijdens de afzetfase van het hardlooppatroon zal een concentrische contractie plaatsvinden die langer kan worden volgehouden en waardoor er gemakkelijker efficiënter gelopen kan worden. Daarnaast kan de m. triceps surae wanneer een helling op wordt gelopen en meer voorvoetlanding plaatsvindt beter excentrisch contraheren, waardoor de krachten op de tibia worden geabsorbeerd (Milgrom et al. 2007). Verder is het van belang om de m. triceps surae te trainen om een disbalans in de musculatuur van het onderbeen te voorkomen (Yates & White 2004). Om niet overtraind te raken is het belangrijk rustperioden tussen de trainingen in te houden. Om een optimaal trainingseffect te bereiken, moet de trainingsprikkel aangeboden worden in de supercompensatie fase. Van de Goolberg (2005) beschrijft bij iedere vorm van krachttraining na hoeveel uur de supercompensatie plaatsvindt. In het trainingsschema is te zien wat de beste manier is om de m. triceps surae te versterken. De trainingsvariabelen zoals beschreven in Van de Goolberg zijn toegepast in dit schema. Hieronder in tabel 13 staan de variabelen vermeld. Extensief krachtuithoudingsvermogen Intensief krachtuithoudingsvermogen Weerstand Herhalingen Series Pauze Bewegingssnelheid Supercompensatie 20% sec 2 seconde tempo 12 uur (concentrische en excentrische fase) 40% sec-1 2 seconde tempo uur min (concentrische en excentrische fase) Body building methode 60-75% min 1 seconde 48 uur concentrisch en 2 seconden excentrisch terug Maximaal kracht 100% min Zo explosief uur mogelijk wel gecontroleerd Supra maximaalkracht % min Concentrisch snel 72 uur mogelijk met hulp, excentrisch langzaam 3-5 sec Snel kracht 60-70% min In 10 seconden 72 uur Explosieve kracht 30-40% min In 6 seconden of 72 uur acyclisch Plyometrie 0-5% min Zo snel mogelijk 72 uur Tabel 13: Van de Goolberg (2005) Om de m. triceps surae zo optimaal mogelijk te versterken wordt er gebruik gemaakt van de trainingsvariabel intensief krachtuithoudingsvermogen. In de beginfase wordt de calf-raise oefening 2x20 herhalingen uitgevoerd, wat uitgebouwd kan worden naar 6x20 herhalingen. Er wordt 30 seconden tot een minuut rust gehouden tussen de setjes in. Na een training, wordt voor het herstel 12 tot 24 uur rust gehouden voordat een nieuwe trainingsprikkel wordt toegediend. De oefeningen zijn als volgt: ga met alleen de bal van je voet op een traptrede staan. De hakken hangen los boven de vloer. Eerst wordt er doorgezakt, daarna komt men op de tenen staan. Alle oefeningen worden met zowel met gestrekte knieën als gebogen knieën uitgevoerd. Om de oefeningen te verzwaren kan een dumbell gebruikt worden. Indien hardlopers thuis geen dumbells hebben, kan er ook een rugtas gedragen worden met gewichten erin. De oefeningen staan op de volgende pagina s afgebeeld. 32

33 1a. CALF RAISES: Week 1 t/m 4 2x 20 hh 30 sec rust Week 5 t/m 8 3x 20 hh 30 sec rust Startpositie: Tenen op de rand van de trap Knieën gestrekt houden Actie: Op twee benen helemaal doorzakken (foto: links) Op de tenen komen staan (foto: rechts) met gestrekte knieën. Variaties: Met gewicht; dumbell, rugtas Op één been uitvoeren 1b. CALF RAISES: Week 1 t/m 4 2x 20 hh 30 sec rust Week 5 t/m 8 3x 20 hh 30 sec rust Startpositie: Tenen op de rand van de trap Met gebogen knieën Actie: Op twee benen helemaal doorzakken (foto: links) Op de tenen komen staan (foto: rechts) met gebogen knieën. Variaties: Met gewicht; dumbell, rugtas Op één been uitvoeren Training van spierkracht en uithoudingsvermogen van de m. tibialis anterior en m. tibialis posterior: Overpronatie is een risicofactor voor het ontwikkelen van MTSS (Beck 1998, Moen et al. 2009, Yates & White 2004, Bennett et al. 2001, Craig 2008). Ook is disbalans in spierkracht tussen de voor- en achterzijde van het been een risicofactor voor het ontwikkelen van MTSS (Yates & White 2004). Om deze disbalans te herstellen is het belangrijk om naast de m. triceps surae ook de m. tibialis anterior en m. tibialis posterior te trainen. Zowel de m. tibialis anterior als de m. tibialis posterior hebben onder anderen als functie supinatie van het onderste spronggewricht. Door deze spieren te versterken kan de overpronatie tijdens het hardlopen deels worden tegengegaan. Om de supinatoren van de voet te trainen wordt gebruik gemaakt van een dynaband. Naast deze specifieke oefeningen worden ook de squat en lunge uitgevoerd om de spierkracht in de gehele onderste extremiteit te vergroten. Om de oefeningen te verzwaren kunnen er dumbells worden gebruikt of een rugtas met gewichten. 33

34 2. DORSAALFLEXIE: Week 1 t/m 4 3x 20 hh 30 sec rust Week 5 t/m 8 4x 20 hh 30 sec rust Startpositie: Ga op de grond zitten Tenen van de grond optillen Maak een elastiek vast om je voet (extra weerstand) Actie: Breng de tenen omhoog (richting die knie) 3. SUPINATIE: Week 1 t/m 4 3x 20 hh 30 sec rust Week 5 t/m 8 4x 20 hh 30 sec rust Startpositie: Voer de oefening in zit uit Bind het elastiek om de voet (foto: links) De voet staat naar buiten gedraaid Actie: Draai de voet naar binnen toe en maak de voetboog zo hol mogelijk door ook de tenen te buigen 4. SQUAT: Week 1 t/m 4 3x 20 hh 30 sec rust Week 5 t/m 8 4x 20 hh 30 sec rust Startpositie: Staand met de benen op schouderbreedte Actie: Buig door de knieën heen De knieën bewegen recht over de voeten De knieën blijven gedurende de gehele beweging achter de voeten De rug wordt de gehele oefening in holle positie gehouden Variaties: Met gewicht 34

35 5. LUNGE: Week 1 t/m 4 3x 20 hh 30 sec rust Week 5 t/m 8 4x 20 hh 30 sec rust Startpositie: Staand met de benen op pasbreedte Actie: Maak een uitvalspas naar voren toe De voeten wijzen naar voren toe De voorste knie blijft tijdens de beweging achter de voet De romp blijft rechtop, span de buikspieren aan Variatie: Met gewicht Core-musculatuur trainen: Om blessures aan de onderste extremiteit (zoals MTSS) te voorkomen, is het voor hardlopers belangrijk een sterke core-musculatuur te hebben. De kracht van de heup- en bekkenmusculatuur is belangrijk voor een goede controle van de beweging tussen de core en de onderste extremiteit (Thijs et al. 2007, Leetun et al. 2004). Uit de literatuur is gebleken dat een verzwakte core-musculatuur een belangrijke risicofactor is voor blessures aan de onderste extremiteit (Leetun et al. 2004). Een verzwakte core-musculatuur staat niet direct in verbinding met het ontstaan van de hardloopblessure MTSS, maar de projectgroep is van mening dat een sterke core-musculatuur een positieve invloed heeft op het looppatroon (risicofactor) en daardoor indirect op de blessure MTSS. De core-musculatuur bestaat uit: Global movers: m. rectus abdominus m. internal oblique m. external oblique m. erector spinae Local stabilizers: m. multifidus m. transversus abdominus diafragma bekkenbodem 35

36 De core kan gezien worden als de kern van het lichaam. De global movers zijn de meer oppervlakkige spieren die voor beweging zorgen. De local stabilizers zorgen voor stabiliteit van de wervelkolom. Om een sterke core te krijgen zullen beide getraind moeten worden. Samen zorgen deze spieren voor een functionele eenheid die zorgt dat het lichaam krachten kan produceren, actief stabiliseert en krachten kan opvangen. De core-musculatuur staat in verbinding met het boven- en onderlijf en de linker- en rechterzijde. Tussen deze verschillende gebieden brengt de core-musculatuur krachten over om efficiënt te kunnen bewegen bij sportactiviteiten (Kibler et al. 2006). Als er een disfunctie in de core-musculatuur ontstaat, neemt de kans op inefficiënter bewegen en de kans op blessures toe. Een goed functionerende core beschermt daarnaast ook de wervelkolom en zorgt voor een biomechanisch efficiënte positie om een nauwkeurige beweging te maken. Een correcte lichaamshouding, zowel statisch als dynamisch, is afhankelijk van een sterke core-musculatuur. Als de core zwak is of er is een disbalans in de spieren, dan zullen compenserende bewegingen en onjuiste biomechanica ontwikkeld worden. Hierdoor zullen de belasting en de krachten op de wervelkolom en andere gewrichten toenemen. Dit kan leiden tot blessures, onnauwkeurige bewegingspatronen en slechtere prestaties. Wanneer de core van het lichaam goed werkt, zou het voor de spieren van de benen makkelijker zijn om kracht te leveren of juist tegen te houden (Kibler et al. 2006). De krachten die overgedragen worden naar de extremiteiten worden verbeterd als er een goede core-stability is. Voor hardlopers is een sterke core musculatuur van belang om zo goed mogelijk te kunnen lopen en geen blessures te krijgen. Door te trainen met vrije gewichten wordt de core-musculatuur meer aangesproken in vergelijking met trainen met vaste apparatuur. Hierdoor komt de proprioceptieve en intermusculaire coördinatie meer aan bod komt. Het blijkt dat sportprestaties positief beïnvloedt worden en de resultaten beter zijn. Het trainen van de rompstabiliteit is een coördinatie/stabiliteitstraining in de vrije ruimte, waarbij materialen gebruikt kunnen worden, maar dit is niet een vereiste. Er kan gebruik gemaakt worden van bijvoorbeeld een BOSU- of stabiliteitsbal. Door de oefening instabieler te maken is meer spieractiviteit en training van het zenuwstelsel. Bij deze oefeningen wordt er niet veel kracht gevraagd, wel een goede concentratie en controle. Uit een studie van Vera-Garcia et al. (2000) blijkt dat een crunch op de stabiliteitsbal effectiever is. In deze studie werd de EMG-activiteit van de buikspieren gemeten tijdens crunches op de stabiliteitsbal en vergeleken met een normale crunch op de vloer. Hieruit bleek dat de m. rectus abdominis 2x zo actief was en de m. obliquus externus zelfs 4x zo sterk geactiveerd werd. Voor hardlopers wordt aangeraden om spierkrachtoefeningen in de vrije ruimte uit te voeren om een hogere spieractiviteit te genereren en het zenuwstelsel te trainen. Hierdoor zal de proprioceptieve en intermusculaire coördinatie van de hardloper verbeteren en daarmee een zal het looppatroon verbeteren. Als gevolg hiervan zal er minder kans zijn op het ontstaan van de hardloopblessure MTSS. Hieronder staan vijf oefeningen uitgelegd die de core-musculatuur versterken. Om de stabilisatoren van de core-musculatuur te trainen kan de oefening moeilijker worden gemaakt door een complexere uitvoering en/of statisch een oefening langer vast te houden. Naast deze oefeningen wordt aangeraden om andere krachtoefeningen ook in de vrije ruimte uit te voeren of instabieler te maken. De oefeningen worden later nog verwerkt in een trainingsschema met specifiek per dag het aantal setjes, herhalingen en rust periode erbij. 36

37 6. CRUNCH: Week 1 t/m 4 3x 20 hh 30 sec rust Week 5 t/m 8 4x 20 hh 30 sec rust Startpositie: Ga op de rug liggen, vingers ondersteunen lichtjes het hoofd Buig de knieën en zet de voeten heupbreedte plat op de grond Actie: Trek de navel iets in en hou lichte spanning op de buik Hou ruimte tussen kin en borst (tennisbal grote) Probeer in een recht lijn omhoog te komen met de schouderbladen van de grond en span extra de buikspieren aan Kom rustig terug naar de starthouding, waarbij het hoofd en de schouderbladen iets boven de grond blijven Belangrijk: Hou tijdens de hele oefening met de lage rug grond contact 7. FLOORBRIDGE: Week 1 t/m 4 3x 10 sec 30 sec rust Week 5 t/m 8 3x 20 sec 30 sec rust Startpositie: Ga op de rug liggen Buig de knieën tot 90 graden en zet de voeten heupbreedte plat op de grond De armen liggen langs het lichaam met de handpalmen naar boven Actie: Span de billen en de buik aan Til de billen van de grond om een rechte lijn te vormen van de knieën tot de schouders Om deze oefening te verzwaren: strek afwisselend je rechter en linkerbeen uit. Hou daarbij de heupen in positie. 8. PLANK: Week 1 t/m 4 3x 10 sec 30 sec rust Week 5 t/m 8 3x 20 sec 30 sec rust Startpositie: Ga op de buik liggen Steun met het bovenlichaam op de onderarmen Plaats de voeten verticaal op de grond en steun op de tenen Actie: Til de heupen en knieën op zodat het lichaam een rechte lijn vormt van de schouders tot de hielen, parallel aan de grond De ellebogen bevinden zich recht onder de schouders Span de buikspieren en billen aan en hou 20 sec vast Optie: Til het rechterbeen een paar centimeter van de grond en blijf 10 seconden in deze positie, daarna wisselen 37

38 9. SIDE BRIDGE: Week 1 t/m 4 3x 10 sec 30 sec rust Week 5 t/m 8 3x 20 sec 30 sec rust Startpositie: Ga op een zij liggen Steun met het bovenlichaam op één arm zodat de elleboog zich recht onder de schouder bevindt, de onderarm ligt op de grond Van boven en voren bekeken dienen de schouders, elleboog, heupen en beide knieën een rechte lijn te vormen (plank) Actie: Til de heupen omhoog en hou deze positie in een rechte lijn vast Span de buik en billen aan en hou 20 sec deze positie vast Ga terug naar de startpositie, ontspan en herhaal op oefening op de andere zijde 10. SUPERMAN: Week 1 t/m 4 3x 10 sec 30 sec rust Week 5 t/m 8 3x 20 sec 30 sec rust Startpositie: Zet de knieën onder de heupen Plaats de handen recht onder de schouders Strek kruislinks de arm en het been uit Hou de arm, nek, rug en been in een rechte lijn Actie: Hou deze rechte positie 20 sec vast en trek de navel in, hou spanning op de buik Vervolgens herhaal de oefening aan de andere zijde Om deze oefening te verzwaren: trek de tenen omhoog van de grond 38

39 8. Preventie advies MTSS Om de kans op MTSS te verkleinen dienen hardlopers rekening te houden met de volgende punten: Warming-up: - De warming-up is bedoeld om de spieren op te warmen voor de (trainings)prikkel. - De warming-up is daarnaast ook gericht op verbetering van de looptechniek. - De warming-up duurt ongeveer 5 a 10 minuten. Rekken: - De uitvoering en aandachtspunten staan naast de oefeningen (plaatjes). Oefeningen: - De oefeningen met uitleg van de uitvoering staan naast de plaatjes. - Voor oefeningen 1 t/m 6 geldt dat het rustig wordt uitvoert. Twee seconde heen en twee seconde terug. - Neem genoeg rust tussen de series. - Als een oefening te zwaar is verminder gewicht of wanneer dit niet kan verlaag de herhalingen tot 15 per serie. Schoeisel: - Koop hardloopschoenen in een speciaal zaak. - Koop hardloopschoenen met een goede schokabsorptie om doorzakking van de voet tegen te gaan. - Vervang schoenen nadat er 500 tot 900 km op gelopen is, afhankelijk van lichaamsgewicht, hardloopstijl en ondergrond. Schokabsorberende inlegzooltjes: - Gebruik schokabsorberende inlegzooltjes, zooltjes kunnen het lichaamsgewicht beter opvangen waardoor de belasting op het scheenbeen afneemt. Antipronatie inlegzooltjes: - Bij platvoeten wordt geadviseerd om steunzooltjes aan te schaffen bij de podoloog. Ondergrond: - Vermijd harde ondergrond. - Vermijd heuvels op te rennen. - Vermijd heuvels af rennen. - Voor beginnende hardlopers wordt geadviseerd om op vlakke ondergrond te lopen die meer schokdemping biedt dan asfalt. Gewicht: - Bij een BMI hoger dan 20,2 wordt geadviseerd om extra goed te houden aan de herstelperiode en trainingsopbouw. - Het belangrijk om goed schoeisel te dragen bij een hogere BMI van 20,2 voor optimale schokabsorpsie. - Probeer BMI te verlagen bij een te hoge BMI (>25) met evt. hulp van diëtiste. 39

40 9. Discussie De hoofdvraag van de beroepsopdracht luidt: hoe kan de kans op het krijgen van MTSS onder hardlopers verkleind worden? Om antwoord op deze hoofdvraag te geven zou het opgestelde preventieplan daadwerkelijk in de praktijk getest moeten worden. Onderzoek zal uitgevoerd moeten worden met hardlopers die het preventieplan volgen en een controlegroep die zonder voorzorgsmaatregelen beginnen met hardlopen. Op basis van deze gegevens zou dan kunnen worden geconcludeerd of het preventieplan daadwerkelijk de incidentie van MTSS omlaag brengt. Over de theorie naar het ontstaan van MTSS zijn recent nieuwe inzichten verkregen (Moen et al. 2009). In oudere studies werd er vanuit gegaan dat MTSS een ontstekingsreactie is van het periost, welke ontstaat door herhaalde tractie van verschillende spieren aan het periost (Detmer 1986, Saxena et al. 1990). Omdat men er in die tijd vanuit ging dat deze tractie aan het periost de oorzaak van de MTSS klachten was, werden preventieve maatregelen en behandelingen ook op deze oorzaak gericht. Literatuurstudie van Moen et al. (2009) en eerder Beck (1998) hebben aangetoond dat er van periostitis geen sprake is, maar dat de klachten van MTSS worden veroorzaakt door microschade van het bot dat ontstaat door herhaalde repetitieve buiging van de tibia, zoals plaatsvindt bij hardlopen. Door deze herhaalde repetitieve buiging vindt er adaptatie van het bot plaats en wordt de diafyse verbreedt. Om het preventieplan te maken, was het van belang om de risicofactoren voor MTSS duidelijk te krijgen. Er zijn veel factoren genoemd in de literatuur, waarvan verschillende factoren duidelijk naar voren komen als risicofactor voor het ontstaan van MTSS. Echter zijn er ook veel tegenstrijdigheden betreffende risicofactoren voor MTSS in de literatuur. Naar veel van deze risicofactoren is nog onvoldoende onderzoek gedaan of waren de onderzoeken van matige evidentie. Een voorbeeld hiervan is verminderde dorsaalflexie ROM. Beck (1998) vond in haar review verminderde dorsaalflexie bij personen met MTSS, echter hebben recentere onderzoeken hiervoor geen evidentie gevonden (Burne et al. 2004, Hubbard et al. 2009, Yates & White 2004, Moen et al. 2012). Verder kan worden afgevraagd in hoeverre studies die personen met MTSS hebben onderzocht ook daadwerkelijk een uitspraak kunnen doen over risicofactoren voor het ontstaan van MTSS. Voor de projectgroep waren dit redenen om deze risicofactor te excluderen. Van een aantal preventieve mogelijkheden is al bewezen dat zij de incidentie van MTSS significant verlagen. Voorbeelden hiervan zijn schokabsorberende inlegzolen (Rome et al. 2005) en pronatiecontrolerende inlegzolen die de navicular drop en daarmee overpronatie tegengaan (Moen et al. 2009). In de literatuur wordt hoge BMI genoemd als risicofactor. Echter lange personen met een normale BMI kunnen ook een zwaar lichaamsgewicht hebben, waardoor de tibia grote krachten te verduren krijgt. Het is aannemelijk dat ook deze personen een vergrote kans hebben op het ontwikkelen van MTSS, ondanks een normale BMI. Aangeraden wordt hier verder onderzoek naar te doen. Uit de review van Thacker et al. (2002) bleek dat rekken geen effect heeft op het verminderen van blessurerisico. Rekken bleek uit oudere studies ook geen effect te hebben op het verminderen van MTSS. Echter, er is ook geen sprake van periostitis op basis van herhaalde tractie van spieren op het periost, maar van bone remodeling. In dit preventieplan worden wel mogelijkheden gezien voor het wegnemen van de risicofactor verkorte m. triceps surae (Galbraith & Lavallee 2009, Beck 1998, Madeley et al. 2007) doormiddel van rekken. In de review van Thacker et al. (2002) bleek rekken wel een positief effect te hebben op de spierlengte en daarmee ook de ROM van de gewrichten te vergroten. Uit onderzoek zal moeten blijken of het opheffen van de verkorte m. triceps surae en daardoor mogelijk de voorvoetlanding preventief zal werken tegen de hardloopblessure MTSS. 40

41 In dit preventieplan is gekozen voor het trainen van de spierkracht en uithoudingsvermogen van de m. triceps surae. Hierdoor zal volgens de projectgroep een betere looptechniek langer gehandhaafd blijven, wordt voorvoetlanding tijdens lopen op een helling beter opgevangen en zal een disbalans in de musculatuur van het onderbeen voorkomen worden. Uit onderzoek zal moeten blijken of het versterken van de m. triceps surae daadwerkelijk van invloed is op de ontwikkeling van MTSS. In dit preventieplan is gekozen om de core-musculatuur te trainen, omdat uit de literatuur is gebleken dat een verzwakte core-musculatuur een belangrijke risicofactor is voor blessures aan de onderste extremiteit (Leetun et al. 2004). Uit de literatuur is gebleken dat de core-musculatuur ervoor zorgt dat krachten efficiënt kunnen worden overgebracht tussen verschillende gebieden om efficiënt te kunnen bewegen bij sportactiviteiten (Kibler et al. 2006). Ondanks dat een verzwakte core-musculatuur niet direct in verbinding staat met het ontstaan van MTSS, is de projectgroep van mening dat een sterke core-musculatuur een positieve invloed heeft op het looppatroon (risicofactor MTSS) en daardoor indirect op de blessure MTSS. Echter, een literatuuronderzoek zal moeten uitwijzen in hoeverre de core-musculatuur van invloed is op een efficiënter hardlooppatroon waardoor de kans op MTSS wordt verminderd. Om de risicofactoren navicular drop en overpronatie te verminderen en het looppatroon te verbeteren zijn in het preventieplan een aantal oplossingen gegeven. De projectgroep heeft zich in het preventieplan gericht op het versterken van de m. tibialis anterior en de m. tibialis posterior. Er is op het versterken van deze spieren gericht, omdat deze onder andere als functie supinatie en dorsaalflexie hebben. Doormiddel van excentrisch te contraheren kan de supinatie de overpronatie tijdens de voetlanding tegen gaan en de dorsaalflexie de voorvoetlanding. Of het hardlooppatroon hierdoor zal verbeteren en daardoor de kans op overbelasting van de tibia zal verminderen, zal moeten blijken uit onderzoek. Door de algehele spierkracht te verbeteren van de onderste extremiteit zullen de spieren de schokabsorptie beter kunnen opvangen. Als gevolg van het versterken van spieren zullen de spieren minder snel vermoeid raken, waardoor het hardlooppatroon beter blijft en overbelasting uitblijft. Het looppatroon wordt in dit preventieplan verbeterd door verschillende factoren. Spierkracht, uithoudingsvermogen, mobiliteit en looptechniek. Doormiddel van loop-abc training wordt de looptechniek zo efficiënt mogelijk gemaakt. Hierdoor zullen de krachten op de tibia verminderd worden. Loop-ABC zal ook goed beheerst moeten worden om eventuele trainingsfouten in de looptechniek te voorkomen. Welke specifieke fouten in de looptechniek die de kans op MTSS verhogen zullen echter nog onderzocht moeten worden. Om overbelasting op de tibia te voorkomen is het belangrijk de juiste trainingsprikkel toe te dienen en voldoende hersteltijd te nemen. Voor het herstel na de training in het preventieplan wordt minimaal uur in acht genomen. In dit document wordt niet ingegaan op de hersteltijd van microschade in het bot. De literatuur beschrijft niet exact hoelang de hersteltijd is voor microschade in het bot. Echter, zou dit een belangrijke rol kunnen spelen bij het voorkomen en herstellen van MTSS. Echter is het lastig voor de hardloper de juiste trainingsprikkel toe te dienen, waarvan men weet dat de overbelasting niet te hoog is. Dit omdat de overbelasting kan worden verhoogd door veel factoren. Zowel de biomechanische abnormaliteiten, mobiliteit, spierkracht, looppatroon, gewicht, ondergrond, schokabsorptie, manier van trainen en trainingsondergrond zijn onder andere factoren die hierop van invloed zijn. In toekomstige onderzoeken zou de mate van krachten op de tibia door deze factoren onderzocht moeten worden om hier antwoord op te kunnen geven. De projectgroep heeft literatuurstudie gedaan naar de risicofactoren voor het ontstaan van MTSS. Er is geen onderzoek gevonden waaruit bleek dat hardlopen zonder begeleiding een risicofactor is voor 41

42 het ontstaan van MTSS. Echter is de projectgroep van mening dat de juiste begeleiding bij hardlopers de kans op het ontstaan van MTSS aanzienlijk kunnen verlagen. De kwaliteit van de begeleiding bij hardlopen zal van invloed zijn op hardloopblessures, aangezien de begeleider de trainingsfouten kan opmerken en aanpassen. Wanneer de begeleider de juiste kennis heeft met betrekking tot MTSS, het ontstaan daarvan, belasting-belastbaarheid en rust-herstel, dan zal de kans op het ontstaan van de overbelastingsblessure MTSS verkleind worden. 42

43 10. Conclusie Omdat oudere preventieplannen zich gericht hebben op de tractietheorie denkt de projectgroep vernieuwend te zijn en is het wachten op resultaten uit de praktijk. Om te testen of dit preventieplan daadwerkelijk werkt, zal in de toekomst onderzoek moeten worden gedaan waarbij een groep beginnende hardlopers opbouwt met dit preventieplan en een andere groep zonder preventieplan begint met hardlopen. Er zal verder onderzoek moeten worden uitgevoerd naar de bone remodeling theorie die gehanteerd wordt in dit document, om deze theorie te versterken. Op basis van een duidelijkere oorzaak achter het ontstaan van MTSS, zal gerichter naar de risicofactoren kunnen worden gezocht. Vervolgens kunnen deze risicofactoren worden onderzocht op zowel preventieve maatregelen als behandelmethoden. Het document is toepasbaar voor fysiotherapeuten en begeleiders van hardlopers. Wanneer fysiotherapeuten en begeleiders van hardlopers kennis hebben van MTSS, de risicofactoren en preventieve mogelijkheden hiervoor, zoals beschreven in het preventieplan, zal de kans op het ontwikkelen van MTSS verkleind worden. 43

44 11. Dankwoord Op deze plaats wil de projectgroep de opdrachtgever van deze beroepsopdracht, Fysiotherapie & Fitness Zuidas bedanken voor de kans die zij hebben geboden om dit onderzoek uit te kunnen voeren. Daarnaast wil de projectgroep coach Bas Moed bedanken voor zijn begeleiding en sturing naar een goed eindproduct. 44

45 12. Literatuur Almeida SA, Trone DW, Leone DM, Shaffer RA, Patheal SL, Long K. Gender differences in musculoskeletal injury rates: a function of symptom reporting? Med Sci Sports Exerc. 1999; Andrish JT, Bergfeld JA, Walheim J. A prospective study on the management of shin splints. J Bone Joint Surg Am. 1974; Beck BR. Tibial stress injuries: an aetiological review for the purposes of guiding management. Sports Med Oct; 26 (4): Bennett JE, Reinking MF, Pluemer B, Pentel A, Seaton M, Killian C. Factors contributing to the development of medial tibial stress syndrome in high school runners. J Orthop Sports Phys Ther. 2001;31(9): Bhatt R, Lauder I, Finlay DB, Allen MJ, Belton IP. Correlation of bone scintigraphy and histological findings in medial tibial syndrome. Br J Sports Med. 2000; 34(1): Buist I, Bredeweg SW, Bessem B, Van MW, Lemmink KA, Diercks RL. Incidence and risk factors of Running-Related Injuries during preparation for a four-mile recreational running event. Br J Sports Med 2010; 44: Burne SG, Khan KM, Boudville PB, Mallet RJ, Newman PM, Steinman LJ, et al. Risk factors associated with exertional medial tibial pain: a 12 month prospective clinical study. Br J Sports Med 2004; Cameron KR, Wark JD, Telford RD. Stress fractures and bone loss: the skeletal cost of intense athleticism? Excel. 1992; 8: Clement DB. Tibial stress syndrome in athletes. J Sports Med. 1974; Craig D.I. Medial tibial stress syndrome: evidence based prevention. Journal of athletic training. 2008; 43 (3): Couture DJ, Karlson KA. Tibial stress injuries: decisive diagnosis and treatment of shin splints. Physician Sportsmed. 2002; 30(6): Delacerda FG. A study of anatomical factors involved in shin splints. J Orthop sports Phys Ther Fall; 2 (2): Detmer DE. Chronic shin splints. Classification and management of medial tibial stress syndrome. Sports Med 1986; 3(6): Fox EL, Bowers RW, Foss ML. Fysiologie voor lichamelijke opvoeding, sport en revalidatie. Maarssen: Elsevier/ De Tijdstroom Fredericson M. Common injuries in runners. Diagnosis, rehabilitation and prevention. Sports Med. 1996; 21: Galbraith RM, Lavallee ME. Medial tibial stress syndrome: conservative treatment options. Curr Rev Musculoskelet Med Oct 07; 2(3): Garth WP, Jr., Miller ST. Evaluation of claw toe deformity, weakness of the foot intrinsics, and posteromedial shin pain. Am J Sports Med. 1989; Gent RN, Siem D, Middelkoop M, Os AG, Bierma-Zeinstra SM, Koes BW. Incidence and determinants of lower extremity running injuries in long distance runners: a systematic review. British Journal of Sports Medicine. 2007; 41 (8) Goolberg T. De rehaboom, een methodische aanpak in de sportrevalidatie. Elsevier gezondheidszorg Hopper D, Bryant A, Elliott B. Foot types and lower limb injuries in elite netball players. J Am Podiatr Med Assoc. 1994; Hopper D, Elliott B. Lower limb and back injury patterns of elite netball players. Sports Med. 1993;

46 Hubbard TJ, Carpenter EM, Cordova ML. Contributing factors to medial tibial stress syndrome: a prospective investigation. Med Sci Sports. Exerc 2009; Van Hespen A, Stubbe J, Stege J, Ooijendijk W. Blessures hardlopen. Leiden: TNO Preventie en Zorg Johnell O, Rausing A, Wendeberg B, WESTLIN MD. Morphological bone changes in shin splints. Clin Orthop. 1982; 167: Johnson MB, Steven ATC, Thiese M. A Review of Overtraining Syndrome-Recognizing the Signs and Symptoms. Journalof Athletic Training. 1992; Kibler WB, Press J, Sciascia A. The role of core stability in athletic function. Sports Med. 2006; 36 (3): Knobloch K, Yoon U, Vogt PM. Acute and overuse injuries correlated to hours of training in master running athletes. Foot Ankle Int. 2008; Kortebein PM, Kaufman KR, Basford JR, Stuart MJ. Medial tibial stress syndrome. Med Sci Sports Exerc. 2000; 32:27S 33S. Lassus J, Tulikoura I, Konttinen YT, Salo J, Santavirta S. Bone stress injuries of the lower extremity: a review. Acta Orthop Scand Jun; 73(3): Leetun D, Ireland M, Wilson J, Ballantyne B, Davis I. Core stability measures as risk factors for lower extremity injury in athletes. Med Sci Sports Exerc. 2004;36(6): Madeley LT, Munteanu SE, Bonanno DR. Endurance of the ankle joint plantar flexor muscles in athletes with medial tibial stress syndrome: a case-control study. J Sci Med Sport. 2007;10(6): Magnusson HI, Westlin NE, Nyqvist F, et al. Abnormally decreased regional bone density in athletes with medial tibial stress syndrome. Am J Sports Med Nov-Dec; 29(6): Magnusson HI, Ahlborg HG, Karlsson C, et al. Low regional tibial bone density in athletes normalizes after recovery from symptoms. Am J Sports Med.2003 Jul-Aug;31(4): Michael RH, Holder LE. The soleus syndrome. A cause of medial tibial stress (shin splints). Am J Sports Med 1985; 13: Milgrom C, Radeva-Petrova DR, Finestone A, et al. The effect of muscle fatigue on in vivo tibial strains. J Biomech. 2007; 40(4): Moen MH, et al. Mediaal tibiaal stress syndroom ( Shin Splints ). Geneeskunde & Sport. 2006;39(6): Moen MH, Tol JL, Weir A, Steunebrink M, De Winter TC. Medial tibial stress syndrome: a critical review. Sports Medicine. 2009; 39(7): Moen M, Bongers T, Bakker E, Zimmerman W, Weir A, Tol J, et al. Risk factors and prognostic indicators for medial tibial stress syndrome. Scandinavian Journal Medicine & Science in Sports. 2012; 22: Morree de JJ, Jongert MWA, Poel van der G. Inspanningsfysiologie oefentherapie en training. 1 e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006; Orava S, Puranen J. Athletes' leg pains. Br J Sports Med. 1979; 13:92-7. Pinshaw R, Atlas V, Noakes TD. The nature and response to therapy of 196 consecutive injuries seen at a runners' clinic. S Afr Med J.1984; 65: Özgürbüz C, Yüksel O, Ergün M, İşlegen C, Taşkıran E, Denerel N, et al. Tibial bone density in athletes with medial tibial stress syndrome: A controlled Study. Journal of Sports Science and Medicine. 2011; 10: Pinshaw R, Atlas V, Noakes TD. The nature and response to therapy of 196 consecutive injuries seen at a runners' clinic. S Afr Med J. 1984;65:291-8 Plisky M.S., Rauh M.J., Heiderscheit B., Underwood F.B., Tank R.T. Medial tibial stress syndrome in high school cross-country runners: incidence and risk factors. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2007;37(2):

47 Pollock ML, Gettman LR, Milesis CA, Bah MD, Durstine L, Johnson RB. Effects of frequency and duration of training on attrition and incidence of injury. Medicine and Science in Sports and Exercise. 1977a; 9(1):31 6. Pollock ML, Gettman LR, Milesis CA, Bah MD, Durstine L, Johnson RB. Effects of frequency and duration of training on attrition and incidence of injury. Medicine and Science in Sports and Exercise. 1977b; 9(1):31 6. Raissi GR, Cherati AD, Mansoori KD, Razi MD. The relationship between lower extremity alignment and Medial Tibial Stress Syndrome among non-professional athletes. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2009;1:11 Reinking MF, Hayes AM. Intrinsic risk factors associated with exercise-related leg pain in collegiate cross-country runners. Clin J Sport Med. 2006; 16(1): Reynolds K, Cosio-Lima L, Bovill M, Tharion W, Williams J, Hodges T. A Comparison of Injuries, Limited-Duty Days, and Injury Risk Factors in Infantry, Artillery, Construction Engineers, and Special Forces Soldiers. Military Medicine Jul; 174(7): Robbins SE, Gouw GJ. Athletic footwear and chronic overloading: a brief review. Sports Med. 1990; 9: Rome K, Handoll HH, Ashford R. Interventions for preventing and treating stress fractures and stress reactions of bone of the lower limbs in young adults. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 2. Saxena A, O'Brien T, Bunce D. Anatomic dissection of the tibialis posterior muscle and its correlation to medial tibial stress syndrome. J Foot Surg. 1990; 29: Thacker S, Gilchrist J, Stroup D, Kimsey C. The prevention of shin splints in sports: a systematic review of literature. Med Sci Sports Exerc. 2002; 34(1): Thijs Y, Van Tiggelen D, Willems T, De Clercq D, Witvrouw E. Relationship between hip strength and frontal plane posture of the knee during a forward lunge. Br J Sports Med. 2007; 41: Vera-Garcia, F.J., Grenier, S.G., McGill, S.M. Abdominal Muscle Response During Curl-ups on Both Stable and Labile Surfaces. Physical Therapy. 2000; 80(6): Wen DY, Puffer JC, Schmalzried TP. Lower extremity alignment and risk overuse injuries in runners. Med Sci Sports Exerc Oct;29(10): Yates B., White S. The incidence and risk factors in the development of medial tibial stress syndrome among naval recruits. The American Journal of Sports Medicine. 2004;32(3): Yeung SS, Yeung EW, Gillespie LD. Interventions for preventing lower limb soft-tissue running injuries. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;11. 47

48 Bijlage 1. Beoordeling van cohortonderzoek Naam beoordelaar: Projectgroep Datum: 4/5/2012 Titel: The incidence and risk factors in the development of medial tibial stress syndrome among naval recruits Auteurs: B. Yates & S. White Bron: American Journal of Sports Medicine, 2004 Korte beschrijving van de blootstelling of prognostische factoren: 124 recruten (84 mannen en 40 vrouwen) werden blootgesteld aan basistraining voor militairen recruten. Na afronding van de training bleven er 112 rekruten over, 78 mannen en 34 vrouwen (dropout van 10%). 116 recruten hebben een vorm van fysieke training ondergaan. 8 recruten hebben geen vorm van fysieke training ondergaan. 40 personen (22 mannen 18 vrouwen) hebben MTSS ontwikkeld tijdens de trainingsperiode. VALIDITEIT 1. Zijn de te vergelijken onderzoeksgroepen duidelijk gedefinieerd? Ja 2. Kan selectiebias voldoende worden uitgesloten? Ja 3. Is de blootsteling duidelijk gedefinieerd en is de methode voor beoordeling van blootstelling adequaat? Ja 4. Is de uitkomst duidelijk gedefinieerd en is de methode voor beoordeling van de uitkomst adequaat? Ja 5. Is de uitkomst blind voor de blootstellingstatus bepaald? Nee 6. Is er een voldoende lange follow-up? Nee 7. Kan selectieve loss-to-follow-up voldoende worden uitgesloten? Ja 8. Zijn de belangrijkste confounders of prognostische factoren geïdentificeerd en is er adequaat rekening mee gehouden in het ontwerp van het onderzoek of in de analyse? Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden. 48

49 TUSSENOORDEEL 9. Zijn de resultaten van het onderzoek valide en toepasbaar? Ja 10. Resultaten a) Eén centrale determinant: Uitkomst: incidentie 35% Risicofactoren: geproneerd voet type, vrouwelijk geslacht Eenheid van blootstelling: basistraining van 10 weken van militaire rekruten Confounders in de analyse: de patiënten hadden vooraf informatie gekregen over MTSS en de symptomen daarvan. Het aangeven van de klachten gebeurde in vertrouwen, echter is het bekend dat militaire rekruten vaak hun blessures verbergen voor andere rekruten en hun officieren. Follow-up: geen TOEPASBAARHEID IN DE NEDERLANDSE GEZONDHEIDSZORG 11. Kan het gevonden resultaat vertaald worden op de Nederlandse situatie? Ja 12. Op welk(e) echelon(s) kan het resultaat worden toegepast? (meerdere opties tegelijk mogelijk) algemene bevolking eerste lijn tweede lijn CONCLUSIE 13. Conclusie met betrekking tot het artikel Het artikel is voldoende beoordeeld. De onderzoekspopulatie is duidelijk gedefinieerd. Deze personen zijn echter maar 10 weken gevolgd. Helaas is heeft er geen follow-up plaats gevonden. Het doel van het onderzoek was om de incidentie en risicofactoren voor MTSS duidelijk te krijgen onder militaire rekruten die een basistraining volgden. Er zijn duidelijke uitkomsten over de incidentie (35%) en risicofactoren (geproneerd voettype en vrouwelijk geslacht) gerapporteerd. In het artikel wordt geadviseerd om vrouwelijke en mannelijke rekruten apart te laten trainen. 49

50 Bijlage 2. Beoordeling van systematische review van observationeel onderzoek Naam beoordelaar: projectgroep Datum: Titel: Medial Tibial Stress Syndrome: A Critical Review Auteurs: M.H. Moen, J.L. Tol, A. Weir, M. Steunebrink en T.C. De Winter Bron: Sports Med 2009 Korte beschrijving van blootstelling of prognostische factoren: Moen et al hebben een grootschalige review geschreven waarin literatuur betreffende etiologie, risicofactoren, behandeling en preventie van MTSS wordt beschouwd. De blootstelling in de beschouwde artikelen was telkens anders. De onderzoekers beschouwen MTSS erg uitgebreid. METHODEN: 1: Is de vraagstelling adequaat geformuleerd? Nee 2: Is de zoekactie adequaat geformuleerd? Ja 3: Is de selectieprocedure van de artikelen adequaat uitgevoerd? Ja 4: Is de kwaliteitsbeoordeling adequaat uitgevoerd? Ja 5: Is adequaat beschreven hoe data-extractie heeft plaatsgevonden? Ja 6: Zijn de belangrijkste kenmerken van de oorspronkelijke onderzoeken beschreven? Ja 7: Is meta-analyse op een correcte manier uitgevoerd? Ja ALGEMEEN OORDEEL: 8: Zijn de resultaten van de systematische review valide en toepasbaar? Ja 50

51 RESULTATEN: 9: Uitkomst: - Zeer waarschijnlijk wordt MTSS veroorzaakt door overbelasting van het bot. - Er is level 1 bewijs dat een geproneerd voettype en vrouwelijk geslacht intrinsieke factoren zijn. - Er is level 2 bewijs dat BMI, grotere endo-/exorotatie van de heup en kuitomtrek ook intrinsieke factoren zijn. - Er is level 2 bewijs dat voorgeschiedenis van MTSS een extrinsieke risicofactor is. - Geen behandeling is effectiever dan rust. - Er is level 1 bewijs dat schokabsorberende inlegzolen helpen voor preventie van MTSS 10: Kan het gevonden resultaat worden toegepast op de Nederlandse situatie? Ja 11. Op welk(e) echelon(s) kan het resultaat worden toegepast? (meerdere opties tegelijk mogelijk) algemene bevolking eerste lijn tweede lijn CONCLUSIE 12. Conclusie met betrekking tot de systematische review Zeer uitgebreide review door onafhankelijke reviewers. Het uitgangspunt is niet een duidelijke vraagstelling, maar alle aspecten omtrent MTSS worden uitvoerig beschreven. In deze review is uitgebreid weergegeven hoe de zoektocht is uitgevoerd aan de hand van zoektermen in verschillende zoekmachines. De opgenomen onderzoeken zijn grotendeels van goede kwaliteit. Verschillende factoren omtrent MTSS zijn kritisch onder de loep genomen. Etiologie, risicofactoren, behandeling en preventie worden allen zeer uitgebreid beschreven en op basis van niveau van evidentie hebben de auteurs hier een oordeel over gegeven. 51

52 Bijlage 3. Beoordeling van cohortonderzoek Naam beoordelaar: Projectgroep Datum: 4/5/2012 Titel: Contributing Factors to Medial Tibial Stress Syndrome: A Prospective Investigation Auteurs: T. J. Hubbard Bron: American College of Sports Medicine, 2009 Korte beschrijving van de blootstelling of prognostische factoren: 146 gezonde atleten van de NCAA eerste en tweede divisie werden blootgesteld aan een vragenlijst die voor het seizoen werd ingevuld. Daarnaast hebben ze ook metingen verricht zoals de ROM en isometrische van de enkel en voet. Er werd ook gekeken naar de navicular drop en tibial varum. De 146 atleten bestaand uit 65 mannen en 81 vrouwen zaten op verschillende sporten. Tijdens het seizoen hebben atleten 29 MTSS opgelopen 20 mannen en 9 vrouwen. VALIDITEIT 1. Zijn de te vergelijken onderzoeksgroepen duidelijk gedefinieerd? Ja 2. Kan selectiebias voldoende worden uitgesloten? Ja 3. Is de blootsteling duidelijk gedefinieerd en is de methode voor beoordeling van blootstelling adequaat? Ja 4. Is de uitkomst duidelijk gedefinieerd en is de methode voor beoordeling van de uitkomst adequaat? Ja 5. Is de uitkomst blind voor de blootstellingstatus bepaald? Ja 6. Is er een voldoende lange follow-up? Nee 7. Kan selectieve loss-to-follow-up voldoende worden uitgesloten? Nee 8. Zijn de belangrijkste confounders of prognostische factoren geïdentificeerd en is er adequaat rekening mee gehouden in het ontwerp van het onderzoek of in de analyse? Ja 52

53 TUSSENOORDEEL 9. Zijn de resultaten van het onderzoek valide en toepasbaar? Ja 10. Resultaten a) Één centrale determinant: Uitkomst: 46,6% van de MTSS groep hadden onderstaand risicofactoren. Risicofactoren: Vergrote plantair flexie, min dan vijf jaar loopervaring, voorgeschiedenis van MTSS, het dragen van orthesen. Eenheid van blootstelling: Pre season vragenlijst, en pre season kracht en mobiliteit metingen. Confounders in de analyse: De doelgroep deden verschillende soorten sporten. Follow-up: geen TOEPASBAARHEID IN DE NEDERLANDSE GEZONDHEIDSZORG 11. Kan het gevonden resultaat vertaald worden op de Nederlandse situatie? Ja 12. Op welk(e) echelon(s) kan het resultaat worden toegepast? (meerdere opties tegelijk mogelijk) algemene bevolking eerste lijn tweede lijn CONCLUSIE 13. Conclusie met betrekking tot het artikel Het artikel is voldoende beoordeeld. De onderzoekspopulatie is duidelijk gedefinieerd. De doelgroep is voor een sportseizoen lang gevolgd. Er heeft geen follow-up plaats gevonden. Doel van het onderzoek was om factoren die een bijdrage levert aan het ontwikkelen van MTSS te onderzoeken. Er zijn significante verschillen gevonden, vergrote plantair flexie, minder als 5 jaar loopervaring, voorgeschiedenis van MTSS, het dragen van orthesen. 53

54 Bijlage 4. Patiëntenfolder Nooit meer Mediaal Tibiaal Stress Syndroom bij hardlopers! Preventieplan voor hardlopers Inleiding: Deze folder is opgesteld om beginnende hardlopers een preventief programma aan te bieden die de kans op het ontstaan van MTSS verminderd. De inhoud van de folder richt zich op de algemene beginnende hardloper. Voor een preventief prgramma die afgestemd is op het individu, wordt aangeraden om contact op te nemen met de projectgroep of een professional. Wat is MTSS: Nieuwste ontwikkelingen hebben aangetoond dat de klachten van MTSS worden veroorzaakt door microschade in het bot dat ontstaat door herhaalde buiging van het scheenbeen, zoals plaatsvindt bij onder andere hardlopen. De incidentie van MTSS is moeilijk in te schatten omdat er niet veel grootschalige onderzoeken zijn uitgevoerd. De incidentie van MTSS varieert van 4% tot 35,7% per onderzoeksgroep. Risicofactoren voor het ontwikkelen van MTSS staan in onderstaand tabel Datum: juli 2012 Beroepsopdracht - Fysiotherapie - Hogeschool van Amsterdam Coach: Bas Moed Opdrachtgever: Fysiotherapie & Fitness Zuidas Projectleden: Stefan Ros, Joeri van der Gun, Mark Lemm Symptomen: Geadviseerd wordt om bij aanwezigheid van risicofactoren extra goed om te gaan met het preventieprogramma. Indien tijdens het preventieprogramma onderstaande symptomen ontstaan, neem dan contact op met de huisarts of overleg met een professional. - Pijn moet veroorzaakt zijn door training en uren na training aanhouden. - De sporter zou geen gevoelloosheid of compressie moeten ervaren in het onderbeen. - De pijn moet ervaren worden over tenminste 5 cm van de achterkant van de binnenzijde van het scheenbeen. - De sporter zou diffuus ongemak moeten ervaren bij aanraking, druk van het onderste derde deel van het scheenbeen. - Tijdens aanraking/druk kunnen oneffenheden worden gevoeld op de achterkant van de binnenzijde van het scheenbeen.

55 Loopschema voor de algemene beginnende hardloper: Om de kans op MTSS te verkleinen dienen hardlopers rekening te houden met de volgende punten: Warming-up: - De warming-up is bedoeld om de spieren op te warmen voor de (trainings)prikkel. - De warming-up is daarnaast ook gericht op verbetering van de looptechniek. - De warming-up duurt ongeveer 5 a 10 minuten. Rekken: - De uitvoering en aandachtspunten staan naast de oefeningen (plaatjes). Oefeningen: - De oefeningen met uitleg van de uitvoering staan naast de plaatjes. - Voor oefeningen 1 t/m 6 geldt dat deze rustig worden uitgevoerd. Twee seconden heen en twee seconden terug. - Neem genoeg rust tussen de series. - Als een oefening te zwaar is verminder gewicht of wanneer dit niet kan verlaag de herhalingen tot 15 per serie. - De oefeningen zijn gericht op het versterken van de scheenbeenspier, de kuitspieren, spieren die het doorzakken van het voetgewelf voorkomen, algehele spierkracht bovenbenen en oefeningen die de looptechniek en rompstabiliteit verbeteren. Schoeisel: - Koop hardloopschoenen in een speciaalzaak. - Koop hardloopschoenen met een goede schokabsorptie om doorzakking van de voet tegen te gaan. - Vervang schoenen nadat er 500 tot 900 km op gelopen is, afhankelijk van lichaamsgewicht, hardloopstijl en ondergrond. Schokabsorberende inlegzooltjes: - Gebruik schokabsorberende inlegzooltjes, zooltjes kunnen het lichaamsgewicht beter opvangen waardoor de belasting op het scheenbeen afneemt. Antipronatie inlegzooltjes: - Bij een platvoet of het doorzakken van het voetgewelf wordt geadviseerd om steunzooltjes aan te schaffen bij de podoloog. Ondergrond: - Vermijd harde ondergrond. - Vermijd heuvels op te rennen. - Vermijd heuvels af rennen. - Voor beginnende hardlopers wordt geadviseerd om op vlakke ondergrond te lopen die meer schokdemping biedt dan asfalt. Gewicht: - Bij een BMI hoger dan 20,2 wordt geadviseerd om extra goed te houden aan de herstelperiode en trainingsopbouw. - Ook is het belangrijk om goed schoeisel te dragen bij een hogere BMI dan 20,2. - Probeer BMI te verlagen bij een te hoge BMI (>25) met evt. hulp van diëtiste. Herstel: - Na de looptraining wordt geadviseerd om tussen de uur rust te nemen voor de volgende looptraining. - Na de krachttraining wordt geadviseerd om tussen de uur rust te nemen voor de volgende krachttraining. 55

56 Oefeningen: In onderstaande afbeeldingen wordt de startpositie, uitvoering en mogelijke variaties uitgelegd van de warming up, rek- en krachtoefeningen. Daarnaast staan ook de trainingsvariabelen benoemd. 56

57 57