Het chronisch compartiment syndroom van het onderbeen: symptomen, diagnostiek en lange termijnresultaten van de subcutane anterieure fasciotomie

Transcriptie

1 Het chronisch compartiment syndroom van het onderbeen: symptomen, diagnostiek en lange termijnresultaten van de subcutane anterieure W.M. de Fijter, dr. M.R.M. Scheltinga en M.G. Luiting, chirurgen Samenvatting Het chronisch compartimentsyndroom (CCS) van het onderbeen wordt gekenmerkt door inspanningafhankelijke pijn bij veelal jonge mensen. Doel van deze retrospectieve studie was te onderzoeken of het gehanteerde evaluatie- en behandelingsschema bij patiënten met een chronisch musculus tibialis anterior (CCS) (n = 72, benen = 118) effectief was. Bij patiënten met een palpabel spierfasciedefect (n=41, 35%) werden standaard geen aanvullende drukmetingen verricht; bleek in alle gevallen succesvol. Bij de overigen (n= 77, 65%) werd door drukmetingen de diagnose bevestigd (fout-negatief 4%; fout-positief 8%). Het postoperatieve complicatiepercentage bedroeg 16% (hematomen n=9, nervus peroneus superficialis n=2, enkelklachten n=6, recidief n= 2). Bij 6% werden complicaties op de lange termijn (follow-up: 5 jaar) gezien: letsel van de n. peroneus superficialis (n=2), chronische enkelklachten (n=4). Concluderend: Het CCS van het onderbeen is een klinische diagnose die op indicatie betrouwbaar met drukmetingen kan worden bevestigd; het door ons gehanteerde beslisschema is goed bruikbaar. De subcutane kent goede lange termijnresultaten. Inleiding Het compartimentsyndroom (CS) kan worden gedefinieerd als een toestand waarbij in het aangedane spiercompartiment door een te hoge druk de perfusie van de in het compartiment gelegen weefsels wordt gecompromitteerd 1. Bij het CS van het onderbeen worden een acute en een chronische vorm onderscheiden. Het acute compartimentsyndroom van het onderbeen vormt een directe bedreiging voor de aangedane extremiteit en treedt meestal secundair op bij fracturen, crushletsels en na revascularisatiechirurgie. Deze vorm vraagt om een spoedbehandeling door middel van een vier-loge-. De chronische vorm is inspanningsafhankelijk en veelal een gevolg van overbelasting zoals gezien wordt bij sporters en militairen. Het CCS kent een typische klinische presentatie 2,3. Gedurende inspanning ontwikkelt de patiënt een pijnlijk en strak gevoel ter plaatse van het onderbeen dat langzaam verdwijnt (een kwartier tot enkele uren) na het beëindigen van de inspanning. De lokalisatie van de aangegeven pijn, de spierfasciedefecten en de neurologische uitvalsverschijnselen kunnen een leidraad vormen bij het identificeren van het aangedane compartiment 4. Om deze toestand te objectiveren worden veelal aanvullend drukmetingen verricht zowel in rust als direct na inspanning hetgeen uiteindelijk kan bijdragen tot het stellen van de diagnose. De eerste behandeling is vaak, zoals een lange rustperiode, anti-inflammatoire medicijnen, diuretica en fysiotherapie 4,5. Echter in de praktijk blijken deze maatregelen zelden toereikend. In de literatuur wordt geen ondersteuning voor de conservatieve behandeling gevonden en is het algemene advies een operatieve behandeling in de vorm van ofwel een dan wel een fasciectomie 3,5,6,7. Het doel van onze studie was tweeledig. Het in Máxima Medisch Centrum gehanteerde beslisschema volgens Allen en Barnes waarin symptomatologie, drukmetingen en behandeling aan elkaar worden gekoppeld werd geëvalueerd op toepasbaarheid in de kliniek. Tevens werden de langetermijn resultaten van de subcutane geëvalueerd 8. Materiaal en Methoden Wij onderzochten retrospectief 72 patiënten die klinisch verdacht werden van een CCS van het anterieure compartiment van één of beide onderbenen. Op deze wijze werd tussen 1992 en 2000 een totaal van 144 onderbenen in het onderzoek betrokken (figuur 1). De onderzochte patiëntenpopulatie was voornamelijk opgebouwd uit militairen, 65 mannen en 7 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 21 jaar (18-37). Bij 27 patiënten, 14 bilateraal en 13 unilateraal, werd bij lichamelijk onderzoek een spierfasciedefect als uiting Figuur 1. Diagnostisch en therapeutisch overzicht van onderzochte onderbenen. 161

2 van een te hoge druk in het anterieure/ laterale compartiment aangetroffen. Bij deze patiënten werden geen aanvullende drukmetingen verricht, maar werd onmiddellijk besloten tot een. De overige 45 patiënten, 32 bilateraal en 13 unilateraal, ondergingen ter bevestiging van de diagnose onder gestandaardiseerde omstandigheden aanvullende drukmetingen van het anterieure compartiment van beide onderbenen, dus ook van de 13 asymptomatische onderbenen. De inspanning werd geleverd op een loopband met een hellingshoek van 5%, gedurende de eerste 5 minuten met een loopbandsnelheid van 5 km/ uur gevolgd door een loopbandsnelheid van 6,5 km/ uur tijdens de volgende 5 minuten. De inspanning werd voortgezet totdat de patiënt de typerende pijnklachten in het onderbeen ontwikkelde. De drukken werden gemeten in rust, direct na inspanning en zo nodig na 5 minuten relaxatie, respectievelijk P 0, P 10, P 15. Hierbij werd gebruik gemaakt van een digitaal drukmetingsapparaat (Stryker Medical, Eindhoven, figuur 2) 9. Gedurende de meting lag de patiënt op de onderzoeksbank met de voet in ontspannen houding. Wij hanteerden het door Allen en Barnes opgestelde beslisschema (figuur 3), waarbij op basis van de gemeten drukken een definitieve behandeling werd ingesteld 8. Indien werd besloten om een operatieve behandeling in te stellen, werd een subcutane verricht met behulp van het fasciotoom zoals beschreven door Due (figuur 4) 9. Op een vingerbreedte lateraal van de tibia wordt halverwege het onderbeen een huidincisie gemaakt van 1 cm lengte. Via een kleine dwarse incisie in de fascia cruris wordt met behulp van de fasciotoom de fascie opgelicht en gekliefd, distaal richting grote teen en proximaal richting de punt van de patella. Nadien werd een drukverband aangelegd dat gedurende 24 uur in situ bleef. Vanaf de eerste postoperatieve dag werd patiënten opgedragen om tenminste 2 uur per dag te Figuur 2. Stryker meetinstrument. Tabel 1. Drukmetingen van het anterieure compartiment gerelateerd aan de symptomatologie. aantal gemiddelde gemiddelde onderbenen P0 * P10 symptomen (12-58) 48 (31-128) geen symptomen (13-24) 23 (17-32) * P in mmhg mobiliseren en in een tijdsbestek van 3 weken uit te breiden naar een normale mobilisatie. Om de vroege postoperatieve complicaties te identificeren werden de poliklinische gegevens verzameld door middel van statusonderzoek. De lange termijnresultaten werden verkregen door een telefonische enquête, waarin werd gevraagd naar de aard van de complicaties; tevens werd geïnventariseerd in hoeverre de functie van het behandelde been sinds de operatieve ingreep door die complicerende factor werd beperkt. Resultaten In totaal 118 onderbenen waren klinisch verdacht voor een anterieur CCS. Bij 41 onderbenen (35%) werd op grond van het bij lichamelijk onderzoek vastgestelde spierfasciedefect besloten tot een subcutane. In deze groep werden klinisch alleen de voor het CCS typerende pijnklachten doch geen neurologische uitvalsverschijnselen geconstateerd. Een groep van 45 patiënten kreeg drukmetingen van beide onderbenen (n= 90) waarbij een klinische onderverdeling werd gemaakt in symptomatisch (n= 77) en asymptomatisch (n=13; tabel 1). De gemiddelde rustdruk in de symptomatische groep was 29 mmhg (12-58) oplopend na inspanning naar een gemiddelde druk van 48 mmhg (31-128). In de asymptomatische groep werd een gemiddelde rustdruk van 17 mmhg (13-24) oplopend na inspanning naar een gemiddelde druk van 23 mmhg (17-32). Bij 12 van de 13 onderbenen (92%) zonder symptomatologie bestond op grond van de gemeten drukken geen indicatie voor een. Echter bij 1 onderbeen (8%) zou op basis van de gemeten drukken conform het door ons gehanteerde beslisschema P 0 > 20 mmhg en P 10 > 30 mmhg een geïndiceerd zijn (tabel 2). Op basis van de klinische bevindingen werd echter besloten het been te behandelen. De patiënt ontwikkelde gedurende de follow-up-periode aan het betreffende onderbeen geen CCS. P 10 < 30 P 15 < 30 P 0 < < P 10 < 50 P 15 > 30 P 10 > 50 P 10 < 30 P 0 > 20 P 10 > 30 Figuur 3. Beslisschema (Allen en Barnes) 7. Figuur 4. Fasciotoom. 162

3 Tabel 2. Relatie tussen metingen, symptomen en behandeling. druklimieten* symptomatisch asymptomatisch behandeling P0 > 20 en P10 > P0 > 20 en P10 < P0 < 20 en P10 > P0 < 20, 30< P10< 50 en P15 < P0 < 20, 30< P10< 50 en P15 > P0 < 20 en P10 < *P0 = rustdruk; P10 = druk direct na inspanning; P15 = relaxatiedruk. Bij 74 van 77 (96%) symptomatische onderbenen kon de diagnose CCS door middel van de gemeten drukken binnen ons beslisschema worden bevestigd. Echter in 3 gevallen (4%) zou op grond van de metingen conservatieve therapie geadviseerd kunnen worden, maar werd uiteindelijk een verricht, waarna een significante verbetering optrad van de klachten (tabel 2). Bij 3 van de 77 onderbenen (4%) werd uitval van de nervus peroneus profundus waargenomen corresponderend met rustdrukken van respectievelijk 45, 53 en 58 mmhg en inspanningsdrukken van respectievelijk 112, 121 en 128 mmhg. Bij 118 onderbenen werd een subcutane verricht. De korte en lange termijnresultaten staan beschreven in tabel 3. De korte termijn follow-up kon bij alle 118 onderbenen worden gerealiseerd met een gemiddelde follow-up-periode van 4,5 week. Tot de vroege postoperatieve complicaties behoorden: hematoomvorming (9%), enkelpijn (5%), recidiefklachten (2%) en letsel van de nervus peroneus superficialis (2%). Ten aanzien van de hematoomvorming trad spontaan herstel op binnen enkele weken. De 2 patiënten met recidiefklachten van het CCS, bevestigd door middel van drukmetingen, werden succesvol gereopereerd. De pijnklachten ter plaatse van de enkel werden specifiek aangegeven op het punt waar de pees van de musculus tibialis anterior wordt overkruist door het proximale deel van het retinaculum van de mm. peronei inferii en werden evenals het letsel van de nervus peroneus superficialis op de lange termijn vervolgd. Voor de lange termijnresultaten werden 46 patiënten bereikt met 92 behandelde onderbenen, een respons van 78%. De gemiddelde lange termijn follow-up bedroeg 5,2 jaar (2-10 jaar). We signaleerden 2 reeds in de postoperatieve fase vastgestelde letsels van de nervus peroneus superficialis en 4 patiënten (4 onderbenen) met persisterende klachten ter plaatse van de enkel; alleen de laatstgenoemde patiënten gaven te kennen hierdoor enigszins in het dagelijkse functioneren te worden beperkt (4%). Alle overige geënquêteerde patiënten waren tevreden en hadden geen klachten meer. Discussie De incidentie van het CCS in de algemene populatie blijft onduidelijk 4 en varieert met de aard van de onderzoekspopulatie 11,12. Onder militairen is het een veelvuldig gestelde diagnose. Het CCS komt meestal bilateraal voor en de incidentie is gelijk verdeeld over mannen en vrouwen 4,12. Het CCS is in het merendeel van de gevallen beperkt tot het anterieure compartiment (musculus tibialis anterior) 4. De symptomen zijn onmiskenbaar, hoewel andere diagnosen zoals periostitis en stressfracturen moeten worden uitgesloten 4. De spierfasciedefecten als uiting van een te hoge druk in het aangedane compartiment komen frequent voor en worden voornamelijk waargenomen op de plaats waar de nervus peroneus superficialis de diepe fascie doorboort 4,11. In de huidige studie detecteerden we in 35% van de gevallen spierfasciedefecten, hetgeen veelal wordt gezien als een indicatie tot een zonder noodzakelijke objectivering in de vorm van drukmetingen. De neurologische status kan helpen bij het identificeren van het aangedane compartiment. Het anterieure CCS kan zich presenteren als een neuropraxie van de nervus peroneus profunda die leidt tot een verzwakte dorsiflexie en paresthesieën tussen de eerste en tweede teen (de zogenaamde first webspace ). Het laterale CCS kan een neuropraxie van de nervus peroneus superficialis veroorzaken, die zich uit in paresthesieën over de anterolaterale zijde van het distale onderbeen en het dorsum met een verzwakte eversie van de voet. Het diepe posterieure CCS kan paresthesieën geven ter plaatse van het mediale gewelf van de voet, die gepaard kunnen gaan met krampen van de intrinsieke voetspieren 4. In onze studiegroep werd bij 3 onderbenen (3%) een volledig neurologisch beeld gezien Tabel 3. Complicaties van de subcutane. follow up aantal complicatie aantal (%) onderbenen korte 4,5 weken 118 hematoom 11 ( 9%) termijn (3-6 weken) zenuwletsel 2 ( 2%) enkelpijn 6 ( 5%) recidief 2 ( 2%) wondinfectie 0 ( 0%) totaal 19 (16%) lange 5,2 jaar 92 (78%) beperkte functie 4 ( 4%) termijn (2-10 jaar) normale functie 88 (96%) zenuwletsel 2 ( 2%) enkelpijn 4 ( 4%) totaal 6 ( 6%) 163

4 Figuur 5. Het verloop van de pees van de m. tibialis anterior (1) onder het retinaculum mm. peronei inferii (2) 16 passend bij het anterieure CCS. Bij de overige onderbenen was een enkele keer sprake van een sensibiliteitsstoornis van de first webspace terwijl het overgrote deel van de patiënten alleen pijnklachten had ter plaatse van het voorste compartiment. We zagen geen patiënten met een diep of oppervlakkig posterieur CCS. Drukmetingen van compartimenten van het onderbeen in ervaren handen is een accurate en betrouwbare methode om de diagnose CCS te stellen 4. Een verhoogde rustdruk en een verhoogde druk na inspanning zijn indicatief, maar standaardisatie van de meetmethode vormt een punt van aandacht 4. In de literatuur wordt de diagnose CCS slechts in 14-54% van de gevallen bevestigd door middel van aanvullende drukmetingen 13,14,15. In onze studie vonden we 77 symptomatische onderbenen en werd bij 74 onderbenen met behulp van drukmetingen een bevestiging van de diagnose verkregen (96%). Het in onze kliniek gehanteerde beslisschema heeft derhalve een goede voorspellende waarde ten aanzien de in te stellen behandeling. Het fout-negatief percentage (dat wil zeggen, een symptomatische patiënt die volgens het beslisschema niet in aanmerking komt voor een doch waarbij een wel geïndiceerd is) bedroeg slechts 4%. Het fout-positieve percentage (een asymptomatische patiënt die volgens het beslisschema in aanmerking komt voor een maar waarbij een niet geïndiceerd is) bedroeg slechts 8%. Hoewel het een retrospectieve studie betreft met de bekende beperkingen, bestaat de indruk dat met een goede kennis en herkenning van de symptomen en standaardisatie van de meetmethode het door ons gevonden percentage benaderbaar moet zijn. Ten aanzien van het beslisschema kan verder worden gezegd dat het zwaartepunt van de metingen (95%) valt in de groepen P0 > 20 / P10 > 30 en P0 < 20 / P10 < 30. De druk direct na inspanning vormt een belangrijke grenswaarde op basis waarvan in het merendeel van de gevallen een bevestiging van de diagnose CCS kan worden verkregen. De rustdruk en de relaxatiedruk zijn daarbij zelden doorslaggevend. Dynamische drukmetingen worden in de literatuur genoemd doch zijn minder betrouwbaar dan de rustdruk en de druk na inspanning 4. Echter, de herkenning van de klinische presentatie van het CCS vormt de hoeksteen bij het stellen van de diagnose. De behandeling van het CCS bestaat uit het verrichten van een. Over de uitvoering van de bestaat enige discussie. Sommige auteurs menen dat een open fasciëctomie minder recidieven (2%) geeft in vergelijking met een subcutane (11%) 10. De postoperatieve complicaties kunnen worden onderverdeeld in hematoomvorming, seroomvorming, neurinomen, wondinfecties, diepe veneuze trombose, recidiefklachten en anesthesiologische problemen 5,15. Het postoperatieve complicatiepercentage varieert tussen de 6 en 13% 4,10. Wij deden bij 118 onderbenen een subcutane zoals beschreven door Due 9. In totaal vonden we 16% postoperatieve complicaties waaronder slechts 2% recidieven. In hoeverre de complicaties die optraden -hematoomvorming, letsel van de nervus peroneus superficialis, pijnklachten van de enkel en recidiefklachten- een gevolg zijn van een insufficiënt uitgevoerde subcutane of het gevolg zijn van een min of meer blinde procedure verdient nader onderzoek. Over de langetermijn resultaten van de subcutane bestaat weinig literatuur. In één studie werd het resultaat van de subcutane na 3 en 6 maanden geëvalueerd doch werden de complicaties daarin niet expliciet betrokken 15. Ten aanzien van de nervus peroneus superficialis kan worden gezegd dat deze een gevarieerd anatomisch verloop kent en dat patiënten op de lange termijn geen enkele hinder ondervinden van een peroperatief ontstaan letsel van deze nervus 5. Van de postoperatieve complicaties treedt naar verloop van tijd veelal een spontaan herstel op. De 2 recidieven werden succesvol gereopereerd. Het letsel van de nervus peroneus superficialis was irreversibel, doch had geen consequenties voor het verder functioneren van de betrokken patiënt. Bij de 6 patiënten met pijn ter plaatse van de enkel hadden 4 een persisterende extensiebeperking (4%). Alle patiënten met pijnklachten ter plaatse van de enkel gaven een specifieke pijnplek aan in het verloop van de pees van de musculus tibialis anterior, juist waar deze wordt overkruist door het retinaculum van de mm. peronei inferii (figuur 5). Mogelijk is bij deze patiënten sprake geweest van een te ver naar distaal uitgevoerde subcutane met letsel van de pees van de m. tibialis anterior, of het retinaculum mm. peronei inferii of van beide. Concluderend kunnen we zeggen dat de herkenning van de klinische presentatie van het CCS de hoeksteen vormt van de diagnose. De aanvullende drukmetingen zijn accuraat en betrouwbaar bij het bevestigen van de diagnose en kunnen goed als leidraad dienen bij het instellen van de behandeling. De complicaties van de subcutane zijn gering en op de lange termijn zeer acceptabel. Literatuur 1. Mubarak SJ, Hargens AR. Definition and terminology. In: Compartment Syndromes and Volkmann s Contractures. Mubarak SJ, Hargens AR, eds. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1981:

5 2. Barnes M. Diagnosis and management of the chronic compartment syndromes: a review of the literature. Br J Sports Med 1997; 31: Abramowitz AJ, Schepsis AA. Chronic exertional compartment syndrome of the lower leg. Orthopaedic Rev 1994; 23: Blackman PG. A review of chronic exertional compartment syndrome in the lower leg. Med Sci Sports Exerc 2000; 32; 3: s4- s Howard JL, Mohtadi NGH, Wiley JP. Evaluation of outcomes in patiënts following surgical treatment of chronic exertional compartment syndrome in the leg. Clin J Sport Med 2000; 10; 3: Detmer DE, Sharpe K, Sufit RL, Girdley FM. Chronic compartment syndromes: diagnosis, management and outcomes. Am J Sports Med 1985; 13: Schepsis AA, Martini D, Corbet M. Surgical management of exertional compartment syndrome of the lower leg. AM J Sports Med. 1993; 21: Allen MJ, Barnes MR. Exercise pain in the lower leg.chronic compartment syndrome and medial tibial syndrome. J Bone Joint Surg1986; 68: Due J, Nordstrand K. A simple technique for subcutaneous fasciotomy. Acta Chir Scand. 1987; 153; 9: Turnipseed W, Detmer DE, Girdley F. Chronic compartment syndrome. An unusual cause for claudication. Ann Surg 1989; 210: Hutchinson MR, Ireland ML. Common compartment syndromes in athletes: treatment and rehabilitation. Sports Med 1994; 17; Styf J. Diagnosis of exercise-induced pain in the anterior aspect of the lower leg. Am J Sports Med 1988; 16: Qvarfordt P, Christenson JT, Eklof B, Ohlin B, Saltin B. Intramuscular pressure, muscle blood flow and skeletal muscle metabolism in chronic anterior part of the lower leg. Clin Orthop 1983; 179: Styf J. Chronic exercise-induced pain in the anterior aspect of the lower leg. An overview of diagnosis. Sports Med 1989; 7: Verleisdonk EJMM, van den Helder CJM, Hoogendoorn HA, van der Werken Chr. Goede resultaten van de bij het chronisch compartimentsyndroom van het onderbeen. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140: 50: Sobotta J, Becher. Atlas of human anatomy, volume 3, 9 th English Edition, Urban & Swarzenberg, München-Berlin-Wien,