ADEQUATE AANPAK IN 7 STAPPEN VOORKAMERFIBRILLATIE

Transcriptie

1 ADEQUATE AANPAK IN 7 STAPPEN VOORKAMERFIBRILLATIE

2 Aanpak in 7 stappen 1/ diagnose stellen 2/ anticoaguleren 3/ ritmevertraging 4/ reconversie 5/ etiologie, voorbeschikkende factoren 6/ structureel hartlijden 7/ ablatie 2 SEMINARIE CARDIOLOGIE AZ DIEST - Harry Vanden Bosch 03 oktober 2015

3 1./ DIAGNOSE STELLEN 3 SEMINARIE CARDIOLOGIE AZ DIEST - Harry Vanden Bosch 03 oktober 2015

4 STAP 1: de DIAGNOSE stellen VKF is een frequente ritmestoornis en neemt progressief toe met de leeftijd: zeldzaam voor 60 jaar, op 80 jaar heeft 10% VKF 1/3 van alle VKF patiënten zijn > 80j Vanaf 65 jaar moet men actief patienten screenen op VKF patiënt onderzoeken, pols voelen, ausculteren : bij vaststellen van aritmie zo snel mogelijk een EKG nemen of laten nemen want: aritmieën zijn soms slecht intermittent!

5 1./ Diagnose stellen Niet alle onregelmatige ritme zijn VKF! frekwente extrasystolen kunnen VKF nabootsen 12 afleidingen EKG is noodzakelijk om de correcte diagnose te stellen medicolegaal belang: als u patient zou anticoaguleren die achteraf geen VKF bleek te hebben en hij doet een bloedingscomplicatie dan kan de voorschrijver veroordeeld worden

6 EKG nodig om juiste diagnose te stellen P toppen! Dit is een sinusritme met stoornissen basislijn die een automatisch protocol als VKF kan benoemen

7 EKG nodig om juiste diagnose te stellen P toppen

8 EKG nodig om juiste diagnose te stellen V1 V2 Vkf is snel, onregelmatig ritme, steeds wisselende RR intervallen, geen duidelijke P toppen, onbehandeld rond 100 à 150 per minuut

9 2. / ANTICOAGULEREN 9 SEMINARIE CARDIOLOGIE AZ DIEST - Harry Vanden Bosch 03 oktober 2015

10 2./ Anticoaguleren CVA is de belangrijkste verwikkeling van VKF VKF: - geeft een 5x hoger risico op CVA - is verantwoordelijk voor 15 à 20 % van alle CVA s en 45% van alle embolige CVA s - Het CVA risico is even groot voor paroxysmale als voor permanente VKF - CVA s door VKF meestal erger dan door andere oorzaken: * grotere fibrinetrombi die zich in een groter cerebraal vat vastzetten dan de kleinere plaatjesrijke trombi uit carotisplaques. * mortaliteit na 1 jaar dubbel ivm niet-vkf CVA.

11 : majeure risicofactor voor CVA 2/ anticoaguleren Linkervoorkamer : trage flow door VKF Klontervorming in LA appendix 11 SEMINARIE CARDIOLOGIE AZ DIEST - Harry Vanden Bosch 03 oktober 2015

12 ... Cardio-emboligeen CVA 12 SEMINARIE CARDIOLOGIE AZ DIEST - Harry Vanden Bosch Opstopping groter meer proximaal bloedvat= groter 03 oktober CVA 2015

13 2/Anticoaguleren RISICOFACTOREN voor CVA bij voorkamerfibrillatie MAJEURE RISICOFACTOREN - Vroeger CVA of TIA - Vroegere systeemembolisatie bv perifeer embool in ledematen - Mitraalstenose - Metalen kunstklep vooral in mitraalpositie - Leeftijd 75 jaar MINEURE RISICOFACTOREN - Chronische hartdecompensatie of significant gedaalde LV functie (EF<30%) - Arteriële hypertensie - Diabetes mellitus - Leeftijd 65 - < 75 jaar - Vroegere arteriele complicaties (bv vroeger infarkt, CABG, vasculaire ingreep ) - Vrouwelijk geslacht - Hyperthyroidie 13 SEMINARIE CARDIOLOGIE AZ DIEST - Harry Vanden Bosch 03 oktober 2015

14 : 2/Anticoagulatie CHA²DS²-VASc score: efficiënt middel voor emboolrisicobepaling 14 SEMINARIE CARDIOLOGIE AZ DIEST - Harry Vanden Bosch 03 oktober 2015

15 Emboolrisico stijgt met hogere CHA²DS² VASc score CHA²DS² VASc score Jaarlijks CVA risico

16 2./Voorkamerfibrillatie: anticoagulatie Patienten met VKF hebben een veel hoger CVA-recidief risico dan CVA door andere oorzaken

17 2./Voorkamerfibrillatie: anticoagulatie Patienten met CHA²DS² VASc score van 2 of meer: orale antistolling aangewezen Patienten met score van 1 of 0 : geen antistolling of ASA Welke antistollingstherapie? Heparinederivaten: in acute setting, bv Clexane 1 mg/kg/12u of Fraxodi Bij elk type antistolling : dosis reduceren bij nierfunktievermindering!

18 2./Voorkamerfibrillatie: anticoagulatie Vitamine K antagonist: Marcoumar (of ander coumarine) o Traag inzetten van antistollingseffect o INR houden maar zeer frekwent ontregeling door bv medicamenteuze interacties (antibiotica bv) of variatie in vit.k aanvoer via voeding (meer in zomer dan in winter) o In studies amper 2/3 van de tijd in therapeutische range o Maximale tussenperiode INR controle 3 weken o Bij afwijkende waarde dosis aanpassen en reeds na 1 week terug controleren, dan wekelijks controle tot terug stabiele INR o Bij introductie nieuwe medicatie INR controle vervroegen o INR onder de 2,0 geeft geen voldoende protectie! o Bloedingsrisico hoog bij INR 5,0

19 2./Voorkamerfibrillatie: anticoagulatie Welke patienten moeten of kunnen nog Marcoumar krijgen? o bij valvulaire VKF, bv matige tot belangrijke mitralisklepstenose o Bij patienten met metalen kunstkleppen o Bij stabiel geregelde patienten die geen bezwaar hebben voor de 2 à 3 wekelijkse PTT controles: patient goed geïnformeerd de keuze laten o Patienten die in de studies van NOAC s niet geincludeerd waren, zoals de hoogbejaarden met multipele co-morbiditeiten o Patienten waarbij een twijfel bestaat of ze hun medicatie stipt innemen, want labocontrole voor het antistollingseffect van NOAC s is er niet. o Gezien het kort halfleven van NOAC s is het overslagen van inname meer risicovol dan met het langwerkende Marcoumar

20 2./Voorkamerfibrillatie: anticoagulatie Nieuwe antistollingsmiddelen (NOAC s) o Systematisch non-inferieur aan anti vit K Dabigatran 2 x 150 en Apixaban 2 x 5 zelfs statistisch superieur aan Marcoumar o Geen dosisaanpassing nodig, geen regelmatige PTT controle o Snel inzetten van werking (enkele uren), kort halfleven o Minder intracraniele bloedingen, de meest gevreesde complicatie van antistollingstherapie: min 50 % o Minder majeure bloedingen: min 28% : Hoewel veel artsen indruk hebben van iets hoger voorkomen van gastrointestinale bloedingen dan met Marcoumar, in alle studies steeds minder of hoogstens evenveel majeure bloedingen dan met anti-vit K

21 2./Voorkamerfibrillatie: anticoagulatie -> NOAC s o Wel oppassen voor nierfunktie, vooral voor Pradaxa dat 80% renaal geklaard wordt; niet geven aan patienten met egfr < 30 ml/min; Xarelto en Eliquis : egfr moet 15 ml/min Xarelto 15 mg bij egfr ml/min; Eliquis 2 x 2,5 zo egfr ml/min (ook bij creat 1,5 + >80 j of < 60 kg) o Regelmatige controle nierfunktie blijft nodig, bv alle 6 maand, zeker bij patienten met egfr tussen 30 en 60 ml/min; o Pradaxa geeft soms maagklachten, eventueel PPI bijgeven o Ook geneesmiddeleninteracties: bv met verapamil en in mindere mate met Cordarone: dosis aanpassen

22 Possible drug-drug interactions Effect on NOAC plasma levels Dabigatran Apixaban Edoxaban Rivaroxaban Atorvastatin P-gp/ CYP3A4 +18% no data yet no effect no effect Digoxin P-gp no effect no data yet no effect no effect Verapamil P-gp/ wk CYP3A % no data yet + 53% (slow release) minor effect Diltiazem P-gp/ wk CYP3A4 no effect +40% No data minor effect Quinidine P-gp +50% no data yet +80% +50% Amiodarone P-gp % no data yet no effect minor effect Dronedarone P-gp/CYP3A % no data yet +85% no data yet Ketoconazole; itraconazole; voriconazole; posaconazole; P-gp and BCRP/ CYP3A % +100% no data yet up to +160% Red contraindicated; orange reduce dose; yellow consider dose reduction if another yellow factor present; hatching no data available; recommendation made from pharmacokinetic considerations 19

23 2./Voorkamerfibrillatie: anticoagulatie -> NOAC s o Wel oppassen voor nierfunktie, vooral voor Pradaxa dat 80% renaal geklaard wordt; niet geven aan patienten met egfr < 30 ml/min; o Regelmatige controle nierfunktie blijft nodig, bv alle 6 maand, zeker bij patienten met egfr tussen 30 en 60 ml/min; o Pradaxa geeft soms maagklachten, eventueel PPI bijgeven o Ook geneesmiddeleninteracties: bv met verapamil en in mindere mate met Cordarone: dosis aanpassen o Terughoudendheid bij veel geneesheren en patienten voor NOAC s tov Marcoumar omdat: Geen controle laboparameter Geen antidotum bij bloedingen

24 2./Voorkamerfibrillatie: anticoagulatie -> NOAC s o Nog geen directe antidota beschikbaar, vermoedelijk wel vanaf 2016 Recente studie in NEJM (6 aug 2015): Idarucizumab for Dabigatran Reversal => Monoclonale antistof die dabigatran bindt en het effect ervan binnen zeer korte tijd volledig neutraliseert en dit voor 72 uur Antidota voor factor Xa inhibitoren worden actueel in studies getest o Bloedingen onder anticoagulantia hebben altijd een hoge mortaliteit, ook onder Marcoumar; bij IC bloeding zelfs 50%. Bij patienten met een voorgeschiedenis van maagulcus of maagbloeding kan het aangewezen zijn een PPI bij te geven o Bij patiënten met een absolute contra-indicatie voor antistollingstherapie kan een percutaan sluiten van het linker hartoortje overwogen worden

25 Een alternatief voor OAC? Percutaan sluiten linker hartoortje Echter geen gevens over efficientie op lange termijn Ook levenslang aspirine nodig met ook bloedingsrisico Wordt geplaatst via katheter in vena femoralis=> vena cava inferior => transseptale punktie

26 2./Voorkamerfibrillatie: anticoagulatie o Bloedingsrisico inschatten: HASBLED score - Mag niet gebruikt worden om te beslissen of iemand al dan niet antistollingstherapie moet krijgen, maar wel wie men van nabij moet volgen en welk anticoagulans of dosis men gaat gebruiken

27 2./Voorkamerfibrillatie: anticoagulatie o Bloedingsrisico inschatten: HASBLED score - Verhoogd bloedingsrisico vanaf score 3 - Bloedingsrisico verhoogt sterk bij combinatie antistolling/antiplaatjestherapie ( tripletherapie verdubbelt bloedingsrisico ivm antistolling alleen)

28 2./Voorkamerfibrillatie: anticoagulatie o Terugbetalingscriteria Nieuwe Orale Anticoagulantia (NOAC s): vanaf 75 jaar bij elke patient na doorgemaakt embool (CVA / TIA / perifeer embool), bij symptomatisch hartfalen NYHA klasse II of hoger, of bij LVEF <40%: steeds terugbetaald Vanaf 65 jaar indien bijkomende risicofactor: hypertensie, diabetes, coronairlijden

29 3./ RITMEVERTRAGING 29 SEMINARIE CARDIOLOGIE AZ DIEST - Harry Vanden Bosch 03 oktober 2015

30 3./RITMEVERTRAGING Onbehandelde VKF heeft meestal een snel ventrikelantwoord rond /minuut Geeft dikwijls klachten van palpitaties, dyspnee, thoracale pijn, angstgevoel, benauwdheid Medicaties ter ritmevertraging: Betablokker: per os bisoprolol 2,5 à 5 mg of nebivolol 5 mg; intraveneus Seloken 5 mg (over 5 min, te herhalen zonodig na 15 en 30 minuten) of Trandate (niet selectieve β ènαblokker, 10 à 20 mg IV).

31 3./RITMEVERTRAGING Bradycardiserende calciumantagonist: o diltiazem 60 à 120 mg kortwerkend (Tildiem) of 120 à 180 mg langwerkend (Progor, Tildiem); of o verapamil 80 mg (Isoptine) of langwerkend (Lodixal); oppassen voor AV blok bij gelijktijdig betablokker! Oppassen voor interactie met NOAC s

32 3./RITMEVERTRAGING Digoxine 0,5 mg IV vooral als ook patient met hartfalen of lage bloeddruk bij presentatie; o als onderhoudsmedicatie laatste tijd gecontesteerd gezien vermoeden van verhoogde mortaliteit; o heeft veel interacties, spiegels laag houden (< 1 ng/ml houden); o werkt via vagaal effect op de AV knoop en werkt derhalve niet bradycardiserend bij inspanning o toxiciteit hoger bij ionenstoornissen zoals hypok+ en hypomg++

33 3./RITMEVERTRAGING Bij patienten met gekende extrabundel (pre-exitatiesyndroom of WPW) bij VKF geen AV knoop vertragende medicaties geven gezien dan preferentiële geleiding via de Kentbundel, hetgeen kan aanleiding geven tot zeer snelle ventrikelantwoorden en evolutie naar ventrikelfibrillatie Bij een VKF met een breed QRS, wanneer men niet weet of patient een voorafbestaand bundeltakblok heeft, geen AV blokkerende medicaties geven maar snel overgaan tot electrische reconversie! FBI = Fast, Broad, Irregular is een urgentie want kan conductie via een extrabundel met snelle geleiding betekenen.

34 Snel, onregelmatig, breed QRS = VKF met snelle conductie via extrabundel : WPW hier 230/min

35 3./RITMEVERTRAGING Acuut het ritme vertragen geeft dikwijls al reconversie als de VKF recent ontstaan is Bij chronische VKF is men soms genoodzaakt om betablokkers en calciumblokkers te combineren om een voldoende frekwentievertraging te bekomen; ook als betablokkers in hoge dosis niet goed getolereerd worden kan men beter combineren. Recente studies tonen aan dat matige (rustpols <110/min) even goede resultaten geeft dan strikte frekwentiecontrole (rustpols < 80/min) wat betreft risico op complicaties zoals hartfalen, embolisaties, hospitalisaties.

36 4./ RECONVERSIE VKF 36 SEMINARIE CARDIOLOGIE AZ DIEST - Harry Vanden Bosch 03 oktober 2015

37 4./ RECONVERTEREN Bij acute voorkamerfibrillatie (<48 u) kan men direct reconverteren, medicaal of electrisch, omdat emboolrisico laag is Bij patienten die de VKF slecht verdragen ondanks frekwentievertraging Bij patienten met hartsdecompensatie die in VKF gaan, dikwijls verergering door wegvallen atriale contributie aan LV vulling en sneller ritme, vooral bij diastolisch hartfalen en hypertrofe cardiomyopathie.

38 4./ RECONVERTEREN Wanneer VKF langer dan 48 uur bezig is of duur niet gekend: o Klassieke weg: 3 à 4 weken effectieve antistolling, dus met Marcoumar een INR van minstens 2,0, of met een NOAC die patient stipt moet innemen >>>> dan reconversie, ofwel medicatie (sotalol, flecaïnide, amiodarone), ofwel electrisch; >>>>na de reconversie nog 4 weken verder antistolling, >>>>nadien hangt het af van emboolrisico (CHA²DS² VASc score) o Snelle weg: starten met antistolling (Clexane), transoesofagale echo doen (TEE) - zo geen trombus in L auriculum>>> reconversie gevolgd door 4 weken antistolling

39 4./ RECONVERTEREN o Na reconversie voor persisterende VKF is behandeling met antiaritmicum dikwijls noodzakelijk om snel recidief te voorkomen o Welk anti-aritmicum? Zo geen onderliggend significant structureel hartlijden: klasse 1c, bv flecaïnide (Tambocor, Apocard Retard), propafenone (Rythmonorm) Zo onderliggend ischemisch hartlijden: klasse III, sotalol (Sotalex) of amiodarone (Cordarone) Zo duidelijk structureel hartlijden (bv oud infarkt, cardiomyopathie): amiodarone o Anti-aritmica hebben veel nevenwerkingen! Amiodarone: schildklier, huid, lever, interstitieel longlijden (zeldzaam) Sotalol: niet selectieve betablokker (astma!), verlenging QTc tijd >>> risico torsades de pointes! Flecainide: negatief inotroop, pro-aritmogeen, neurologische nevenwerkingen

40 5./ ETIOLOGIE VKF? VOORBESCHIKKENDE FACTOREN? 40 SEMINARIE CARDIOLOGIE AZ DIEST - Harry Vanden Bosch 03 oktober 2015

41 5/ etiologie, voorbeschikkende factoren Arteriele hypertensie is de meest frekwente risicofactor om VKF te ontwikkelen Hartsdecompensatie: na 5 jaar is 25 % van de patienten met HDC in VKF (Framinghamstudie) door atriale dilatatie secundair aan verhoogde LV vullingsdruk; anderzijds is VKF een risicofactor om HDC te ontwikkelen (door de snelle en onregelmatige ventriculaire respons en het verlies aan AV synchroniciteit)

42 5/ etiologie, voorbeschikkende factoren Kleplijden, vooral mitraalkleplijden Hyperthyroidie steeds uitsluiten: sinusritme kan moeilijk bewaard worden voordat euthyroidie bereikt is Ionenstoornissen: hypokalemie en hypomagnesemie( bijvoorbeeld door diuretica) steeds corrigeren want anders grote kans op snel recidief! (K > 4 meq/l; hypokalemie gaat meestal ook gepaard met hypomagnesemie)

43 5/ etiologie, voorbeschikkende factoren Alcoholgebruik: excessief drinken ( binge drinking ) is bij jonge personen dikwijls een uitlokkende factor voor VKF Erfelijke factoren: er is soms een genetische voorbeschiktheid om VKF te ontwikkelen

44 6./ IS ER ONDERLIGGEND STRUCTUREEL HARTLIJDEN? 44 SEMINARIE CARDIOLOGIE AZ DIEST - Harry Vanden Bosch 03 oktober 2015

45 6/ IS ER STRUCTUREEL HARTLIJDEN AANWEZIG? VKF is dikwijls een uiting van onderliggend cardiaal lijden Dilatatie van de atria of drukverhoging in atria geeft aanleiding tot weefselfibrose en verstoring van electrische geleiding in de atria Mogelijke of frequente onderliggende oorzaken, vooral bij ouderen: Ischemisch hartlijden Kleplijden Hypertensief hartlijden

46 6/ IS ER STRUCTUREEL HARTLIJDEN AANWEZIG? Ischemisch hartlijden EKG tijdens VKF toont soms ischemie, of VKF kan door het hoger zuurstofverbruik gepaard gaan met angor, dikwijls als lang duurt ook met een myocardinfarct type NSTEMI (non ST-elevatie myocardinfarct) meestal type II = infarct dat ontstaat door onevenwicht vraag/aanbod in het myocard daardoor geregeld transiënte stijging troponines bij VKF

47 6/ IS ER STRUCTUREEL HARTLIJDEN AANWEZIG? Ischemisch hartlijden In die gevallen dient significant coronairlijden uitgesloten te worden: - Inspanningstest - Persantine MIBI myocardscan - Coronaire CT - Coronarografie

48 6/ IS ER STRUCTUREEL HARTLIJDEN AANWEZIG? Gedilateerde cardiomyopathie Langdurig bestaan van een snel hartritme kan aanleiding geven tot ontstaan van gedilateerde cardiomyopathie: TACHYCARDIOMYOPATHIE met hartsdecompensatie als gevolg Echocardiografie

49 6/ IS ER STRUCTUREEL HARTLIJDEN AANWEZIG? Kleplijden Vooral mitralis of tricuspidalisinsufficientie - Auscultatie! - Echocardiografie Indien ernstig indicatie tot heelkundige correctie

50 6/ IS ER STRUCTUREEL HARTLIJDEN AANWEZIG? Hypertensief hartlijden Linkerventrikelhypertrofie - Geeft toename van de vullingsdruk van de LV waardoor dilatatie linkeratrium - Diagnose : - EKG beeld van LV hypertrofie (hoge voltages, strainbeeld) en LA vergroting (P mitrale) - Echocardiografie

51 6/ IS ER STRUCTUREEL HARTLIJDEN AANWEZIG? Hypertensief hartlijden Linkerventrikelhypertrofie - Indien aanwezig best hypertensie behandelen met inhibitor van het RAA systeem: ACE inhibitor of sartaan -> zijn antifibrotisch en verminderen de remodellering van de LV en het LA

52 7./ VKF-ABLATIE 52 SEMINARIE CARDIOLOGIE AZ DIEST - Harry Vanden Bosch 03 oktober 2015

53 7/ VKF ablatie of pulmonaalvene isolatie VKF vereist een anatomisch substraat en triggers Relative Importance Trigger dependent (Initiation) AF Duration Substrate dependent (Maintenance) Paroxysmal Khan IA. Int J Card. 2003;87: Permanent Anatomisch substraat Na verloop van tijd structurele en electrische veranderingen in de atria ( remodeling ) zodat VKF meer en meer 53 frequent wordt -> interactie tussen de trigger (electrische ontladingen) en het onderliggend atriaal weefsel zodat VKF gemakkelijker optreedt en onderhouden wordt

54 7/ VKF ablatie of pulmonaalvene isolatie - Het anatomisch substraat Vena pulmonalis 54 SEMINARIE CARDIOLOGIE AZ DIEST - Harry Vanden Bosch 03 oktober 2015

55 7/ VKF ablatie of pulmonaalvene isolatie VKF vereist een anatomisch substraat en triggers - De triggers: - electrische ontladingen die meestal beginnen in de pulmonaalvenen waar nog slierten atriaal weefsel aanwezig zijn - extrasystolen worden uitgelokt voor veranderingen in het autonoom zenuwstelsel (vagaal: dikwijls s nachts, sympatisch: dikwijls overdag bij stress, zware inspanning, alcohol, caffeïne..) 55

56 VKF ablatie Types ablatie 56 Toegang tot L atrium via vena femoralis transseptale punktie SEMINARIE CARDIOLOGIE AZ DIEST - Harry Vanden Bosch 03 oktober 2015

57 7./ ABLATIE Bij wie? Symptomatische patienten die reeds behandeld werden met 1 of 2 anti-aritmica maar blijven recidieven doen ondanks antiaritmica (tweedelijnstherapie) Als eerstelijnstherapie voor PAROXYSMALE VKF, bij erg symptomatische, relatief jonge patienten die dit verkiezen boven medicatie Minder succesvol naargelang VKF langer bestaat: meer structurele veranderingen in de atria (fibrose) Bij patienten onder Marcoumar dient deze voor de ablatie niet gestopt te worden, er is immers rond de procedure een ietwat verhoogd risico op CVA Patienten onder NOAC: nog weinig gegevens over al dan niet stoppen

58 7./ ABLATIE Niet zonder risico! Voornaamste doel is symptoomreductie, daling van embolische complicaties is niet aangetoond Vroegtijdig recidief VKF de eerste 3 maanden ( blanking period ) tot 40% Laattijdige recidieven (na 3 maand) rond 25 à 30%, hoe meer onderliggend structureel hartlijden, hoe meer kans op recidief Ernstige complicaties zeldzaam: mortaliteit rond 0,1 à 0,4 %; harttamponnade (door perforatie atrium of ventrikelwand), TIA of stroke, vasculaire toegangcomplicaties, atrio-oesofagale fistel 58 SEMINARIE CARDIOLOGIE AZ DIEST - Harry Vanden Bosch 03 oktober 2015

59 TAKE HOME MESSAGES 59 -Stel juiste diagnose -Overweeg antistolling, evalueer het emboolrisico! -Vertraag het ritme indien te snel -Acute VKF snel reconverteren: 48 uur limiet! -Denk aan de uitlokkende factoren -VKF ongekende duur eerst anticoaguleren, dan reconverteren -Baseer je op de symptomen van patient om de meest aangewezen therapie te bepalen: reconversie, aanvaarden VKF, ablatie overwegen SEMINARIE CARDIOLOGIE AZ DIEST - Harry Vanden Bosch 03 oktober 2015

60 Dank voor uw aandacht Nog vragen?