Leerlijn klinisch redeneren: haalbaar en toetsbaar?

Transcriptie

1 Leerlijn klinisch redeneren: haalbaar en toetsbaar? Prof. Paul Van Royen Huisartsgeneeskunde, Universiteit Antwerpen Decaan Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen

2 2 Mijn presentatie Componenten van het model klinisch redeneren Plaats en vormgeving in medische opleiding Toetsing Kritische reflectie: voor- en nadelen

3 3 Mijn presentatie Componenten van het model klinisch redeneren Plaats en vormgeving in medische opleiding Toetsing Kritische reflectie: voor- en nadelen

4 Hoe stellen artsen een diagnose? 4 Hoe denken artsen? Kennis & ervaring Informatie over probleem Voorstelling van de casus Actie

5 Diagnostische strategieën 5 (Sackett) patroonherkenning gericht hypotheses aftasten volledig dossier methode beslisbomen

6 6 Analytisch KLINISCH REDENEREN MEDISCHE BESLISKUNDE TEKENS SYMPTOMEN CONTEXT MEDISCHE PROBLEEMOPLOSSING PLUIS/NIET PLUIS Niet-analytisch REDENEREN

7 besliskunde zonder wiskunde 7 sensi speci

8 8 descriptief? normatief? prescriptief bewust leren kijken

9 9

10 De taal 8 begrippen 10 diagnostisch landschap voorkans nakans waarschijnlijkheidsschaal aantonende en uitsluitende argumenten kracht van argumenten zwakke, goede, sterke en zeer sterke aantoners en uitsluiters (a)symmetrie drempels

11 11 De strategie in drie stappen Van (aanmeldings)klacht tot diagnostisch landschap Van diagnostisch landschap tot diagnose Van diagnose naar beslissing tot hulpaanbod

12 12 CASUS Ann, een studente geneeskunde van 20 jaar, komt op raadpleging. Sinds gisteren heeft ze felle hoofdpijn. Ze is ook wat misselijk, Haar pil verdraagt ze niet zo best: dat is misschien de reden voor haar misselijkheid of haar hoofdpijn, denkt ze zelf. Ze klaagt bovendien van spierpijnen, maar die vindt ze helemaal niet zo erg. Ann is ook erg nerveus: over 4 dagen heeft ze examen neurologie: die hoofdpijn moet dus verdwijnen! Over neuro gesproken: Ann maakt zich wel wat ongerust over de felheid van haar hoofdpijn, want in de cursus heeft ze pas het hoofdstuk klachten bij hersentumoren nagekeken.!

13 13 Ideas: heeft misschien iets met mijn pil of met stress te maken? Concerns: misschien wel een hersentumor? Expectations: hersentumor uitsluiten, genees-middel tegen de felle hoofdpijn.

14 14 Diagnostisch landschap Centraal aandachtspunt (geslacht, leeftijd en liefst maar één (niet-pluis) klacht) Binnencirkel = ernstig én behandelbaar niet te missen zeldzaam of niet Buitencirkel = andere aandoeningen niet te veel frequentie speelt een rol

15 15 Diagnostisch landschap Acute, ernstige hoofdpijn bij een vrouw van 20 jaar Intracraniële bloeding Sinusitis Spanningshoofdpijn Meningitis

16 16 voorkans = is de waarschijnlijkheid van een bepaalde hypothese als mogelijke verklaring voor een aandoening, in een bepaalde populatie, vooraleer een argument in rekening wordt gebracht.

17 17 Wachtkamerkans: N pat per jaar met hypothese/n pat per jaar Hypothese spanningshoofdpijn trauma maligne hypertensie tumor co-intoxicatie meningitis Voorkans in mijn eigen praktijkpopulatie Onwaarsch/minder waarsch/ waarsch/ bijna zeker

18 Waarschijnlijkheidsschaal 18

19 19 EEN ARGUMENT is iedere bevinding tijdens het diagnostisch proces (symptoom, onderzoeksresultaat, test, ) die je hypothese meer of minder waarschijnlijk maakt. voorkans à nakans argument

20 20 DE KRACHT VAN EEN ARGUMENT is de mate waarmee een bepaald symptoom, teken, onderzoek of test bijdraagt tot het aantonen of uitsluiten van een bepaalde hypothese.

21 Kracht van argumenten 21 Woordscore onbruikbaar zwak goed sterk zeer sterk

22 22 AANTONEN - UITSLUITEN epidemioloog ZIEKTE AANWEZIG AFWEZIG ARGUMENT AANWEZIG TP VP AFWEZIG VN TN clinicus

23 23 Werk hypothese AAN WEZIG AF WEZIG Argument AAN WEZIG TP VP AF WEZIG VN TN Aantonende kracht = TP/VP = LR + Uitsluitende kracht = TN/VN = 1/ LR -

24 Kracht van argumenten 24 Woordscore Krachten (LR+ of 1/LR-) Midd. onbruikbaar 1 1 zwak 2 tot 5 3 goed 6 tot sterk 17 tot zeer sterk 58 tot 200 of + 100

25 25 zeker 99,999 % 5 bijna zeker 99,99 % 99,9 % 4 3 waarschijnlijk 99 % 99,99 90 % 2 1 mogelijk 50 % 0 10 % -1 onwaarschijnlijk 1% -2 zeer onwaarschijnlijk onmogelijk 1/1000 1/ / zwak goed sterk zeer sterk 25

26 26 99,9999% 99,99 99,999% 99,99 99,99% 99,99 99,9% 99,99 99% 99,99 90% 99,99 50% 99,99 10 % 99,99 1% 99,99 1/1000 1/ / / /

27 27 Drempel = decision treshold actie kan zijn: behandeling instellen, verwijzen, bijkomende test, diagnose of prognose meedelen, patiënt informeren, afwachten, Afhankelijk van de aandoening, de patiënt, de arts, de context

28 28 Mijn presentatie Componenten van het model klinisch redeneren Plaats en vormgeving in medische opleiding Toetsing Kritische reflectie: voor- en nadelen

29 OVERZICHT BACHELORJAREN GENEESKUNDE UNIVERSITEIT ANTWERPEN bachelor 1 semester 1 semester 2 fysiologie en embryologie medische biochemie 4 weken 5 weken anatomie en radiologische anatomie cytologie en histologie 6 weken 3 weken arts en maatschappij genetica 3 weken 2 weken wetenschappelijke lijn klinische en communicatievaardigheden (incl. verpleegstage) integratieweken 29 bachelor 2 semester 1 semester 2 (patho)fysiologie van hart, longen, nier en bloed microbiologie 1 9 weken 4 weken shock en orgaanfalen (patho)fysiologie van abdomen (spijsverteringsstelsel, 1 week uro en gyneco/verloskunde) immunologie 1 (patho)fysiologie 7 weken van stofwisseling 2 weken 1 week anatomie dissecties oncologie 1 week 1 week wetenschappelijke lijn klinische en communicatievaardigheden integratieweken bachelor 3 semester 1 semester 2 farmacologie (patho)fysiologie van kind en groei 2 weken 4 weken (patho)fysiologie van zintuigen, neurologie en psychiatrie huisartsgeneeskunde 1 (incl. klinische problemen oog) 8 weken 2 weken infectieziekten immunologie 2 2 weken 1 week (patho)fysiologie en klinische problemen bewegingsstelsel 6 weken Evidence based medicine klinische en communicatievaardigheden integratie en klinisch redeneren (incl. stage)

30 OVERZICHT MASTERJAREN GENEESKUNDE UNIVERSITEIT ANTWERPEN 30 master 1 semester 1 semester 2 klinische problemen: hart, longen, nier en bloed klinische problemen: abdomen (spijsverteringsstelsel, uro en 10 weken gyneco/verloskunde) 8 weken keuzeonderwijs stofwisselingsziekten 2 weken 2 weken begrippen van anesthesie en pijn klinische problemen: kind en groei 1 week 3 weken wetenschappelijke lijn klinische en communicatievaardigheden integratie en klinisch redeneren master 2 semester 1 semester 2 klinische problemen zintuigen, neurologie en psychiatrie 8 weken geriatrische problemen en huisarts 4 weken keuzeonderwijs 1 week wetenschappelijke lijn klinische en communicatievaardigheden integratie en klinisch redeneren klinische stages (incl introductie en terugkomdagen) master 3 semester 1 semester 2 keuzestages co-schappen 8 weken klinsche stages voorbereiding van en klinisch geintegreerd examen + MCQ + IPSIG (incl introductie en terugkomdagen) module 4 weken voorbereiding en verdediging masterproef selectie vervolgopleiding

31 31 Concreet programma : 3 e bachelor Inleidend hoorcollege (3 u) 3 seminaries in kleine groepen van 20 studenten ( 3 x 2 uur) Aan de hand van casussen stapsgewijs ontwikkeld

32 32 Doelstellingen De student kan de begrippen van klinisch redeneren (diagnostisch landschap, voorkans, nakans, aantoners en uitsluiters, actiedrempel, pluis niet-pluis) definiëren en illustreren met een voorbeeld De student kan de principes van klinisch redeneren toepassen op een casus, vertrekkend van de hulpvraag van de patiënt via het opstellen van een diagnostisch landschap tot de formulering van een klinisch diagnose.

33 33 Mijn presentatie Componenten van het model klinisch redeneren Plaats en vormgeving in medische opleiding Toetsing Kritische reflectie: voor- en nadelen

34 34 Toetsing: 2 doelstellingen Met een theoretische vraag peilen naar kennis van belangrijkste besliskundige termen Via een casus evalueren van het toepassen van de drie stappen binnen de context van een klinisch verhaal van een patiënt

35 35 Voorbeeld van casus Felice, een trucker van 42 jaar belt je zelf op om af te komen. Felice heeft een druk leven. Hij rookt veel en drinkt regelmatig een glas wijn. Bij zijn thuiskomst na een reis naar Italië is hij onwel geworden. Hij heeft pijn op de borst (retrosternaal), zweet en klaagt van hartkloppingen. Hij is ook wat kortademig. Ach, neem je tijd maar dokter zegt hij zo dringend zal het wel niet zijn. de laatste tijd voelde hij regelmatig wat beklemming thv het borstbeen bij inspanningen zoals een trap oplopen. Wat komt als centraal aandachtspunt in je diagnostisch landschap bij deze casus? Maak een diagnostisch landschap met de hypothesen die bij je opkomen vanuit dit centraal aandachtspunt Welke argumenten heb je in bovenstaand verhaal voor de werkhypothese myocardinfarct? Kan je iets zeggen over hun sterkte, uitsluitende en aantonende kracht? Exploreer minstens 3 argumenten.

36 36 Mijn presentatie Componenten van het model klinisch redeneren Plaats en vormgeving in medische opleiding Toetsing Kritische reflectie: voor- en nadelen

37 37 Winst van dit redeneermodel Bewust leren en kunnen kijken naar eigen redeneerproces (prescriptief) Helder diagnostisch redeneren ü Vermijden van tunneldenken ü Voorkómen van landschapsfouten ü Inschatten van voorkansen in de eigen praktijkpopulatie: waar start je op de schaal? ü Verschil tussen aantonen en uitsluiten ü Kracht van argumenten schatten (ook zonder cijfers) ü Zicht op symmetrie of asymmetrie

38 38 ü Bewust worden dat zelfs bij lage voorkans met een sterke aantoner de hypothese niet is bewezen (we stijgen slechts 2 klassen op de waarschijnlijkheidsschaal) ü Bij hoge voorkans is zelfs met een sterke uitsluiter de hypothese niet verworpen (we dalen maar 2 klassen) ü Zicht op drempels en alles wat daarrond speelt (arts, patiënt, ziekte, socio-economische factoren)

39 39 Duidelijker beeld van ruis en lacunes Goedkopere diagnostiek (?): meer patiënten genezen met lagere kost Didactisch aantrekkelijk ü Studenten zijn er snel mee weg (?) Betere communicatie ü Met de patiënt ü In samenwerking met (andere) specialisten ü In intervisie of supervisie

40 Zwakten van dit redeneermodel 40 Nood aan hoog niveau van medische kennis Introduc7e van nieuwe concepten die consequent moeten gehanteerd worden Hoge eisen aan studenten (metacogni7eve reflec7e) en docenten (training van docenten + begeleiden in een persoonlijk diagnos7sch denkproces op een expliciete manier ) Nood aan meer onderwijsonderzoek over deze strategie (!)

41 41 Bedankt! Vragen??

42 42

43 43 Hypothese + Hypothese - Argument + Argument -

44 44 Meisje 20 jr Meningitis Geen Meningitis Nekstijfheid % 30% Geen nekstijfheid 60% 70%

45 45 pretest odds x LR = posttest odds voorkans x kracht argument = nakans

46 Procentuele schaal % 50 % 0 %

47 Procentuele schaal 47 99,9 % 99 % 100 % AK = % 10 % 0 %

48 48 Pretest odds x LR = posttest odds Log Pretest odds + Log LR = Log posttest odds Voorkans x kracht argument = nakans Log voorkans + Log kracht = Log nakans

49 49 Probabiliteit in Odds Odds terug gebracht Odds afgerond Log 10 Log 10 Odds percent kans > < kans tot >< ongeveer 1 99,99 99,99 > < 0, > < > < 1 Log ,9 99,9 > < 0,1 999 > < > < 1 Log > < 1 99 > < > < 1 Log > < 10 9 > <1 10 > < 1 Log > < 50 1 > < 1 1 > < 1 Log > < 90 0,1 > < 0,9 0,1 > < 1 Log > < 99 0,01 > < 0,99 0,01 > < 1 Log ,1 0,1 > < 99,9 0,001 > < 0,999 0,001 > < 1 Log ,01 0,01 > < 99,99 0,0001 > < 0,9999 0,0001 > < 1 Log ,001 0,001 > < 99,999 0,00001 > < 0, ,00001 > < 1 Log

50 99,9999 % 99,999% 99,99% 99,99 99,9% 99% 90% 99,99 50% 10 % 99,99 1% 99,99 1/1000 1/ / / /

51 SYMMETRIE en ASYMMETRIE van argumenten 51

52 52 Twee vragen Is de waarschijnlijkheid van de vooropgestelde hypothese op dit moment voldoende hoog om zinvolle actie te ondernemen? Kan een bijkomend argument (zoals de uitslag van een test) de beslissing tot actie nog wijzigen?

53 53 Wat zijn acties? - behandeling instellen - verwijzen - bijkomende test uitvoeren - een diagnose en prognose meedelen - afwachten

54 54 De drempel voor een bepaalde diagnose is de ziektewaarschijnlijkheid waarbij twee keuzes voor deze diagnose (actie versus non-actie) even verantwoord zijn.

55 55 1. ARTSGEBONDEN FACTOREN Eigen voorgeschiedenis met deze diagnose (vroegere casussen die exceptioneel verliepen) Schrik om te missen t.o.v. patiënt en diens omgeving t.o.v. collega s medicolegale implicaties Taakopvatting als arts (zelf doen snel verwijzen) Onderzoeksmogelijkheden (technisch en praktisch) Overconsumptie (bewust of door routine) 55

56 2. PATIENTGEBONDEN FACTOREN Stigma en implicaties van de diagnose Gevolgen van : - verder afwachten - verder onderzoeken - beginnen behandelen Acceptabiliteit van testen (kost, pijn en ongemak, iatrogenie, ) Verwachtingen van de patient Waarvoor kwam de patiënt eigenlijk? Zijn nood aan: - geruststelling - zekerheid Situatie en omgeving Voor- en nadelen hospitalisatie (kostprijs, risico somatische fixatie, rust van opname) 56 56

57 3.ZIEKTEGEBONDEN FACTOREN 57 Wat te verwachten bij verkeerde diagnose? Wat bij gemiste diagnose? Risico van verder testen Behandelbaarheid Nood tot onmiddellijk behandelen (dreigend levensgevaar, dreigende complicaties, besmettingsgevaar, ) Toxiciteit en kostprijs behandeling 57