Een voorbeeld vervolg De verschijnselen van de patiënt zijn onvoldoende specifiek om de diagnose betrouwbaar te stellen. Mogelijke diagnostische tests

Transcriptie

1 Medische Besliskunde Docent: Michael Egmont-Petersen CGN, kamer A36, toestel Aantekeningen bij Sox et al. Hoofdstuk Hoofdstuk 2 Werkgroep- Daniëlle Sent docente: CGN, kamer A36, toestel 46 danielle@cs.uu.nl Doelgroep: Voorkennis: derdejaars studenten MTI, TKI en andere ge nteresseerden waarschijnlijkheidsrekening Literatuur: Vorm: Toetsing: H.C. Sox, M.A. Blatt, M.C. Higgins, K.I. Marton (988). "Medical Decision Making", Butterworth-Heinemann hoorcollege, werkcollege taken, open-boek tentamen 2 Achtergrond Een voorbeeld De doelstelling van de gezondheidszorg is optimale zorg voor de individuele patiënt: ffl de zorg beoogt optimale verbetering van de fysiologische toestand van de patiënt; ffl de zorg wordt tijdig verschaft en duurt niet onnodig lang; ffl er is geen onnodig gebruik van middelen en diensten; ffl de zorg houdt rekening met angsten en spanningen rond het ziekteproces. De medische besliskunde is een collectie van methoden en technieken om het nemen van beslissingen in de zorg te ondersteunen. 3 Een 5-jarige man meldt zich bij zijn arts met de volgende verschijnselen: ffl hij heeft pijnlijke kramp in de kuit; ffl er is een zwelling aan het been; ffl het been voelt warm aan; ffl het been is cyanotisch verkleurd. De verschijnselen suggereren diep veneuze trombose. Predisponerende factoren zijn: ffl bedrust na een operatie; ffl een trauma aan de benen. De patient blijkt een recent trauma aan de benen te hebben. 4

2 Een voorbeeld vervolg De verschijnselen van de patiënt zijn onvoldoende specifiek om de diagnose betrouwbaar te stellen. Mogelijke diagnostische tests zijn: ffl venografie: een zeer hoge betrouwbaarheid; een groot risico; ffl een D-dimer bepaling: een veel lagere betrouwbaarheid; geen risico. Ten aanzien van de therapie overweegt de arts: ffl een onbehandelde diep veneuze trombose kan in een fatale longembolie resulteren: ffl diep veneuze trombose is te behandelen met risicovolle anti-stollingsmiddelen. 5 Medisch handelen Een arts voert bij de behandeling van een patiënt de volgende taken uit: ffl het interpreteren van de initiële gegevens van interview en lichamelijk onderzoek; ffl het interpreteren van nieuwe diagnostische gegevens in het licht van bekende gegevens; ffl het selecteren van geschikte diagnostische tests; ffl het selecteren van een geschikte therapie. 6 Onzekerheid De waarschijnlijkheidsrekening Bij de behandeling van een patiënt neemt een arts beslissingen in onzekerheid: ffl de gegevens van interview en lichamelijk onderzoek zijn onzeker; ffl de uitkomsten van diagnostische tests zijn onzeker; ffl gegevens en uitkomsten hebben meer dan één uitleg; ffl de aanwezigheid van een specifieke aandoening is onzeker; ffl de effecten van een therapie zijn onzeker; ffl ::: De waarschijnlijkheidsrekening biedt een wiskundige taal voor het beschrijven van onzekerheden: p(aandoening d) =.33.5 Voor een specifieke patiënt wordt een kans p(aandoening d) = :33 ge nterpreteerd als: ffl in een populatie van vergelijkbare patiënten hebben 33 de aandoening d; ffl de behandelend arts schat de waarschijnlijkheid dat de patiënt de aandoening d heeft in als :33 op een schaal van tot. 7 8

3 De waarschijnlijkheidsrekening vervolg Afwegen in onzekerheid een voorbeeld De waarschijnlijkheidsrekening biedt rekenregels voor het interpreteren van nieuwe diagnostische gegevens in het licht van bekende gegevens: a priori kans a posteriori kans.5 ffl een a priori kans is een kans die is ingeschat voordat een nieuw diagnostisch gegeven wordt ge nterpreteerd; ffl een a posteriori kans is een kans die is ingeschat nadat een nieuw diagnostisch gegeven is ge nterpreteerd. Bij een 45-jarige vrouw is een aneurysma van een hersenarterie ontdekt. De behandelend arts kan een preventieve operatie uitvoeren: ffl indien onbehandeld kan het aneurysma op termijn barsten de patiënte kan aan de bloeding overlijden of ernstig raken; ffl een operatie brengt onmiddellijke risico's met zich mee de patiënte kan tijdens de ingreep overlijden of ernstig raken. Bij de afweging spelen de onzekerheden en de preferenties van de patiënte een rol. 9 De utiliteitentheorie De utiliteitentheorie biedt een wiskundige taal voor het beschrijven van preferenties: Beslisbomen Een medisch beslisprobleem wordt gestructureerd in een beslisboom: overlijden Patiënt :35 ruptuur geen ruptuur herstel Patiënt 2 :7 overlijden succes Patiënt 3 :45 Een utiliteit is een individuele waardering van een gezondheidstoestand. De structuur van zo'n boom beschrijft ffl de alternatieve beslissingen die genomen kunnen worden; ffl de mogelijke uitkomsten van de beslissingen. 2

4 Beslisbomen vervolg Een beslisboom beschrijft voorts de kwantitatieve parameters van het beslisprobleem: ffl voor elke onzekere situatie is de kans op het optreden van die situatie gegeven; ffl voor elk scenario is een utiliteit gegeven. p(ruptuur) =.29 p(geen ruptuur) =.7 p(overlijden) =.2 p() =.6 p(succes) =.92 p(overlijden) =.55 p() =.5 p(herstel) = Het evalueren van beslisbomen Voor de verschillende situaties in de beslisboom wordt de verwachte utiliteit berekend: eu = 76:6 p(ruptuur) =.29 p(geen ruptuur) =.7 p(overlijden) =.2 p() =.6 p(succes) =.92 p(overlijden) =.55 p() =.5 p(herstel) = Voor de situatie waarin van operatie is afgezien en er een ruptuur optreedt geldt: eu(geen operatie, ruptuur) = = :55 6:2 + :5 9: + :3 = = 33: + 3:5 + 3 = = 76:6 4 Het evalueren van beslisbomen vervolg Na foldback analyse van een beslisboom resulteert voor elke beslissing een verwachte utiliteit: eu = 93:3 eu = 96:5 eu = 76:6 p(ruptuur) =.29 p(geen ruptuur) =.7 p(overlijden) =.2 p() =.6 p(succes) =.92 p(overlijden) =.55 p() =.5 p(herstel) = Een beslissingsanalyse Een beslissingsanalyse behelst: identificatie structurering kwantificatie ffl beslisalternatieven; ffl beschikbare informatie; ffl klinische context. ffl beginpunt; ffl beslismomenten; ffl informatiemomenten. ffl onzekerheden; ffl preferenties. Een optimale beslissing is nu een beslissing met de hoogste verwachte utiliteit. 5 evaluatie ffl optimale beslissingen; ffl sensitiviteit. 6

5 Voorbeelden van toepassingen De medische besliskunde is voor verschillende typen problemen toegepast: type interpretatie testvolgorde screening therapiekeuze preventie voorbeeld inspannings-ecg obstructie-icterus chlamydia infectie sectio caesarea, cholecystectomie influenza vaccinatie 7