behandeling van Complex Trauma

Transcriptie

1 behandeling van Complex Trauma Martijn Stöfsel, klinisch psycholoog psychotherapeut, SinaiCentrum Trudy Mooren, klinisch psycholoog psychotherapeut, Centrum 45 inhoud wat is complex trauma complex trauma: uimodel en drie fasenmodel traumakruis fase 1 fase 2 EMDR en complex trauma fase 3 afsluiting GGnet studiemiddag 31 mei 2012 Apeldoorn leaving home message: de behandeling van complex trauma is een kwestie is van doen.. met behulp van gewone en ongewone (cognitief gedragstherapeutische) technieken, goed overzicht bewaren over de behandeling, voldoende behandeltijd hebben en enige creativiteit. complex trauma complex trauma is complex geen protocol voor, ook niet te verwachten ernstige en zware problematiek vaak langdurige problematiek terugschrikkende therapeuten veel verschillende probleemgebieden schaken op meerdere borden tegelijk complex trauma (Stöfsel en Mooren, 2010) meervoudige en/of langdurige ernstige traumatisering, verandering in waarneming, omgaan met omgeving, gevoel van vervreemding, vijandige, wantrouwende en/of schuldbeladen cognities hyperalertheid, verhoogde prillelbaarheid, herbelevingen en/of nachtmerries, sombere stemming, sociale isolatie of spanningen, malaise achtige klachten, forse problemen in dagelijks functioneren werkdefinitie van complex trauma malaise relatieproblemen somberheid PTSS kerncognities 1

2 drie fasenmodel (Herman, 1992; van der Hart & Nijenhuis, 2003) fase 1: stabilisatie en symptoomreductie werkbare therapeutische alliantie vestigen symptoomreductie fase 2: verwerking drie fasenmodel malaise fase 1 relatieproblemen somberheid PTSS fase 3: integratie fase 2 kerncognities fase 3 verschillende cliëntengroepen met complex trauma mensen met vroeg kinderlijke traumatisering sexueel misbruik beroepsgerelateerde traumatisering, vluchtelingen, waaronder asielzoekers, Nederlandse veteranen, de naoorlogse of tweede generatie, door de Tweede Wereldoorlog getroffenen, diversen. verschijningsvormen (en behandelmogelijkheden) van traumavormen geïntegreerde positie KWADRANT 1 KWADRANT 2 persoonlijkheidspathologie enkelvoudiger trauma (meer cluster C) en trauma (lang fase 1, lang fase 2 en dan fase 3 ) (kort fase 1, korte fase 2 en dan fase 3) vroege traumatisering late traumatisering KWADRANT 3 KWADRANT 4 invaliderende persoonlijkheids - ontwrichtende symptomen pathologie (meer cluster A en B), als verslavingen, agressie, ernstige velerlei ontregelingen en trauma symptomatologie en trauma (lang fase 1, moeizaam 2 en dan 3) (lang fase 1, moeizaam 2 en dan 3) gesepareerde positie fase 1 stabilisatie en symptoomreductie psychische stabiliteit in het nu, psycho educatie controletechnieken relaxatietechnieken reguleren van trauma symptomen praktische stabiliteit in het nu vestigen veilige therapeutische relatie relatief snel bij enkelvoudig trauma, complex bij complex trauma high arousal low arousal Window of tolerance (Ogden & Minton (2000)) optimal arousal zone (voor o.a. EMDR) 2

3 fase 1 uit: Stöfsel & Mooren(2010), Complex trauma., diagnostiek en behandeling fase 1 vervolg psycho educatie: wat is trauma, verloop en verschijnselen, naasten daarbij betrekken, metafoor van de bruiloft, uitleg herbelevingen: bijv. retraumatiseringsdriehoek, controle over levensomstandigheden: dag en weekstructuur opzetten. praktische problemen op flap ordenen en in de tijd zetten, hulpbronnen zoeken, crisisplan, slaaphygiëne, grounding in het nu; afwachten, zitten en kijken, stevig staan of zitten, kleuren in de kamer benoemen, de 5 zintuigen, noemen van concrete waarnemingen, fysieke activiteit, mindfullnessoefeningen, emoties als golf ontspanning bevorderen, Jacobson, tellen met varianten, sinuslijn, buikademhaling, hypnoseachtig controle over gevoel van veiligheid triggers inventariseren, stopmechanismen, voorwerpen die (symbolische) veiligheid bieden, afleiding, functioneel vermijdingsgedrag controle over nare gedachten en herbelevingen eikenhouten kast of de kist, stop zeggen, tv scherm met afstandsbediening, bioscoop visualisatie, monitor in de hand nachtmerries: droomdagboek, nachtmerrie veranderen: nachtmerrie recsripting, natuurlijke processen gebruiken gedenkdoos, ankeroefening, Resource Development Installation (EMDRtechniek), cognities bewerken schuldgevoelens bewerken: taartpunttechniek, realiteiten inventariseren psychoeducatie retraumatiseringsdriehoek : het is niet voorbeeld 1: huwelijk als metafoor voorbeeld 2: retraumatiseringsdriehoek Situatie nu associatie Situatie toen verwerking R nu Reactie toen Pavlov! 3

4 reguleren van traumasymptomen voorbeeld 3: hand als monitor hand als monitor doel: controle over intrusieve beelden kanaliseren van die beelden, beeld van je weg laten gaan, schud het tenslotte weg. controletechnieken voorbeeld 4: kloppen kloppen op karate plek variant op een Emotional Freedom Techniques(Gary Graig): klop op je karate plek, terwijl je tegen jezelf zegt: emotie ik ben.., maar ik mag er zijn zoals ik ben herhaal dat in ieder geval drie keer Combinatie van een vorm van contraconditionering, mindfullness (bewust zijn van het nu), acceptatie van je emotie en bekrachtigen van zelfwaardering 4

5 beslisboom voor bewerken van traumatische ervaringen veel last van traumasymptomen? ja nee fase 3 goede draaglast, om ontregeling, die gepaard gaat met verwerking aan te kunnen? ja getuigenisbehoefte? nee nee ja fase 1 fase 2, globale traumaverwerkingstechniek toegankelijke, niet ingekapselde, traumaervaringen? ja nee fase 2, globale traumaverwerkingstechniek of fase 3 fase 2, specifieke traumavewerkingstechniek Globale traumaverwerkingstechnieken Getuigenistherapie narratieve technieken Narratieve Exposure Therapie (NET) fase 2: verwerking Specifieke traumaverwerkingstechnieken exposure gestructureerd schrijven: een bijzondere vorm van imaginaire exposure EMDR KEP imaginaire confrontatie en rescripting cognitieve interventies associatieve verwerkingscirkel stimulus respons betekenis angstige respons infomatie stimulus betekenis respons stimulus betekenis getuigenistherapie (Mooren & van Dijk, 2004) doelstellingen: getuigen van traumatische ervaringen (met name politiek geweld) kader bieden voor 'verhaal' (inclusief holding en containment) werkwijze verhaal wordt chronologisch vertelt (ook gebeurtenissen vóór traumatische periode) verhaal wordt opgenomen en uitgewerkt ('document') verhaal wordt afgemaakt met relaas van periode na traumatische periode en toekomstverwachtingen kan ook in een module creatieve therapie worden uitgevoerd rituele afsluiting respons getuigenistherapie 5

6 1 e generatie jappenkamp veteraan werkzame elementen tijd aandacht betrokkenheid erkenning lotgenoten document Narrative Exposure Therapy (NET) (Schauer, e.a., 2005) 6

7 specifieke verwerkingstechniek: EMDR of exposure clusteren van verschillende ervaringen qua onderwerp, tijd of domein (=rechtsom/zelfbeeld), per cluster meest in het nu spanningsvolle situaties bepalen: top 3/ top 5 kiezen voor cluster met de meeste lading voor zover mogelijk, daarbinnen kiezen voor ervaring met de meeste lading voor zover mogelijk eventueel module vorm: andere behandelaar doet fase 2 door heftigheid trauma of teveel meespelende andere factoren nogal eens geen rechttoe rechtaan EMDR/exposure, taai verloop, langzame dalingen SUD, onderbrekingen, tussenstapjes, terug naar stabilisatie of cognitieve daagtechnieken rondom bijv schuld en schaamte stopregel is belangrijker, dissociatieve toestanden, creatiever omgaan met basisprotocollen: sessies tussendoor, wisselen tussen EMDR en exposure spanning blijft hoog vragen! schuld, schaamte geheimen, stilstaand beeld (= herbeleving) boos worden is moeilijk hier en nu speelt er doorheen spanning verlagende technieken tijdens de EMDR/exposure versneld doorspoelen van de ervaring, afstand nemen: helikopter of gewoon zweven (cliënt kan zelf de hoogte bepalen), manipuleren van het beeld: vager, zwart wit, verder af, klein stukje van het beeld, meer afleidende stimuli toevoegen veilige persoon toevoegen veilige plek fase 3 integratie chronologisch: van stabilisatie(fase 1) naar verwerking(fase 2) naar integratie(fase3) sprongsgewijs: van stabilisatie (fase 1) naar integratie (fase 3) zingeving activiteiteninvulling opleiding en (vrijwilligers )werk sociale contacten interesses en hobby s post traumatische groei post traumatische teruggang chronische problematiek: balanceren tussen fase 1 en fase 3 nazorg; soms langdurig bij chronische problematiek afsluiten behandeling en afscheid nemen. criteria voor een langduriger ondersteunend contact met lage frequentie criteria om de behandeling te richten op stabilisatie en integratie en af te zien van richten op verwerking: het stressniveau blijft hoog; behandeltechnieken om de spanning te verlagen hebben niet of beperkt effect; de spanning lijkt te hoog om verwerkingstechnieken in te zetten; verwerkingstechnieken moeten worden afgebroken moeten vanwege (te) hoog oplopende spanning; de cliënt reageert goed op het contact met de behandelaar; en afbreken van het contact leidt tot verslechteren van het toestandsbeeld. 7

8 gevolgen voor de behandelaar overdracht en tegenoverdracht toehoorder zijn van vreselijke verhalen: hoe doe je dat? adaptatie de distantie van de positie: tweedehands emoties stabiliteit van de behandelaar om vervloeiing van emoties te voorkomen evenwichtige caseload besmetting door de problematiek van de cliënt? falen of succes: het belang van realistische behandeldoelen een goede nabije collega is beter dan een wat in de tijd verder gelegen intervisie of supervisie de uitdaging van het werken met getraumatiseerde cliënten. gewoon doen? Ja, mits bereidheid langere behandeling aan te gaan, nare verhalen verdragen kunnen worden, aandacht besteed aan en overzicht bewaren van de casus steun van collega s potentieel beschikbaar durven en durven dan is het een kwestie van gewoon doen en enige creativiteit en dit kan dan daarbij ook nog helpen: 8