Het Atriske Protocol Kanttekeningen en vraagtekens in perspectief Ton Naron 10 augustus 2015

Transcriptie

1 Het Atriske Protocol Kanttekeningen en vraagtekens in perspectief Ton Naron 10 augustus 2015 de behandeling in relatie tot Acute Stress Stoornis / PTSS / Chronisch PTSS en Complex Trauma een positiebepaling in vergelijking met EMDR en CT- CGT enkele hypothesen ten behoeve van verdere ontwikkeling en onderzoek een blik op de toekomst de uitdaging- een oproep tot samenwerking De behandeling met het Atriske Protocol in relatie tot Acute Stress Stoornis - PTSS - Chronisch PTSS en Complex Trauma Deze behandeling is geschikt voor het behandelen van 1 : Acute stressstoornis Fase 2 van het behandelprotocol kan in een aantal gevallen, bij Acute Stress Stoornis, het ontstaan van PTSS voorkomen. Dat is met name het geval wanneer men na een schokkende gebeurtenis last heeft van een of meer stilstaande Shockbeeld(en) waarbij men intense herbelevingen ervaart. Door direct de twee behandelprotocollen van fase 2 toe te passen is er een aanzienlijke kans dat de schokkende ervaring wordt opgenomen in het biografisch geheugen en daarmee kan een Post Traumatische Stress Stoornis worden voorkomen. De gemiddelde investering, inclusief de intake, is 4 uur. Enkelvoudig PTSS Bij Enkelvoudig PTSS kunnen we doorgaans volstaan met de eerste en tweede behandelfase en naar alle waarschijnlijkheid een enkel proces vanuit de derde fase, bijvoorbeeld gericht op vergeving en/of het opheffen van geblokkeerde rouwverwerking. De gemiddelde investering, inclusief de intake, is 10 uur. Chronisch en meervoudig en Complex Trauma De behandeling met het Atriske Protocol is in het bijzonder geschikt voor cliënten die extreem veel last hebben van herbelevingen, nachtmerries en andere PTSS symptomen. Hierbij gaat het om cliënten die lijden onder gestapelde, onverwerkte traumatische ervaringen, zoals we dat kunnen tegenkomen bij de geüniformeerde beroepen (politie, brandweer, hulpdiensten, strijdmacht) en bij ontwikkelingsmedewerkers, bijvoorbeeld Artsen zonder Grenzen. Ook geldt dit voor cliënten die gedurende een lange periode slachtoffer zijn geweest van bedreigingen, geweld, misbruik, intimidatie en voor hen die getraumatiseerd komen uit oorlog- of onderdrukkingsgebieden. 1 De hieronder genoemde uitspraken zijn gebaseerd op 15 jaar ervaring met het behandelen van meer dan honderd patiënten die leden aan de gevolgen van psychotrauma. 1

2 Waar andere, in meer of mindere mate op exposure gerichte behandelingen, stagneren, kan het Atriske Protocol een beter resultaat biedend alternatief zijn. Beter, omdat deze behandelwijze minder belastend is, dus cliëntvriendelijker, omdat al in een vroeg stadium positieve behandeleffecten worden ervaren, omdat het werkt met kortdurende geprotocolleerde behandelingen gericht op schuld, schaamte, wraak, rouw, emotionele verstrengelingen e.d. en omdat de zo nodige multidisciplinaire re- integratie wordt ingezet. Inclusief intake en ook afhankelijk van wat er nodig is aan behandeling of coaching in fase 4 en 5, is de investering 30 tot 50 uur. Vanwege deze voordelen biedt het Atriske Protocol een grotere kans op behandeling bij cliënten die nu niet behandeld (willen) worden of die de behandeling voortijdig afbreken uit angst voor herbeleving. Zij leiden een gedissocieerd leven van ontkenning en vermijding, met alle ziekmakende gevolgen voor henzelf, hun omgeving en de samenleving. Overeenkomsten en verschillen tussen het Atriske Protocol, EMDR en Trauma Gerichte Cognitieve Gedragstherapie (TG- CGT) EMDR en TG- CGT zijn beide gekwalificeerd als eerste keus- behandelmethode voor PTSS vanwege empirisch aangetoonde effectiviteit. Er zijn overeenkomsten en verschillen te onderscheiden die betekenisvol zijn. Het Atriske Protocol maakt gebruik van een geheel andere weg die leidt naar verwerking. Om hier meer informatie over te geven zal ik summier de overeenkomsten en verschillen weergeven van EMDR en TG- CGT en het Atriske Protocol. Ik maak t.a.v. de overeenkomsten en verschillen gebruik van een beschrijving uit het handboek Posttraumatische Stressstoornissen van Vermetten, Kleber en Van der Hart (2012) (in cursief weergegeven) en vul dit aan met mijn kennis en inzichten t.a.v. het Atriske Protocol. Overeenkomsten Er zijn overeenkomsten in conceptueel en in procedureel opzicht. Gemeenschappelijk uitgangspunt bij beide methoden is dat symptomen een gevolg zijn van betekenisgeving en dat herinneringen aan een traumatiserende gebeurtenis niet verbonden zijn met andere herinneringen in het autobiografisch geheugen indien er traumatiserende klachten zijn. Bij beide methoden worden procedures ingezet om relevante herinneringen te activeren, verandering in betekenisgeving na te streven en uitdoving te bewerkstelligen van de geconditioneerde angstreacties op de herinneringen en ook op de gerelateerde stimuli. Doel en focus blijven steeds: bewerkstelling van veranderingen in cognities, emoties en gedrag, gekoppeld aan traumatische herinneringen. Beide methoden delen het gemeenschappelijke lot dat we (nog) slechts beschikken over hypothesen ten aanzien van de werkzame processen c.q. factoren die verantwoordelijk zijn voor de beoogde veranderingen. Met andere woorden: wat werkt, waardoor het werkt en wat de relatieve bijdrage is van de werkzaamheid van onderdelen voor het gewenste eindresultaat is nog grotendeels onbekend. Het Atriske Protocol richt zich in fase 2 van de behandeling ook als eerste op de bilaterale integratie met als doel dat de herbeleving wordt opgenomen in het autobiografisch geheugen de memoriebank. In het Handboek Posttraumatische Stressstoornissen spreekt men over uitdoving van de geconditioneerde angstreacties en de gerelateerde stimuli. Alhoewel het resultaatdoel overeenkomt, namelijk dat de cliënt geen herbelevingen, geen angstreacties en geen andere PTSS- symptomen heeft als reactie op gerelateerde stimuli, zijn er tussen deze twee methoden en het Atriske Protocol aanzienlijke verschillen in zienswijzen en uitvoeringsaspecten. Een andere overeenkomst is de Psycho- educatie die als een rode en verbindende lijn door de behandeling heen loopt, maar ook hier zijn er inhoudelijke verschillen. 2

3 Bij CT- CGT wordt gebruik gemaakt van leer theoretische principes gericht op onder meer het behandelen van vermijdingsgedrag en cognities (bijvoorbeeld de gedachte dat terugdenken aan het trauma onverdraaglijk is). Bij het Atriske Protocol is dit een beperkt onderdeel in de behandeling. De verschillen tussen EMDR en CT- CGT en het Atriske Protocol. Bij het Atriske Protocol is de doelstelling van de behandelprocessen in de 2 de fase een integratie te bewerkstellingen zodat de traumatische gebeurtenis een onlosmakelijk deel gaat uitmaken van iemands verleden en toekomst. Dat betekent dat de schokkende ervaring als een herinnering kan worden opgeroepen, of dat men onder bepaalde omstandigheden wat men heeft meegemaakt als een herinnering kan ervaren. Mijn hypothese is dat de schokkende traumatische ervaring geen plek heeft gekregen in de memorybank en verwacht kan worden dat het daardoor in nachtmerries of als bewust ervaren herbeleving weer terugkomt, waarbij men nog steeds als machteloos object aanwezig is in de traumatische gebeurtenis. Daardoor zullen ook andere PTSS symptomen en daarmee verbonden coping mechanismen worden geactiveerd. Dat het ervaren niet in de memorybank is terechtgekomen betekent dat de traumatische ervaring los staat van het leven vóór én het leven ná het trauma. Tegen mijn cliënten zeg ik altijd dat de ervaring van de schokkende gebeurtenis(sen), als op zichzelf staand, los van het leven wat men voor en na het trauma heeft geleid, ronddoolt in het onderbewuste. Het Atriske Protocol richt zich dan ook in de tweede fase door middel van twee verschillende geprotocolleerde processen, die ontwikkeld zijn door Robert McDonald 2 op de bilaterale integratie. Aangaande de herbelevingen maakt het Atriske Protocol onderscheid tussen herbelevingen die zich als een stilstaand beeld (shock) aandienen en herbeleving in bewegende beelden, als een film. Bij het stilstaande beeld valt op dat de cliënt doorgaans zeer snel opkomende, heftig intense angstige en/of emoties van walging ervaart. Bij de herbeleving als film zijn er ook de heftige emoties, alsof men weer is teruggekeerd in de traumatische gebeurtenis. Doorgaans nemen bij de bewegende beelden de emoties echter minder explosief het bewustzijn in beslag. De ervaring is dat als eerste de stilstaande beelden behandeld moeten worden. 2 Destination methode ontwikkeld door Robert McDonald Destination methode biedt effectieve, kortdurende, resultaatgerichte behandelstrategieën voor een groot scala aan problemen. De behandelstrategieën worden aangeboden in geprotocolleerde processen die leiden tot toetsbare resultaten. Uniek is de effectiviteit en snelheid waarmee gewenste veranderingen worden gerealiseerd. In de periode van 15 jaar waarin honderden mensen met deze geprotocolleerde processen zijn behandeld zijn er geen aanwijzingen dat de behandelprocessen tot een toename van klachten heeft geleid. De in eigen beheer uitgevoerde onderzoeken in de periode 1999 tot op heden hebben dit uitgewezen. Daarbij werd gebruik gemaakt van de PTSS klachtenschaal, een gevalideerd onderzoeksinstrument. Daarnaast de 4 DKL, een gevalideerde vragenlijst, die klachten van disstress, depressie, angst en somatische- klachten in kaart brengt. Door bij de intake, gedurende de behandeling en aan het eind van het traject de cliënt deze vragenlijsten voor te leggen of in detail de bij de intake aanwezige symptomen op resultaat te bevragen kon het effect van de behandeling worden vastgesteld. Tevens werd de cliënt uitdrukkelijk gevraagd om bij terugkerende klachten, onmiddellijk contact op te nemen voor een kosteloze nabehandeling. Deze vraag werd mede gesteld teneinde zo de behandelmethode te kunnen verfijnen en verder te ontwikkelen. De eerste 8 jaar deden 8 cliënten een beroep op een nabehandeling. De laatste 6 jaar kwam 1 cliënt terug t.b.v. een nabehandeling waarbij in alle gevallen bleek dat of een shockbeeld niet was behandeld of de informatie van de cliënt aanleiding was om het protocol in een detail aan te passen. 3

4 In de afgelopen 15 jaar heb ik meer dan 1000 stilstaande beelden succesvol behandeld met dit door Robert MC Donald ontwikkelde NLP protocol. Door de behandeling met het eerste behandelprotocol in fase 2 zal de cliënt geen emoties van herbelevingen meer kunnen ervaren als hij/zij zich het stilstaande beeld weer voor de geest haalt. De behandeling van één stilstaand beeld vraagt met voorbereiding ± 1 uur. Wanneer mensen meerdere stilstaande beelden hebben, wat vaak het geval is bij meervoudig PTSS en Complex Trauma, zoals bij slachtoffers van seksueel geweld, beroepsbeoefenaren die uit hoofde van hun beroep geconfronteerd worden met dreiging, intimidatie, geweld, ongelukken, traumatisch overlijden, slachtoffers van oorlog, marteling en onderdrukking ed., vraagt de behandeling vanaf het 2 de stilstaande beeld ongeveer 30 minuten tijd per beeld. Het feit dat de cliënt na de behandeling van het digitale stilstaande beeld geen herbelevingen meer kan ervaren, wanneer hij/zij het beeld weer voor de geest haalt betekent m.i. dat het shockbeeld is opgenomen in de film d.w.z. in de analoge representatie van de traumatische gebeurtenis. Na de behandeling van het stilstaande beeld(en) worden de filmische herbelevingservaringen behandeld door middel van een geprotocolleerd behandelproces. Met het protocol kunnen we in twee sessies meerdere traumatische ervaringen die met elkaar verband houden, en die zich ook over een lange periode hebben afgespeeld behandelen. Daartoe worden de scènes van de traumatische film zoveel mogelijk in chronologische volgorde achter elkaar gezet. De cliënt hoeft daarvoor niet in detail te vertellen wat hij heeft meegemaakt en hoe hij zich daarbij heeft gevoeld of nu nog voelt. Hij/zij geeft alleen in telegramstijl een duiding van de traumatische ervaring. Als het script van de film is geschreven, wordt de film geleid teruggespoeld. Een tot twee weken later wordt het behandelproces met een kleine wijziging herhaald. Gebleken is dat cliënten na deze twee behandelingen de traumatische ervaring alleen nog als een herinnering kan oproepen. Dat betekent dat de schokkende traumatische ervaring zijn plaats heeft gekregen in de memorybank c.q. in het biografisch geheugen is opgenomen. De ervaring is ook dat, na afronding van de 2 de behandelfase, triggers gerelateerd aan het trauma, ook geen herbelevingen, angst of walging of meer oproepen. Wel zien we vaak nog emoties en symptomen die verband houden met schuld-, schaamte-, wraakgevoelens en/of onverwerkte rouwbeleving(en) die gerelateerd zijn aan de traumatische ervaring. Ook zijn er bij chronisch en/of Complex Trauma vaak nog overlevingsstrategieën reflexmatig actief. Dan moeten de coping strategieën worden afgebouwd en omgebogen naar een effectieve gezonde coping, afgestemd op de actuele realiteit van het bestaan. Dit gebeurt in de 3 de en 4 de fase van het Atriske protocol. Mijn hypothese is dat CT- CGT niet volledig kan werken als er bij een cliënt sprake is van een of meer stilstaande (shock) beelden, die in herbeleving worden ervaren naast de bewegende filmische herbelevingservaringen. Dat wil zeggen dat herbelevingen en nachtmerries het normale leven blijven verstoren, ondanks het feit dat men er naar alle waarschijnlijkheid mee heeft leren leven. Een stilstaand beeld is geen verhaal, maar een gedigitaliseerde trigger en kan als zodanig dan ook niet worden opgenomen in het biografisch geheugen, dat analoog is. Bij EMDR wordt ook de traumatische ervaring in exposure opgeroepen waarna een afleidende stimulus (uitgelokte oogbewegingen of geluidprikkels of in de vorm van tactiele ervaringen afwisselend links en rechts) wordt toegediend. Via een proces waarbij spontane associaties optreden en de cliënt uiteindelijk steeds meer ontspanning ervaart, wordt de traumatische herbeleving langzamerhand verzwakt. Door deze methode worden m.i. ook de mogelijke stilstaande shockbeelden behandeld. De hypothesen dat de stilstaande beelden uit hun neutrale netwerken worden bevrijdt én dat door de afleidende stimuli de traumatische ervaring(en) in het werkgeheugen aan een verwerkingsproces worden onderworpen zouden m.i. wel eens beide waar kunnen zijn als gevolg van het proces waarbij negatieve cognities worden ingewisseld voor positieve cognities. Hoe dat precies in zijn werk gaat weten we nog niet, maar feit is dat 4

5 behandeling met EMDR effectief is. De cliënt wordt uit het trauma gehaald en de schokkende ervaring wordt opgenomen in het biografisch geheugen waardoor herbelevingen uitblijven en herinneringen zonder reacties van angst of walging daarvoor in de plaats komen. Ook genereren triggers na deze behandeling geen angsten of reacties van walging meer. In deze werkwijze wordt de film als zodanig opgeknipt in losse beelden en neemt de traumatische ervaring zijn plek in, in de memorybank. Deze behandelwijze kenmerkt zich door cruciale verschillen ten opzichte van van EMDR en CT- CGT. Zo wordt ook, in tegenstelling met de behandeling met CT- CGT en EMDR, bij een behandeling met het Atriske Protocol de cliënt niet blootgesteld aan exposure. Dit zeer belangrijke en aanzienlijke verschil met CT- CTG en EMDR betekent dat de cliënt bij de behandeling met het Atriske Protocol niet in detail over zijn traumatische ervaringen hoeft te spreken. Daardoor is deze behandeling voor de cliënt en voor de therapeut, aanzienlijk minder stresserend en belastend. Daarnaast, doordat na elk ingezet behandelprotocol er doorgaans een positieve resultaat beleving aanwezig is bij de cliënt raakt hij/zij steeds minder gestrest en blijft de cliënt gemotiveerd aan zijn behandeling werken. Pas in de overgang van de 3 de naar de 4 de fase in het Atriske Protocol, wanneer er geen herbelevingen meer zijn op te roepen en ook andere symptomen (schuld, schaamte, rouw, symbiotische verstrengelingen) zijn behandeld, vindt er in het kader van de narratieve integratie een uitwisseling plaats waarbij de cliënt spreekt over de wezenlijke ervaringen, zowel de positieve als negatieve, in zijn/haar leven. In detail wordt dan ook vertelt over de traumatische gebeurtenis, de emotionele ervaringen en betekenis die dit in het leven heeft gehad en/of die men eraan wil (gaan) geven. Tevens werkt deze exercitie als een test of de behandeling tot dan toe het gewenste resultaat heeft geleid. Zoals hiervoor al opgemerkt maakt de behandeling met het Atriske Protocol ten behoeve van de verwerking in het geheel geen gebruik van exposure. De behandeling van de stilstaande shock beelden en van de traumatische film vindt plaats vanuit dissiociatieve toestand, waarbij zeer verfijnde geavanceerde dissociatie- en associatie- technieken worden ingezet. Bij het protocol dat de stilstaande shockbeelden behandelt, vindt er een proces plaats waarbij het stilstaande beeld geheel vervaagt en oplost. Het wordt in een analoog proces vervangen door een beeld van de cliënt in het hier en nu, zoals hij/zij eruit zou zien als hij/zij geen last meer zou hebben van het stilstaande beeld. Het is magisch om steeds weer - en de laatste 8 jaar zonder uitzondering - te ervaren dat er na dit behandelproces ook later geen herbeleving meer oproepbaar is aangaande het behandelde shockbeeld. Nadat de stilstaande beelden zijn behandeld en in de film opgenomen, wordt het trauma als film in behandeling genomen. Bij de film wordt ook gebruik gemaakt van een minutieus geprotocolleerd proces waarbij verschillende vormen van dissociatie worden afgewisseld met geassocieerde belevingsmomenten. Deze zijn gericht op één het lijden erkennende verbinding vanuit het huidige zelf met het getraumatiseerde zelf. Dat gebeurt door middel van geprotocolleerde boodschappen vanuit het huidige zelf naar het getraumatiseerde zelf- deel. Op details worden ze aangepast aan wat de cliënt heeft meegemaakt en de cliënt kan in deze geassocieerde verbinding met zijn getraumatiseerde zelf- deel nog iets toevoegen wat voor het getraumatiseerde deel als bevrijdend wordt ervaren. Nadat deze verbinding is gelegd wordt er op ingenieuze wijze een verbinding tot stand gebracht tussen het leven vóór het trauma, het traumatische ervaren en het leven ná het trauma. Daardoor kan de ervaring thuis komen in de memorybank in via een erkende en liefdevolle verbinding zijn plaats innemen in het biografisch geheugen. 5

6 Ook in het vervolg verschilt de behandeling van de hiervoor genoemde behandelingen. Bij het Atriske Protocol wordt in de 3 de en 4 de fase elk ander probleem/symptoom op zichzelf behandeld. Dit gebeurt steeds in verbinding met het biografisch geheugen waar de traumatische ervaring nu zijn eigen plek heeft gekregen. Zoals in de korte beschrijving van de fase is weergeven is er specifiek vergevingsproces, waardoor problemen en angsten die verband houden met schuld- en schaamtegevoelens worden opgelost. Daar waar de rouwverwerking stagneert is er een proces waarmee deze stagnatie wordt opgeheven. Er zijn specifieke processen waarmee negatieve overtuigingen die zich hebben vastgezet worden ontmanteld, of emotionele verstrengelingen die de cliënt nog gijzelen in een symbiose worden doorbroken, zodat men vanuit een onafhankelijk ik kan en mag leven, keuzes mag maken en grenzen kan stellen die mogelijk anderen niet welgevallig zijn. In de overgang van de derde naar de vierde fase staat de biografie centraal waarbij de cliënt zijn/haar levenspad deelt: de wezenlijke positieve en pijnlijke ervaringen, inclusief de traumatische ervaringen. Dit gebeurt in het bijzijn van de therapeut en zo mogelijk en gewenst met een of meer getuigen. In de 4 de fase gaat de behandeling meer richting coaching en worden naast NLP processen ook cognitieve gedragstherapeutische interventies en activiteiten ontplooid. Ook de 5 de en 6 de fase worden op maat en naar behoefte vorm gegeven, waarbij de zelfwerkzaamheid centraal staat en men wordt uitgenodigd cq. uitgedaagd om deel te nemen aan contacten en activiteiten die gericht zijn op ontwikkeling, geluk en zingeving in het leven. Het Atriske Protocol is als een bewegwijzerde route die wordt afgelegd ten behoeve van heling en zingeving. De eerste 3 fasen van het Atriske Protocol zijn geheel uitgekristalliseerd, stabiel en overdraagbaar. Naar ik hoop en verwacht zullen de 4 de en 5 de fase zich blijven ontwikkeling als gevolg van de inbreng van multidisciplinaire professionals, van cliënten en vanuit de samenleving. Ik zie het als een boom die groeit en steeds meer vrucht voorbrengt.!!! Hypothesen die bepalend zijn geweest voor de ontwikkeling, de keuze van behandelinterventies en de procesmatige opbouw van het Atriske Protocol. Ik vermoed dat er vier van elkaar te onderscheiden oorzakelijke groepen zijn die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van Psychotrauma, PTSS, Chronisch en Complex Trauma en andere stoornissen waar het ervaren van een traumatische gebeurtenis(sen) aan ten grondslag ligt. Deze oorzaken kunnen zelfstandig of in combinatie de bron zijn waarvan uit de symptomen en stoornis(sen) zich ontwikkelen. Vermoedelijk dat in de tweede, derde en vierde groep oorzaken in relatie tot het ontstaan van PTSS nog verdere differentiatie nodig is. Oorzaak herbelevingen als gevolg van shock in reactie op extreme geweldservaringen (seksueel misbruik / doodsangst ed.). Shock kan worden gediagnostiseerd doordat de cliënt last heeft van één stilstaand beeld of meerdere beelden die bij hem/haar zeer heftige herbelevingen oproepen. 6

7 1.2. herbelevingen als extreem overweldigende zintuigelijke ervaringen van een schokkende gebeurtenis(sen) gekenmerkt door onmacht. Oorzaak Op een existentieel niveau opererende schuld-, schaamte- en wraakgevoelens als reactie op een schokkende gebeurtenis Gestagneerde rouw als gevolg van oorzaak 1 of als gevolg van een systemische emotionele verstrengeling die samenhangt met dat wat onder 2.1 staat vermeld. Oorzaak 3: 3.1. Heftige emotionele verstrengeling(en). Deze zijn ons bekend vanuit het stockholmsyndroom. Maar ik denk hierbij ook aan PTSS als gevolg van intimidatie, seksueel misbruik en geweldservaringen die we tegenomen bij meisjes en vrouwen die slachtoffer zijn van loverboys Ook cultuur gedreven normen en waarden en de daaruit voortvloeiende systemisch emotionele verstrengelingen kunnen aan de bron liggen van PTSS zoals we bijvoorbeeld zien bij eer/wraak verstrengeling, of vanuit existentiële stam, geloofsverbanden. Oorzaak 4: 4.1. Co morbiditeit. Daar waar andere fysieke, psychische of neurologische aandoeningen reeds aanwezig zijn en er een relatie is tot schokkende gebeurtenissen of traumatische ervaringen. Mijn hypothese is dat de bilaterale integratie van wat men heeft ervaren niet tot stand is gekomen, omdat er kennelijk sprake is van een blokkade in de transmissie in de hersenen tussen de amygdala, thalamus, de hippocampus, de mediale en de prefrontale cortex. Het is voorstelbaar dat, als we kijken naar bovengenoemde oorzaken vanuit de verschillende neurologische gebieden, verschillende hersenactiviteiten een rol spelen in het ontstaan van PTSS. Gezien deze complexiteit is er nog veel onderzoek nodig naar het ontstaan van PTSS en stoornissen waarbij traumatische ervaringen een wezenlijke component zijn van de betreffende stoornis. Dit zou aantoonbaar moeten leiden tot: 1. Beter onderbouwde en mogelijk meer gedifferentieerde diagnoses. 2. De ontwikkeling van meer effectief gedifferentieerde behandelingen. 3. Een effectief aanbod van diverse programma s op maat en losstaande activiteiten die te maken hebben met preventie en diagnose. Tilburg, 12 augustus 2015 Ton Naron 7