Transcriptie

1 Samen werken aan gezondheid Project Generiek Individueel zorgplan Op weg naar meer zelfmanagement met één generiek toepasbaar individueel zorgplan. Een project van de HZD en het Kenniscentrum voor Ketenzorg 2014

2

3 INHOUDSOPGAVE Inleiding 5 Projectbeschrijving 7 Inspelen op wat er is 8 Bouwstenen 10 Het persoonlijk gezondheidsplan 15 Implementatie in de praktijk 16 Ervaringen 17 Tijdspad en cijfers 21 Conclusies 22 Aanbevelingen 25 Bijlagen 29 - Persoonlijk Gezondheidsplan (patiëntbrief met werkbladen) - Procesbeschrijving in de praktijk Inhoudsopgave 3

4

5 INLEIDING Bij de zorg aan chronisch zieken is het belangrijk om in samenspraak met de patiënt gericht te werken aan de gezondheid. Door gezamenlijk over behandeling en verandering van leefstijl te besluiten kunnen patiënten zelf de regie nemen en keuzes maken tussen wat belangrijk en haalbaar is. De patiënt moet gestimuleerd worden zelf verantwoordelijkheid te nemen voor zijn eigen leven en de keuzes die hij/zij maakt. Het individueel zorgplan is een hulpmiddel om het zelf managen van gezondheid bij patiënten te stimuleren. Patiënt centraal Het individueel zorgplan stelt de behoeften van de patiënt en zijn/haar persoonlijke situatie centraal. De zorgbehoeften worden vertaald in zorgdoelen, waarbij afspraken worden gemaakt tussen patiënt en zorgverlener om deze doelen te behalen. Om de zorgbehoeften in kaart te brengen is het belangrijk om naast de medische aspecten juist ook te kijken naar de sociale en emotionele aspecten die in het dagelijks leven met een chronische ziekte een rol spelen. Individueel zorgplan Het Kenniscentrum voor Ketenzorg Chronische ziekten (KCK) en de Huisartsen Zorggroep Drenthe (HZD) zijn ervan overtuigd dat de inzet van een Individueel Zorgplan een structurele bijdrage levert aan het stimuleren van zelfmanagement. Om als patiënt zelf de regie te hebben en te houden over het eigen zo veel mogelijk gezonde- leven, is inzicht en informatie nodig. Inzicht in de eigen medische data, informatie over de aandoening en op welke manier dit te beïnvloeden is. Zonder goede informatie, geen regie! De HZD en het Kenniscentrum zien bovendien meerwaarde in een Individueel zorgplan dat generiek toepasbaar is. Begeleiding van chronisch zieken met multimorbiditeit vraagt van zorgverleners een proactieve, integrale benadering, waarbij de patiënt centraal staat en er aandacht is voor behoud of herstel van functioneren, zelfredzaamheid en ervaren kwaliteit van leven NHG-standpunt Huisartsgeneeskunde Ontwikkelingen en initiatieven Landelijk zijn er al veel initiatieven op het gebied van zelfmanagement en ontwikkeling van (ziekte-specifieke) zorgplannen. De HZD en het Kenniscentrum participeren actief in deze ontwikkelingen. Om bij te dragen aan het verbeteren van de zorg aan chronische patiënten en om ervoor te zorgen dat deze ontwikkelingen aansluiten op de praktijk. Inleiding 5

6 Doelgericht werken aan gezondheid Het is belangrijk te onderzoeken wat de daadwerkelijke toepasbaarheid is van een generiek individueel zorgplan in de praktijk. In Drenthe is om die reden gestart met een pilot Individueel Zorgplan. 13 huisartsenpraktijken hebben in een periode van 6 maanden ervaring opgedaan met een papieren variant van een generiek individueel zorgplan. Gericht op samen werken aan gezondheid, patiënt en zorgverlener, vanuit de mogelijkheden van de patiënt. Als naam is gekozen voor Persoonlijk gezondheidsplan, met als motto doelgericht werken aan uw gezondheid. Rapport Dit rapport beschrijft het ontwikkelingsproces van het Persoonlijk Gezondheidsplan (PGP), de bouwstenen waaruit het is opgebouwd, de opgedane ervaringen en welke conclusies dit oplevert voor het verder verbeteren van de zorg aan chronische patiënten. Huisartsenzorg Drenthe De HZD voert middels haar werkmaatschappijen het hoofdaannemerschap voor de chronische zorg in Drenthe (220 huisartsen). Hiermee draagt de HZD de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg. Ze maakt hiervoor afspraken met haar ketenpartners waaronder het Kenniscentrum voor Ketenzorg betreffende de monitoring en benchmarking van zorg. Kenniscentrum Ketenzorg Het Kenniscentrum heeft als doel transparante en betaalbare ketenzorg voor mensen met chronische aandoeningen te bevorderen. Naast benchmarking van de zorg draagt het Kenniscentrum bij aan innovaties in de zorg, zoals het stimuleren van zelfmanagement en e- health toepassingen. Met het Onderzoekscentrum Ketenzorg wordt de effectiviteit van deze innovaties wetenschappelijk onderzocht. Inleiding 6

7 PROJECTBESCHRIJVING In een korte opsomming onderstaand de algemene doelstelling en de belangrijkste randvoorwaarden en uitgangspunten. Algemene doelstellingen Het ontwikkelen en implementeren van een generiek toepasbaar individueel zorgplan op basis van de generieke dataset, aansluitend bij landelijke initiatieven en ervaringen op dit gebied. Het verkrijgen van inzicht in ervaringen, belemmerende en bevorderende factoren van zowel patiënten als zorgverleners bij het werken met een schriftelijke vorm van een individueel zorgplan. Randvoorwaarden en uitgangspunten Voor het behalen van de doelstelling zijn randvoorwaarden en belangrijke uitgangspunten benoemd: Draagvlak bij huisartsen en praktijkondersteuners; Niet of nauwelijks werkdrukverhoging in de praktijken; Vanuit HZD aanbieden van training motiverende gespreksvoering tbv huisarts en praktijkondersteuner; Nauwe afstemming met NHG, Vilans en het Coördinatieplatform Zorgstandaarden; Gebruikmaken van ervaringen van eerder ontwikkelde instrumenten en hulpmiddelen; Betrekken zorgverleners tijdens ontwikkelingsproces. Projectbeschrijving 7

8 INSPELEN OP WAT ER IS Het Coördinatieplatform Zorgstandaarden voor Chronische zieken heeft in 2012 het Raamwerk Individueel Zorgplan ontwikkeld. Aansluitend hierop is door het NHG, Vilans en andere organisaties een project gestart voor het ontwikkelen van een referentiemodel Individueel Zorgplan en het onderzoeken van de mogelijkheden van electronische aansluiting op bronsystemen van de huisartsenpraktijk. Het Persoonlijk Gezondheidsplan van de HZD is gebaseerd op het Raamwerk en in nauwe afstemming met het NHG ontwikkeld. Raamwerk Individueel zorgplan Coördinatieplatform Zorgstandaarden Aan de hand van een persoonlijk gesprek worden alle zorgbehoeften in beeld gebracht vanuit het patiëntperspectief. Het gaat daarbij niet alleen om medische aspecten, maar ook om aspecten op het gebied van functioneren en participeren in het dagelijks leven met een chronische ziekte. Persoonlijke (behandel)doelen en acties worden vanuit gezamenlijke besluitvorming geformuleerd. Het Coördinatieplatform Zorgstandaarden is inmiddels opgegaan in het nieuwe Kwaliteitsinstituut. Coördinatieplatform Zorgstandaarden (nu: Kwaliteitsinstituut) Het Coördinatieplatform neemt de patiënt en de normen voor goede zorg (zorgstandaarden) als startpunt voor het gesprek over de gezondheidsbehoeften en doelen, ongeacht bij welke zorgverlener(s) de patiënt komt. Inspelen op wat er is 8

9 Ontwikkeling Referentiemodel Individueel Zorgplan NHG, Vilans Kern van het zorgplan zijn de behandelafspraken met de patiënt. Er is vastgelegd wie vanuit de zorg de afspraak coördineert. Behandelafspraken worden gebaseerd op behandeldoelen, die voortkomen uit de probleeminventarisatie: wat zijn de problemen bij de patiënt en wat kan men hierin met een behandeling bereiken. Aandachtsgebieden dienen als kapstok om problemen in kaart te brengen. De afgesproken behandeldoelen (met het aandachtsgebied en probleem) zijn onderdeel van het zorgplan. Schematisch ziet dit proces er als volgt uit: NHG Referentiemodel Zorgplannen spelen vooral een rol in de chronische zorg, waar meerdere zorgverleners bij betrokken zijn. Ruim 90% van deze zorg wordt binnen de huisartsenvoorziening verleend. Daarom is het belangrijk het zorgplan vanuit het gezichtspunt van de huisarts te benaderen Erica Bastiaanssen, NHG Een zorgplan bestaat uit een overzicht van de gemaakte behandelafspraken met een patiënt. Het zorgplan geeft weer welke problemen en doelen er zijn en welke behandelafspraken er zijn gemaakt tussen zorgverleners en de patiënt en beschrijft de verantwoordelijkheden van de betrokkenen. Andere ontwikkelingen en initiatieven INCA model Inspectie IGZ en Achmea ZelfzorgOndersteund (ZO!) Pilots Overig Biedt een methode om zorgstandaarden te vertalen naar een integraal zorgprogramma en werken met een Individueel Zorgplan. Werkgroep is enthousiast over het PGP (pilot Integrated Care (INCA) model, casemix en Acsion, juli 2012) Gebaseerd op behoeften bij patiënten, zorgverleners, VWS en zorgzorgverzekeraars noemt het Inspectierapport IGZ (2012) de noodzaak voor het introduceren van een Individueel Zorgplan. In het contract tussen HZD en Achmea wordt het IZP explicieit benoemd. ZO! is een krachtenbundeling van vertegenwoordigers van patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars om ondersteunende zelfzorg op grote schaal te implementeren. Individueel Zorgplan; aan de slag met zelfmanagement (Utrecht) Preventzorg, Stadsmaatschap Utrecht, Careijn en Vilans deden in 2013 en 2014 ervaring op met een individueel zorgplan diabetes. Ervaringen en resultaten werden onderling uitgewisseld en blijken sterk overeen te komen. Instrumenten en hulpmiddelen zelfmanagementeducatie en individuele zorgplannen Raamwerk individueel zorgplan (zie pag 8) Competenties Zelfmanagementeducatie Individueel Zorgplan diabetes Praktische handleiding Individueel Zorgplan diabetes Individueel Zorgplan Vitale Vaten en praktische handleiding Inspelen op wat er is 9

10 BOUWSTENEN PERSOONLIJK GEZONDHEIDSPLAN In de voorbereiding werden elementen en invalshoeken geconstateerd die voor de ontwikkeling van een papieren zorgplan van belang zijn. Daarbij werden ook de positieve ervaringen meegewogen van de HZD met de Groninger Frailty Index (GFI) als screeningsinstrument voor kwetsbaarheid van ouderen. De afstemming met verschillende partijen, zoals de NHG, Achmea, Vilans en zorgverleners in de praktijk, leverde eveneens aandachtspunten. Al deze elementen werden meegewogen bij de ontwikkeling van het Persoonlijk Gezondheidsplan en geïntegreerd in de inhoud, de vormgeving ofwel in het implementatieproces. Tesamen vormen al deze elementen de bouwstenen voor het Persoonlijk Gezondheidsplan. 10 Bouwstenen Het persoonlijk gesprek De zorgverlener speelt een cruciale rol bij het motiveren van de patiënt om gezondheidsproblemen aan te pakken. Het Persoonlijk Gezondheidsplan moet ondersteunend zijn in dit persoonlijke gesprek tussen patiënt en zorgverlener. De inventarisatie vanuit verschillende aandachtsgebieden (medisch, sociaal, emotioneel) vormt een richtlijn voor de gespreksvoering. Het gezondheidsplan helpt om de problematiek van de patiënt in kaart te brengen en biedt de mogelijkheid dieper op zaken in te gaan wanneer dit relevant is. Echter, zonder dwingend te zijn om aan alle aspecten aandacht te geven. Zorgplan als hulpmiddel voor het consult Het werken met het Persoonlijk Gezondheidsplan is bovendien een cyclisch proces. Gezamenlijk de zorgbehoeften in kaart brengen, gezamenlijk hierover besluiten, acties bepalen en ermee aan de slag gaan. In vervolgconsulten wordt hier steeds op teruggekomen om vervolgstappen te bepalen. Bouwstenen 10

11 Zorgbehoefte patiënt centraal Landelijke standaarden en richtlijnen vormen de basis van zorgprogramma s voor chronische aandoeningen die de HZD heeft geïmplementeerd, zoals DiabeteszorgBeter en COPDzorggoedinbeeld. In deze zorgprogramma s staat beschreven hoe en door wie de zorg wordt geleverd, beschreven vanuit de zorgverlener. Zoals ook het Coördinatieplatform Zorgstandaarden voorstelt, dient het Persoonlijk Gezondheidsplan uit te gaan van de zorgvraag, de behoefte van de patiënt staat centraal. Van standaard naar individuele zorg Inventarisatie vanuit 5 aandachtsgebieden Om inzicht te krijgen in de behoeften van de patiënt en de mogelijkheden die de patiënt en zijn/haar omgeving zelf hebben om te werken aan zijn/ haar gezondheid is een inventarisatie nodig vanuit patiënten- en zorgverlenersperspectief. Een gezamenlijke probleeminventarisatie van de verschillende aandachtsgebieden maakt helder waar gezondheidsrisico s zijn en welke afspraken gemaakt kunnen worden om deze te voorkomen of te beheersen. Niet de klacht centraal, maar de kracht van de patiënt. Daarbij gaat het niet alleen over medische aspecten, maar juist ook over sociale en emotionele aspecten in het dagelijks leven met een chronische ziekte. Samen met de zorgverlener bespreekt de patiënt welke problemen hij/zij zelf ervaart en waar de patiënt zelf mee aan de slag wil. Gebaseerd op richtlijnen, (zorg)standaarden en de uitgangspunten van het Coördinatieplatform en het NHG zijn voor het Persoonlijk Gezondheidsplan de volgende aandachtsgebieden geformuleerd: Sociale aspecten (wonen, werken, zelfstandigheid) Geestelijke gezondheid (psychisch functioneren) Lichamelijke gezondheid Leefstijl Gezondheidsbeleving Van klacht naar kracht Bouwstenen 11

12 Motiveren tot gedragsverandering De zorgverlener geeft de patiënt binnen het concept van zelfmanagement meer verantwoordelijkheid en zeggenschap over zijn of haar leven, gedrag en gezondheid. De rol van zorgverlener wordt meer coachend, wat om nieuwe vaardigheden vraagt. Bovendien is het motiveren tot gedragsverandering in de praktijk één van de moeilijkste taken van de zorgverlener. De HZD heeft, als onderdeel van de ketenafspraken met Achmea, een aantal scholingen verplicht gesteld voor huisartsen en praktijkondersteuners. Eén daarvan is de geaccrediteerde training motiverende gespreksvoering, inclusief het werken met een individueel zorgplan. Om het werken met het Persoonlijk Gezondheidsplan te ondersteunen wordt door de projectgroep aangesloten bij de planning van deze training. In de introductiesessies voor de MG training is aandacht besteed aan de pilot Persoonlijk Gezondheidsplan. Met de trainster, Melanie van Hoeve is afgestemd om ervoor te zorgen dat specifiek het werken met het Persoonlijk Gezondheidsplan tijdens de MG training aan bod kan komen. Motiverende gespreks voering Prioritering door zorgverlener en patiënt Tijdens de ontwikkeling van het Persoonlijke Gezondheidsplan vond regelmatig afstemming plaats met zorgverleners over de vorm en de inhoud. Aangegeven werd dat er tussen zorgverlener en patiënt verschil van mening kan zijn over welke gezondheidsaspecten de hoogste prioriteit zouden moeten krijgen. Zorgverleners hadden behoefte om dit eventuele verschil ook in het consult te kunnen benoemen en vast te leggen. Het geven van meer verantwoordelijkheid en zeggenschap aan de patiënt mag er immers toe leiden dat de patiënt andere keuzes maakt in zijn gedragsverandering dan die de zorgverlener het liefst zou willen zien. In het persoonlijk Gezondheidsplan is om die reden bij elke aandachtsgebied een veld opgenomen waarin zowel de zorgverlener als de patiënt kunnen aangeven welke prioriteit zij geven aan het verbeteren van de geconstateerde problematiek in dat aandachtsgebied. Het gezamenlijk benoemen van prioriteiten maakt het mogelijk om vervolgens gezamenlijk beslissingen te nemen over het zorgplan (shared decision making). Shared decision making Bouwstenen 12

13 Meetwaarden en streefwaarden Werken aan gezondheid krijgt een stevige basis, wanneer dit ondersteund wordt met relevante data over de gezondheid of over mogelijke risico s van de gezondheidssituatie. Inzicht in meetwaarden biedt de mogelijkheid om samen met de patiënt afspraken te maken over streefwaarden, wat voor sommige patiënten een concreet handvat kan bieden om inzicht te krijgen in de eigen gezondheid. Meetwaarden waar mogelijk via HIS Voor een complete probleeminventarisatie is gekeken op welke manier data uit het HIS gemakkelijk kunnen worden overgenomen in het Persoonlijk Gezondheidsplan. Door het Kenniscentrum is een koppeling gerealiseerd voor praktijken die met Medicom werken, zodat de laatste meetwaarden direct uitgedraaid en toegevoegd konden worden. Voor praktijken waar dit niet mogelijk was is gewerkt met een handmatig in te vullen formulier. Monitoren ervaringen en patiëntbeleving Om de patiëntbeleving van het werken met het Persoonlijk Gezondheidsplan te kunnen meten zijn onder deelnemende patiënten een aantal gevalideerde generieke vragenlijsten uitgezet. Uitkomsten van deze vragenlijsten bieden inzicht in de ervaren gezondheid, het welbevinden en de zelfmanagementvaardigheden van de patiënt. Daarbij werd gekozen voor vragenlijsten waarvan de uitkomsten informatie opleveren voor de aanpak en directe begeleiding van de patiënt bij het werken met een Gezondheidsplan. Daarnaast waren enkele huisartsenpraktijken binnen de HZD reeds gestart met de actieve opsporing van kwetsbare ouderen en hadden goede ervaringen met de GFI. Vanwege de raakvlakken van de vragen uit de GFI met de geformuleerde aandachtsgebieden, werd de GFI geïntegreerd in de inventarisatie van het Persoonlijk Gezondheidsplan. Inzicht in ervaren gezondheid, welbevinden en zelfmanagement vaardigheden patiënt EQ5D PAM WHO-5 Bouwstenen 13

14 Ervaringen van zorgverleners werden gemonitord door tussentijdse bijeenkomsten, tijdregistratie en een eindevaluatie. Papieren vorm Veel lopende initiatieven rond stimuleren van zelfmanagement zoeken uiteindelijk aansluiting met bestaande huisartsensystemen en soms zelfs naar een volledig digitale vorm van een zorgplan. Doel van het project was met name het opdoen van ervaringen met het werken met een gezondheidsplan. Praktijkervaringen die meegenomen kunnen worden bij de verdere digitale aansluiting op Hissen of Kissen. Eerst ervaren dan verder automatiseren. Het Persoonlijk Gezondheidsplan is om die reden een papieren versie. Ten behoeve van het flexibel inzetten van het gezondheidsplan werd bovendien gekozen voor een losbladig plan. De vorm wordt verder besproken in het volgende hoofdstuk. Eerst op papier, dan digitaal Werkdruk en tijdsbesteding zorgverlener In de uitwerking van het proces werd zoveel mogelijk rekening gehouden met de werkdruk binnen praktijken. In overleg met praktijkondersteuners werd de implementatie aangepast aan de bestaande werkwijze binnen de eigen praktijk, om werkdrukverhoging waar mogelijk te voorkomen. Mogelijkheden binnen praktijk leidend Draagvlak bij huisartsenpraktijken Veel van de bovengenoemde bouwstenen hebben invloed op het werk van de zorgverleners. En voor verandering is draagvlak nodig. Wanneer de hierboven genoemde onderwerpen als bouwstenen worden gezien, dan is het benodigde draagvlak waarschijnlijk het cement. Zonder draagvlak bij de uitvoerende zorgverleners blijven de bouwstenen een verzameling losse elementen zonder de noodzakelijke hechting. Geen verandering zonder draagvlak Bouwstenen 14

15 HET PERSOONLIJK GEZONDHEIDSPLAN Het Persoonlijk Gezondheidsplan bestaat uit een mapje met een aantal losse documenten: Een toelichtende brief Het inventarisatieblad Een overzicht voor samenvatting en afspraken Een actieplan met evaluatie Stap voor stap werken aan gezondheid. Stap 1: Inventarisatie Stap 2: Doelen en acties Stap 3: Aan de slag Stap 4: Evaluatie Persoonlijk Gezondheidsplan 15

16 IMPLEMENTATIE IN DE PRAKTIJKEN Implementatie in de praktijken Tijdens de ontwikkeling zijn verschillende zorgverleners gevraagd mee te denken en te reageren op voorstellen over de inhoud, het proces en de vorm van het Persoonlijk Gezondheidsplan. Voor de toepassing van het Persoonlijk Gezondheidsplan door de deelnemende praktijken is een bijeenkomst georganiseerd om nadere uitleg te geven over het plan, het project, het werkproces en de beoogde resultaten. Als ondersteuning is het werkproces uitgeschreven in een processchema. Feedback en voortgangsbijeenkomsten Om de praktijken te ondersteunen in het werken met het Persoonlijk Gezondheidsplan zijn er 4 bijeenkomsten georganiseerd. Hierin stond het delen van ervaringen centraal en waar mogelijk het aanbieden van oplossingen bij eventuele problemen. De sfeer in deze bijeenkomsten was altijd positief, waarbij duidelijk naar voren kwam dat het prettig is om als collega s met elkaar te kunnen sparren over de werkwijze en te zien hoe je elkaar daarbij kunt helpen. Na afloop van de pilot is er een evaluatiebijeenkomst geweest met de deelnemende praktijken onder leiding van trainster Melanie van Hoeve, die ook de training Motiverende Gespreksvoering voor de HZD verzorgt. Tevens is er een focusgroep met patiënten geweest waarin ervaringen van patiënten met het Persoonlijk Gezondheidsplan zijn geïnventariseerd. De geïnventariseerde ervaringen worden in het volgende hoofdstuk, aan de hand van de beschreven Bouwstenen weergegeven. Implementatie in de praktijken 16

17 ERVARINGEN Per bouwsteen wordt in onderstaand overzicht de ervaringen van zowel zorgverleners als patiënten beschreven. Het persoonlijk gesprek Patiënten vinden het prettig om in gesprek met de zorgverlener te spreken over de mogelijkheden hun gezondheid te verbeteren. In kleine stapjes. Zorgverleners geven aan dat het vrij veel tijd kost om alles uit te leggen. In de loop van de pilot hebben sommige praktijken ervoor gekozen het gezondheidsplan eerst mee te geven aan de patiënt om het alvast in te zien en bij een volgende afspraak door te nemen en in te vullen. Voor sommige patiënten werkt dit, maar anderen voelden zich als het ware slechter na het bekijken van de inventarisatie. Door zorgverleners wordt beaamd dat het eerst bespreken van het doel en de werkwijze belangrijk is om begrip bij de patiënt te creëren. Zo had het van te voren meegeven bij sommige patiënten zelfs als effect dat men er niet mee wilde beginnen. Een gesprek met de zorgverlener die kan onderstrepen waar het belang ligt en wat het kan opleveren is dan ook een belangrijke voorwaarde. Een goede uitleg is belangrijk Zorgbehoefte patiënt centraal Patiënten geven aan dat het werken met het PGP voor meer bewustwording zorgt en dat deze het gevoel heeft veel meer zelf verantwoordelijk te zijn. Zij ervaren het als prettig dat er met aandacht naar de persoonlijke situatie wordt gekeken en naar persoonlijke acties en doelen. Alhoewel het stellen van doelen lastig blijkt, werd door patiënten aangegeven zeker positieve stappen behaald te hebben. Ook het bespreken met mensen uit de omgeving blijkt een positieve invloed te hebben op de motivering van patiënten. Ik moet het zelf doen, maar heb wel hulp van mijn zorgverlener nodig Inventarisatie vanuit 5 aandachtsgebieden Eerste reacties van zorgverleners op de indeling in aandachtsgebieden waren positief. Het feit dat patiënten een chronische aandoening hebben en belemmeringen hebben om aan hun gezondheid te werken staan niet los van elkaar. Met de inventarisatie wordt het gezondheidsprobleem ook in de sociale context geplaatst. Dat de zorgverlener juist daar aandacht voor heeft wordt als positief ervaren door de patiënt. Later in de pilot werd met name de complexheid van zoveel domeinen genoemd en leek de zorgverlener uit het oog verloren te hebben dat het volledig invullen geen noodzaak was. Zorgverleners gaven bovendien aan dat Eindelijk een plan waar alles in zit Ervaringen 17

18 de volledigheid van de probleeminventarisatie ook confronterend kan zijn voor patiënten. Zij worden zich meer bewust van hun eigen gedrag met als gevolg dat sommige patiënten juist daarom afhaken. De inventarisatie werd door zorgverleners uiteindelijk als te uitgebreid ervaren en daarmee niet voor iedereen toepasbaar. Er was duidelijk behoefte aan een eerste globale inventarisatie en pas daarna het inzoomen op meer gedetailleerde aspecten. Een placemat met globale domeinen werd toegevoegd. Het PGP kent een brede scope, waarbij een relatie wordt gelegd tussen gezondheid, wonen, welzijn en zorg. Dit leverde belangstelling vanuit gemeenten en wijkverpleegkundigen bij de ontwikkeling en implementatie van het PGP. Het is allemaal best ingewikkeld Motiveren tot gedragsverandering De geaccrediteerde training Motiverende Gespreksvoering is ten tijde van de pilot aangeboden aan alle Drentse praktijken en vanuit de HZD verplicht gesteld om in 2013/2014 te volgen. De inhoud van de training werd afgestemd op de implementatie van het ontwikkelde gezondheidsplan. Praktijken konden zelf kiezen wanneer te starten met de training MG. Hierdoor hebben niet alle praktijken die deelnamen aan de pilot Persoonlijk Gezondheidsplan de training MG gevolgd. Praktijkondersteuners bleken met name moeite te hebben de patiënt te motiveren tot het werken met het PGP als instrument voor het verbeteren van gezondheid. In de slotbijeenkomst met praktijkondersteuners werd door trainster Melanie van Hoeve toelichting gegeven hoe de methodieken van Motiverende Gespreksvoering bijdragen aan de gewenste gedragsverandering bij patiënten en het werken met het PGP. Het was merkbaar dat praktijkondersteuners deze handvatten gedurende de pilot als gemis hadden ervaren. De tips en oefeningen die tijdens deze bijeenkomst werden aangereikt, werden als zeer positief ervaren. Praktijkondersteuners gaven aan hier in de praktijk mee verder te willen. Het gaat om de mindset van patiënt en hulpverlener samen. Prioritering door zorgverlener en patiënt Zorgverleners zijn positief over de mogelijkheid om in het PGP aan te geven waar voor hen de prioriteit dient te liggen, maar dat ook patiënten dit kunnen aangeven. Het verschil in prioritering is aanleiding voor een gesprek, wat leidt tot meer bewustwording. Ik weet nu wat echt belangrijk is. Ervaringen 18

19 Meetwaarden en streefwaarde Van de mogelijkheid om meetwaarden digitaal te genereren uit Medicom is geen gebruik gemaakt. Dit had met name te maken met het feit dat men er in de begeleiding veelal nog niet aan toe was. In een enkel geval zijn meetwaarden besproken, maar deze werden dan schriftelijk vermeld. Monitoren ervaringen en patiëntbeleving Eindelijk ben ik eens echt aan de slag gegaan om af te vallen. Integratie van de GFI vragenlijst werd met name als voordeel gezien door praktijken die ook bezig waren met ouderenzorg en het in kaart brengen van kwetsbare ouderen. Alhoewel enkele patiënten aangeven geen moeite te hebben met het invullen van extra vragenlijsten blijkt dit in de meeste praktijken wel een extra drempel te zijn geweest. Zeker voor die praktijken die de probleeminventarisatie als complex ervaren. Het gevoel van nog meer papieren, waar je wat mee moet overheerst en het uitleggen en meegeven leidt af van het daadwerkelijk gesprek met de patiënt. Als mijn zorgverlener dat vraagt, dan doe ik dat gewoon. Looptijd van de pilot was te kort voor het meten van resultaten op de ingevulde vragenlijsten. Om het effect van het werken met het Persoonlijk Gezondheidsplan te kunnen meten zou de vragenlijst bovendien herhaald moeten worden, omdat nu slechts van een 0-meting sprake is. In 1 praktijk heeft de terugkoppeling van de vragenlijsten enkele malen tot goede aanknopingspunten in het gesprek met de patiënt geleid. Een papieren zorgplan Patiënten geven aan dat het prettig is iets tastbaars in handen te hebben. Doordat het losbladig is kun je ofwel dingen zelf weg laten of andere informatie toevoegen. Als je het zwart op wit in handen hebt, is het makkelijker daar de volgende keer op terug te komen. Enkele zorgverleners gaven daarentegen ook aan dat het mapje met losbladig papieren onoverzichtelijk was. Een klein boekje zou wat hen betreft beter zijn. Lastig aan de papieren versie is dat een patiënt het de volgende keer vergeet mee te nemen Dat mapje is een mooie stok achter de deur. Ervaringen 19

20 Werkdruk en tijdsbesteding zorgverlener Uit de hierboven beschreven ervaringen wordt duidelijk dat het werken met een persoonlijk gezondheidsplan als arbeidsintensief wordt ervaren. Vooral de toelichting op het doel en de aanpak aan de patiënt is tijdrovend. Maar wel benodigd voor een eerste motivatie. Gebrek aan tijd werd in meerdere praktijken als oorzaak voor een beperkte inclusie genoemd. Inzet van ondersteunende communicatiemiddelen om de patiënt voor te bereiden op het werken met het persoonlijk gezondheidsplan (informatiefolder, brief van de huisarts, poster, ed) zouden hier wellicht kunnen helpen. Ook het organiseren van een patiëntenbijeenkomst per praktijk kan bijdragen aan een eerste voorlichting. Onvoldoende tijd resulteert in beperkte inclusie. Draagvlak bij huisartsen en praktijkondersteuners Zoals al eerder genoemd hangt het succes van een pilot of project uiteraard altijd af van het draagvlak bij diegenen die het project uitvoeren. Bouwstenen hebben cement nodig om een geheel te kunnen vormen. Het creëren van draagvlak voor het project is gestimuleerd door in de communicatie naar de praktijken het belang vanuit de HZD te onderstrepen. In de ontwikkelfase zijn praktijkondersteuners en huisartsen gevraagd te reageren op vorm, inhoud en proces van de pilot. De positieve signalen bij de implementatie kunnen daarvan als resultaat worden benoemd. Praktijkondersteuners geven in de evaluatie aan behoefte te hebben aan meer draagvlak binnen de eigen praktijk. Het bepalen van het belang voor het team, het formuleren van een gezamenlijke visie en het creëren van omstandigheden om zelfmanagement daadwerkelijk te motiveren, werden genoemd als bepalende succesfactoren. Dit werd bevestigd door de positieve ervaringen in de praktijk waar POH en huisarts gezamenlijk de PGP werkwijze hebben geïmplementeerd en duidelijke afspraken over verantwoordelijkheden en bijvoorbeeld tijdsbesteding werden gemaakt. Ook patiënten uit deze praktijk waren aanzienlijk positiever over het werken met het PGP. Een gezamenlijke visie zorgt voor meer draagvlak. Ervaringen 20

21 TIJDSPAD EN CIJFERS Tijdspad De projectdoelen bleken niet haalbaar in de gestelde projectperiode. Cijfers Deelnemende praktijken 13 Benaderde patiënten 59 Geïncludeerde patiënten 29 Laagste aantal per praktijk: 0 Hoogste aantal patiënten: 7 Tijdsinvestering per patiënt Aandoeningen Minimaal geregistreerd: 15 min Maximaal geregistreerd: 60 min Diabetes Overgewicht Psychische problematiek Astma COPD BMI>30 Gestoorde glucosetolerantie Hypertensie Polyfarmacie Kwetsbare oudere Tabaksmisbruik Reuma Jicht Tijdspad en cijfers 21

22 CONCLUSIES Het werken met het Persoonlijke Gezondheidsplan blijkt een zoektocht naar balans tussen standaardprotocollen versus de individuele zorgvraag aan de ene kant en het besef over de benodigde tijd versus de beschikbare tijd aan de andere kant. Alle bouwstenen zijn belangrijk, maar welke zorgen voor een goed fundament voor het werken met een Persoonlijk Gezondheidsplan? BOUWSTENEN Persoonlijk gesprek Patiënt centraal Verschillende invalshoeken Onderstaand de belangrijkste conclusies en aandachtspunten vanuit de zorgverlener, vanuit de patiënt en bepalende factoren voor de vorm, de inhoud en het proces van een Persoonlijk Gezondheidsplan. De zorgverlener De zorgverlener geeft de patiënt binnen het concept van zelfmanagement meer verantwoordelijkheid en zeggenschap over zijn of haar leven, gedrag en gezondheid. Het betekent dat de rol van de zorgverlener verschuift naar een meer coachende rol, die om nieuwe vaardigheden vraagt. De zorgverlener dient dan ook ondersteund te worden met de juiste instrumenten. Bepalende factoren hierbij: Vergroten vaardigheden voor motiverende gespreksvoering; Uitvoering in samenspraak met team/huisarts; Gezamenlijke visievorming per praktijk op doel, werkwijze en verantwoordelijkheden; Voldoende ruimte/tijd binnen het consult, maar ook om ervaringen met andere zorgverleners (binnen en buiten het team) te delen; Begeleiding bij de toepassing van een persoonlijk gezondheidsplan; Ondersteuning/begeleiding bij het vertalen van standaarden en protocollen naar individuele zorg op maat; Integratie in de reguliere werkwijze; Relatie en goed contact zorgverlener-patiënt. Inventarisatie vanuit aandachtsgebieden Motiverende gespreksvoering Shared Decision Making Meetwaarden via HIS Monitoren patiëntbeleving Papier voor patiënt Werkdruk en tijd zorgverlener Draagvlak huisartsen De patiënt Het persoonlijk gesprek tussen patiënt en zorgverlener is altijd het uitgangspunt. Belangrijke factoren voor de patiënt: Aandacht voor en centraal stellen van de persoonlijke situatie en mogelijkheden Stimuleert bewustwording van de impact van een ongezonde leefstijl. Het doelgericht werken, waarbij kleine stapjes worden genomen, motiveert om daadwerkelijk aan de slag te gaan. Werken met een persoonlijk plan maakt acties minder vrijblijvend. Patiënt maakt afspraken met zichzelf én met de zorgverlener. De gezamenlijk aanpak (de zorgverlener doet dit; de patiënt doet dat) zorgt voor meer betrokkenheid en stimulans. Conclusies 22

23 Vorm, inhoud en proces Aanvullend op bovengenoemde factoren die voor de zorgverlener en de patiënt van belang zijn, kunnen bepalende factoren benoemd worden die op de vorm, de inhoud of het proces betrekking hebben. Een volledige probleeminventarisatie op alle aandachtsgebieden wordt als te ingewikkeld ervaren en lastig om flexibel mee om te gaan. Meegeven ter voorbereiding aan de patiënt is dan eigenlijk geen goede optie. Er is behoefte aan een vereenvoudigde vorm om mee te starten. Bijvoorbeeld een placemat met de verschillende aandachtsgebieden als thema s beschreven (hiervan zijn reeds voorbeelden beschikbaar). Inzet van ondersteunende communicatiemiddelen kunnen helpen de patiënt voor te lichten en voor te bereiden op het werken met een gezondheidsplan. Een generiek toepasbaar plan past niet bij individuele zorg op maat. Zowel de benadering als de vorm dient flexibel/op maat te zijn. Een losbladig systeem draagt daaraan bij. Een papieren versie werkt prettig voor patiënten, maakt het tastbaar, concreet en stimuleert om ermee aan de slag te gaan. Betere koppeling met invoervelden in de huisartsensystemen (HIS) maakt registratie voor de praktijken gemakkelijker. Het verzamelen van aanvullende gegevens via (papieren) vragenlijst is extra belastend. Dit kost extra tijd en verhoogd de complexiteit. Het leidt daardoor af van het persoonlijk gesprek. Een andere werkwijze/procesbegeleiding zou hier verbetering in kunnen brengen. Het PGP wordt door zorgverleners gezien als een concreet hulpmiddel om de zelfredzaamheid en eigen verantwoordelijkheid van de patiënt te stimuleren. Gedurende de looptijd van de pilot hebben we goed inzicht kunnen krijgen in bevorderende en belemmerende factoren voor het werken met een PGP. Onderstreept werd het belang van de mindset bij hulpverlener en patiënt. Het vraagt tijd om tot deze gedragsverandering te komen. De toegevoegde waarde van de nieuwe werkwijze op de kwaliteit/uitkomsten van zorg zijn in de relatief korte looptijd dan ook niet aan te tonen. Conclusies 23

24 Standpunt NHG Het Persoonlijk Gezondheidsplan is in nauwe afstemming met het NHG ontwikkeld om aan te sluiten bij het Referentiemodel en Plan van Eisen IZP. Het NHG erkent dat het PGP qua doelen en zorgafspraken voldoet aan het generiek model IZP van het NHG. Desondanks heeft het NHG aangegeven niet bereid te zijn het ontwikkelde PGP verder te ondersteunen. Delen uit de reactie NHG: Het PGP sluit wat betreft doelen en zorgafspraken aan bij het generiek model IZP van NHG/ Vilans/NPCF. Er is echter nog onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing rondom voorlichting, het in kaart brengen van de problemen van de patiënt en de methode van implementatie. ( ) Als NHG volgen we de lijn dat de implementatie van een (digitaal) IZP stapsgewijs wordt opgepakt en dat begint met het vastleggen van de doelen en zorgafspraken. Het model hiervoor wordt nu afgerond en naar de HIS- en KISleveranciers gestuurd. ( ) Daarnaast gaat het NHG andere benodigde producten ontwikkelen met andere partners zoals voorlichtingsmateriaal geïncorporeerd in Thuisarts.nl en scholing voor zorgprofessionals. ( ) In deze aanpak past niet dat we diverse ontwikkelingen, die buiten het vastleggen van doelen en zorgafspraken liggen, in het veld op dit moment gaan beoordelen en van een NHG goedkeuringsstempel gaan voorzien. Deze reactie betekent, helaas, dat het ontwikkelde PGP gezien wordt als één van de vele landelijke initiatieven en zich niet kan onderscheiden met behulp van een keurmerk van het NHG. Het betekent bovendien dat niet het proces, maar slechts de uitkomst (doelen en afspraken) op digitale wijze wordt gestimuleerd. Ervaringen uit deze pilot, alsook die van Preventzorg en Zelfzorg Ondersteund laten zien, dat de andere wijze van gespreksvoering om te komen tot shared decision making en zelfmanagement cruciaal is om tot doelen en afspraken te komen. Conclusies 24

25 AANBEVELINGEN De huidige en toekomstige zorgstandaarden onderschrijven het belang van zelfmanagement. Ze beogen dat professionals uitgaan van wat patiënten belangrijk vinden en wat hun mogelijkheden zijn om aan zelfmanagement te doen. Zorgstandaarden gaan uit van partnership en shared decision making. Dit vraagt niet alleen een andere benadering van professionals maar ook een andere vorm van samenwerking en organisatie van de zorg. Aanbeveling voor zorggroepen Voor zorggroepen die aan de slag gaan met het werken met een individueel zorgplan formuleerde de projectgroep onderstaand advies. 1. Draagvlak en visie op zelfmanagement binnen zorggroep en huisartspraktijk (zowel huisarts als POH) is van belang om deze verandering in gang te zetten, want dit vergt een andere werkwijze in de organisatie. 2. Voor het invoeren van shared decision making en stimuleren van zelfmanagement is het niet voldoende om alleen (digitaal) doelen en concrete afspraken vast te leggen. 3. Motiveren tot gedragsverandering met keuzes door de patiënt vraagt van hulpverlener (arts & POH) en van de patiënt om een andere attitude en gespreksvoering. Dit is maatwerk en geen protocollaire standaardaanpak. Arts, POH en patiënt moeten zich daartoe een andere werkwijze eigen maken. 4. Het PGP is daartoe een goede kapstok, die flexibel en op maat ingezet kan worden in dit proces en waarmee (na afweging en bespreking) concrete doelen en afspraken vastgelegd kunnen worden. Aanbevelingen 25

26 5. Ter ondersteuning hiervan is specifieke aandacht voor andere (motiverende) werkwijzen van belang, bijvoorbeeld in scholingsverband. 6. Het implementeren van een PGP vereist een verandering in de organisatie en kost in eerste instantie meer tijd. Het is aan te bevelen de gesprekken aan de hand van een PGP zo snel mogelijk te integreren in de reguliere consulten, zodat dit niet ervaren wordt als extra werk maar als een onderdeel van de werkwijze in de organisatie. 7. Adviseer praktijken om eerst te beginnen met gemotiveerde patiënten en met kleine stappen te beginnen 8. Gebruik ervaringen in de pilot PGP, Preventzorg en Zelfzorg ondersteund Vervolgpilot Inmiddels heeft een andere zorggroep, na uitgebreid onderzoek van verschillende individuele zorgplannen, gekozen om via een pilot ervaring te willen opdoen met het Persoonlijk Gezondheidsplan zoals ontwikkeld door de HZD en het Kenniscentrum. Voor advies en uitwisseling van ervaringen is er afstemming tussen de projectleiders. Aanbevelingen 26

27 Dankwoord De projectgroep kijkt met tevredenheid terug op de ontwikkeling en implementatie van het Persoonlijk Gezondheidsplan. Heldere inzichten zijn verkregen die bijdragen aan de verdere ontwikkelingen op het gebied van zelfmanagement. De resultaten zijn behaald dankzij de inzet van gemotiveerde huisartsen en praktijkondersteuners, die, ondanks tijdgebrek en tegenslagen, telkens weer bereid zijn hun bijdrage te leveren aan het verbeteren van de zorg. Ook de feedback die wij ontvingen van verschillende betrokken partijen, waaronder het NHG, Achmea, Zelfzorg Ondersteund, het Kwaliteitsinstituut, InEen en de Hart en Vaatgroep hebben bijgedragen aan het Persoonlijk Gezondheidsplan. We bedanken dan ook alle betrokkenen voor hun inzet met speciale dank voor het advies en de betrokkenheid van Theo de Kok van Achmea en Erica Bastiaanssen van het NHG. Colofon Dit rapport is gebaseerd op de eindrapportage ten behoeve van St. Achmea Gezondheidszorg / Agis Innovatiefonds. Samenstelling door: Kenniscentrum voor Ketenzorg Prof.dr. Henk Bilo ir. Alice Bosch Jolanda Groothuis HZD Ron Wissink Taco Eisenga Liliane Sloot Tekstredactie en opmaak Klementine van Vuure Eindredactie Jolanda Groothuis Kenniscentrum voor Ketenzorg Zwolle, November 2014 Informatie Voor meer informatie over het Persoonlijk Gezondheidsplan of over deze evaluatie neemt u zontact op met het Kenniscentrum voor Ketenzorg info@kenniscentrumketenzorg.nl Copyright Kenniscentrum Ketenzorg 2014 Niets uit deze uitgave mag worden gepubliceerd zonder toestemming van het Kenniscentrum voor Ketenzorg 27

28

29 BIJLAGEN 29

30

31 Contactadres Kenniscentrum voor Ketenzorg Dr. Spanjaardweg BT ZWOLLE Kenniscentrum Ketenzorg

32