VALKUILEN Dr. Apr. Kathleen Croes, Apr. Liesbeth Daniëls en Apr. Hilde Vanpoucke

Transcriptie

1 VALKUILEN Dr. Apr. Kathleen Croes, Apr. Liesbeth Daniëls en Apr. Hilde Vanpoucke WKBWV Menen, 21/04/2005 CASUS 1-48-jarige vrouw - vergroting van de onderkaak - verbreding van de neusbasis - de tong is dikker geworden - ringen strakker om haar vingers - schoenmaat een halve maat groter - veel zweten, vooral handen en voeten 1

2 CASUS 1 - geen stemverandering, geen hoofdpijnklachten - sinds enkele maanden: geen menstruaties meer - gewicht is stabiel - geen tintelingen in de handen - geen dyspnoe - geen dysthyreote klachten - normaal gezichtsveldonderzoek - intoxicaties: rookt 1 pakje/ dag en 2 E alcohol / dag - verder geen inname van medicatie en geen overgevoeligheden CASUS 1 Laboratorium-onderzoek (jan. 2000): - nl. Glucose: 97 mg/dl - nl. Cortisol: 11 µg/dl en nl. ACTH: 34 pg/ml - LH: 0.8 U/L ; FSH: 3.1 U/L en oestradiol: 12 pg/ml - licht Prolactine: 37 ng/ml - Groeihormoon: 273 mu/l en IGF1: 750 µg/l - nl. TSH: 1.3 mu/l en licht FT4: 0.77 ng/dl 2

3 CASUS 1 ACROMEGALIE? Acromegalie CASUS 1 = een ziektebeeld berustend op overproductie van groeihormoon, met een sluipend begin en verloop Belangrijkste symptomen: - vergroving van de gelaatstrekken - groei van handen en voeten - overmatig transpireren - hoofdpijn - prikkelingen in de handen en gewrichtsklachten - gezichtsvelduitval - bij kinderen en jonge adolescenten bij wie de epifysairschijven nog niet gesloten zijn overmatige lengtegroei (gigantisme of reuzengroei) 3

4 CASUS 1 Pathofysiologie: - Groeihormoonoverproductie (98%): GH-producerend hypofyse-adenoom (ev. secretie van PRL) OF ectopisch GH-producerende tumor (pancreas, maligne lymfoom) - Groeihormoonoverproductie (2%) op basis van: toegenomen GH-RH-productie in het CNS of perifeer, die de hypofysevoorkwab aanzet tot afgifte van groeihormoon Epidemiologie: CASUS 1 - Incidentie: 3-4 personen per 1 miljoen inwoners per jaar - Prevalentie: personen per 1 miljoen inwoners - Gemiddelde leeftijd diagnose: jaar - Frequentie is gelijk bij beide geslachten - 30% ontwikkelt cardiovasculaire comorbiditeit (hypertensie, ) - 60% krijgt luchtwegproblemen - 20% ontwikkelt diabetes mellitus - Mortaliteit is tot driemaal verhoogd - Acromegalie is geassocieerd met een verhoogd risico op colonpoliepen en coloncarcinoom 4

5 CASUS 1 Laboratorium-onderzoek (jan. 2000): - nl. Glucose: 97 mg/dl - nl. Cortisol: 11 µg/dl en nl. ACTH: 34 pg/ml - LH: 0.8 U/L ; FSH: 3.1 U/L en oestradiol: 12 pg/ml - licht Prolactine: 37 ng/ml - Groeihormoon: 273 mu/l en IGF1: 750 µg/l - nl. TSH: 1.3 mu/l en licht FT4: 0.77 ng/dl CASUS 1 Aanvullende diagnostiek: Groeihormoon-remmingstest DOEL: Aantonen van autonome groeihormoonoverproductie PRINCIPE: Glucose afgifte van groeihormoon UITVOERING: - patiënt nuchter 100 gr Glucose opgelost in water laten drinken (in 5 minuten) - bloedafname op T-15, T0, T30, T60, T90 en T120 min INTERPRETATIE: - normaal: GH concentratie serum onder 10 mu/l - bij acromegalie: geen of onvoldoende GH daling; kan zelfs stijgen (bij 20% van de patiënten) = paradoxale reactie 5

6 Diagnostiek (jan. 2000): CASUS 1 - Labo: geen groeihormoon-remmingstest - RX-thorax: uitsluiten van ectopische GHRH producerende tumor - CT-scan van de hypofyse Hypofyse macro-adenoom met hypogonadotroop hypogonadisme en secundaire hypothreoïdie Behandeling: - Transfenoïdale operatie met bijvoorkeur ook hypofyse-bestraling - Medicamenteus: bromocriptine, een dopamine-agonist of Somatostatine-analoog Patiënt onttrekt zich uit het behandelcircuit Casus 1 Groeihormoon = polypeptidehormoon gevormd in de hypofysevoorkwab = zet de lever aan tot productie van IGF1 (=somatomedine C) = glycogenolyse in lever en insulinewerking GH-RH + hypothalamus - hypofysevoorkwab Dopamine Somatostatine - - Groeihormoon Per. weefsels Lever Somatomedine 6

7 Verloop CASUS GH (mu/l) IGF1 (µg/l) jan/00 jan/02 mrt/02 jul/02 nov/02 mei/03 nov/03 Opname (maart 2002): CASUS 1 - Reden: acute visusdaling zowel links als rechts - Oorzaak: uitbreiding van de tumor met compressie van het optische systeem - Spoedcraniotomie waarbij er een goede decompressie van het optisch systeem wordt bereikt. - Postoperatief: - patiënt = blind - ontwikkelt diabetes mellitus 7

8 Verloop CASUS GH (mu/l) IGF1 (µg/l) jan/00 jan/02 mrt/02 jul/02 nov/02 mei/03 nov/03 CASUS 3 8

9 CASUS 3 CASUS 3 Meisje geboren op 23/04/2004 (33,5 weken en nl. biochemie) 28/04/04 Ref. Eenheid Progesteron 3 0,8 13,6 ng/ml 17-OHP 6,9 0,26 5,68 ng/ml DHEA-sulf µg/dl Androsteendion ng/dl Testosteron ng/dl Cortisol 10, µg/dl 9

10 CASUS 3 cholesterol pregnenolon progesteron 17-OH-pregnenolon 3--hydroxysteroïd dehydrogenase 17-OH-progesteron DHEA androsteendion corticosteron 21-hydroxylase 11-desoxicortisol 17--OH dehydrogenase testosteron 11--hydroxylase. aldosteron Cortisol CASUS 3? Congenitale bijnierschorshyperplasie 10

11 CASUS 3 Congenitale bijnierschorshyperplasie (pasgeborenen): - Ontstaat door een defect (partieel) in de cortisolsynthese, op basis van een: - 21 hydroxylase deficiëntie hydroxylase deficiëntie - 3--hydroxysteroïd dehydrogenase deficiëntie tekort aan cortisol negatieve feedback op ACTH is weggevallen ACTH secretie SALT LOSING SYNDROME afhankelijk van enzymdeficiëntie ontstaan: - conc. androgene steroïden (21-hydroxylase; 3--hydroxysteroïd dehydrogenase) - conc. androgene steroïden en glucocorticoïde precursors van cortisol (11--hydroxylase) CASUS 3 cholesterol pregnenolon progesteron 17-OH-pregnenolon 3--hydroxysteroïd dehydrogenase 17-OH-progesteron DHEA androsteendion corticosteron 21-hydroxylase 11-desoxicortisol 17--OH dehydrogenase testosteron 11--hydroxylase. aldosteron Cortisol 11

12 GEVOLGEN: CASUS 3 Glucocorticoïddeficiëntie Zoutverlies: SALT LOSING SYNDROME Masculinisatie bij vrouwelijke pasgeborenen Macrogenitosomia praecox bij de jongens Indien defect partieel is en er voldoende ALDOSTERON kan worden gevormd: treedt er geen zoutverlies op. BEHANDELING: Zoutoplossing eventueel hydrocortison of dexamethasone CASUS 3 Geen symptomen van SALT LOSING SYNDROME Geen behandeling Gewicht nam toe (50 gram per dag) Hypertrofie van de clitoris begonnen af te nemen en de genitaliën begonnen meer op die van een vrouwtje te lijken.? Voorbijgaand, exogeen???? 12

13 CASUS 3 Meisje geboren op 23/04/2004 (33,5 weken en nl. biochemie) 28/04/04 02/06/04 Ref. Eenheid Progesteron 3 1,07 0,8 13,6 ng/ml 17-OHP 6,9 1 0,26 5,68 ng/ml DHEA-sulf µg/dl Androsteendion ng/dl Testosteron ng/dl Cortisol 10,1 2, µg/dl CASUS 5 Huidige problematiek: Man van 68 jaar onder marcoumar Opname 25/10/04: PT= 7% en INR = 15 Pathologie: darminfarct; t.g.v. spontane bloeding in het meso dunne darm met sec. compressie van de bloedvaten Voorgeschiedenis: 2002: orofarynxcarcinoom + bestraling 2004: prostaatcarcinoom April 2004: CVA, voorkamerfibrilatie marcoumar ¼ per dag 13

14 CASUS 5 Tijdstip 25/10/04 25/10/04 26/10/04 01/11/04 01/11/04 02/11/04 02/11/04 02/11/04 04/11/04 05/11/04 06/11/04 07/11/04 08/11/04 PT % INR APTT Medicatie x PPSB 69,3 1,28 38,9 OP: EC s en 2 FFP s 70,2 1,27 59,9 2 x 0,6 Fraxiparine / dag Patiënt klaagt over krampachtig gevoel in rechterbuik Om 20:00 uur 1 co Marcoumar ,5 x PPSB; 4EC s + 2FFP s OP (abdominaal hematoom) 74,8 1,22 38,8 1 x 0,4 Fraxiparine / dag + FFP 55,3 1,51 43,5 1 x 0,4 Fraxiparine / dag 42,3 1,88 50,4 STOP Fraxiparine: bepaling factoren 39,6 1,99 54,4 Konakion IV + FFP 67,6 1, 31 51,7 60,2 1,42 53 Longcarcinoom vastgesteld CASUS 5 Tijdstip PT % INR APTT Medicatie 10/11/04 55,3 1,51 50,5 11/11/04 52,5 1,58 58 Konakion IV 12/11/04 69,3 1, /11/04 84,7 1,12 46 Bepalen van stollingsfactoren 18/11/04 77,9 1,18 44,7 24/11/04 88,5 1, /12/04 89,8 1,07 03/01/ ,04 41,6 Longresectie, 2x EC s 04/01/ ,1 05/01/ ,26 40,7 06/01/05 77,9 1, /01/05 91,2 1,06 32,7 14

15 CASUS 5 Marcoumar (fenprocoumon): - T 1/2 : 4 tot 7 dagen - Werkingsduur: uur - Inhibeert de vorming van F II, F VII, IX en X (vitamine-k afhankelijke) PPSB: - = stollingsfactorenconcentraat: F II, F VII, IX en X - volgende T ½ worden beschreven: - Factor II : uur - Factor VII : 3-6 uur - Factor IX : uur - Factor X : uur CASUS 5 05/11/04 18/11/04 24/11/04 03/12/04 Ref. waarden PT (INR) 1,88 1,18 1,09 1,07 APTT 50,4 44,7 41 Faktor II % Faktor V % Faktor VII % Faktor VIII % Faktor IX % Faktor X % Faktor XI % Faktor XII % LA zwak pos zwak pos 15

16 CASUS 5? CASUS 5? 16