Multidisciplinaire aanpak van functionele buikklachten met speciale aandacht voor FODMAP dieet

Transcriptie

1 Multidisciplinaire aanpak van functionele buikklachten met speciale aandacht voor FODMAP dieet Prof. Dr. Ben Witteman, MDL-arts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede Wageningen Universiteit

2 2 GEEN DISCLOSURES!

3 functionele buikklachten (FB) Is er hoop op een betere toekomst?

4 Dagelijkse praktijk? We hebben geen enkele afwijking gevonden. Hoepel op! 4

5 Epidemiologie van FB in de 1 E lijn Incidentie: 4-13 /1000/jaar Prevalentie: 6-20/1000/jaar Per praktijk: 9.6% van de consulten ivm buikklachten 30% is IBS normpraktijk: 8 patienten per week 5 Thompson WG, Gut 2000; 46: 78-82

6 Pathofysiologie FB Motiliteit Viscerale hypersensitiviteit Inflammatie Toename leucocyten en mastcellen Post-infectieus Bacteriële overgroei dunne darm (nog niet duidelijk) Veranderingen in microbioom Galzoutmalabsorptie of galzure overloop Glutenovergevoeligheid FODMaP s Psychische factoren Genetisch? 6

7 7 MOTILITEIT IN FB

8

9 Motiliteit bij FB Meer frequente en onregelmatige contracties Verlengde transit tijd (obstipatie) motor response op CCK en maaltijden Afgenomen rectumvolume Prokinetica / loperamide 9 Kumar D; lancet 1985

10 Sterke avond-bloating van de buik bij deel FB-patiënten Controle PDS-patiënt Houghton LA et al. Gastroenterology 2006;131:

11 Toegenomen retentie van geïnfundeerd gas bij FB Serra J et al. Gut 2001;48:14-19

12 12 VISCERALE HYPERSENSITIVITEIT IN FB

13 Au! FB-patiënten hebben een lagere pijndrempel voor darm-prikkels endeldarm colon descendens slokdarm maag dunne darm Neurogastroenterol Motil 2004;16:

14 FB-patiënten hebben geen lagere pijndrempel voor somatische (= lichamelijke) pijnprikkels 4 o C Whitehead WE et al. Gastroenterology 1990;98:

15 Serotonine (5-HT) speelt belangrijke rol als transmitter 5-HT Viscerale hypersensitiviteit Pijn

16 fmri bij FB (reactie op rectum-distensie) grotere activiteit op verschillende belangrijke plaatsen Verne GN et al. Pain 2003;103:99-110

17 17 INFLAMMATIE BIJ FB

18 FB soms na darmontsteking deel van FB-patiënten meent dat klachten zijn begonnen na acute gastroenteritis ongeveer 25% van patiënten met acute Salmonellagastroenteritis houdt langdurig FB-klachten Klachten na darmontsteking zijn identiek aan die van FB Bij IBD ook vaak FB Bij IBD vaak bacteriële overgroei Cohen E, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013

19

20 Rol van microbioom in FB Verschil tussen IBS en controles Firmicuten/bacteriodeten ratio Bifidobacterium en faecalibacterium Verschil tussen wel- en geen klachten (Comic) Bacteroideten Clostridiales 20

21 Probiotica bij Irritable Bowel Syndrome Meta-analyse voor LGG bij kinderen met IBS: significante afname van pijn, andere parameters onveranderd (Aliment Pharmacol Ther 2011;33:1302) S Boulardi: RCT: significante verbetering QoL; andere parameters geen effect (J Clin Gastroenterol 2011;45:679) Lactobacillus (1 x cfu): RCT: geen effect, wel minder obstipatie. Lactobacillus plantarum; RCT; afname van pijn en obstipatie (Eur J Gastroenterol Hepatol 2001:13:1143.

22 300 Probiotics (L. reuteri) 300 Anti-gas (Simethicon) Treatment (days) Treatment (days)

23 IBS en faeces transplantatie Study Year FGID type N Route Follow-up Response Borody 1989 IBS 55 enema 1-12 mnd Cure: 20 Relief: 9 None: 26 Andrews 1995 obstipation 45 Coloscopy /emema Pinn 2013 IBS-D IBS-C IBS-M mnd Immediate: 40/45 Follow-up: 18/30 EGD 6-18 mnd Relief: 9 None: 4 23

24 Therapie bij functionele buikklachten: frustraties van beide kanten Dit is mijn 4e dokter. Hij is mijn laatste hoop!! Oh Nee, niet weer een!! Daar gaat weer 1,5 uur. 24

25 FB; verwachtingen van de patient CJ Bijkerk, NJ de Wit. Gastroenterol 2001; Vol 120 (5) Suppl 1 A3245 Reassurance Conseling Dietary advice Medication Diagnostic modalities Referral dietician Referral specialist Other 25 N=

26 FUNCTIONELE KLACHTEN 26 Prognose: langdurig beloop Verlies levenskwaliteit Overlap met andere functionele klachten Geen organische verklaring Veel ziekteverzuim Therapie: 40-60% placebo respons

27 KAN HET BETER?? Huidige situatie: Vaak herhaalconsulten Te hoge werkdruk huisarts en specialist 27 Overdiagnostiek Geen tijd voor uitleg/begeleiding Individuele aanpak (steeds zelfde verhaal) Op de MDL-poli de meest frequente verwijsreden Ontevreden patiënten demotivatie

28 Wat is de ideale situatie? 28 Patiënt wil: meer aandacht en begrip Is op zoek naar lotgenoten wil sneller worden geholpen Arts wil: meer tijd voor andere patiënten Patiënt met functionele buikklachten niet tekort doen Laag herhaalconsult Bundelen en stoomlijnen van klachten IBS is multifactorieel/complex probleem Multidisciplinaire aanpak. Patiënt meer baas in eigen buik Meer klinisch wetenschappelijk onderzoek

29 Geen alarmsymptomen Klachten voldoen aan de ROME III criteria. Specificiteit en sensitiviteit > 90%!! 29 Whitehead WE, Drossman DA; Am J Gastroenterol 2010

30 Diagnostiek IBS FB = positieve diagnose FB = diagnose per exclusionem 30

31 DE OPLOSSING!! ZORGPAD FUNCTIONELE BUIKKLACHTEN 31 MDL-verpleegkundige staat centraal!

32 ZORGPAD (praktijk) Zorgvraag patiënt Huisarts en specialist: ROME III criteria en afwezigheid van alarmsymptomen aanvraagformulier webportal MDL verpleegkundig spreekuur (60 min) Anamneseformulier / Rome Criteria / red flags / QoL Informeren / begeleiden evt. afstemmen MDL arts 32

33 ZORGPAD (praktijk) Multidisciplinair overleg Andere aandoeningen uitsluiten indelen functionele klachten / rubriceren individueel behandelplan maken Behandelplan wordt in Gemeenschappelijk Medisch Consult (GMC) besproken Terug naar de 1ste lijn / afgehandelde zorgvraag 33

34 Multidisciplinair overleg MDL-verpleegkundigen Centrale Rol Tevens voorzitter (ook bij GMC) Bekkenbodem therapeut Medisch psycholoog (tevens hypnotherapeut) MDL-arts Diëtist 34

35 GMC (gemeenschappelijk medisch consult) Een gemeenschappelijk medisch consult met individuele aandacht patiënten MDL-verpleegkundige is voorzitter MDL-arts doet consult Inleidend praatje door arts beroeps geheim 10 min per patiënt 35

36 Behandeldoel : individualiseren!! Angst voor kanker wegnemen Ziekte-inzicht verbeteren Verbeteren meest hinderlijke klacht Normaal leven met klachten 36

37 Behandelopties Geruststelling / uitleg 37 Dieet adviezen Pre- en probiotica Glutenvrij FODMaP arm dieet Farmacotherapie Psychologische interventies Hypnotherapie Bekkenbodem/defecatie-fysiotherapie

38 resultaten N = 173 Mean follow-up: 8.8 ± 4.0 months. 107 (61.8%) patients returned all questionnaires. 35.4% indicated adequate symptom relief (AR) AR for the three main treatment groups: dietician, 33.3%, Physiotherapist, 52.6% psychologist, 50.0% Overall QoL-score improved significantly. Pain intensity (range 0-10) decreased significantly from 6.74 ± 1.97 to 5.86 ± 2.18 after consultation. 38 Bonarius S, de Wit NJ, Witteman BJM. Meer grip op buikklachten. Medisch Contact 2009:64:

39 Waardering GMC N = 85 Ik zou weer voor een GMC kiezen: 82% Meer geleerd dan bij individueel consult arts: 64% Alle vragen zijn beantwoord: 98% Ik zou familie/kennissen het GMC aanraden: 87% Ik heb geleerd van mijn medepatiënten: 78% Cijfer GMC (0-10): 7,7 39

40 FODMaPs Fermenteerbare Oligosachariden, Disachariden, Monosachariden and Polyolen FODMAPs Oligosachariden* (Fructanen, Galactooligosachariden) Disacharide (Lactose) Monosacharide (Fructose) Polyolen* (Sorbitol, Xylitol, e.d.) * kunnen niet geresorbeerd worden

41 Mogelijk mechanisme klachten bij PDS Peter Gibson (Monash University, Melbourne, Australië) FODMAP intolerantie

42 FODMAP Analyse Australische voedingsmiddelen FODMAPs: Rood: veel Groen: weinig Screenshots van de Monash University Low FODMAP app

43 FODMAP-beperkte dieet Hoe werkt het? 1. Eliminatiedieet van 6 weken: (oligosachariden, lactose, fructose en polyolen) effect meten met VAS scores 1. Gestructureerde herintroductie (bij voldoende effect) van elk van de 4 groepen FODMAP effect meten met VAS scores 1. Dieet zonder 1 of 2 FODMAPs

44 Gerandomiseerde studies mechanisme Studie opzet N tijdsduur resultaat 1 RCT, cross-over, Single blind 15 vs 15 2 dgn 9 of 50 gr/dg FODMAPs H2 uitscheiding Methaan = Klachten 2 RCT,cross-over, Double blind, Placebogecontrolleerd, rechallenge Fructose / fructanen drank 25 IBS 2 weken -dosis afhankelijke PDS kl. -glucosedrank: geen kl. 3 RCT, cross-over 12 ileostoma 4 dgn FODMAP-rijk: stoma volume groter: 100 ml, inhoud dunner Ong DK et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25: Shephard SJ et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6: Barrett JS et al. Aliment Pharmacol Ther 2010;21:

45 Gerandomiseerde studies effectiviteit Studie opzet N Studieduur resultaat 1 RCT, single blind, cross-over Australisch vs FODMAP-arm 30 IBS 8 controls -3 weken, -Washout 3 wkn -VAS en ontlasting 70% verbetering (IBS): -bloating -pijn -flatulentie -diarree 2 Observationele studie IBS patienten 3 Observationele studie bij IBS met afwijkende ademtest 39 standaard dieet 43 FODMAP-arm 4 weken -bloating -pijn -flatulentie 90 IBS ± 15,7 mnd -bloating -pijn -flatulentie -diarree Halmos EP et al. Gastroenterology 2014; 146: Staudacher HM et al. J Hum Nutr Diet 2011; de Roest RH et al. Int J Clin Pract 2013;

46 Gerandomiseerde studies effectiviteit: conclusie Gunstig effect in een aantal RCT s Kortdurende interventies: beperkte bewijskracht Goede lange termijn data en RCT s uit andere centra ontbreken Vaak cross-over design: risico op carry-over effect (verandering van de darmflora door het dieet die langer aanhoudt dan de wash out periode). Een RCT met een dieetinterventie die een periode van maanden bestrijkt is methodologisch erg lastig.

47 Het FODMAP-beperkt dieet bij andere darmziekten Gerandomiseerde studies Sondevoeding: SV gerelateerde diarree heeft relatie met de hoeveelheid FODMAP s in de toegediende SV 1 Pouch: de defecatiefrequentie halveert op een FODMAP-beperkt dieet 2 IBD in remissie: bijkomende functionele klachten verbeteren tijdens het FODMAP-beperkt dieet 3 Flatulentie: vermindert met een FODMAP-beperkt dieet 4 1. Halmos EP al. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32: Croagh CC et al. Inflamm Bowel Dis 2007; 13: Gearry RB et al. J Crohn Colitis 2009;3: Ong DK et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:

48 Onbeantwoorde vragen Goede lange termijn data ontbreken. Welke PDS-patiënten?: bv alleen diarreepredominante PDS of ook coprostasepredominante PDS Veiligheid van het dieet op lange termijn is onduidelijk: effect op darmmicrobioom?

49 49 Dank voor uw aandacht