Dieet bij PDS volgens de Maastricht Approach

Transcriptie

1 OVERZICHTSARTIKEL Dieet bij PDS volgens de Maastricht Approach Er is geen consensus over de dieetbehandeling bij PDS. De afdeling diëtetiek, MDL-artsen en wetenschappers van het Maastricht UMC+ hebben samen de evidence en practice based ervaringen op het gebied van voeding en PDS op een rij gezet. De hieruit voort gekomen flowchart is de leidraad voor de dieetbehandeling bij PDS. Bij PDS zijn er maag-darmklachten (buikpijn in combinatie met een veranderde defecatie) zonder duidelijke organische afwijkingen. De groep patiënten is heterogeen. Hoewel de onderliggende mechanismen nog onvoldoende opgehelderd zijn, is wel duidelijk dat veel factoren met PDS samenhangen: verhoogde viscerale sensitiviteit, (licht) toegenomen mucosale inflammatie, dysregulatie van het serotoninesysteem (hersen-darm-as), veranderde motiliteit, veranderde microbiota en toegenomen permeabiliteit van de darmen. Daarnaast komen angst- en stemmingsstoornissen vaker voor. De klachten zijn meestal multifactorieel bepaald. Bovengenoemde factoren spelen hierbij een rol, maar ook bijvoorbeeld slaap, beweging, hormonen, stress en voeding. Tot negentig procent van de patiënten met PDS geeft aan dat voeding invloed heeft op de klachten. 1 Geruststellen De dieetbehandeling begint met het erkennen van de klachten: geruststellen en luisteren naar de patiënt. Er wordt uitgebreide educatie over PDS gegeven en uitgelegd dat naast voeding ook factoren als stress, hormonen en beweging de darmfunctie en darmklachten kunnen beïnvloeden. Vaak hebben patiënten hoge verwachtingen van de diëtist in hun wens om klachtenvrij te worden. Deze verwachting is niet realistisch. De diëtist streeft samen met de patiënt een realistische doelstelling na om een balans te bereiken tussen een zo volwaardig en gevarieerd mogelijk eetpatroon met zo min mogelijk klachten. Het uiteindelijke doel is dat de patiënt zelfredzaam wordt met deze chronische aandoening. Ken je patiënt De dieetinterventie start met een gedegen diëtistisch onderzoek. Welke klachten staan op de voorgrond en hoe beïnvloeden deze de kwaliteit van leven? Ziet de patiënt een relatie tussen voeding en klachten? Hoe zijn het eetgedrag en -patroon? Wat heeft de patiënt al geprobeerd op voedingsgebied? Welke voedingsadviezen kreeg hij van andere hulpverleners, regulier of complementair? Ziet de patiënt een verband tussen klachten en andere factoren buiten de voeding? Zijn er rode vlaggen (zie figuur). En is er serologie IgA-tTGA bepaald bij patiënten met PDS type diarree of mixed type (obstipatie/diarree) om coeliakie uit te sluiten? 2,3 Eet- en klachtendagboek Na het stellen van de diëtistische diagnose start de dieetbehandeling. Het eet- en klachtendagboek kan een hulpmiddel zijn om meer inzicht te krijgen in de relatie tussen voeding, defecatiepatroon, overige beïnvloedende factoren en klachten. Van belang is dat de patiënt hiertoe zelf gemotiveerd is en dit hulpmiddel als nuttig ervaart. In dit dagboek noteert de patiënt wanneer en wat hij gedurende de dag eet. De defecatie wordt bijgehouden aan de NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK ;73(1) 12

2 hand van de Bristol Stool Chart. Overige klachten, zoals buikpijn en misselijkheid worden apart genoteerd, met daarbij een VAS-score voor de ernst van iedere klacht (rapportcijfer 0-10). Tot slot worden overige beïnvloedende factoren genoteerd, zoals stress, beweging en relevante medicatie. De diëtist bespreekt het dagboek met de patiënt. Een kanttekening bij het eet- en klachtendagboek is de mogelijke invloed op de hersen-darm-as: het bijhouden van het dagboek kan te veel nadruk leggen op de relatie tussen voeding en klachten, wat een extra trigger kan zijn voor PDS-klachten. Gezonde voeding en leefstijladviezen Traditionele voedingsrichtlijnen en leefstijladviezen zijn het minst invasief en de evidence voor klachtenreductie is vergelijkbaar met de evidence voor het low-fodmapdieet. 1,4,5,6 Het uitgangspunt vormen de Richtlijnen goede voeding, met daarbij voldoende vochtinname (2-2,5 liter) en regelmaat in maaltijdinname, met een normaal vezelgebruik (30-40 gram/dag). Bij een lage vezelinname is het advies om vezels langzaam te herintroduceren, omdat een toename aanvankelijk kan leiden tot meer klachten. Tarwezemelen worden afgeraden. Uit onderzoek bekende triggers voor PDS-klachten zijn vetrijke maaltijden, cafeïne, alcohol, frisdranken en gasvormende producten, zoals ui, koolsoorten en pittige kruiden. 1 Ongeveer veertig procent van de patiënten met PDS reageert op een exces aan lactose. 7 Ook een overmaat aan fructose kan PDS-klachten verergeren. Fructoserijke producten zijn appel, peer, druiven, kersen, meloen, mango, gedroogd fruit, honing en vruchtensappen. Middels elimi neren en provoceren kan de patiënt uitzoeken welke triggers van toepassing zijn. Kleine hoeveelheden worden doorgaans goed verdragen. Leefstijl adviezen als rustig eten, goed kauwen, voldoende beweging, ontspanning en nachtrust, niet roken en de tijd nemen voor defecatie mogen niet vergeten worden. Als deze adviezen tot onvoldoende klachtenreductie leiden, wordt samen met de patiënt een volgende stap gekozen. De keuze wordt bepaald op basis van de voedingsanamnese, leefstijl, de predominante klachten en de voorkeur van de patiënt. Low FODMAP-dieet Achtergrond Het low FODMAP-dieet is ontwikkeld aan de Monash Universiteit in Melbourne (Australië) door Gibson en Shepherd. 8 Het bestaat uit een restrictie van Fermenteerbare fructo- Oligosacchariden / galacto-oligosacchariden, Disacchariden (lactose), Monosachariden (fructose) And Polyolen (onder andere mannitol en sorbitol). Als FODMAPs slecht of niet geresorbeerd worden in de dunne darm, komen deze (deels) onverteerd in de dikke darm terecht, waar ze worden gefermenteerd door colonbacteriën. Bij deze fermentatie komen gassen vrij, die klachten kunnen veroorzaken, zoals gasvorming, abdominale pijn en winderigheid. Bovendien worden kleine moleculen (korteketenvetzuren) geproduceerd, die door een osmotisch effect kunnen bijdragen aan het ontstaan van diarree. In het dieet worden voedingsmiddelen met FODMAPs zo veel mogelijk vermeden. Er is inmiddels voldoende evidence dat het (intensief) low FODMAP-dieet PDS-klachten reduceert. 1,4,6 Het kan daarom worden ingezet als behandelmogelijkheid bij patiënten met PDS-klachten. Dit geldt met name bij patiënten die last hebben van diarree, buikpijn, winderigheid en/of een opgeblazen gevoel. Uitvoering Barrett en Muir van de Monash University hebben tijdens de International FODMAP Conference in Rotterdam in 2015 praktische adviezen gegeven ten aanzien van de uitvoering van het dieet. Als een voeding veel FODMAPs bevat, is het volgens de Australische onderzoekers zinvol om allereerst de grote bulk aan FODMAPs te reduceren, alvorens over te gaan tot een meer strikt low FODMAP-dieet. Deze aanpak wordt ook in het MUMC+ toegepast en leidt vaak al tot een duidelijke vermindering van klachten. De diëtist geeft de patiënt inzicht in het FODMAP-gehalte van voedingsmiddelen middels de FODMAP-kaarten laag-midden-hoog (gratis te downloaden op fodmapfoodies.nl) of de FODMAP-app van de Monash University (Engelstalig). Op dagen met veel PDS-klachten kan de patiënt zijn keuzes aanpassen naar voeding die minder FODMAPs bevat. Op dagen met minder klachten is er meer ruimte om te variëren. Als deze aanpak tot onvoldoende resultaat leidt, kan ervoor gekozen worden om over te gaan tot het (intensieve) low FODMAP-dieet. Het klachtenverloop wordt dan geëvalueerd zoals beschreven staat op de website van het Martini Zieken huis (fodmapdieet.nl/diëtisten). De diëtist houdt de eliminatiefase van het dieet zo kort mogelijk: twee tot zes weken. Bij een duidelijke verbetering van de klachten begint de herintroductiefase. Er zijn geen richtlijnen voor de herintroductie van FODMAPs. Ook wetenschappelijke literatuur hierover ontbreekt. Diëtisten van het MUMC+ volgen eenzelfde aanpak als de diëtisten aan de Monash University en gaan op een geïndividualiseerde manier te werk. Op welke manier wil de patiënt herintroduceren? Welk voedingsmiddel mist de patiënt het meest? Wat is het meest praktisch? Kiest de patiënt voor een voorzichtige herintroductie of durft hij sneller zijn grenzen te verleggen? Dit zal afhankelijk zijn van de mate waarin de kwaliteit van leven wordt beïnvloed door de PDS-klachten. Het combineren van verschillende FODMAPs leidt uiteindelijk tot steeds meer fermentatiegassen en osmotische diarree, waardoor opnieuw PDS-klachten optreden. De kunst is om de juiste balans >> 13 NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK ;73(1)

3 DIEETBEHANDELING IBS, UMC+ MAASTRICHT Arts Verwijzing Diëtetisch onderzoek Klachtenanalyse, medische geschiedenis, sociale kaart, defecatiepatroon, analyse eetpatroon, relatie voeding en klachten, atopie of aangetoonde voedselallergie, hulpvraag patiënt IBS-D+ M: bepalen serologie coeliakie: IgA-tTGA 2,3 Rode vlaggen 2 Rectaal bloedverlies, veranderde defecatie, >2 wk diarree, onverklaarde anemie, nachtelijke diarree, nachtzweten, onbedoeld en onverklaard gewichtsverlies Risicofactoren: leeftijd >50 jaar, eerstegraadsfamilielid met IBD, coeliakie, colorectaal carcinoom, verdenking (niet adequaat behandelde) voedselallergie, angststoornis, depressieve stoornis Diëtetische diagnose + behandelplan Hulpmiddel: eet- en klachtendagboek Richtlijnen gezonde voeding en leefstijladviezen 4,5,6 Uitleg IBS / geruststellen van patiënt, normaal vezelgebruik (30-40 gram vezel per dag); bij vezelarme voeding vezels langzaam ophogen, 2-2,5 liter vocht, regelmaat in maaltijdinname, aandacht voor triggers als vezelpreparaten (o.a. tarwezemelen), vet, cafeïne, alcohol, frisdranken, gasvormers Beperken van lactose, fructose Rustig eten, goed kauwen, voldoende beweging, ontspanning en nachtrust, niet roken, tijd nemen voor defecatie SHARED DECISION MAKING Reduceren fermenteerbare koolhydraten (FODMAPs) 1,7 Klachten diarree, gasvorming, krampen, flatulentie IBS-O + D 10,11 Vezel- en vochtrijk dieet, niet-fermenteerbare vezels (psyllium) Pepermuntolie 11,13 Enteric-coated capsule 182 mg beginnen met 1dd1, maximaal 3dd1 LOW-FODMAP dieet TER OVERWEGING: GEEN TOT ZEER BEPERKTE EVIDENCE Probiotica 1 STW5 (kruidengeneesmiddel) 15 IN OVERLEG MET ARTS: OVERWEEG MEDICAMENTEUZE THERAPIE, PSYCHOTHERAPIE, HYPNOTHERAPIE J. Brouns, D. Keszthelyi, D. Jonkers, J. Kruimel, M. Hesselink, Ph. Geerlings, A. Masclee, namens de afdelingen Diëtetiek en Maag-Darm-Leverziekten UMC+ Maastricht, juli NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK ;73(1) 14

4 te zoeken tussen enerzijds zoveel mogelijk variatie in de voeding en gezonde fermentatie van FODMAPs, en anderzijds klachten die beneden de pijngrens blijven. Kanttekeningen Langere termijn - RCT-studies naar het low FODMAP-dieet laten tot op heden een hoog risico op bias zien. Er zijn geen data over de herintroductie fase van FODMAPs en er worden hierover geen (evidence based) aanbevelingen gedaan. De langetermijneffecten van het low FODMAP-dieet zijn nog onbekend. Darmepitheel - Bij de fermentatie van FODMAPs komen naast verteringsgassen ook belangrijke stoffen vrij als korteketenvetzuren, waaronder butyraat. Deze zijn van belang als energiebron voor en het herstellen van het darmepitheel, het versterken van de barrièrefunctie van de darm en het verminderen van inflammatie in de darmcellen. Door het verminderen van de saccharolitische fermentatie en het vermeerderen van de proteolytische fermentatie (toxische producten) is er op lange termijn theoretisch een verhoogd risico op het ontwikkelen van een coloncarcinoom. 9 Dit is in lijn met de algemeen bekende gunstige effecten van vezel inname. Aanbevolen wordt om de eliminatiefase van het dieet zo kort mogelijk te houden (twee tot zes weken). Bij een duidelijke verbetering van de klachten moet zo snel mogelijk begonnen worden met het herintroduceren van FODMAPs. 4,8,9 Microbiota - Het is bekend dat het low FODMAP-dieet invloed heeft op de microbiota. De diversiteit aan bacteriën wordt minder, waaronder minder bifidobacteriën. 8 Coeliakie - Het low FODMAP-dieet is laag in gluten en beïnvloedt hiermee de diagnostiek voor coeliakie. De behandelend arts kan indien nodig coeliakie uitsluiten voorafgaande aan de start van het low FODMAP-dieet. 2,3 Voorwaarden - Een low FODMAP-dieet is alleen zinvol als de sociale en economische situatie van de patiënt dit toelaat en indien de patiënt voldoende inzicht heeft en gemotiveerd is om het dieet te volgen. Psychiatrie - Indien er sprake is van psychiatrische comorbiditeit, is terughoudendheid geboden vanwege het risico op obsessief dieetgedrag. Door een focus te leggen op de relatie tussen voeding en klachten, kan het low FODMAPdieet de hersen-darm-as triggeren, wat kan leiden tot PDS-klachten. Calorie-inname - Het low FODMAP kan leiden tot een verminderde calorie-inname, vermoedelijk door te veel voedingsmiddelen te elimineren. 4 Het advies is om het low FODMAP-dieet alleen onder begeleiding van een diëtist te doen. Andere behandelingen Vezel- en vochtrijk dieet Een vezel- en vochtrijk dieet wordt meestal in combinatie met psylliumvezels gegeven. Psylliumvezels hebben een groot waterabsorberend vermogen en kunnen zowel bij obstipatie als bij diarree ingezet worden. Doel van deze interventie is de defecatie te normaliseren, waardoor andere klachten mogelijk ook verminderen. 10,11 Pepermuntolie Pepermuntolie heeft een spasmolytisch effect op de gladde spiercellen, waardoor het colon zich ontspant. Uit recente meta-analyses (Cochrane) blijkt pepermuntolie bij 69% van de interventiegroep PDS-klachten te verminderen, met name pijn. Het verschil is statistisch significant met een number needed to treat van 2-3 patiënten. 12,13 Tot slot ter overweging enkele adviezen met geen tot zeer beperkte evidence. Probiotica Een recente meta-analyse toont aan dat probiotica een gering effect kunnen hebben op PDS-klachten. 15 De onderzoeksresultaten zijn zeer uiteenlopend. Dit komt onder andere door verschillen in dosis, de bacteriestam en de toedieningsvorm. Hierdoor kan men geen aanbeveling doen ten aanzien van een specifiek probiotisch product. Als de patiënt probiotica wil proberen, is het advies om ten minste vier weken een erkend product te gebruiken. Sommige probiotica bevatten overige ingrediënten die PDS-klachten kunnen verergeren (FOS, inuline, lactose, fructose, sorbitol of xylitol). De langetermijneffecten van probiotica zijn onbekend. 1,14 STW5 Het kruidengeneesmiddel STW5 is een extract van verschillende kruiden, waaronder pepermunt. Aan de rol van Iberogast (met STW5) bij PDS zijn slechts enkele studies gewijd, die een significante reductie van symptomen laten zien, met name in de behandeling van functionele dyspepsie. 13,14 Het werkingsmechanisme is echter nog onvoldoende opgehelderd. Waarschijnlijk is er een remmend effect op de intestinale pijnafferenten. 14,15,16 Psycho-/hypnotherapie Omdat PDS multifactorieel wordt bepaald, kan in overleg met de arts medicamenteuze therapie, psychotherapie of hypnotherapie overwogen worden. auteur jenny brouns diëtist, in samenwerking met daniël keszthelyi, mdl-arts, en daisy jonkers, onderzoeker mdl maastricht umc+ De literatuurreferenties zijn te vinden op 15 NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK ;73(1)

5 literatuur 1 McKenzie, Bowyer R, Leach H, et al. British Dietetic Association systematic review and evidence-based practice guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults (2016 update). J Hum Nutr Diet 2016 Oct;29(5): Van der Horst H, De Wit N, Quartero AO, et al. Multidisciplinaire richtlijn PDS - NHG-standaard voor PDS Verkrijgbaar via 3 Irvine A, Chey W, Ford A. Screening for celiac disease in irritable bowel syndrome: an updated systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2017 Jan;112(1): Böhn L, Störsrud S, Liljebo T, et al. Diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome as well as traditional dietary advice: a randomized controlled trial. Gastroenterology 2015 Nov;149(6): Hookway C, Buckner S, Crosland P, et al. Irritable bowel syndrome in adults in primary care: summary of updated NICE guidance. BMJ 2015;350:h Eswaran S, Chey W, Han-Markey T, et al. A randomized controlled trial comparing the low FODMAP diet vs. modified NICE Guidelines in US adults with IBS-D. Am J Gastroenterol 2016 Dec;111(12): Dainese R, Casellas F, Mariné-Barjoan E, et al. Perception of lactose intolerance in irritable bowel syndrome patients. Eur J Gastroenterol Hepatol Oct;26(10): Gibson P, Burgell R. Easing concerns about the low FODMAP diet in patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2017 Oct;153(4): Hamer H, Jonkers D, Venema K et al. The role of butyrate on colonic function. All Pharm Ther 2008Volume 27(2): Ruepert L, Quartero A, de Wit N, et al. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011 Aug 10;(8). 11 Ford A, Talley N, Spiege B, et al. Effect of fibre,antispasmodics and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008;337:a Brouns J, Keszthelyi D. Pepermuntolie bij het prikkelbaredarmsyndroom. Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek 2016;71(4): Khanna R, MacDonald J, Levesque B. Peppermint oil for the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Clin Gastroenterol 2014 Jul;48(6): Ford A, Quigley E, Lacy B. Efficacy of prebiotics, probiotics, and synbiotics in IBS and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol 2014 Oct;109(10): Madisch A, Melderis H, Mayr G. A plant extract and its modified preparation in functional dyspepsia: results of a double-blind placebo controlled comparative study. Z Gastroenterol 2001 Jul;39(7): Von Arnim U, Peitz U, Vinson B. STW 5, a phytopharmacon for patients with functional dyspepsia: results of a multicenter, placebo-controlled double-blind study. Am J Gastroenterol 2007 Jun;102(6): NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK ;73(1)