Goede Voeding: De hoeksteen van de IBD behandeling!

Transcriptie

1 Goede Voeding: De hoeksteen van de IBD behandeling! Themabijeenkomst CCUVN, Diakonessen ziekenhuis Utrecht Prof. Dr. Ben Witteman, MDL-arts, Ziekenhuis Gelderse Vallei Wageningen Universiteit, Voeding en darmgezondheid in transmurale zorg 1

2 inleiding Kan goede voeding IBD voorkomen? Belang van voeding bij ziekte (anti-inflammatoir dieet?): Klachtenafname? Verlengen remissie? Verkorten opvlamming? Afname medicijngebruik? Ondervoeding bij ziekte vaker dan je denkt! Zijn voedingssupplementen zinvol? Vitaminen? Pre- en probiotica? Cannabidiol / PEA? Curcuma? Baas in eigen buik? Wat kunt u zelf doen? 2

3 Binnenkant maag-darmkanaal = buitenkant lichaam! 70% van afweer in de darmen! 3

4 Functies van de darm 1. Vertering van voeding en absorptie van voedingsstoffen 2. Barrière tegen toxische stoffen en pathogenen absorptie barrière 4

5 MICROBIOOM Bij ziekte vaak uit balans! VOEDING bewegen Ziektegerelateerde ondervoeding KATABOOL EFFECT MISSELIJK BRAKEN VERLIES DARMGEZONDHEID doorlaatbaarheid Afweer / tolerantie 5

6 Voeding als oorzaak IBD? Epidemiologisch onderzoek Verhoogd risico: zoetigheid (cola, kauwgom en chocola) Roken! (geldt niet voor CU) ondervoeding Afgenomen risico: citrusfruit en groenten omega 3 vetzuren > 5 jr knuffel (CU) borstvoeding Er moet wel een genetische aanleg zijn! 6

7 Perspectief patiënt AFHANKELIJKE ROL ZELF INITIATIEF

8 Patiëntenvisie op dieet in IBD Milou Dijkhuizen en CCUVN Doel: onderzoeken van de visie, het gedrag en de kennis van voeding bij IBD Werkwijze: online enquête onder CCUVN patiënten (N = 294) Resultaten: Dieet wordt niet gezien als oorzaak maar als mogelijke oplossing 62,3% succesvol in het beheersen van buikklachten door aanpassingen in het dieet 59,2% vindt aanpassingen in het dieet net zo effectief als medicatie Het vermijden van bepaalde voedingsmiddelen (76,5%) heeft de voorkeur boven het eten van gezondheid bevorderende voedingsmiddelen (56,7%) 67,7% van de IBD patiënten gebruikt voedingssupplementen Bij 80,9% berust de voedingskennis op zelfstudie en eigen ervaring. dieet wordt beschouwd als een belangrijk middel om buikklachten onder controle te houden eigen ervaring is de belangrijkste bron van hun voedingskennis

9 Diëten en supplementen bij MDLaandoeningen DIEET Laag vezel Hoog vezel Vegetarisch Lactosevrij Specifiek koolhydraatarm Low-FODMAP Paleolithic dieet Glutenvrij Elementair TPN SUPPLEMENT Prebiotica Probiotica Synbiotica Visolie Vitamine D Curcumin Cannabinoiden Boswellia Aloë Vera Iberogast/STW5 Enig wetenschappelijk bewijs! 9

10 Voedingsadviezen en leefregels bij IBD Passief bewegen Roken niet roken Moe er tegenin / niet meer dan 8 uur slapen Veel binnen naar buiten (meer zon en bewegen) Vezelarm vezelrijk Melkproducten gefermenteerde melkproducten Rood vlees vegetarisch met vis Boter (vis)olie Suiker (FODMAP) zetmeel Snoepen fruit, noten en zuidvruchten Vruchtensap groene thee, tomatensap Fast food groenten Rossi RE, et al. European J of Gastroenterol en Hepatol 2016;28:1357 Lewis JD, et al. Inflamm Bowel Dis 2017;23:181 10

11 Bloedspiegels in IBD micronutrienten n Observed Reference P-value Vitamin B1 (nmol/l) Vitamin B6 (nmol/l) Vitamin B12 (pmol/l) Vitamin D (nmol/l) > Vitamin E (µmol/l) Folic acid (nmol/l) Calcium (mmol/l) Magnesium (mmol/l) Selenium (µmol/l)

12 Waarom zijn artsen kritisch tegen supplementgebruik? Wij geloven niet in: baat het niet dan schaad het niet Supplementen hebben alleen maar zin bij tekorten In Nederland komen tekorten zelden voor Vaak commerciële drive Te weinig wetenschappelijke onderbouwing Het placebo-effect is in wetenschappelijk studies vaak > 40 %. Bij functionele klachten soms > 60% Te weinig controle / vrij verkrijgbaar Wel een plaats voor risicogroepen of bewezen tekorten 12

13 Omega-3 vetzuren (visolie) Bij Eskimo s weinig vaatziekten, IBD en Reuma ω-3 vetzuren hebben een gunstige invloed op: Ontstekingsreacties Trombose Hart- en vaatziekten Ook gunstig bij Crohn en colitis? 13

14 Omega-3 vetzuren in IBD 4,5-5,1 gram/dag in capsule Vieze geur en smaak Studies zijn nog niet eenduidig. Over het algemeen: Minder klachten Minder prednisonbehoefte Endoscopisch beeld beter betere slijmvlies-integriteit 14

15 IBD Rol van vezels In 3e wereld weinig IBD (hoge vezelintake) Komen intact aan in de dikke darm. Indeling: Oplosbaarheid in water Mogelijkheid tot fermentatie Niet fermenteerbare voedingsvezels: Nemen meer vocht op; minder oplosbaar Geven eerder verzadiging Meer volume dilatatie en stimulatie peristaltiek Fermenteerbare voedingsvezels (prebiotica) Nemen iets minder water op; beter oplosbaar Kunnen galzuren, glucose, cholesterol en vetzuren binden Vormen korte keten vetzuren! 15

16 Vezels praktijk Westerse landen te weinig vezelintake Vezels hebben een gunstig effect op: Microbiota zowel diarree als obstipatie (houden vocht vast) Darmmotoriek Werken medicatiesparend bij IBD Ook in sondevoeding voldoende vezels toevoegen Oplosbare vezels zijn (nog) beter! 16

17 Effect van probiotica (MDL) Pouchitis / colitis ulcerosa Reizigers diarree Necrotiserende enterocolitis Infectieuze diarree Prikkelbaar darm syndroom Helicobacter pylori Clostridium difficile diarree Antibiotica geassocieerde diarree Ten gunste van probiotica Ten gunste van placebo 17

18 Curcuma 18

19 Curcuma (geelwortel) 4000 jr medicinaal gebruikt Anti-inflammatoir Werkt via arachidonzuur cascade Remt: NF-kB IL-2 synthese TNF-α In proefdiermodellen significant effect 19

20 Klinische effect Curcuma 3 RCT s N=89, 45 en 50 Combinatie met mesalazine Patiënten met milde tot licht actieve CU. 2 studies oraal (2-3 gram); 1 als clysma. Remissie/effect: SCCAI > 2 of 3 punten daling. Resultaten: Veilig Significant effect op remissie Niet echt blind wegens geel gekleurde ontlasting Biologische beschikbaarheid? Singla V, et al. J Crohns Colitis 2014 Lang A, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2015 Hanai H, et al. Clin Gastroenterol Hepatol

21 Cannabis bij ziekte van Crohn RCT N = 21 (11 vs 10) Actieve ziekte; onvoldoende reactie op prednison of biologicals (CDAI > 200) Moesten de cannabis roken (2 x 115 mg THC vs placebo) Na 8 wk: N Complete remissie Afname CDAI >100 THC-groep 11 5 (45%) 10 (90%) placebo 10 1 (10%) 4 (40%) Naftali T, et al.clin gastroenterol Hepatol 2013;10:

22 (Endo)cannabinoïden fysiologie en klinische effecten Inflammatoire darmziekten (IBD) Prikkelbare darm (PDS) Aminen Cannabidiol CB1 eetlust stemming neuroprotectie metabolisme Vetzuuramiden PEA CB2 ontsteking pijn Vetzuren afbraak (FAAH) 22 GPR55 PPARα eetlust ontsteking metabolisme

23 Ontsteking in IBD Dierexperimenten (DNBS colitis / Th 1 colitis): Effect van PEA: Minder gewichtsreductie Minder darmontsteking Minder lekkende darm Meer celregeneratie Italiaanse hoogleraar Rita Levi-Montalcini, Nobelprijs 1993 Impellizzeri D, et al. Eur J Inflammation 2015 Borrelli F, et al. Brit J Pharmacol

24 CBD, PEA en Curcuma Praktijkproblemen! Bij voorkeur geen THC (hallucinogeen) Hoe, in welk deel van de darm en hoe snel worden voedingssupplementen opgenomen? Werkt het middel na direct contact met de darm of na opname? Welke dosering is het meest werkzaam? Hoe kunnen we de opname/werking vergroten? Hoe maken we supplementen met een vaste hoeveelheid werkzame stof (gecontroleerde productie) Toedieningsvorm: klysma, (slow release) tablet, infuus? 24

25 FODMAP-arm dieet FODMAP staat voor Fermentation of Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols. IBD gaat vaak samen met secundaire PDS 25

26 PDS-klachten bij IBD Source: Journal of Crohn's and Colitis 2009; 3:8-14 (DOI: /j.crohns ) 26

27 Mogelijk mechanisme klachten bij PDS Peter Gibson (Monash University, Melbourne, Australië) FODMAP intolerantie Gas Gas Gas Dikke darm Dunne darm Gas FODMAPs Gas Water in de dunne darm Gasproductie Diarree Opgeblazen gevoel, buikpijn, winderigheid Niet geresorbeerde FODMAPs trekken extra water aan in de dunne en dikke darm. Er ontstaan gassen doordat bacteriën in de dikke darm de FODMAPs opeten (fermenteren). 27

28 FODMAP-beperkte dieet Hoe werkt het? 1. Eliminatiedieet van 6 weken: (oligosachariden, lactose, fructose en polyolen) effect meten met VAS scores 1. Gestructureerde herintroductie (bij voldoende effect) van elk van de 4 groepen FODMAP effect meten met VAS scores 1. Dieet zonder 1 of 2 FODMAPs 28

29 Klachtenafname na FODMAP-arme dieet GearryRB et al. J of Crohn sand Colitis. 2009;3:

30 Boodschap Effect van (anti-inflammatoir)dieet bij IBD: Individueel bepaald Soms langere remissie Soms kortere exacerbatie Soms minder medicijnen nodig Effect van voedingssupplementen bij IBD: In remissie meestal niet nodig. Eerst meten (= weten) Curcuma, PEA en CBD werken anti-inflammatoir en hebben toekomst. Maar nog veel onderzoek nodig. Algemeen: Zelf in de lead (met deskundige begeleiding) geeft goed gevoel! Baas in eigen buik en baas over je ziekte! 30

31 Einde / vragen / discussie 31

32 Conclusie aanbevelingen Medicatie bij IBD kan niet worden vervangen door dieet (kan wel aanvullend werken) Dieet is individueel bepaald FODMAP kan een rol spelen bij IBS klachten Goed eten is belangrijk: Voldoende vezels en fruit Bij voorkeur olijfolie 2 x per week vis of visoliecapsules Probiotica (mogelijk) nuttig Voldoende bewegen Andere risicofactoren beperken Onderzoek naar de rol van voeding blijft belangrijk Mogelijk gunstige rol voor CBD, PEA en Curcuma 32

33 Ziektegerelateerde ondervoeding Negatieve energiebalans: Vooral tekort energie en eiwit Lichte katabolie Aanpassing: afname basaalmetabolisme Efficiëntere benutting voedsel 33

34 Ziektegerelateerde ondervoeding Gevolgen 34

35 Transmurale route van patiënt Herstelfase 35

36 Hoe zou het dan moeten zijn? Een goed onderbouwd voedingsadvies is beter Goede (patho)fysiologische onderbouwing Effect moet bewezen zijn; dus, biochemisch en/of klinisch gecontroleerd onderzoek doen Erkent door onafhankelijke instantie (EFSA) Bijwerkingen, indicaties en interacties moeten bekend zijn Onderzoek naar de juiste dosering. Onderzoek naar de juiste farmacokinetiek Kwalitatief goed en veilig product samenstellen Meten is weten 36

37 Help ik heb IBD! Wat kan ik zelf doen? Bewegen en actief blijven Zoek afleiding! Blijven werken! Blijf naar school gaan Kan ik mijn eetpatroon en leefstijl verbeteren? Hoe moet ik (leren) omgaan met mijn klachten? Ouders en vrienden betrekken

38 Belang voeding (en bewegen)? Patient zelf in the lead houden Bewustwording van eigen leefstijl en probleem Klachtenvermindering Buikklachten (bloating, obstipatie, diarree) Hoofdpijn Gewrichtspijn Moeheid Remissie interval verlengen Hoeveelheid medicatie verminderen

39 Buikklachten bij IBD rol van voeding/dieet Veel patiënten herkennen een associatie tussen voeding en buikklachten Relatie met vezelinname en vocht Bij IBD vaak secundair PDS klachten Bij deel significante afname of toename van klachten na aanpassen dieet Darm heeft sterke interactie met intake Immuunsysteem zit voor 70 % in de darm. IBD patiënten met darmklachten zoeken de oplossing bij voorkeur in de voeding Monsbakken KW, et al. Eur J Clin Nutr 2006;60: Canavan C, et al. Aliment Pharmacol Ther 2014;40: Gibson PR, ET AL. Gastroenterology 2015;148:

40 Iberogast/STW5 9 kruiden Indicaties: Misselijkheid Functionele dyspepsie IBS (of IBS klachten bij IBD Werkt beter dan domperidon en metoclopramide Minder bijwerkingen Bij manometrische studies is prokinetica effect bevestigd Werkzame stof wordt onderzocht Armin von U, et al. Am J of Gastroenterol 2007;102:1268. Hohenester B, et al. Neurogastroenterol Motil 2004;16:765. Melzer J, et al. Aliment Pharmacol andther 2004:

41 Palmitoylethanolamine (PEA) werkingsmechanisme FAAH: Fatty acid amide hydrolase* PPAR: Peroxisome proliferator-activated receptor* NAPE: N-acyl phosphatidylethanolamine* PEA: Palmitoylethanolamide 41

42 IBD en supplementen Tijdens remissie meestal geen tekorten Soms tekorten van ijzer, magnesium, zink en foliumzuur gerapporteerd (m.n. ZvC of darmresecties) Bij operatie van ileocoecaalhoek meer kans op tekort vitamine B12 Gebruik van prednison: denk aan calcium en vitamine D 42