Modellen voor de classificatie van de oorzaken van medische incidenten

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Modellen voor de classificatie van de oorzaken van medische incidenten"

Transcriptie

1 Bi j zondere Opdracht Modellen voor de classificatie van de oorzaken van medische incidenten Een onderzoek naar analytische modellen voor de beschrijving van incidenten en classificatie van oorzaken, die bruikbaar kunnen zijn in het ziekenhuis Door: N.W.S. van der Hoeff mei 1994

2

3 Samenvatthq In deze scriptie wordt ingegaan op analytische modellen voor de beschrijving van incidenten en de classificatie van de hierbij behorende oorzaken en wordt de keuze gemaakt voor een model wat bruikbaar is in een ziekenhuis. Achtereenvolgens worden, na een inleiding (hoofdstuk 1) en de behandeling van het SRK-model (hoofdstuk 2): i het Eindhovens Classificatie Model (ECM) (hoofdstuk 3), i Management Oversight en Risk Tree (MORT) (hoofdstuk 4), i het Tripodmodel (hoofdstuk 5 ) en i de "overige modellen" (hoofdstuk 6) behandeld. In hoofdstuk 7 blijkt bij toetsing van de verschillende modellen aan de eisen en bij het afwegen van de voor- en nadelen van de verschillende modellen, dat uiteindelijk voor het Eindhovens Classificatie Model gekozen wordt. Tenslotte worden de factoren die van belang zijn voor de invoering van een incidentenmeldingssysteem in hoofdstuk 8 gegeven.

4

5 Hoofdstuk 1: Inleiding 1.1Inleiding Incidentenregistratie Een eenvoudig model van incidenten veroorzaking Synoniemen... 8 Hoofdstuk 2: Bet SRK-model van Rasmussen 2.1Hetmodel Toepassing Enkele voor- en nadelen van het model Hoofdstuk 3: Het Eindhovens Classificatie Model (ECW 3.iInleiding Hetmodel Dematrix Near Miss Management System De Fault Tree Analysis (FTA) Voor- en nadelen van het model Hoofdstuk 4: MORT: Management Oversight and Risk Tree 4.1MORT.methoden Barrière.analyse Sequentie.analyse Veranderingsanalyse MORT-boom analyse Ongevalsanalyse met MORT Voor- en nadelen van de MORT-boomanalyse. 25 Hoofdstuk 5: Het Tripodmodel 5.1Inleiding Het Tripodmodel Tokenism General Failure Types Typenmenselijkefouten

6 5.6 Drie niveaus van uitvoering Affordancesvoorfouten Aanpakken van menselijke fouten Veiligheidsmanagement op intensive care afdelingen Nadelen van het Tripodmodel Hoofdstuk 6: Overige modellen 6.1 Noodzaak van onderzoek naar fouten in de medische wereld Demodellen Resultaten van de onderzoeken Nadelen Hoofdstuk 7: Keuze voor een bepaald model Hoofdstuk 8: Factoren van belang voor de invoering en onder- houd van meldingssystemen 8.1 Praktische aspecten voor ontwerp en implementatie Problemen bij het verzamelen van gegevens Acceptatie door alle werknemers Training m.b.t. het melden van bijna ongelukken Veiligheidsculturen Literatuur Inhoudso~aave biilaaen 1 A Drie voorbeelden met betrekking tot intensive care afdeling B Failure State Profiles voor twee intensive care afdelingen C Concept checklist om Failure State Profile voor Intensive Care afdeling te maken Eindhovens Classificatiemodel Systeemfalen; versie: Gezondheidszorg... 59

7 Hoofdstuk 1: Inleidinq 1.1 Inleidinq Deze bijzondere opdracht is gemaakt in het kader van mijn studie Technische bedrijfskunde aan de Technische Universiteit Eindhoven. De vraagstelling die hierbij gehanteerd wordt, is de volgende: welke analytische modellen zijn er voor de beschrijving van incidenten en de classificatie van de hierbij behorende oorzaken? En vervolgens: welke factoren zijn er van belang voor de invoering en onderhoud van deze systemen? De "basis" eisen voor een incidentenmeldingssysteem zijn de volgende: - er wordt gebruik gemaakt van meer analytische methoden om een incident te beschrijven zoals een foutenboom, - er moet gezocht worden naar de diepere basisoorzaken, - er wordt gebruik gemaakt van een model om incidenten te analyseren en/of (basis)oorzaken te koppelen aan maatregelen, - er vindt eventueel evaluatie van maatregelen die genomen zijn plaats [ Incidentenresistratie Incidentenregistratie en vervolgens het opsporen van de oorzaken die aan het incident ten grondslag liggen, het classificeren van deze oorzaken en het uiteindelijk nemen van maatregelen naar aanleiding van de classificatie van deze oorzaken, heeft als uiteindelijke doel procesbeheersing. Onder incident wordt verstaan "iedere afwijking van een normale procesvoort- gang; dit zijn: - alle ongevallen, - bijna ongevallen, de zogenaamde near misses en - complicaties". Immers de doelstelling is de processen waar de patiënt aan onderhevig is optimaal te beheersen om zodoende het risico

8 voor de patiënt te minimaliseren of te elimineren, dan verdient het aanbeveling om niet alleen de bijna ongevallen en ongevallen te inventariseren en classificeren maar ook de complicaties. De achtergrond achter het idee om niet alleen ongevallen maar ook bijna ongevallen te registreren, wordt omschreven door Moraal [l1 en Van der Schaaf 131. Er zijn een aantal redenen om niet alleen ongevallen maar ook bijna ongevallen te registreren, te analyseren en te classificeren: 1. Bijna ongevallen komen vaker voor dan ongevallen: deze laatste vormen slechts de top van de ijsberg (ratio's ongeval : bijna ongevallen variëren van 1:11 tot 1:600). Bijna ongevallen hebben meestal dezelfde kernoorzaken als ongevallen; aangezien bijna ongevallen vaker voorkomen, verkrijg je op deze wijze sneller een voldoende grote data base om (statische) relevante conclusies en maatregelen te kunnen nemen. 2. Bijna ongevallen bevatten per def initie (menselijke) herstelfactoren: het bijna ongeval was anders naar alle waarschijnlijkheid een ongeval geworden. Je verkrijgt op deze wijze dus kwalitatief inzicht in hoe (kleine) fouten zich ontwikkelen in bijna ongelukken. Herstelfactoren kunnen op deze wijze versterkt (of zelfs geïntroduceerd) worden in een systeem. Verder kan de waarschijnlijkheid op een ongeval verkleind worden door het elimineren van fouteninducerende factoren of het verzwakken van hun potentiele impact. 3. Het handhaaft een bepaald niveau van alertheid vooral als ongevallen weinig voorkomen. Bij de FONA- c.q. Meldingscommissie dient te worden gemeld: "ieder incident in de gezondheidszorg met een (potentieel) schadelijk gevolg voor de patiënt, met uitzondering van complicaties" [13]. Hieruit blijkt dus dat complicaties of "calculated risks" buiten het meldingscriterium vallen. Volgens van Everdingen [l31 kunnen complicaties veel beter op afde-

9 lingsniveau of binnen de beroepsgroep worden besproken, aangezien daar de meeste inhoudelijke kennis van zaken voorhanden is. Aangezien het meldingssysteem op afdelingsniveau geïmplementeerd wordt, is het logisch de complicaties binnen de "incident' definitie te halen wat hierboven ook gedaan is. Van Everdingen [l31 geeft als meest werkzame definitie van complicatie "ieder schadelijk gevolg voor een patiënt voortvloeiend uit medisch handelen dat in een bekend percentage aan dat type medisch handelen verbonden is". 1.3 Een eenvoudiq model van incidenten veroorzakinq (bron: [31) Het nu volgend model wordt gebruikt als basis bij het Eindhovens Classificatie Model (zie hiervoor hoofdstuk 3 en figuur 1.1). De hoofdcomponenten betrokken bij de veroorzaking van een incident zijn technische, organisatorische en menselijke fouten. Deze kunnen in uitzonderlijke gevallen leiden tot een gevaarli j ke situatie. Als dit gebeurt zijn de verdedigingsmechanismen in een systeem meestal voldoende adequaat maar niet altijd. In dit laatste geval wordt het potentiële incident toegestaan om zich verder te ontwikkelen en het is dan meestal aan de flexibiliteit, ervaring, intuïtie etc. van de human operator om te proberen deze ongewenste keten van gebeurtenissen te herstellen en de oorspronkelijke situatie opnieuw te verkrijgen of op z'n minst ernstige gewonden, schade etc. te voorkomen. De (human) recovery fase is adequaat als het zich ontwikkelende potentiële incident tijdig wordt gedetecteerd, wordt gediagnostiseerd en accuraat wordt gecorrigeerd: in dat geval wordt het potentiële incident verandert in een near miss wat wil zeggen een gebeurtenis met potentieel belangrijke veiligheidsgerelateerde effecten waarbij uiteindelijk voorkomen wordt dat ze zich ontwikkelt in een ongeluk met echte

10 consequenties. Als human recovery inadequaat (bijvoorbeeld: te laat, incorrect) is geweest, heeft het potentiële incident zich ontwikkelt in een echt ongeluk wat wil zeggen een gebeurtenis met ernstige consequenties. 1.4 Svnoniemen In dit verslag worden de volgende synoniemen gebruikt: - accident = ongeluk = ongeval; - near miss = bijna ongeluk = bijna ongeval;

11 O miss failure í accident figuur 1.1 een eenvoudig model van incidenten veroorzaking KNOWLEDGE BASED Beslissing Planning \ RULE BASED Herkenning Associatie Opgeslagen toestandltaak regels b SKILL BASED t Uitvoering figuur 2.l het S R K - ~ O ~ ~

12 Hoofdstuk 2 : het SRK-model van Rasmussen (bronnen: t21, [31) 2.1 Het model Rasmussen heeft een basismodel voor menselijke fouten gemaakt gebaseerd op 3 niveaus van gedrag: - - Skill-based; - - Rule-based; - - Knowledge-based. Skill-based is het "laagste" niveau en bestaat uit geleerde automatische reacties zonder dat deze (veel) aandacht vereisen. Als voorbeeld wordt vaak genoemd een geroutineerde bestuurder van een auto die een bekende route rijdt; hij bestuurt de auto op een skill based niveau en dit maakt het mogelijk dat hij tijdens het rijden een intelligent gesprek kan voeren met een passagier. * Rule-based is het "midden" niveau en heeft betrekking op het weten hoe men moet handelen in een bepaalde situatie. De procedure hoe men moet handelen kan ter plekke worden aangeboden maar kan ook in het geheugen zitten en bevat een reeks stappen die gescheiden worden door checks op de correcte uitvoering van een stap. Iedere stap speelt zich op skill niveau af. Dit niveau eist, om een foutloos gedrag te garanderen, een deel van de aandacht op. Een autobestuurder die de verkeersregels die hij weet over rechts af slaan bij kruisingen met stoptekens en stoplichten gebruikt om te beslissen of hij de auto stopt of de kruising passeert, handelt op dit niveau. De gescheiden acties op zich (kijken naar ander verkeer, de auto schakelen, stoppen enz.) worden weer op skillbased niveau uitgevoerd. Het maken van deze beslissingen en het toezien op juiste uitvoering van deze skill-based acties vereist een deel van de totale mentale capaciteiten van de bestuurder maar niet alle capaciteit. Knowledge-based is het "hoogstet1 niveau dat optreedt wanneer men geconfronteerd wordt men nieuwe, onbekende situaties

13 waarvoor men zelf oplossingen voor moet gaan vinden: dit vereist alle beschikbare aandacht. De bestuurder van de auto die tijdens de spits een kruising waarvan de stoplichten kapot zijn nadert, zal eerst zijn primaire doel moeten bepalen: wil hij zo snel mogelijk doorgaan of wil hij de kans op een aanrijding minimaliseren? Op hetzelfde moment zal hij moeten beslissen of de normale verkeersregels nog steeds van toepassing zijn of dat hij een ad-hoc procedure moet uitvinden om de situatie af te handelen. Dit heeft als resultaat dat (bijna) al zijn aandacht uitgaat naar dit probleem oplossend proces waardoor alle andere parallelle taken gestopt worden. 2.2 Toe~assinq De meest belangrijke implementatie van dit model is de voorspelling dat verschillende typefouten s k i - rule- of knowledge-based) verschillende typen van preventieve maatregelen inhouden : - Zo zijn skill-based fouten niet makkelijk te voorkomen doordat dit niveau van gedrag een hoog automatisch of onbewust "open - loop" karakter heeft: of je leert ermee leven of je verandert de takenomgeving waarin ze optreden als de menselijke fout blijkt ingebouwd te zitten in de ontwerpfase. Vooral ergonomie kan hierbij bijdragen. - Rule-based fouten bestaan uit inadequate gewoonten. In dit soort gevallen kan het helpen om de voordelen van dit soort gedrag te vergroten en de nadelen te verkleinen. - Knowledge-based fouten kunnen veroorzaakt zijn door een gebrek aan kennis over en begrip van het probleem wat opgelost moet worden: dit wijst in de richting van maatregelen zoals (herltraining en selectie. Vaker is het probleem echter dat kennis verkeerd of maar gedeelteli j k wordt gebruikt in situaties waarbij problemen opgelost moeten worden.

14 2.3 Enkele voor- en nadelen van het model (bron: [31) Kritiek is er op de problemen die er zijn met de interpretatie van de woorden "skill", "rule" en "knowledge". Deze worden niet alleen vaag omschreven maar soms ook inconsistent gebruikt. Dit resulteert erin dat het niet makkelijk is om ze precies te operationaliseren. Ook de hiërarchische volgorde van de typen gedrag zoals in figuur 2.1 beschreven wordt, zou niet flexibel genoeg zijn om het hele spectrum van probleem oplossende activiteiten die door operators afgelegd worden, te beschrijven (het beschrijft alleen de "stimulus - response routes of human information processingo'). Voordelen zijn dat het concept makkelijk begrepen kan worden en dat het een door vele geaccepteerd model is dat grote bekendheid geniet. Zo is de invloed van dit model duidelijk zichtbaar in meer recente modellen zoals het Tripodmodel van Reason (zie hoofdstuk 5 en [6], [71, [81 en [lol) en bij Hale & Glendon ( L121 : pagina 40).

15 Hoofdstuk 3: Het Eindhovens Classificatie Model (EW) (bron:[31) 3.1 Inleidinq Dit model is oorspronkelijk ontwikkeld voor de chemische procesindustrie en leidt tot een gedetailleerde classificatie van oorzaken die te maken hebben met systeemfalen. Hierbij wordt systeemfalen opgesplitst in: - Technische falen; - Organisatie falen; - Menselijk falen. Deze drie hoofdgroepen worden vervolgens ook weer opgesplitst, waarbij de opsplitsing van het menselijk falen gebaseerd is op het SRK-model van Rasmussen. Een Classificatie/Actie matrix kan gebruikt worden om de verbinding tussen de classificatie resultaten en de voorgestelde acties of tegenmaatregelen te leggen. Op deze wijze (combinatie van classificatie model en matrix) heeft men de beschikking over een stuk veiligheidsmanagementgereedschap. Naast het algemene Classificatiemodel dat in dit hoofdstuk behandeld wordt, is in bijlage 2 een versie voor de gezondheidszorg van Mevissen (1990) opgenomen: het ECM laat namelijk een "aanpassing" van de classificatie aan de. omstandigheden, in dit geval de gezondheidszorg, toe. 3.2 Het model Het in hoofdstuk 2 behandelde SRK-model wordt gebruikt om operator fouten die gemaakt worden bij taken om een proces te beheersen te beschrijven; dit gebeurt door het model te combineren met karakteristieke taakelementen die als geheel het complete spectrum van de operator subtaken beslaan. Deze zijn in figuur 3.1 terug te vinden als: HK1, HK2, HR1 t/m HR6,HSl en HS2. Voor wat betreft knawledge based gedrag zijn HK1 en HK2 van belang. Bij EK1 gaat het erom dat de correcte status en dynamica van het systeem bekend moet zijn bij de operator. Het (hoofd) doel of de prioriteiten of de doelen moeten bekend en

16 begrepen worden door de operator: dit wordt bedoeld bij EK2 Voor wat betreft rule based gedrag zijn HR1 t/m HR6 van belang. Bij HR1 wordt bedoeld of de operator in kwestie gekwalificeerd (op basis van training) is om het werk te doen. Bij HR2: indien gekwalificeerd moet hij een tijdelijk vergunning hebben voor activiteiten waar extra risico bij is. Bij HR3 gaat het erom dat de voorbereiding van het eigenlijke werk begint bij het informeren van andere operators, als dit nodig is, over het werk wat moet gebeuren (co6rdinatie), in het perspectief van de potentiële effecten op hun taken. Bij ER4: als men arriveert op de werklocatie zal de lokale systeem status gecheckt moeten worden om bekend te worden met de verwachte omstandigheden voor zover deze voor het werk relevant zijn. Bij HR5: het werk zelf zal goed gepland moeten worden dit wil zeggen de correcte methode zal gekozen moeten worden en in de juiste volgorde uitgevoerd moet worden. Tenslotte bij HR6 gaat het om materiaal of informatie: de juiste proces data of gereedschappen zullen bijvoorbeeld gebruikt moeten worden. Voor wat betreft skill based gedrag zijn HS1 en HS2 van belang. Bij HS1 gaat het erom dat de voorgeschreven gereedschappen en informatiebronnen om een juiste/goede werkprestatie te verkrijgen aanwezig moeten zijn en gebruikt moeten worden. Bij HS2 gaat het er tenslotte om dat de uitvoering van de vereiste acties zelf inhouden dat er succesvol en correct gehandeld wordt ; zowel beheerst, dat wil zeggen zoals bedoeld, gedetailleerd, handelen (om gereedschappen te manipuleren), als om de juiste lichaamshouding te handhaven om beheerste bewegingen mogelijk te maken. Het blijkt dat men zich bi j voorkeur concentreert op duidelijk zichtbare skill based elementen (zoals het drukken op de verkeerde knop) in plaats van de minder duidelijke rule based

17 elementen (zoals planning) of de voornamelijk cognitieve, interne "activiteiten" met betrekking tot het knowledge based gedrag. Daarom wordt bij het gebruik van de classificatie de volgende vaste volgorde voorgesteld (zoals aangegeven van boven naar beneden in figuur 3.1) om tot de best passende fouten categorieën voor causale factoren van accidents en near misses te komen; dus eerst knowledge based fouten en dan rule based en uiteindelijk ski11 based fouten. Menselijke (operator) fouten kunnen niet geheel geïsoleerd worden van de technische en organisatorische context van de taakprestatie. De hoofdcategorie "technische factoren' wordt onderverdeeld in: - Engineering (TE) : dat wilt zeggen een verkeerd ontwerp; - Construction (TC): een juist ontwerp wat niet juist opgevolgd is tijdens de constructiefase; - Materials (TM) : een rest categorie voor materiaal fouten die niet classificeerbaar zijn onder TE of TC. De hoofdcategorie "organisatorische factoren" wordt onderverdeeld in: - Operating Procedures (OP): dit verwijst naar de (inadequate) kwaliteit van procedures (compleetheid, accuraatheid. ergonomische correcte prestatie), niet of ze opgevolgd zijn of niet! - Management Priorities (OM) : dit verwijst naar iedere druk uitgeoefend door top- of middenmanagement om de produktie te laten prevaleren boven de veiligheid. Ook hier wordt weer een vaste volgorde om de analyse uit te voeren bepleit: eerst moet men ervoor zorgen dat het technisch ontwerp etc. van de werkomgeving volledig adequaat is, vervolgens de organisatorische context en uiteindelijk het menselijk gedrag als mogelijke fouten factor. Om deze manier hopen we de

18 figuur P. 1 het Binähovens Classificatie Model figuur 3.2 Actie/maatregelenmatrix -16-

19 sterke onzuiverheid binnen een bedrijfscultuur te omzeilen om de analyse te starten en te stoppen op het niveau van de eindgebruiker en de technische en organisatorische context van iedere misstap buiten beschouwing te laten. 3.3 De matrix De classificatieresultaten moeten vervolgens vertaald worden in voorstellen voor effectieve, preventieve en correctieve acties voor de lange en voor de korte termijn. Om dit te bereiken wordt er gebruik gemaakt van een classificatie/actie matrix (zie figuur 3.2).. De rijen van deze matrix bestaan uit de uiteindelijke classificatie codes terwijl de kolommen de vijf actie-klassen die voor het management beschikbaar zijn representeren. Deze actie-klassen zijn: - Equipment: herontwerp van hardware, software of interface delen van het mens-machine systeem; - Procedures: completeren of verbeteren van de formele en informele procedures voor een efficiënte en veilige taakuit- voering; - Informatie en comwuiicatie: completeren of verbeteren van de beschikbare informatiebronnen en communicatiestructuren; - Training: verbeterde (her)trainingsprogramma's voor vaardigheden nodig; - Motivatie: het verhogen van het niveau van vrijwillige gehoorzaamheid met betrekking tot algemeen geaccepteerde regels door het toepassen van principes van positieve gedragswij ziging. In de matrix wordt de meest geprefereerde actie in termen van verwachte effectiviteit voor iedere classificatie categorie aangegeven door een "x". De "no I"-'s uit de laatste kolom verwijzen naar management acties die bijzonder ineffectief zijn maar die niettemin vaak in de praktijk worden aangetrof-

20 fen. 3.4 Near Miss Manasement Svstem (bronnen: [3l, [14], [15]) Van der Schaaf geeft een raamwerk voor een volledig "near miss management systeem"; deze bestaat uit zeven stappen: 1. detectie: meestal op basis van vrijwillige rapportage; 2. selectie: van die rapporten waaruit het meeste geleerd kan worden ; 3. beschrijving: van de geselecteerde gebeurtenis, door middel van een kwalitatieve foutenboom; 4. classificatie: van de basisoorzaken, volgens het model van systeemfalen; 5. data analy~e: basisoorzaken invoeren in databank voor statistische analyse; 6. interpretatie: van de analyseresultaten, naar suggesties voor managers met betrekking tot verbeteringen; 7. evaluatie: van de resultaten van de genomen maatregelen. 3.5 De Fault Tree Analvsis (FTAL De Fault Tree analysis of foutenboomanalyse die hierboven onder punt drie genoemd is, wordt meestal gepresenteerd in de vorm van een piramide. Bovenaan vinden we de gebeurtenis, het (bijna) ongeluk dat we willen analyseren, onderaan de elementaire events die positief of negatief hebben bijgedragen tot de gebeurtenis. Men werkt vervolgens van boven naar beneden (top-down). De eerste vraag is: wat veroorzaakte de gebeurtenis? De volgende vraag: wat veroorzaakte deze oorzaken? Deze vraag herhaalt men net zo lang tot het antwoord irrelevant wordt. Op dat moment zijn de elementaire events (causale factoren of basisoorzaken) bereikt. De belangrijkste karakteristieken zijn: - De elementen van de boom. Deze kunnen verdeeld worden in hoofd- en tussenelementen. De tussenelementen spelen een verklarende rol om van een (bijna) ongeluk (critical incident)

21 tot hoofdelementen (elementaire events, basis oorzaken) te komen. - De structuur van de boom. Deze structuur wordt gevormd door de zogenaamde logische poorten. Deze poorten kunnen verdeeld worden in AND- en OR-poorten (bijvoorbeeld als fout C veroorzaakt is door een combinatie van fout A en fout B, is dit een AND-relatie. Maar als fout F veroorzaakt is door fout D of E, is dit een OR-relatie). Verder geeft bijvoorbeeld Reason in [91 in hoofdstuk 8 in de eerste vier paragrafen en overzicht van methoden en technieken om te achterhalen waar fouten zitten: het gaat hier vooral om technische storingen en fouten en eisen ten aanzien van het ontwerp van technische systemen. Vanaf paragraaf 5 en verder geeft hij aan waar verbeteringen zijn aan te brengen als je een idee hebt waar de zwakke punten liggen. " 3.6 Voor- en nadelen van het model Voordelen zijn: - de veel omvattendheid van het model: het behandelt alle relevante fouten factoren (technisch, organisatorisch en gedrag) en het behandelt alle niveaus van gedrag, niet alleen rule based (R-B) maar ook knowledge (K-B) en skill-based (S-B) gedrag [31. - het is volledig operationaliseerbaar in termen van herkenbare taakelementen en het heeft expliciete verbindingen met de hieruit resulterende management acties; het is hierdoor een stuk gereedschap voor veiligheidsmanagement 131. Nadelen zijn: - de algemene vaagheid van het SRK-model (zie ook paragraaf 2.3) [31. - dat de nadruk ligt op het menselijk gedrag.

22 Hoofdstuk 4: WRT: Manaaemant Oversiaht and Risk Tree (bron:[41) 4.1 MORT-methoden De belangrijkste methoden en technieken van MORT zijn: i. barrière-analyse; 2. sequentie-analyse; 3. veranderingsanalyse; 4. MORT-boom. Van deze methoden is alleen de barrière-analyse volledig opgenomen in de MORT-boom. De genoemde methoden/technieken zijn vooral van belang bij het analyseren van achtergronden en oorzaken van ongevallen. Naast deze hierboven genoemde technieken, bevat MORT ook nog gereedschappen voor risicobeoordeling om management-beslissingen op het vlak van risicobeheersing te ondersteunen. De vier hierboven genoemde methoden en technieken zullen nu kort behandeld worden. 4.2 Barrière-analyse Het idee achter barrière-analyse wordt weergegeven in figuur 4.1. De blootstelling van een kwetsbaar object aan een gevarenbron leidt tot schade tenzij een afdoende barrière de blootstelling reduceert tot een niveau waarbij er geen schade meer aan het object optreedt. Barrière-analyse houdt nu het volgende in: 1. er wordt voor elke gevarenbron of gevaarlijke omstandigheid afzonderlijk vastgelegd of (overmatige) blootstelling van een bedreigd object denkbaar is; 2. als er en verband tussen een gevarenbron en een kwetsbaar, bedreigd object vastgesteld is, wordt er geïnventariseerd welke fysieke en procedurele maatregelen (dat wil zeggen: barrières) er getroffen zijn om overmatige blootstelling te voorkomen. 3. tenslotte wordt elk maatregel beoordeelt op mate van doeltreffendheid. Bij analyse van een concreet ongeval beperkt de barrière-

23 analyse zich tot de specifieke gevarenbron in relatie tot het bedreigd object dat door blootstelling aan de gevarenbron schade heeft opgelopen. Barrière-analyse vormt de kern van het onderzoek naar de specifieke ongevalsfactoren in de MORT-boom. 4.3 Seauentie-analvse Het doel van sequentie-analyse is om enkelvoudige gebeurtenissen en omstandigheden in het verloop van een ongevalsproces te identificeren en in tijdsvolgorde te plaatsen. Hierbij wordt er onderscheid gemaakt tussen: - primaire gebeurtenissen; - secundaire gebeurtenissen; - bijkomende oorzakelijke factoren; - algemene achterliggende factoren.. De sequentie-analyse helpt bij het toetsen van hypotheses van ongevalsoorzaken, vergemakkelijkt de toepassing van barrièreanalyse en dient als leidraad voor rapportage. 4.4 Veranderinasanalygp De gedachte achter de veranderingsanalyse is dat verandering in een proces of in omstandigheden vaak ten grondslag liggen aan veelal ernstige ongevallen. De methode van veranderingsanalyse is een eenvoudige uit vijf stappen bestaand proces gevolgd door een integratiestap waarin de resultaten worden ingepast in het totale ongevalsanalyseplaatje. De stappen zijn achtereenvolgens: 1. beschrijf de ongevalssituatie; 2. beschrijf een vergelijkbare ongevalsvrije situatie; 3. vergelijk de twee situaties om verschillen vast te stellen; 4. stel alle verschillen vast; 5. analyseer de verschillen op onderliggende veranderingen en op hun bijdrage aan het ongeval;

24 figuur 4.1 het barrisre-concept I WAT P r geturd? WAAROM kan dal gebeuen? I i I opaeden van een imident J figuur 4.2 top van de MORT-boom -22-

25 6. integreer de resultaten van de veranderingsanalyse met die van andere analysemethoden voor bevestiging en validatie en om een helder begrip te krijgen van het ongeval en van preventiemogelijkheden. 4.5 MORT-boom analvse De MORT-boom is een vooraf geconstrueerde en op een faalboom lijkend diagram van een grote, fictieve organisatie. De elementen van de boom zijn gebeurtenissen met betrekking tot functies die vervuld moeten worden om een inherent risicovolle activiteit op gewenste wijze zonder schade te realiseren. Inbreuken hierop kunnen in de MORT-boom worden voorspeld of geanalyseerd. Hiertoe zijn er in de MORT-boom ongeveer honderd typen basisproblemen opgenomen die zijn uitgewerkt in ongeveer 1500 basisgebeurtenissen (zie figuur 4.2). Als de MORT-boom nu toegepast wordt bij ongevalsanalyse dan geeft de MORT-boom de gebruiker relatief eenvoudige beslispunten om "verwaarlozingen" of omissies, over 't hoofd geziene factoren, aanvaarde risico's en gebreken in de organisatie te detecteren. Elke gebeurtenis in de MORT-boom vraagt van de gebruiker een kwalitatief oordeel in termen van: - voldoende; - onvoldoende; - meer informatie nodig; - niet van belang, niet van toepassing. De gebruiker moet de organisatiefuncties in de boom indien deze relevant zijn, zien terug te vinden in benoembare afdelingen van zijn eigen organisatie. Tevens moet de vraag die bij elke gebeurtenis ter beschikking is ter ondersteuning van de gebruiker, door deze gebruiker worden vertaald naar de reeds vertaalde voorafgaande MORT-boom gebeurtenis. Analyse van een ongeval is gericht op het identificeren van belangrijke gebeurtenissen en omstandigheden voorafgaande aan het ongeval; de belangrijkste elementen zijn:

26 - energie(bron) of gevaarlijke omstandigheid; - barrières; - fouten in ontwerp/gebruik van barrières; - veranderingen in het (oorspronkelijke) proces; - risico-inschatting. De MORT-opvatting gaat ervan uit dat een ongeval een verstoring is van een gewenste activiteit, met schadelijke gevolgen, en voortkomt uit het ontbreken of falen van afdoende maatregelen voor het waarborgen van de gewenste activiteit. Hierbij wordt de zogenaamde l~ongevalsdriehoek" gehanteerd waarbij een ongeval plaatsvindt als de volgende drie-éénheid gelijktijdig aanwezig is: - gevarenbron of gevaarlijke omstandigheid; - blootstelling van een kwetsbaar object hieraan; - een onvoldoende barrière. Een bijna ongeval, een ongeval zonder schade, treedt op als de drie-eenheid net niet tegelijkertijd voorkomt of als de weerstandsdrempel van het bedreigde object nog voldoende hoog is. 4.6 Onsevalsanalvse met MORT De MORT-boom bevat hiervoor twee hoofdtakken: 1 de S/M-tak, verder onder te verdelen in: - de S-tak: Specifieke factoren. De centrale vraag is: "Wat is er gebeurd?"; deze vraag moet de gebruiker stellen voor het proces waarin de schade is ontstaan. Maatregelen die uit de analyse met behulp van de S-tak worden afgeleid, zijn niet structureel van aard omdat hiermee slechts specifieke factoren binnen de ongevalsdriehoek kunnen worden aangepakt. - de M-tak: Management factoren. De centrale vraag hier is: "hoe/waarom kon dat gebeuren?"; deze vraag richt zich op het achterhalen van de betreffende organisatiefuncties. Verbeteringen hiervan dragen wel structureel bij tot preventie van ongevallen, omdat hiermee de randvoorwaarden voor het proces worden aangepakt.

BSCAT en Managementsystemen

BSCAT en Managementsystemen BSCAT en Managementsystemen Veiligheidsdag Apply 15 april 2015 1 SAFER, SMARTER, GREENER De praktijk 2 Risicomanagementproces De Deming SAFER, SMARTER, GREENER Risico s zijn ook kansen No Risk no business

Nadere informatie

Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode

Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode 10 maart 2010 Veiligheidsincident Zoeken van de schuldige Versus Objectieve en grondige analyse Doel: alle bijdragende oorzaken identificeren en

Nadere informatie

Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek

Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Parallelsessie: Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Rens Wientjes Klinisch Fysicus i.o. / Medische Technologie en Klinische Fysica Bas de Vries Sr Beleidsmedewerker / Directie Kwaliteit en Patiëntveiligheid

Nadere informatie

De spectaculaire daling van de ongevallenfrequentie begin zestiger jaren is deels een gevolg van betere greep op de techniek, maar vooral van de

De spectaculaire daling van de ongevallenfrequentie begin zestiger jaren is deels een gevolg van betere greep op de techniek, maar vooral van de Samen sterk voor preventie is een uitstekend begin. Maar als de grenzen waarbinnen veilig gewerkt kan worden eenmaal zijn getrokken staat de volgende fase voor de deur. De integratie van veiligheid in

Nadere informatie

De logica achter de ISA s en het interne controlesysteem

De logica achter de ISA s en het interne controlesysteem De logica achter de ISA s en het interne controlesysteem In dit artikel wordt de logica van de ISA s besproken in relatie met het interne controlesysteem. Hieronder worden de componenten van het interne

Nadere informatie

De Taxonomie van Bloom Toelichting

De Taxonomie van Bloom Toelichting De Taxonomie van Bloom Toelichting Een van de meest gebruikte manier om verschillende kennisniveaus in te delen, is op basis van de taxonomie van Bloom. Deze is tussen 1948 en 1956 ontwikkeld door de onderwijspsycholoog

Nadere informatie

Skills matrix - Methodiek voor technische training en kennismanagement

Skills matrix - Methodiek voor technische training en kennismanagement Dit artikel beschrijft een methodiek om opleidingscurricula te maken voor technische bedrijfsopleidingen waarbij technische vaardigheden getraind moeten worden. De methode is met name bruikbaar om flexibele

Nadere informatie

A.Z. Sint Jan A.V. - apotheek. procedure. interne audit

A.Z. Sint Jan A.V. - apotheek. procedure. interne audit A.Z. Sint Jan A.V. - apotheek procedure interne audit nummer : ORG-00050 blz 1 van 3 eerste uitgiftedatum : 14.01.2000 datum herziening : 05.07.2007 verantwoordelijke : W. Renders uitgegeven door : apotheek

Nadere informatie

De inspecties vragen na een verplichte melding aan de melders om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren.

De inspecties vragen na een verplichte melding aan de melders om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren. Handvatten voor onderzoek naar aanleiding van seksueel geweld tussen cliënten onderling of tussen cliënten en derden (niet zijnde medewerkers) met toelichting en verwachtingen van de inspecties De inspecties

Nadere informatie

Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling

Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling Bastiën van der Hoeff Bastiën van der Hoeff is gepromoveerd aan de

Nadere informatie

Macht der gewoonte. Macht der gewoonte. Het niveau van uitvoeringsvaardigheid. Het niveau van regelgeleid gedrag. Het niveau van symbolisch denken

Macht der gewoonte. Macht der gewoonte. Het niveau van uitvoeringsvaardigheid. Het niveau van regelgeleid gedrag. Het niveau van symbolisch denken Macht der gewoonte Onderwerp Een uiteenzetting over het foutief handelen veroorzaakt door macht der gewoonte. Hierbij komen de volgende subonderwerpen aan de orde: Macht der gewoonte Het niveau van uitvoeringsvaardigheid

Nadere informatie

Analyse van basisoorzaken van gevallen van beroepsgebonden (psychische en niet-psychische) aandoeningen via de Tripod methode

Analyse van basisoorzaken van gevallen van beroepsgebonden (psychische en niet-psychische) aandoeningen via de Tripod methode Jan Sije Huismans Occupational health advisor Achmea Vitale gedetacheerd bij AkzoNobel Industrial Chemicals jan-sije.huismans@akzonobel.com Victor Roggeveen Veiligheidskundige en Tripod Facilitator Pelican

Nadere informatie

Workshop voorbereiden Authentieke instructiemodel

Workshop voorbereiden Authentieke instructiemodel Workshop voorbereiden Authentieke instructiemodel Workshop voorbereiden Uitleg Start De workshop start met een echte, herkenbare en uitdagende situatie. (v.b. het is een probleem, een prestatie, het heeft

Nadere informatie

Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012

Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s in het ziekenhuis Welke spuit hoort bij welke pomp? Bron: UMCU cursus Patientveiligheid Luchtvaart en Olie NTA Veiligheidsmanagementsysteem:

Nadere informatie

Archimate risico extensies modelleren

Archimate risico extensies modelleren Archimate risico extensies modelleren Notatiewijzen van risico analyses op basis van checklists versie 0.2 Bert Dingemans 1 Inleiding Risico s zijn een extra dimensie bij het uitwerken van een architectuur.

Nadere informatie

6. Project management

6. Project management 6. Project management Studentenversie Inleiding 1. Het proces van project management 2. Risico management "Project management gaat over het stellen van duidelijke doelen en het managen van tijd, materiaal,

Nadere informatie

Over Plantinga s argument voor de existentie van een noodzakelijk bestaand individueel ding. G.J.E. Rutten

Over Plantinga s argument voor de existentie van een noodzakelijk bestaand individueel ding. G.J.E. Rutten 1 Over Plantinga s argument voor de existentie van een noodzakelijk bestaand individueel ding G.J.E. Rutten Introductie In dit artikel wil ik het argument van de Amerikaanse filosoof Alvin Plantinga voor

Nadere informatie

Actualiteitendag Platform Deelnemersraden Risicomanagement

Actualiteitendag Platform Deelnemersraden Risicomanagement Actualiteitendag Platform Deelnemersraden Risicomanagement Benne van Popta (voorzitter Detailhandel) Steffanie Spoorenberg (adviseur Atos Consulting) Agenda 1. Risicomanagement 2. Risicomanagement vanuit

Nadere informatie

Oplossingsvrij specificeren

Oplossingsvrij specificeren Oplossingsvrij specificeren ir. J.P. Eelants, projectmanager Infrabouwproces CROW Samenvatting De methodiek van oplossingsvrij specificeren richt zich niet alleen op het formuleren van functionele eisen.

Nadere informatie

Welkom. Vooraf. Bekend? 18 november. Ongevalsonderzoek discussieavond AUB..

Welkom. Vooraf. Bekend? 18 november. Ongevalsonderzoek discussieavond AUB.. Welkom 18 november Ongevalsonderzoek discussieavond Vooraf AUB.. Bekend? 2 1 Introductie Ron Bours Boursconsulting.bv Programma Ongevalsonderzoek Introductie Proces Analyse methoden Methodes Verbeteringen

Nadere informatie

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het

Nadere informatie

Organisatieprestatiescan. Deze techniek wordt gebruikt in de focus- en analysefase bij het analyseren van de huidige situatie.

Organisatieprestatiescan. Deze techniek wordt gebruikt in de focus- en analysefase bij het analyseren van de huidige situatie. 1 Bijlage 2 De organisatieprestatiescan Techniek: Organisatieprestatiescan Toepassingsgebied: Achtergrond: Deze techniek wordt gebruikt in de focus- en analysefase bij het analyseren van de huidige situatie.

Nadere informatie

ISO 9000:2000 en ISO 9001:2000. Een introductie. Algemene informatie voor medewerkers van: SYSQA B.V.

ISO 9000:2000 en ISO 9001:2000. Een introductie. Algemene informatie voor medewerkers van: SYSQA B.V. ISO 9000:2000 en ISO 9001:2000 Een introductie Algemene informatie voor medewerkers van: SYSQA B.V. Organisatie SYSQA B.V. Pagina 2 van 11 Inhoudsopgave 1 INLEIDING... 3 1.1 ALGEMEEN... 3 1.2 VERSIEBEHEER...

Nadere informatie

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015 Kennismaking met Risico-analyses HKZ 18 juni 2015 kwaliteit en veiligheid zorg-en welzijnssector HKZ, ISO, ZKN 18 jaar ervaring Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead Auditor, o.a. HKZ VMS Agenda

Nadere informatie

10-8 7-6 5. De student is in staat om op navolgbare wijze van vijf onderwijskundige (her)ontwerpmodellen de essentie te benoemen;

10-8 7-6 5. De student is in staat om op navolgbare wijze van vijf onderwijskundige (her)ontwerpmodellen de essentie te benoemen; Henk MassinkRubrics Ontwerpen 2012-2013 Master Leren en Innoveren Hogeschool Rotterdam Beoordeeld door Hanneke Koopmans en Freddy Veltman-van Vugt. Cijfer: 5.8 Uit je uitwerking blijkt dat je je zeker

Nadere informatie

FEED BACK COMMENTAAR GEVEN EN ONTVANGEN MARIETA KOOPMANS

FEED BACK COMMENTAAR GEVEN EN ONTVANGEN MARIETA KOOPMANS FEED BACK COMMENTAAR GEVEN EN ONTVANGEN MARIETA KOOPMANS INHOUD Inleiding 7 1 Zelfonderzoek feedback geven en ontvangen 9 Checklist feedback geven en ontvangen 11 2 Communicatie en feedback 15 Waarnemen,

Nadere informatie

Di t is mijn missie in mijn advies- en trainingswerk en die van mijn collega s. Ik hoop dat u na afloop van het symposium ook overtuigd bent.

Di t is mijn missie in mijn advies- en trainingswerk en die van mijn collega s. Ik hoop dat u na afloop van het symposium ook overtuigd bent. Even voorstellen 1 Di t is mijn missie in mijn advies- en trainingswerk en die van mijn collega s. Ik hoop dat u na afloop van het symposium ook overtuigd bent. 2 Dit zijn de onderwerpen die ik met u wil

Nadere informatie

BEKNOPTE ANALYSE VAN INCIDENTEN IN DE CHEMISCHE INDUSTRIE

BEKNOPTE ANALYSE VAN INCIDENTEN IN DE CHEMISCHE INDUSTRIE ARBEIDSINSPECTIE DIRECTIE MAJOR HAZARDS CONTROL BEKNOPTE ANALYSE VAN INCIDENTEN IN DE CHEMISCHE INDUSTRIE (BEDRIJVEN DIE ONDER DE WERKINGSSFEER VAN HET BESLUIT RISICO S ZWARE ONGEVALLEN 99 VALLEN) IN DE

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

Methoden van het Wetenschappelijk Onderzoek: Deel II Vertaling pagina 83 97

Methoden van het Wetenschappelijk Onderzoek: Deel II Vertaling pagina 83 97 Wanneer gebruiken we kwalitatieve interviews? Kwalitatief interview = mogelijke methode om gegevens te verzamelen voor een reeks soorten van kwalitatief onderzoek Kwalitatief interview versus natuurlijk

Nadere informatie

Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector

Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Hoe leidt een incidentanalyse tot een blijvende reductie van het risico en hoe waarborgen we dat? ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies B.V. ir. Martijn

Nadere informatie

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement Veilige zorg Met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats

Nadere informatie

Toetstermen en taxonomiecodes

Toetstermen en taxonomiecodes Toetstermen en taxonomiecodes Door middel van toetstermen is vastgelegd wat deelnemers moeten kennen en kunnen. Een toetsterm is bepalend voor de inhoud van de opleiding en de toetsing. Dit betekent dat

Nadere informatie

Het Management Skills Assessment Instrument (MSAI)

Het Management Skills Assessment Instrument (MSAI) Het Management Skills Assessment Instrument (MSAI) Het zelfbeoordelingsformulier Het doel van deze evaluatie is om u te helpen bij het bepalen van de belangrijkste aandachtsvelden van uw leidinggevende

Nadere informatie

Leadership in Project-Based Organizations: Dealing with Complex and Paradoxical Demands L.A. Havermans

Leadership in Project-Based Organizations: Dealing with Complex and Paradoxical Demands L.A. Havermans Leadership in Project-Based Organizations: Dealing with Complex and Paradoxical Demands L.A. Havermans LEADERSHIP IN PROJECT-BASED ORGANIZATIONS Dealing with complex and paradoxical demands Leiderschap

Nadere informatie

Uitgangspunten procescriteria: waar dienen ze wel en waar dienen ze niet toe? Methode: hoe zijn de criteria opgebouwd en hoe zijn we daartoe gekomen?

Uitgangspunten procescriteria: waar dienen ze wel en waar dienen ze niet toe? Methode: hoe zijn de criteria opgebouwd en hoe zijn we daartoe gekomen? 5 Procescriteria In dit hoofdstuk komen achtereenvolgens aan de orde: Uitgangspunten procescriteria: waar dienen ze wel en waar dienen ze niet toe? Methode: hoe zijn de criteria opgebouwd en hoe zijn we

Nadere informatie

Verborgen gebreken in de defence in depth theorie

Verborgen gebreken in de defence in depth theorie Verborgen gebreken in de defence in depth theorie Iedere beveiligingsprofessional kent waarschijnlijk het schillenconcept. Dit staat bekend onder verschillende benamingen zoals defence in depth of layers

Nadere informatie

Competenties met indicatoren bachelor Civiele Techniek.

Competenties met indicatoren bachelor Civiele Techniek. Competenties met indicatoren bachelor Civiele Techniek. In de BEROEPSCOMPETENTIES CIVIELE TECHNIEK 1 2, zijn de specifieke beroepscompetenties geformuleerd overeenkomstig de indeling van het beroepenveld.

Nadere informatie

Geheel van beleidslijnen, procedures of eisen (normen) die worden gebruikt als referentie.

Geheel van beleidslijnen, procedures of eisen (normen) die worden gebruikt als referentie. Definities Accreditatie Accreditatie is de erkenning door een gezaghebbende organisatie dat een andere organisatie of persoon competent is om een bepaalde taak uit te voeren. De Raad voor Accreditatie

Nadere informatie

1 Het sociale ontwikkelingstraject

1 Het sociale ontwikkelingstraject 1 Het sociale ontwikkelingstraject Tijdens de schoolleeftijd valt de nadruk sterk op de cognitieve ontwikkeling. De sociale ontwikkeling is in die periode echter minstens zo belangrijk. Goed leren lezen,

Nadere informatie

SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse

SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse prof dr Tjerk W van der Schaaf PRISMA Safety Management Systems Eindhoven Een samenwerkingsproject van Maastro

Nadere informatie

VERANTWOORDELIJKHEDEN BIJ UITVOERING VAN WELZIJNSWET EN IN HET BIJZONDER VAN DE HIERARCHISCHE LIJN

VERANTWOORDELIJKHEDEN BIJ UITVOERING VAN WELZIJNSWET EN IN HET BIJZONDER VAN DE HIERARCHISCHE LIJN VERANTWOORDELIJKHEDEN BIJ UITVOERING VAN WELZIJNSWET EN IN HET BIJZONDER VAN DE HIERARCHISCHE LIJN Werk brengt risico s met zich mee. Het productieproces, het transport, de werkorganisatie, de omgeving

Nadere informatie

Omdat uit eerdere studies is gebleken dat de prevalentie, ontwikkeling en manifestatie van gedragsproblemen samenhangt met persoonskenmerken zoals

Omdat uit eerdere studies is gebleken dat de prevalentie, ontwikkeling en manifestatie van gedragsproblemen samenhangt met persoonskenmerken zoals Gedragsproblemen komen veel voor onder kinderen en adolescenten. Als deze problemen ernstig zijn en zich herhaaldelijk voordoen, kunnen ze een negatieve invloed hebben op het dagelijks functioneren van

Nadere informatie

Aanbeveling analysemethode voor het Informatiebeveiligingsbeleid van de HVA. Arjan Dekker

Aanbeveling analysemethode voor het Informatiebeveiligingsbeleid van de HVA. Arjan Dekker Aanbeveling analysemethode voor het Informatiebeveiligingsbeleid van de HVA Arjan Dekker 25 mei 2005 Inhoudsopgave 1 Inleiding 2 2 Analysemethoden 2 2.1 Kwalitatieve risicoanalyse......................

Nadere informatie

BARRIER DENKEN, BARRIER DOEN! PRAGMATISCH EN PROAC TIEVE RISICOANALYSE DOOR MARTIN HOOGERWERF, SENIOR BUSINESS CONSULTANT

BARRIER DENKEN, BARRIER DOEN! PRAGMATISCH EN PROAC TIEVE RISICOANALYSE DOOR MARTIN HOOGERWERF, SENIOR BUSINESS CONSULTANT WHITEPAPER BARRIER DENKEN, BARRIER DOEN! PRAGMATISCH EN PROAC TIEVE RISICOANALYSE DOOR MARTIN HOOGERWERF, SENIOR BUSINESS CONSULTANT RISICOMANAGEMENT IN BALANS Ondernemen betekent risico s nemen om de

Nadere informatie

RISICOMANAGEMENT. Wat voegt risicomanagement toe?

RISICOMANAGEMENT. Wat voegt risicomanagement toe? RISICOMANAGEMENT Risicomanagement ondersteunt op een gestructureerde manier het behalen van doelstellingen en het opleveren van projectresultaten. Dit kan door risico s expliciet te maken, beheersmaatregelen

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting 119 120 Samenvatting 121 Inleiding Vermoeidheid is een veel voorkomende klacht bij de ziekte sarcoïdose en is geassocieerd met een verminderde kwaliteit van leven. In de literatuur

Nadere informatie

Haai RISK Leren van incidenten? Van aanbeveling naar daadwerkelijke verbetering. 30 October 2014 Peter A. Berlie, Senior Consultant, Teacher/Assessor

Haai RISK Leren van incidenten? Van aanbeveling naar daadwerkelijke verbetering. 30 October 2014 Peter A. Berlie, Senior Consultant, Teacher/Assessor Haai RISK Leren van incidenten? Van aanbeveling naar daadwerkelijke verbetering. 30 October 2014 Peter A. Berlie, Senior Consultant, Teacher/Assessor Business Process Management, en het managen van risico

Nadere informatie

Prospectieve risicoinventarisatie

Prospectieve risicoinventarisatie Jeannette Knol, Eric Masseus adviseurs kwaliteit Prospectieve risicoinventarisatie SAFER, (H)FMEA Definitie Voorspellende analysemethode om onveilige situaties (risico s) te inventariseren en preventief

Nadere informatie

Opleiding Verpleegkunde Stage-opdrachten jaar 3

Opleiding Verpleegkunde Stage-opdrachten jaar 3 Opleiding Verpleegkunde Stage-opdrachten jaar 3 Handleiding Voltijd Jaar 3 Studiejaar 2015-2016 Stage-opdrachten Tijdens stage 3 worden 4 stage-opdrachten gemaakt (waarvan opdracht 1 als toets voor de

Nadere informatie

INVENTARISATIE EN CLASSIFICATIE VAN STANDAARDEN VOOR CYBERSECURITY

INVENTARISATIE EN CLASSIFICATIE VAN STANDAARDEN VOOR CYBERSECURITY INVENTARISATIE EN CLASSIFICATIE VAN STANDAARDEN VOOR CYBERSECURITY Leesvervangende samenvatting bij het eindrapport Auteurs: Dr. B. Hulsebosch, CISSP A. van Velzen, M.Sc. 20 mei 2015 In opdracht van: Het

Nadere informatie

Generieke systeemeisen

Generieke systeemeisen Bijlage Generieke Systeem in kader van LAT-RB, versie 27 maart 2012 Generieke systeem NTA 8620 BRZO (VBS elementen) Arbowet Bevb / NTA 8000 OHSAS 18001 ISO 14001 Compliance competence checklist 1. Algemene

Nadere informatie

Energiemanagementsysteem

Energiemanagementsysteem Energiemanagementsysteem BVR Groep B.V. Roosendaal, 20-06-2014. Auteur(s): H. Schrauwen, Energie & Technisch adviseur. Geaccordeerd door: M. Soenessardien,Manager KAM, Personeel & Organisatie Pagina 1

Nadere informatie

RI&E Wat, waarom en hoe?

RI&E Wat, waarom en hoe? RI&E Wat, waarom en hoe? FEBEM / FEGE 4 juni 2012 Rik Brebels Corporate Advisor SHEQ van Gansewinkel Groep 1 Inhoud 1. RI&E 2. Taak Risico Analyse TRA 3. Plan van aanpak RI&E RI&E = Risico-inventarisatie

Nadere informatie

Veilig werken Veilig werken is het uitgangspunt van

Veilig werken Veilig werken is het uitgangspunt van Veilig werken Veilig werken is het uitgangspunt van werkgever en werknemer. Maar het is nu eenmaal niet mogelijk om alle ongevallen te voorkomen. Soms zijn er zijn situaties waar we niets aan kunnen veranderen.

Nadere informatie

Major Hazards Control

Major Hazards Control Ongevalsonderzoek Relatie met Brzo 1999 Major Hazards Control Jos van Liempt Arbeidsinspectie MHC Kennismaken met Rijksbreed 15 mei 2009 Ongevalsonderzoek Hoofdonderwerpen Doel Relatie met inspecties Wat

Nadere informatie

ARUP studie Groningen 2013

ARUP studie Groningen 2013 ARUP studie Groningen 2013 Strategie voor structurele versteviging van gebouwen Nederlandse samenvatting Issue 17 januari 2014 Nederlandse samenvatting 1 Inleiding Dit rapport omvat een samenvatting van

Nadere informatie

Test naam Marktgerichtheidsscan Datum 28-8-2012 Ingevuld door Guest Ingevuld voor Het team Team Guest-Team Context Overige

Test naam Marktgerichtheidsscan Datum 28-8-2012 Ingevuld door Guest Ingevuld voor Het team Team Guest-Team Context Overige Test naam Marktgerichtheidsscan Datum 28-8-2012 Ingevuld door Guest Ingevuld voor Het team Team Guest-Team Context Overige Klantgerichtheid Selecteren van een klant Wanneer u hoog scoort op 'selecteren

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Docenten in het hoger onderwijs zijn experts in wát zij doceren, maar niet noodzakelijk in hóe zij dit zouden moeten doen. Dit komt omdat zij vaak weinig tot geen training hebben gehad in het lesgeven.

Nadere informatie

Leren van ongevallen. Storybuilder: een schat aan informatie. Leren van ongevallen: het proces. Producten. Vraag aan u

Leren van ongevallen. Storybuilder: een schat aan informatie. Leren van ongevallen: het proces. Producten. Vraag aan u Leren van Landelijke Arbo Congres 18 mei 2015 Vera Sol, Adri Frijters. 2 Leren van : het proces Storybuilder: een schat aan informatie Stap 0 Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4 Stap 5 Een database met analyse

Nadere informatie

VRAGENLIJST LERENDE ORGANISATIE (op basis van Nelson & Burns) 1

VRAGENLIJST LERENDE ORGANISATIE (op basis van Nelson & Burns) 1 VRAGENLIJST LERENDE ORGANISATIE (op basis van Nelson & Burns) 1 Onderstaande diagnostische vragenlijst bestaat uit 12 items. De score geeft weer in welke mate uw organisatie reactief, responsief, pro-actief

Nadere informatie

Bijlage V. Bij het advies van de Commissie NLQF EQF. Tabel vergelijking NLQF-niveaus 5 t/m 8 en Dublin descriptoren.

Bijlage V. Bij het advies van de Commissie NLQF EQF. Tabel vergelijking NLQF-niveaus 5 t/m 8 en Dublin descriptoren. Bijlage V Bij het advies van de Commissie NLQF EQF Tabel vergelijking NLQF-niveaus 5 t/m 8 en. Tabel ter vergelijking NLQF niveaus 5 t/m 8 en Dublindescriptoren NLQF Niveau 5 Context Een onbekende, wisselende

Nadere informatie

Systeemvisie op Organisatie en Management

Systeemvisie op Organisatie en Management Systeemvisie op Organisatie en Management E.J. Mol 16 Mei 2012 1 Inhoudsopgave 1 SYSTEEMVISIE OP ORGANISATIE EN MANAGEMENT 2 1.1 De organisatie als open systeem.................. 2 1.2 De rol van de manager

Nadere informatie

Process Safety Indicators. Gebruik van leading en lagging indicators, om de process safety performance te verbeteren.

Process Safety Indicators. Gebruik van leading en lagging indicators, om de process safety performance te verbeteren. Process Safety Indicators Gebruik van leading en lagging indicators, om de process safety performance te verbeteren. Workshop PSI s (process safety indicators) Programma: Introductie API754 Groep discussie,

Nadere informatie

Werkbelevingsonderzoek 2013

Werkbelevingsonderzoek 2013 Werkbelevingsonderzoek 2013 voorbeeldrapport Den Haag, 17 september 2014 Ipso Facto beleidsonderzoek Raamweg 21, Postbus 82042, 2508EA Den Haag. Telefoon 070-3260456. Reg.K.v.K. Den Haag: 546.221.31. BTW-nummer:

Nadere informatie

INTERNATIONALE CONTROLESTANDAARD 610 HET IN AANMERKING NEMEN VAN DE INTERNE AUDITWERKZAAMHEDEN

INTERNATIONALE CONTROLESTANDAARD 610 HET IN AANMERKING NEMEN VAN DE INTERNE AUDITWERKZAAMHEDEN INTERNATIONALE CONTROLESTANDAARD 610 HET IN AANMERKING NEMEN VAN DE INTERNE AUDITWERKZAAMHEDEN INHOUDSOPGAVE Paragrafen Inleiding... 1-4 Reikwijdte en doelstellingen van de interne audit... 5 Verhouding

Nadere informatie

Praktijkinstructie Oriëntatie op de informatie-analyse 4 (CIN08.4/CREBO:50131)

Praktijkinstructie Oriëntatie op de informatie-analyse 4 (CIN08.4/CREBO:50131) instructie Oriëntatie op de informatie-analyse 4 (CIN08.4/CREBO:50131) pi.cin08.4.v2 ECABO, 1 september 2003 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, overgenomen, opgeslagen

Nadere informatie

Training Omgaan met Agressie en Geweld

Training Omgaan met Agressie en Geweld Training Omgaan met Agressie en Geweld 2011 Inleiding In veel beroepen worden werknemers geconfronteerd met grensoverschrijdend gedrag, waaronder agressie. Agressie wordt door medewerkers over het algemeen

Nadere informatie

Summery. Effectiviteit van een interventieprogramma op arm-, schouder- en nekklachten bij beeldschermwerkers

Summery. Effectiviteit van een interventieprogramma op arm-, schouder- en nekklachten bij beeldschermwerkers ummery amenvatting Effectiviteit van een interventieprogramma op arm-, schouder- en nekklachten bij beeldschermwerkers 207 Algemene introductie Werkgerelateerde arm-, schouder- en nekklachten zijn al eeuwen

Nadere informatie

Handleiding Kwaliteitszorg Medische Vervolgopleidingen

Handleiding Kwaliteitszorg Medische Vervolgopleidingen Handleiding Kwaliteitszorg Medische Vervolgopleidingen Martini Ziekenhuis Groningen/Van Swieten Instituut Ziekenhuisgroep Twente locatie Almelo en Hengelo/ZGT Academie 2013 1 Inleiding Ter bewaking van

Nadere informatie

Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk

Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Frits Boom Blankenberge, 1 februari 2014 Waarom risico analyse? Afweging risico en kosten Wel of geen winterbanden? Controle door 2 e

Nadere informatie

Introductie OHSAS 18001

Introductie OHSAS 18001 Introductie OHSAS 18001 OHSAS 18001 -in het kort OHSAS 18001 is een norm voor een managementsysteem die de veiligheid en gezondheid in en rondom de organisatie waarborgt. OHSAS staat voor Occupational

Nadere informatie

1. De methodiek Management Drives

1. De methodiek Management Drives 1. De methodiek Management Drives Management Drives is een unieke methodiek die u concrete handvatten biedt in het benaderen van de ontwikkeling van individu, team en organisatie. De methodiek kent een

Nadere informatie

RISICOANALYSE SPREADERBEAMS VOLGENS METHODE FINE EN KINNEY

RISICOANALYSE SPREADERBEAMS VOLGENS METHODE FINE EN KINNEY RISICOANALYSE SPREADERBEAMS VOLGENS METHODE FINE EN KINNEY INHOUDSOPGAVE: Hoofdstuk Omschrijving Pagina 1 Inleiding 2 2 Risicoanalyse 2 3 Risicobeoordeling 4 4 Risicoreductie 7 1. INLEIDING: Het spreader

Nadere informatie

MIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Van die dingen waarvan je niet wilt dat ze gebeuren maar die desondanks toch voorkomen.

MIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Van die dingen waarvan je niet wilt dat ze gebeuren maar die desondanks toch voorkomen. Algemene inleiding Een onderdeel van de gezondheidswet is dat er uitvoering gegeven moet worden aan de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg. Hiervoor heeft Schouder

Nadere informatie

BluefieldFinance Samenvatting Quickscan Administratieve Processen Light Version

BluefieldFinance Samenvatting Quickscan Administratieve Processen Light Version BluefieldFinance Samenvatting Quickscan Administratieve Processen Light Version Introductie Quickscan De financiële organisatie moet, net zo als alle andere ondersteunende diensten, volledig gericht zijn

Nadere informatie

Naast basiscompetenties als opleiding en ervaring kunnen in hoofdlijnen bijvoorbeeld de volgende hoofd- en subcompetenties worden onderscheiden.

Naast basiscompetenties als opleiding en ervaring kunnen in hoofdlijnen bijvoorbeeld de volgende hoofd- en subcompetenties worden onderscheiden. Competentieprofiel Op het moment dat duidelijk is welke kant de organisatie op moet, is nog niet zonneklaar wat de wijziging gaat betekenen voor ieder afzonderlijk lid en groep van de betreffende organisatorische

Nadere informatie

Energie management Actieplan

Energie management Actieplan Energie management Actieplan Conform niveau 3 op de CO 2 -prestatieladder 2.2 Auteur: Mariëlle de Gans - Hekman Datum: 30 september 2015 Versie: 1.0 Status: Concept Inhoudsopgave 1 Inleiding... 2 2 Doelstellingen...

Nadere informatie

Studiedag VZI Risicomanagement Toepassing van gecertificeerde kwaliteitsmanagementsystemen Kees van Putten, DEKRA Solutions B.V.

Studiedag VZI Risicomanagement Toepassing van gecertificeerde kwaliteitsmanagementsystemen Kees van Putten, DEKRA Solutions B.V. Studiedag VZI Risicomanagement Toepassing van gecertificeerde kwaliteitsmanagementsystemen Kees van Putten, DEKRA Solutions B.V. Een kwaliteitsmanagementsysteem helpt bij de beheersing van risico s Want

Nadere informatie

vanuit de technische en organisatorische omgeving, werk-verdeling, budget, planning, en hergebruik van componenten. Het documenteren van SA dient

vanuit de technische en organisatorische omgeving, werk-verdeling, budget, planning, en hergebruik van componenten. Het documenteren van SA dient 9 Samenvatting Software heeft vooruitgang in veel vakgebieden mogelijk gemaakt en heeft een toenemend invloed op ons leven en de samenleving in zijn geheel. Software wordt gebruikt in computers, communicatienetwerken,

Nadere informatie

Business. IT in charge. Met resultaten CIO Survey en 9 CIO s aan het woord. Analytics

Business. IT in charge. Met resultaten CIO Survey en 9 CIO s aan het woord. Analytics Business Analytics IT in charge Met resultaten CIO Survey en 9 CIO s aan het woord Informatie is van en voor mensen CIO speelt belangrijke rol in nieuw spanningsveld Door Guus Pijpers Een van de eerste

Nadere informatie

Doe eens gek! Houd rekening met de mensen in uw organisatie bij het implementeren van ICT oplossingen.

Doe eens gek! Houd rekening met de mensen in uw organisatie bij het implementeren van ICT oplossingen. Doe eens gek! Houd rekening met de mensen in uw organisatie bij het implementeren van ICT oplossingen. ERP, CRM, workflowmanagement en documentmanagement systemen, ze hebben één ding gemeen: Veel van de

Nadere informatie

Anton Geurtsen. Adviseur Beveiliging Burgerluchtvaart. Afdeling Handhaving & Toezicht Beveiliging Burgerluchtvaart

Anton Geurtsen. Adviseur Beveiliging Burgerluchtvaart. Afdeling Handhaving & Toezicht Beveiliging Burgerluchtvaart Afdeling Handhaving & Toezicht Beveiliging Burgerluchtvaart Studiedag Integrale Veiligheid in Musea Anton Geurtsen 12 december 2013 Adviseur Beveiliging Burgerluchtvaart D.Bindinga Inspecteur BBLV 1. Introductie

Nadere informatie

Interne audit in de FOD Mobiliteit en Vervoer

Interne audit in de FOD Mobiliteit en Vervoer Interne audit in de FOD Mobiliteit en Vervoer Josiane Van Waesberghe FOD Mobiliteit en Vervoer Studiedag Modernisering van de Controlepiramide Instituut van de Overheid 12 mei 2005 FOD Agenda Agenda Huidige

Nadere informatie

Opleidingsgebied ICT. Niveau Beginnend *zie omschrijving beoordelingscriteria Gevorderd* Bekwaam* Werkproces(sen) Beoordeling* 1 e 2 e eind

Opleidingsgebied ICT. Niveau Beginnend *zie omschrijving beoordelingscriteria Gevorderd* Bekwaam* Werkproces(sen) Beoordeling* 1 e 2 e eind Opleidingsgebied ICT Kwalificatiedossier en kerntaak ICT- en mediabeheer 2012-2013 Kerntaak 3: Beheren van (onderdelen van) informatie- of mediasystemen Kwalificatie en crebocode ICT-beheerder 95321 Leeromgeving

Nadere informatie

Kwaliteit van Goed Werkgeverschap

Kwaliteit van Goed Werkgeverschap Kwaliteit van Goed Werkgeverschap Meting KWH-Goed Werkgeverschaplabel Rapportage opgesteld door KWH in samenwerking met EVZ organisatie-advies Bijlagen Corporatie Rotterdam, 20xx Inhoudsopgave

Nadere informatie

voor al uw maatwerk trainingen

voor al uw maatwerk trainingen voor al uw maatwerk trainingen voor al uw maatwerk trainingen Als u wilt dat uw medewerkers weten hoe te handelen bij calamiteiten of dat u uw medewerkers handvatten aan wilt reiken waardoor zij waardevoller

Nadere informatie

HANDLEIDING OPZETTEN BELEID TER VOORKOMING EN BESTRIJDING VAN ONGEWENST GEDRAG

HANDLEIDING OPZETTEN BELEID TER VOORKOMING EN BESTRIJDING VAN ONGEWENST GEDRAG HANDLEIDING OPZETTEN BELEID TER VOORKOMING EN BESTRIJDING VAN ONGEWENST GEDRAG INHOUD 0. ALGEMEEN 3 Wat is de bedoeling van het beleid voor ongewenst gedrag? 3 Voor wie? 3 Hoe pak je het aan? 3 1. MAATREGELEN

Nadere informatie

20.1 SLACHTOFFER VAN MENSELIJKE AGRESSIE

20.1 SLACHTOFFER VAN MENSELIJKE AGRESSIE 20.1 SLACHTOFFER VAN MENSELIJKE AGRESSIE In deze beknopte analyse van arbeidsgerelateerde ongevallen, gaat het over ongevallen waarbij sprake is van slachtoffers van agressie en geweld door mensen. De

Nadere informatie

Robert Jespers. 4 e generatie veiligheidsmanagement

Robert Jespers. 4 e generatie veiligheidsmanagement Robert Jespers 4 e generatie veiligheidsmanagement Wat maakt jou succesvol Wat staat in de weg Hoe kun je beïnvloeden Oordelen & Interviews Oefening Plan van aanpak Creatief moment Verrassing! En nog veel

Nadere informatie

ORGANISATORISCHE IMPLENTATIE BEST VALUE

ORGANISATORISCHE IMPLENTATIE BEST VALUE ORGANISATORISCHE IMPLENTATIE BEST VALUE EEN ONDERZOEK NAAR DE IMPLEMENTATIE VAN BEST VALUE BINNEN EEN SYSTEMS ENGINEERING OMGEVING STEPHANIE SAMSON BEST VALUE KENNIS SESSIE WESTRAVEN 17 JUNI 09.00 12.00

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/29754 holds various files of this Leiden University dissertation

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/29754 holds various files of this Leiden University dissertation Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/29754 holds various files of this Leiden University dissertation Author: Cao, Lu Title: Biological model representation and analysis Issue Date: 2014-11-20

Nadere informatie

Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis

Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis Samenvatting Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis Hoofdstuk 1 bevat de algemene inleiding van dit proefschrift. Dit hoofdstuk

Nadere informatie

Tabel competentiereferentiesysteem

Tabel competentiereferentiesysteem Bijlage 3 bij het ministerieel besluit van tot wijziging van het ministerieel besluit van 28 december 2001 tot uitvoering van sommige bepalingen van het koninklijk besluit van 30 maart 2001 tot regeling

Nadere informatie

INTRODUCTIE TOOLBOX voor GEBRUIKERS. duurzame plaatsing van werknemers met autisme

INTRODUCTIE TOOLBOX voor GEBRUIKERS. duurzame plaatsing van werknemers met autisme INTRODUCTIE TOOLBOX voor GEBRUIKERS duurzame plaatsing van werknemers met autisme 1 Welkom bij toolbox AUTIPROOF WERKT Autiproof Werkt is een gereedschapskist met instrumenten die gebruikt kan worden bij

Nadere informatie

Middelen Proces Producten / Diensten Klanten

Middelen Proces Producten / Diensten Klanten Systeemdenken De wereld waarin ondernemingen bestaan is bijzonder complex en gecompliceerd en door het gebruik van verschillende concepten kan de werkelijkheid nog enigszins beheersbaar worden gemaakt.

Nadere informatie