Modellen voor de classificatie van de oorzaken van medische incidenten

Transcriptie

1 Bi j zondere Opdracht Modellen voor de classificatie van de oorzaken van medische incidenten Een onderzoek naar analytische modellen voor de beschrijving van incidenten en classificatie van oorzaken, die bruikbaar kunnen zijn in het ziekenhuis Door: N.W.S. van der Hoeff mei 1994

2

3 Samenvatthq In deze scriptie wordt ingegaan op analytische modellen voor de beschrijving van incidenten en de classificatie van de hierbij behorende oorzaken en wordt de keuze gemaakt voor een model wat bruikbaar is in een ziekenhuis. Achtereenvolgens worden, na een inleiding (hoofdstuk 1) en de behandeling van het SRK-model (hoofdstuk 2): i het Eindhovens Classificatie Model (ECM) (hoofdstuk 3), i Management Oversight en Risk Tree (MORT) (hoofdstuk 4), i het Tripodmodel (hoofdstuk 5 ) en i de "overige modellen" (hoofdstuk 6) behandeld. In hoofdstuk 7 blijkt bij toetsing van de verschillende modellen aan de eisen en bij het afwegen van de voor- en nadelen van de verschillende modellen, dat uiteindelijk voor het Eindhovens Classificatie Model gekozen wordt. Tenslotte worden de factoren die van belang zijn voor de invoering van een incidentenmeldingssysteem in hoofdstuk 8 gegeven.

4

5 Hoofdstuk 1: Inleiding 1.1Inleiding Incidentenregistratie Een eenvoudig model van incidenten veroorzaking Synoniemen... 8 Hoofdstuk 2: Bet SRK-model van Rasmussen 2.1Hetmodel Toepassing Enkele voor- en nadelen van het model Hoofdstuk 3: Het Eindhovens Classificatie Model (ECW 3.iInleiding Hetmodel Dematrix Near Miss Management System De Fault Tree Analysis (FTA) Voor- en nadelen van het model Hoofdstuk 4: MORT: Management Oversight and Risk Tree 4.1MORT.methoden Barrière.analyse Sequentie.analyse Veranderingsanalyse MORT-boom analyse Ongevalsanalyse met MORT Voor- en nadelen van de MORT-boomanalyse. 25 Hoofdstuk 5: Het Tripodmodel 5.1Inleiding Het Tripodmodel Tokenism General Failure Types Typenmenselijkefouten

6 5.6 Drie niveaus van uitvoering Affordancesvoorfouten Aanpakken van menselijke fouten Veiligheidsmanagement op intensive care afdelingen Nadelen van het Tripodmodel Hoofdstuk 6: Overige modellen 6.1 Noodzaak van onderzoek naar fouten in de medische wereld Demodellen Resultaten van de onderzoeken Nadelen Hoofdstuk 7: Keuze voor een bepaald model Hoofdstuk 8: Factoren van belang voor de invoering en onder- houd van meldingssystemen 8.1 Praktische aspecten voor ontwerp en implementatie Problemen bij het verzamelen van gegevens Acceptatie door alle werknemers Training m.b.t. het melden van bijna ongelukken Veiligheidsculturen Literatuur Inhoudso~aave biilaaen 1 A Drie voorbeelden met betrekking tot intensive care afdeling B Failure State Profiles voor twee intensive care afdelingen C Concept checklist om Failure State Profile voor Intensive Care afdeling te maken Eindhovens Classificatiemodel Systeemfalen; versie: Gezondheidszorg... 59

7 Hoofdstuk 1: Inleidinq 1.1 Inleidinq Deze bijzondere opdracht is gemaakt in het kader van mijn studie Technische bedrijfskunde aan de Technische Universiteit Eindhoven. De vraagstelling die hierbij gehanteerd wordt, is de volgende: welke analytische modellen zijn er voor de beschrijving van incidenten en de classificatie van de hierbij behorende oorzaken? En vervolgens: welke factoren zijn er van belang voor de invoering en onderhoud van deze systemen? De "basis" eisen voor een incidentenmeldingssysteem zijn de volgende: - er wordt gebruik gemaakt van meer analytische methoden om een incident te beschrijven zoals een foutenboom, - er moet gezocht worden naar de diepere basisoorzaken, - er wordt gebruik gemaakt van een model om incidenten te analyseren en/of (basis)oorzaken te koppelen aan maatregelen, - er vindt eventueel evaluatie van maatregelen die genomen zijn plaats [ Incidentenresistratie Incidentenregistratie en vervolgens het opsporen van de oorzaken die aan het incident ten grondslag liggen, het classificeren van deze oorzaken en het uiteindelijk nemen van maatregelen naar aanleiding van de classificatie van deze oorzaken, heeft als uiteindelijke doel procesbeheersing. Onder incident wordt verstaan "iedere afwijking van een normale procesvoort- gang; dit zijn: - alle ongevallen, - bijna ongevallen, de zogenaamde near misses en - complicaties". Immers de doelstelling is de processen waar de patiënt aan onderhevig is optimaal te beheersen om zodoende het risico

8 voor de patiënt te minimaliseren of te elimineren, dan verdient het aanbeveling om niet alleen de bijna ongevallen en ongevallen te inventariseren en classificeren maar ook de complicaties. De achtergrond achter het idee om niet alleen ongevallen maar ook bijna ongevallen te registreren, wordt omschreven door Moraal [l1 en Van der Schaaf 131. Er zijn een aantal redenen om niet alleen ongevallen maar ook bijna ongevallen te registreren, te analyseren en te classificeren: 1. Bijna ongevallen komen vaker voor dan ongevallen: deze laatste vormen slechts de top van de ijsberg (ratio's ongeval : bijna ongevallen variëren van 1:11 tot 1:600). Bijna ongevallen hebben meestal dezelfde kernoorzaken als ongevallen; aangezien bijna ongevallen vaker voorkomen, verkrijg je op deze wijze sneller een voldoende grote data base om (statische) relevante conclusies en maatregelen te kunnen nemen. 2. Bijna ongevallen bevatten per def initie (menselijke) herstelfactoren: het bijna ongeval was anders naar alle waarschijnlijkheid een ongeval geworden. Je verkrijgt op deze wijze dus kwalitatief inzicht in hoe (kleine) fouten zich ontwikkelen in bijna ongelukken. Herstelfactoren kunnen op deze wijze versterkt (of zelfs geïntroduceerd) worden in een systeem. Verder kan de waarschijnlijkheid op een ongeval verkleind worden door het elimineren van fouteninducerende factoren of het verzwakken van hun potentiele impact. 3. Het handhaaft een bepaald niveau van alertheid vooral als ongevallen weinig voorkomen. Bij de FONA- c.q. Meldingscommissie dient te worden gemeld: "ieder incident in de gezondheidszorg met een (potentieel) schadelijk gevolg voor de patiënt, met uitzondering van complicaties" [13]. Hieruit blijkt dus dat complicaties of "calculated risks" buiten het meldingscriterium vallen. Volgens van Everdingen [l31 kunnen complicaties veel beter op afde-

9 lingsniveau of binnen de beroepsgroep worden besproken, aangezien daar de meeste inhoudelijke kennis van zaken voorhanden is. Aangezien het meldingssysteem op afdelingsniveau geïmplementeerd wordt, is het logisch de complicaties binnen de "incident' definitie te halen wat hierboven ook gedaan is. Van Everdingen [l31 geeft als meest werkzame definitie van complicatie "ieder schadelijk gevolg voor een patiënt voortvloeiend uit medisch handelen dat in een bekend percentage aan dat type medisch handelen verbonden is". 1.3 Een eenvoudiq model van incidenten veroorzakinq (bron: [31) Het nu volgend model wordt gebruikt als basis bij het Eindhovens Classificatie Model (zie hiervoor hoofdstuk 3 en figuur 1.1). De hoofdcomponenten betrokken bij de veroorzaking van een incident zijn technische, organisatorische en menselijke fouten. Deze kunnen in uitzonderlijke gevallen leiden tot een gevaarli j ke situatie. Als dit gebeurt zijn de verdedigingsmechanismen in een systeem meestal voldoende adequaat maar niet altijd. In dit laatste geval wordt het potentiële incident toegestaan om zich verder te ontwikkelen en het is dan meestal aan de flexibiliteit, ervaring, intuïtie etc. van de human operator om te proberen deze ongewenste keten van gebeurtenissen te herstellen en de oorspronkelijke situatie opnieuw te verkrijgen of op z'n minst ernstige gewonden, schade etc. te voorkomen. De (human) recovery fase is adequaat als het zich ontwikkelende potentiële incident tijdig wordt gedetecteerd, wordt gediagnostiseerd en accuraat wordt gecorrigeerd: in dat geval wordt het potentiële incident verandert in een near miss wat wil zeggen een gebeurtenis met potentieel belangrijke veiligheidsgerelateerde effecten waarbij uiteindelijk voorkomen wordt dat ze zich ontwikkelt in een ongeluk met echte

10 consequenties. Als human recovery inadequaat (bijvoorbeeld: te laat, incorrect) is geweest, heeft het potentiële incident zich ontwikkelt in een echt ongeluk wat wil zeggen een gebeurtenis met ernstige consequenties. 1.4 Svnoniemen In dit verslag worden de volgende synoniemen gebruikt: - accident = ongeluk = ongeval; - near miss = bijna ongeluk = bijna ongeval;

11 O miss failure í accident figuur 1.1 een eenvoudig model van incidenten veroorzaking KNOWLEDGE BASED Beslissing Planning \ RULE BASED Herkenning Associatie Opgeslagen toestandltaak regels b SKILL BASED t Uitvoering figuur 2.l het S R K - ~ O ~ ~

12 Hoofdstuk 2 : het SRK-model van Rasmussen (bronnen: t21, [31) 2.1 Het model Rasmussen heeft een basismodel voor menselijke fouten gemaakt gebaseerd op 3 niveaus van gedrag: - - Skill-based; - - Rule-based; - - Knowledge-based. Skill-based is het "laagste" niveau en bestaat uit geleerde automatische reacties zonder dat deze (veel) aandacht vereisen. Als voorbeeld wordt vaak genoemd een geroutineerde bestuurder van een auto die een bekende route rijdt; hij bestuurt de auto op een skill based niveau en dit maakt het mogelijk dat hij tijdens het rijden een intelligent gesprek kan voeren met een passagier. * Rule-based is het "midden" niveau en heeft betrekking op het weten hoe men moet handelen in een bepaalde situatie. De procedure hoe men moet handelen kan ter plekke worden aangeboden maar kan ook in het geheugen zitten en bevat een reeks stappen die gescheiden worden door checks op de correcte uitvoering van een stap. Iedere stap speelt zich op skill niveau af. Dit niveau eist, om een foutloos gedrag te garanderen, een deel van de aandacht op. Een autobestuurder die de verkeersregels die hij weet over rechts af slaan bij kruisingen met stoptekens en stoplichten gebruikt om te beslissen of hij de auto stopt of de kruising passeert, handelt op dit niveau. De gescheiden acties op zich (kijken naar ander verkeer, de auto schakelen, stoppen enz.) worden weer op skillbased niveau uitgevoerd. Het maken van deze beslissingen en het toezien op juiste uitvoering van deze skill-based acties vereist een deel van de totale mentale capaciteiten van de bestuurder maar niet alle capaciteit. Knowledge-based is het "hoogstet1 niveau dat optreedt wanneer men geconfronteerd wordt men nieuwe, onbekende situaties

13 waarvoor men zelf oplossingen voor moet gaan vinden: dit vereist alle beschikbare aandacht. De bestuurder van de auto die tijdens de spits een kruising waarvan de stoplichten kapot zijn nadert, zal eerst zijn primaire doel moeten bepalen: wil hij zo snel mogelijk doorgaan of wil hij de kans op een aanrijding minimaliseren? Op hetzelfde moment zal hij moeten beslissen of de normale verkeersregels nog steeds van toepassing zijn of dat hij een ad-hoc procedure moet uitvinden om de situatie af te handelen. Dit heeft als resultaat dat (bijna) al zijn aandacht uitgaat naar dit probleem oplossend proces waardoor alle andere parallelle taken gestopt worden. 2.2 Toe~assinq De meest belangrijke implementatie van dit model is de voorspelling dat verschillende typefouten s k i - rule- of knowledge-based) verschillende typen van preventieve maatregelen inhouden : - Zo zijn skill-based fouten niet makkelijk te voorkomen doordat dit niveau van gedrag een hoog automatisch of onbewust "open - loop" karakter heeft: of je leert ermee leven of je verandert de takenomgeving waarin ze optreden als de menselijke fout blijkt ingebouwd te zitten in de ontwerpfase. Vooral ergonomie kan hierbij bijdragen. - Rule-based fouten bestaan uit inadequate gewoonten. In dit soort gevallen kan het helpen om de voordelen van dit soort gedrag te vergroten en de nadelen te verkleinen. - Knowledge-based fouten kunnen veroorzaakt zijn door een gebrek aan kennis over en begrip van het probleem wat opgelost moet worden: dit wijst in de richting van maatregelen zoals (herltraining en selectie. Vaker is het probleem echter dat kennis verkeerd of maar gedeelteli j k wordt gebruikt in situaties waarbij problemen opgelost moeten worden.

14 2.3 Enkele voor- en nadelen van het model (bron: [31) Kritiek is er op de problemen die er zijn met de interpretatie van de woorden "skill", "rule" en "knowledge". Deze worden niet alleen vaag omschreven maar soms ook inconsistent gebruikt. Dit resulteert erin dat het niet makkelijk is om ze precies te operationaliseren. Ook de hiërarchische volgorde van de typen gedrag zoals in figuur 2.1 beschreven wordt, zou niet flexibel genoeg zijn om het hele spectrum van probleem oplossende activiteiten die door operators afgelegd worden, te beschrijven (het beschrijft alleen de "stimulus - response routes of human information processingo'). Voordelen zijn dat het concept makkelijk begrepen kan worden en dat het een door vele geaccepteerd model is dat grote bekendheid geniet. Zo is de invloed van dit model duidelijk zichtbaar in meer recente modellen zoals het Tripodmodel van Reason (zie hoofdstuk 5 en [6], [71, [81 en [lol) en bij Hale & Glendon ( L121 : pagina 40).

15 Hoofdstuk 3: Het Eindhovens Classificatie Model (EW) (bron:[31) 3.1 Inleidinq Dit model is oorspronkelijk ontwikkeld voor de chemische procesindustrie en leidt tot een gedetailleerde classificatie van oorzaken die te maken hebben met systeemfalen. Hierbij wordt systeemfalen opgesplitst in: - Technische falen; - Organisatie falen; - Menselijk falen. Deze drie hoofdgroepen worden vervolgens ook weer opgesplitst, waarbij de opsplitsing van het menselijk falen gebaseerd is op het SRK-model van Rasmussen. Een Classificatie/Actie matrix kan gebruikt worden om de verbinding tussen de classificatie resultaten en de voorgestelde acties of tegenmaatregelen te leggen. Op deze wijze (combinatie van classificatie model en matrix) heeft men de beschikking over een stuk veiligheidsmanagementgereedschap. Naast het algemene Classificatiemodel dat in dit hoofdstuk behandeld wordt, is in bijlage 2 een versie voor de gezondheidszorg van Mevissen (1990) opgenomen: het ECM laat namelijk een "aanpassing" van de classificatie aan de. omstandigheden, in dit geval de gezondheidszorg, toe. 3.2 Het model Het in hoofdstuk 2 behandelde SRK-model wordt gebruikt om operator fouten die gemaakt worden bij taken om een proces te beheersen te beschrijven; dit gebeurt door het model te combineren met karakteristieke taakelementen die als geheel het complete spectrum van de operator subtaken beslaan. Deze zijn in figuur 3.1 terug te vinden als: HK1, HK2, HR1 t/m HR6,HSl en HS2. Voor wat betreft knawledge based gedrag zijn HK1 en HK2 van belang. Bij EK1 gaat het erom dat de correcte status en dynamica van het systeem bekend moet zijn bij de operator. Het (hoofd) doel of de prioriteiten of de doelen moeten bekend en

16 begrepen worden door de operator: dit wordt bedoeld bij EK2 Voor wat betreft rule based gedrag zijn HR1 t/m HR6 van belang. Bij HR1 wordt bedoeld of de operator in kwestie gekwalificeerd (op basis van training) is om het werk te doen. Bij HR2: indien gekwalificeerd moet hij een tijdelijk vergunning hebben voor activiteiten waar extra risico bij is. Bij HR3 gaat het erom dat de voorbereiding van het eigenlijke werk begint bij het informeren van andere operators, als dit nodig is, over het werk wat moet gebeuren (co6rdinatie), in het perspectief van de potentiële effecten op hun taken. Bij ER4: als men arriveert op de werklocatie zal de lokale systeem status gecheckt moeten worden om bekend te worden met de verwachte omstandigheden voor zover deze voor het werk relevant zijn. Bij HR5: het werk zelf zal goed gepland moeten worden dit wil zeggen de correcte methode zal gekozen moeten worden en in de juiste volgorde uitgevoerd moet worden. Tenslotte bij HR6 gaat het om materiaal of informatie: de juiste proces data of gereedschappen zullen bijvoorbeeld gebruikt moeten worden. Voor wat betreft skill based gedrag zijn HS1 en HS2 van belang. Bij HS1 gaat het erom dat de voorgeschreven gereedschappen en informatiebronnen om een juiste/goede werkprestatie te verkrijgen aanwezig moeten zijn en gebruikt moeten worden. Bij HS2 gaat het er tenslotte om dat de uitvoering van de vereiste acties zelf inhouden dat er succesvol en correct gehandeld wordt ; zowel beheerst, dat wil zeggen zoals bedoeld, gedetailleerd, handelen (om gereedschappen te manipuleren), als om de juiste lichaamshouding te handhaven om beheerste bewegingen mogelijk te maken. Het blijkt dat men zich bi j voorkeur concentreert op duidelijk zichtbare skill based elementen (zoals het drukken op de verkeerde knop) in plaats van de minder duidelijke rule based

17 elementen (zoals planning) of de voornamelijk cognitieve, interne "activiteiten" met betrekking tot het knowledge based gedrag. Daarom wordt bij het gebruik van de classificatie de volgende vaste volgorde voorgesteld (zoals aangegeven van boven naar beneden in figuur 3.1) om tot de best passende fouten categorieën voor causale factoren van accidents en near misses te komen; dus eerst knowledge based fouten en dan rule based en uiteindelijk ski11 based fouten. Menselijke (operator) fouten kunnen niet geheel geïsoleerd worden van de technische en organisatorische context van de taakprestatie. De hoofdcategorie "technische factoren' wordt onderverdeeld in: - Engineering (TE) : dat wilt zeggen een verkeerd ontwerp; - Construction (TC): een juist ontwerp wat niet juist opgevolgd is tijdens de constructiefase; - Materials (TM) : een rest categorie voor materiaal fouten die niet classificeerbaar zijn onder TE of TC. De hoofdcategorie "organisatorische factoren" wordt onderverdeeld in: - Operating Procedures (OP): dit verwijst naar de (inadequate) kwaliteit van procedures (compleetheid, accuraatheid. ergonomische correcte prestatie), niet of ze opgevolgd zijn of niet! - Management Priorities (OM) : dit verwijst naar iedere druk uitgeoefend door top- of middenmanagement om de produktie te laten prevaleren boven de veiligheid. Ook hier wordt weer een vaste volgorde om de analyse uit te voeren bepleit: eerst moet men ervoor zorgen dat het technisch ontwerp etc. van de werkomgeving volledig adequaat is, vervolgens de organisatorische context en uiteindelijk het menselijk gedrag als mogelijke fouten factor. Om deze manier hopen we de

18 figuur P. 1 het Binähovens Classificatie Model figuur 3.2 Actie/maatregelenmatrix -16-

19 sterke onzuiverheid binnen een bedrijfscultuur te omzeilen om de analyse te starten en te stoppen op het niveau van de eindgebruiker en de technische en organisatorische context van iedere misstap buiten beschouwing te laten. 3.3 De matrix De classificatieresultaten moeten vervolgens vertaald worden in voorstellen voor effectieve, preventieve en correctieve acties voor de lange en voor de korte termijn. Om dit te bereiken wordt er gebruik gemaakt van een classificatie/actie matrix (zie figuur 3.2).. De rijen van deze matrix bestaan uit de uiteindelijke classificatie codes terwijl de kolommen de vijf actie-klassen die voor het management beschikbaar zijn representeren. Deze actie-klassen zijn: - Equipment: herontwerp van hardware, software of interface delen van het mens-machine systeem; - Procedures: completeren of verbeteren van de formele en informele procedures voor een efficiënte en veilige taakuit- voering; - Informatie en comwuiicatie: completeren of verbeteren van de beschikbare informatiebronnen en communicatiestructuren; - Training: verbeterde (her)trainingsprogramma's voor vaardigheden nodig; - Motivatie: het verhogen van het niveau van vrijwillige gehoorzaamheid met betrekking tot algemeen geaccepteerde regels door het toepassen van principes van positieve gedragswij ziging. In de matrix wordt de meest geprefereerde actie in termen van verwachte effectiviteit voor iedere classificatie categorie aangegeven door een "x". De "no I"-'s uit de laatste kolom verwijzen naar management acties die bijzonder ineffectief zijn maar die niettemin vaak in de praktijk worden aangetrof-

20 fen. 3.4 Near Miss Manasement Svstem (bronnen: [3l, [14], [15]) Van der Schaaf geeft een raamwerk voor een volledig "near miss management systeem"; deze bestaat uit zeven stappen: 1. detectie: meestal op basis van vrijwillige rapportage; 2. selectie: van die rapporten waaruit het meeste geleerd kan worden ; 3. beschrijving: van de geselecteerde gebeurtenis, door middel van een kwalitatieve foutenboom; 4. classificatie: van de basisoorzaken, volgens het model van systeemfalen; 5. data analy~e: basisoorzaken invoeren in databank voor statistische analyse; 6. interpretatie: van de analyseresultaten, naar suggesties voor managers met betrekking tot verbeteringen; 7. evaluatie: van de resultaten van de genomen maatregelen. 3.5 De Fault Tree Analvsis (FTAL De Fault Tree analysis of foutenboomanalyse die hierboven onder punt drie genoemd is, wordt meestal gepresenteerd in de vorm van een piramide. Bovenaan vinden we de gebeurtenis, het (bijna) ongeluk dat we willen analyseren, onderaan de elementaire events die positief of negatief hebben bijgedragen tot de gebeurtenis. Men werkt vervolgens van boven naar beneden (top-down). De eerste vraag is: wat veroorzaakte de gebeurtenis? De volgende vraag: wat veroorzaakte deze oorzaken? Deze vraag herhaalt men net zo lang tot het antwoord irrelevant wordt. Op dat moment zijn de elementaire events (causale factoren of basisoorzaken) bereikt. De belangrijkste karakteristieken zijn: - De elementen van de boom. Deze kunnen verdeeld worden in hoofd- en tussenelementen. De tussenelementen spelen een verklarende rol om van een (bijna) ongeluk (critical incident)

21 tot hoofdelementen (elementaire events, basis oorzaken) te komen. - De structuur van de boom. Deze structuur wordt gevormd door de zogenaamde logische poorten. Deze poorten kunnen verdeeld worden in AND- en OR-poorten (bijvoorbeeld als fout C veroorzaakt is door een combinatie van fout A en fout B, is dit een AND-relatie. Maar als fout F veroorzaakt is door fout D of E, is dit een OR-relatie). Verder geeft bijvoorbeeld Reason in [91 in hoofdstuk 8 in de eerste vier paragrafen en overzicht van methoden en technieken om te achterhalen waar fouten zitten: het gaat hier vooral om technische storingen en fouten en eisen ten aanzien van het ontwerp van technische systemen. Vanaf paragraaf 5 en verder geeft hij aan waar verbeteringen zijn aan te brengen als je een idee hebt waar de zwakke punten liggen. " 3.6 Voor- en nadelen van het model Voordelen zijn: - de veel omvattendheid van het model: het behandelt alle relevante fouten factoren (technisch, organisatorisch en gedrag) en het behandelt alle niveaus van gedrag, niet alleen rule based (R-B) maar ook knowledge (K-B) en skill-based (S-B) gedrag [31. - het is volledig operationaliseerbaar in termen van herkenbare taakelementen en het heeft expliciete verbindingen met de hieruit resulterende management acties; het is hierdoor een stuk gereedschap voor veiligheidsmanagement 131. Nadelen zijn: - de algemene vaagheid van het SRK-model (zie ook paragraaf 2.3) [31. - dat de nadruk ligt op het menselijk gedrag.

22 Hoofdstuk 4: WRT: Manaaemant Oversiaht and Risk Tree (bron:[41) 4.1 MORT-methoden De belangrijkste methoden en technieken van MORT zijn: i. barrière-analyse; 2. sequentie-analyse; 3. veranderingsanalyse; 4. MORT-boom. Van deze methoden is alleen de barrière-analyse volledig opgenomen in de MORT-boom. De genoemde methoden/technieken zijn vooral van belang bij het analyseren van achtergronden en oorzaken van ongevallen. Naast deze hierboven genoemde technieken, bevat MORT ook nog gereedschappen voor risicobeoordeling om management-beslissingen op het vlak van risicobeheersing te ondersteunen. De vier hierboven genoemde methoden en technieken zullen nu kort behandeld worden. 4.2 Barrière-analyse Het idee achter barrière-analyse wordt weergegeven in figuur 4.1. De blootstelling van een kwetsbaar object aan een gevarenbron leidt tot schade tenzij een afdoende barrière de blootstelling reduceert tot een niveau waarbij er geen schade meer aan het object optreedt. Barrière-analyse houdt nu het volgende in: 1. er wordt voor elke gevarenbron of gevaarlijke omstandigheid afzonderlijk vastgelegd of (overmatige) blootstelling van een bedreigd object denkbaar is; 2. als er en verband tussen een gevarenbron en een kwetsbaar, bedreigd object vastgesteld is, wordt er geïnventariseerd welke fysieke en procedurele maatregelen (dat wil zeggen: barrières) er getroffen zijn om overmatige blootstelling te voorkomen. 3. tenslotte wordt elk maatregel beoordeelt op mate van doeltreffendheid. Bij analyse van een concreet ongeval beperkt de barrière-

23 analyse zich tot de specifieke gevarenbron in relatie tot het bedreigd object dat door blootstelling aan de gevarenbron schade heeft opgelopen. Barrière-analyse vormt de kern van het onderzoek naar de specifieke ongevalsfactoren in de MORT-boom. 4.3 Seauentie-analvse Het doel van sequentie-analyse is om enkelvoudige gebeurtenissen en omstandigheden in het verloop van een ongevalsproces te identificeren en in tijdsvolgorde te plaatsen. Hierbij wordt er onderscheid gemaakt tussen: - primaire gebeurtenissen; - secundaire gebeurtenissen; - bijkomende oorzakelijke factoren; - algemene achterliggende factoren.. De sequentie-analyse helpt bij het toetsen van hypotheses van ongevalsoorzaken, vergemakkelijkt de toepassing van barrièreanalyse en dient als leidraad voor rapportage. 4.4 Veranderinasanalygp De gedachte achter de veranderingsanalyse is dat verandering in een proces of in omstandigheden vaak ten grondslag liggen aan veelal ernstige ongevallen. De methode van veranderingsanalyse is een eenvoudige uit vijf stappen bestaand proces gevolgd door een integratiestap waarin de resultaten worden ingepast in het totale ongevalsanalyseplaatje. De stappen zijn achtereenvolgens: 1. beschrijf de ongevalssituatie; 2. beschrijf een vergelijkbare ongevalsvrije situatie; 3. vergelijk de twee situaties om verschillen vast te stellen; 4. stel alle verschillen vast; 5. analyseer de verschillen op onderliggende veranderingen en op hun bijdrage aan het ongeval;

24 figuur 4.1 het barrisre-concept I WAT P r geturd? WAAROM kan dal gebeuen? I i I opaeden van een imident J figuur 4.2 top van de MORT-boom -22-

25 6. integreer de resultaten van de veranderingsanalyse met die van andere analysemethoden voor bevestiging en validatie en om een helder begrip te krijgen van het ongeval en van preventiemogelijkheden. 4.5 MORT-boom analvse De MORT-boom is een vooraf geconstrueerde en op een faalboom lijkend diagram van een grote, fictieve organisatie. De elementen van de boom zijn gebeurtenissen met betrekking tot functies die vervuld moeten worden om een inherent risicovolle activiteit op gewenste wijze zonder schade te realiseren. Inbreuken hierop kunnen in de MORT-boom worden voorspeld of geanalyseerd. Hiertoe zijn er in de MORT-boom ongeveer honderd typen basisproblemen opgenomen die zijn uitgewerkt in ongeveer 1500 basisgebeurtenissen (zie figuur 4.2). Als de MORT-boom nu toegepast wordt bij ongevalsanalyse dan geeft de MORT-boom de gebruiker relatief eenvoudige beslispunten om "verwaarlozingen" of omissies, over 't hoofd geziene factoren, aanvaarde risico's en gebreken in de organisatie te detecteren. Elke gebeurtenis in de MORT-boom vraagt van de gebruiker een kwalitatief oordeel in termen van: - voldoende; - onvoldoende; - meer informatie nodig; - niet van belang, niet van toepassing. De gebruiker moet de organisatiefuncties in de boom indien deze relevant zijn, zien terug te vinden in benoembare afdelingen van zijn eigen organisatie. Tevens moet de vraag die bij elke gebeurtenis ter beschikking is ter ondersteuning van de gebruiker, door deze gebruiker worden vertaald naar de reeds vertaalde voorafgaande MORT-boom gebeurtenis. Analyse van een ongeval is gericht op het identificeren van belangrijke gebeurtenissen en omstandigheden voorafgaande aan het ongeval; de belangrijkste elementen zijn:

26 - energie(bron) of gevaarlijke omstandigheid; - barrières; - fouten in ontwerp/gebruik van barrières; - veranderingen in het (oorspronkelijke) proces; - risico-inschatting. De MORT-opvatting gaat ervan uit dat een ongeval een verstoring is van een gewenste activiteit, met schadelijke gevolgen, en voortkomt uit het ontbreken of falen van afdoende maatregelen voor het waarborgen van de gewenste activiteit. Hierbij wordt de zogenaamde l~ongevalsdriehoek" gehanteerd waarbij een ongeval plaatsvindt als de volgende drie-éénheid gelijktijdig aanwezig is: - gevarenbron of gevaarlijke omstandigheid; - blootstelling van een kwetsbaar object hieraan; - een onvoldoende barrière. Een bijna ongeval, een ongeval zonder schade, treedt op als de drie-eenheid net niet tegelijkertijd voorkomt of als de weerstandsdrempel van het bedreigde object nog voldoende hoog is. 4.6 Onsevalsanalvse met MORT De MORT-boom bevat hiervoor twee hoofdtakken: 1 de S/M-tak, verder onder te verdelen in: - de S-tak: Specifieke factoren. De centrale vraag is: "Wat is er gebeurd?"; deze vraag moet de gebruiker stellen voor het proces waarin de schade is ontstaan. Maatregelen die uit de analyse met behulp van de S-tak worden afgeleid, zijn niet structureel van aard omdat hiermee slechts specifieke factoren binnen de ongevalsdriehoek kunnen worden aangepakt. - de M-tak: Management factoren. De centrale vraag hier is: "hoe/waarom kon dat gebeuren?"; deze vraag richt zich op het achterhalen van de betreffende organisatiefuncties. Verbeteringen hiervan dragen wel structureel bij tot preventie van ongevallen, omdat hiermee de randvoorwaarden voor het proces worden aangepakt.