Macht der gewoonte. Macht der gewoonte. Het niveau van uitvoeringsvaardigheid. Het niveau van regelgeleid gedrag. Het niveau van symbolisch denken

Transcriptie

1 Macht der gewoonte Onderwerp Een uiteenzetting over het foutief handelen veroorzaakt door macht der gewoonte. Hierbij komen de volgende subonderwerpen aan de orde: Macht der gewoonte Het niveau van uitvoeringsvaardigheid Het niveau van regelgeleid gedrag Het niveau van symbolisch denken Definities Niet van toepassing. Macht der gewoonte Het is algemeen bekend dat al dan niet bewust, onveilig gedrag een grote rol speelt bij het ontstaan van ongevallen. Zo kantelen vrachtwagens doordat men onbewust met een te hoge snelheid een te scherpe bocht maakt en ontsporen treinen door een wissel die door onachtzaamheid verkeerd is gezet. Men houdt het er in brede kring op dat rond de 80% van alle ongevallen direct is toe te schrijven aan menselijk gedrag ofwel menselijke fouten. Iedereen die op de automatische piloot taken uitvoert maakt wel eens fouten. Voor een veiligheidscultuur is het van belang om inzicht te hebben in de typen van fouten per verwerkingsniveau die in een bedrijf voorkomen. Het niveau van uitvoeringsvaardigheid: Skill based level. Het laagste niveau is het niveau van uitvoeringsvaardigheid. Op dit niveau voert men handelingen zo goed als automatisch uit. Juist omdat men zonder veel nadenken de handelingen kan uitvoeren, maar er zo nu en dan toch bewust gecontroleerd moet worden of alles nog wel goed gaat, ontstaan er fouten. Op dit niveau komen de vergeetachtigheden en vergissingen voor. Deze vloeien bijna allemaal voort uit een gebrek aan aandacht of verkeerd gerichte aandacht. Vergissingen uit gewoonte: deze komen vaak voor als men geautomatiseerde handelingen verricht in omstandigheden die net even anders zijn. Een voorbeeld is dat veel mensen in januari nog het jaartal gebruiken van het jaar ervoor. Doelvergissingen: Als men sterk geautomatiseerde handelingen verricht en onderwijl vergeet waarom men ze ook alweer deed, ontstaan doelvergissingen. Wanneer iemand bijvoorbeeld ladingdocumenten moet afgeven en zich vagelijk voorgenomen heeft alle overtollige papieren in het dashboardkastje op te ruimen, kan het gebeuren dat men de ladingdocumenten weggooit en de oude formulieren Pagina 1 van 5

2 afgeeft. Bij doelvergissingen verricht men vaak de juiste handelingen aan het verkeerde object. Verzuimen van een controle na een onderbreking: Men controleert bijvoorbeeld uit routine of de sjorringen om de lading wel goed vast zitten. De GSM-telefoon gaat af en na het telefoongesprek vergeet men de overige sjorringen te controleren. Controles worden dus verzuimd doordat men onderbroken wordt in zijn routinematig werk. Verminderde intentionaliteit: Het komt wel een voor dat men automatisch naar een andere bestemming rijdt dan de bedoeling was. Dit komt meestal doordat men het plan heeft iets te doen, maar onderweg alweer in gedachte met andere zaken bezig is. Het oorspronkelijk plan zakt dan weg. Verminderde intentionaliteit treedt vaak op als er vertraging ontstaat tussen het moment van planning en de uitvoering. Functievergissing: Bij veel elektronische apparatuur kan één knop meerdere functies hebben, zonder dat duidelijk zichtbaar is in welke functie de knop staat. Zo is bij de meeste transistorradio s de volumeknop ook de aan/uit knop. Stel dat men naar de radio luistert en iemand vraagt wat. Men draait dan het volume zo zacht dat men niets meer hoort, maar niet zo ver dat de radio op uit staat. Na afloop vergeet men dat de radio op heel zacht staat en denkt dat hij uit is. Wanneer er op dit niveau consequent maatregelen worden toegepast, neemt de kans op fouten af. Vergissingen en vergeetachtigheden begaat men onbedoeld en wanneer men ziet dat zaken niet meer volgens plan verlopen (meestal nadat de gehele cyclus van handelingen is uitgevoerd) en men nog de mogelijkheid tot corrigeren heeft, zal men die correctie onmiddellijk uitvoeren. Ook anderen in de werkomgeving kunnen iemand die een vergissing of een vergeetachtigheid begaat corrigeren. In het algemeen is ook de fysieke gesteldheid van iemand van groot belang. Is men vermoeid of heeft men middelen gebruikt die de werking van de geest beïnvloeden, dan is de kans op een fout op het niveau van uitvoeringsvaardigheid aanzienlijk groter. Het niveau van regelgeleid gedrag (Rule based level) Mensen hebben de neiging op het niveau van regelgeleid gedrag te functioneren wanneer ze voor problemen gesteld worden waarvoor ze kant en klare oplossingen paraat hebben. De toepassingsfouten ontstaan omdat de situatie verkeerd is ingeschat of omdat de standaardregels die men voor handen heeft niet deugen. Verkeerde gewoontes en onervarenheid spelen een grote rol bij toepassingsfouten op dit niveau. Regelsterkte: Als men in het verleden door het toepassen van een bepaalde procedure met succes een probleem heeft weten op te lossen, dan zal men geneigd zijn die procedure ook toe te passen als de omstandigheden toch net even wat anders zijn. Nu gebeurt er echter niets omdat de oorzaak anders is. Algemene regel: Als bijna overal een bepaalde regel geldt, maar in bepaalde situaties niet, is men geneigd die regels ook dan toe te passen. Hierbij kan gedacht worden aan andere voorrangsregels op rotondes. Een teveel aan informatie: Onder moeilijke omstandigheden in een vreemde omgeving heeft men de neiging om op een set van regels en beslissingen terug te vallen die in het verleden succesvol is gebleken. Als men gewend is om met bepaalde apparatuur te werken en nu bij gebruik van andere apparatuur met een moeilijke situatie wordt geconfronteerd, dan heeft men de neiging die dingen te doen die juist waren bij de apparatuur waar men mee gewend was te werken, maar niet juist hoeven te zijn in de nieuwe situatie. Eerste uitzondering: Stel dat men om naar zijn werk te komen de trein moet hebben die van perron 7 vertrekt. Op een morgen ziet men een aantal medereizigers bij perron 5 staan. Dit gegeven wordt genegeerd en uit gewoonte blijft men toch op perron 7 staan. Wanneer iemand voor de eerste keer met een Pagina 2 van 5

3 situatie geconfronteerd wordt die afwijkt van de bestaande is er vaak een aarzeling om op de nieuwe situatie te anticiperen. Gewoonte speelt hierbij dus een zeer sterke rol. Rigiditeit: Door de introductie van kwaliteitsborgingsystemen, als de ISOnormeringen zijn er voor alle denkbare situaties uitvoerige procedures voorgeschreven. Iemand kan zo sterk geloven in die procedures dat hij ze ook gebruikt in situaties die andere acties verlangen. Genoemde toepassingsfouten zijn voor een groot deel te bestrijden met training, ervaring, het vastleggen van procedures, heldere taakverdeling, goede communicatie, etc. Het is belangrijk dat men ook bij zelden voorkomende, maar toch ernstige problemen, automatisch de beschikking heeft over een set correcte regels en procedures. Deze kunnen bijvoorbeeld uitstekend aangeleerd worden op simulators, dit geldt voor alle vormen van goederenvervoer. Het niveau van symbolisch denken: Knowledge based level. Wanneer men voor problemen geplaatst wordt waarvoor geen kant en klare oplossingen paraat zijn, zal men toch eerst het probleem moeten analyseren alvorens tot handelen over te gaan. Dit vereist denkwerk en men functioneert dan op het niveau van symbolisch of abstract denken. Om op dit niveau te kunnen functioneren,moet men informatie kunnen ordenen, bij- en neveneffecten kunnen voorspellen, gegevens uit hun context kunnen halen om tot een goede beslissing te kunnen komen. Tevens moet met reeds opgeslagen kennis (ervaring), vaak in de vorm van abstracte regels, de juiste oplossingsstrategie worden ontwikkeld. Denken op dit niveau vergt veel inspanning, mensen functioneren niet graag op dit niveau. Fouten die men op dit niveau maakt, zijn het gevolg van vooringenomenheid bij de analyse van het probleem en van de toepassing van verkeerde oplossingsstrategieën. Voorbeelden van vooringenomenheid zijn: Vooringenomenheid door selectieve aandacht: Als er zich in een bepaald systeem een storing voordoet, heeft men zeker wanneer men onder tijdsdruk staat de neiging om alleen maar een deel van de signalen en standen van meters (vb. een sterk alarm) te gebruiken bij het oplossen van het probleem. Hierdoor kan relevante, maar minder duidelijke informatie over het hoofd gezien worden die nodig is voor de oplossing van een probleem. Vooringenomenheid door het zoeken naar bevestiging: Dit is de neiging om problemen zo snel mogelijk te herleiden tot bekende problemen. Informatie die strookt met wat eerder werd verwacht (de hypothese) wordt aanvaard, maar informatie die daarmee strijdig is wordt genegeerd. Wanneer men bijvoorbeeld meent dat de temperatuur van een bepaald component te hoog is opgelopen vanwege koelwaterproblemen, dan zoekt men uitsluitend nog naar signalen die deze hypothese bevestigen en wordt tegenstrijdige informatie genegeerd. Vooringenomenheid bij kansinschatting: Als men moet kiezen tussen iets met veel voordeel en kleine kans dat het mis gaat en iets zonder voordeel maar ook geen risico s, dan is men geneigd de optie van het voordeel met risico s te nemen. Wanneer men bijvoorbeeld door de douane moet en men heeft iets aan te geven, zal men veelal toch de poort van niets aan te geven kiezen, omdat de pakkans klein is. Vooringenomenheid door een te veel aan zelfvertrouwen: Mensen die al lang ergens werken of mensen die net een cursus hebben gedaan, verkeren in de veronderstelling dat ze het wel weten. Vanwege een superioriteitsgevoel staat men niet meer open voor commentaar van anderen en is men niet meer bedacht op signalen die op onverwacht gevaar duiden. Pagina 3 van 5

4 De informatie die wordt gegeven door machines moet op een juiste manier worden behandeld door de mens. Het is daarom belangrijk dat deze informatie duidelijk is zodat er geen verkeerde beslissingen worden genomen. Pagina 4 van 5

5 Naam: Toolbox vragen Macht der gewoonte Vraag 1: Noem drie oorzaken voor verstoringen in uitvoeringsvaardigheid. Vraag 2: Waarom is de lichamelijke gesteldheid van iemand van belang om gewoontefouten te voorkomen? Vraag 3: Wat is regelgeleid gedrag? Vraag 4: Geef een voorbeeld van symbolisch denken uit je dagelijkse praktijk. Vraag 5: Is vooringenomenheid een eigenschap die tot gevaarlijke situaties kan leiden? (licht toe). Pagina 5 van 5