Tropen poli. Pieter J Wismans. Internist. Smeerolie voor de poli 9 oktober Havenziekenhuis & Instituut voor Tropische ziekten Rotterdam

Transcriptie

1

2

3 Tropen poli Smeerolie voor de poli 9 oktober 2015 Pieter J Wismans Internist Havenziekenhuis & Instituut voor Tropische ziekten Rotterdam

4

5 Havenziekenhuis en Instituut voor Tropische ziekten Institute Tropical Medicine since 1914 Hospital founded in 1927 Quarantine and care for sailors Now a daughter company of the Erasmus university center Travel Clinic: vaccination unit & health care abroad (TAC) Fellow internists Perry van Genderen, Yvonne van Beek Mariana De Medonça Melo, Lennert Slobbe, Cathy Simons, Els van Nood

6

7

8 Polikliniek doen. De moeder van alle oorlogen. Luisteren, met belangstelling en aandacht Bereid je voor op dagen zonder feochromocytoom, HAE en Addison.. In plaats daarvan gelukkig veel SOLK tot dat zoals ieder klacht overigens begint Niet elk probleem is bedoeld om (onmiddellijk) opgelost te worden. De laatste dokter heeft altijd gelijk

9

10 Tropen-poli Belangstelling en aandacht..luisteren Openminded zijn Reisanamnese Oog voor detail, google-maps, foto s, exposure!! Waarschijnlijkheid. Voor een verpletterende indruk op je opleider: Proefabonnement GIDEON

11

12

13

14 4 behandelbare aandoeningen Snelle herkenning en behandeling vereist Desnoods behandeling instellen in afwachting van uitslagen Welke diagnostiek Wait & see vs empirische therapie Welke AB? NIET bedoeld HIV leptospirose Rickettsiose RVF Melioidose TBC Gonorroe TBE Tularemie Chikungunya Dengue Ebola Hanta Histoplasmose Coccidioidomycosis

15 Urgente diagnose vereist.! M alaria E neteric fever = buiktyphus A mebic abscess T rypanosomiasis

16

17 Epidemiological triad PATHOGEN VECTOR HOST ENVIRONMENT

18 Trends in Tourism International Arrivals Million Africa Americas Asia M-East

19 Koorts na verblijf in de tropen Strategie analyse: incubatie tijd signs & symptoms Ziektebeelden Malaria Amoebiasis Typhoid Trypanosomiasis etc etc Leptospirosis, Chikungunya, Rickettsiosis, Dengue, TBE, etc etc Conclusies

20 Relative risks for travelers High Acute viral gastroenteritis, E coli enteritis, upper respiratory infection Moderate Salmonella, shigella, campylobacter, giardia,, gonorrhoea, chlamydia, herpes simplex, dengue, Chikungunya, Epstein-Barr, malaria (without chemoprophylaxis) hepatitis A Low Very low Malaria (with chemoprophylaxis), amoebiasis, leptospirosis, typhoid, cholera, HIV, HBV, syphilis, chancroid, Lyme, schistosomiasis, tuberculosis, ascariasis, enterobiasis, strongyloidiasis, trichuriasis, rubella, rubeola, rickettsioses, borreliosis, tropical sprue Yellow fever, rabies, anthrax, plague, trypanosomiasis, viral haemorrhagic fevers, filariasis, flukes, toxocariasis, diphtheria, legionella, tularaemia, melioidosis, poliomyelitis, echinococcosis, trichinosis, gnathostomiasis, anisakiasis, yaws, pinta, LGV, viral hemorrhagic fever (Marburg, Lassa, Ebola) Lancet 2003; 361:

21 High Acute viral gastroenteritis, E coli enteritis, upper respiratory infection Moderate Salmonella, shigella, campylobacter, Giardia, hepatitis A, gonorrhoea, chlamydia, herpes simplex, dengue, Chikungunya, Epstein-Barr, CMV malaria (without chemoprophylaxis)

22 Specific exposures Raw, undercooked or exotic foods Enteric infections, hepatitis, trichinosis Drinking untreated water or milkproducts Salmonellosis, shigellosis, hepatitis, brucellosis Fresh water swimming / contact Schistosomiasis, Leptospirosis Sexual contact HIV, syphilis, hepatitis, gonococcemiae Insect bites Malaria, dengue, Crimean-Congo haemorrhagic fever, borreliosis, tularaemia, Chagas disease, African Trypanosomiasis Animal exposure/bites Rabies, Q fever, tularemia, borreliosis, viral hemorrhagic fevers, plague Exposure to infected persons Lassa, Marburg, or Ebola viruses; hepatitis, typhoid, meningococcaemia Lancet 2003; 361:

23

24

25

26

27

28

29 Incubatietijd Kort tot Middellang anthrax pest melioidose Ebola koorts trypanosomiasis rhodesiense R Mountain sp fever Marburg koorts Gele koorts legionellose Afr tekenkoorts Lassa koorts tekenencefalitis falciparum malaria dengue buiktyfus relapsing fever malaria vivax/ovale scrubtyphus rickettsiose overige leptospirose weken

30 Journal of Infection (2009) 59, 1-18

31 Tropical medicine Lecture notes Nick Beeching Geoff Gill

32 Incubation Period

33 Afwijkingen bij LO Koorts met Denk hierbij aan Splenomegalie Hepatomegalie Lymfadenopathie Icterus Exantheem / eschar Bloedingsneiging Conjunctivale vaatinjectie

34 Afwijkingen bij LO Koorts met Splenomegalie Hepatomegalie Lymfadenopathie Icterus Exantheem / eschar Bloedingsneiging Conjunctivale vaatinjectie Denk hierbij aan EBV, CMV, Malaria, brucellose, borreliose, leishmania Amoebenabces, Malaria, hepatitis, buiktyphus EBV, CMV, toxoplasmose, HIV, dengue, syfilis, TBC Virale hepatitis, malaria, leptospirose, buiktyphus, gele koorts Rickettsiose, Dengue, Borreliose, buiktyphus, geneesmiddelen mazelen, rubella Meningococcensepsis, hemorrhagische koorts, leptospirose, malaria Leptospirose, Dengue, rickettsiose

35 acute koorts geen malaria malaria gastro-enteritis luchtweginfecties leucocyten leucocytose geen leucocytose bacteriële infectie Amoeben leverabces Relapsing fever Leptospirose dengue rickettsiose buiktyfus brucellose Bell

36

37 Wat? Waar? Wanneer?

38 Koorts na verblijf in de tropen: Anamnese: Waar bent U geweest? Wanneer Wat deed U daar? omstandigheden, contacten Lokaliserende symptomen? Lichamelijk onderzoek: hart, longen, huid, ogen, nagelbed, lymfe klieren, milt etc

39 Febris eci signs

40 Koorts & huiduitslag Incubatie tijd Kort < 14 dagen Middellang dagen Arbovirussen Rickettsiosen Marburg / Ebola Anthrax Pest Buiktyfus Brucellose Lassa Scrub typhus Rocky Mountain Spotted Fever

41 Solitaire huidafwijking & koorts Rickettsiose Fievre Boutonneuse Trypanosomiasis Furunkel Anthrax Myiasis (geinfecteerd) Erythema migrans

42 Botfly Dermatobium hominis

43

44

45 De vector Vrouwelijke zandvlieg (2-3 mm) Old World = Phlebotomus spp New World = Lutzomyia spp

46 Geographical distribution leishmaniasis

47 Levenscyclus

48 De parasiet Promastigotes in de zandvlieg Intracellulaire amastigotes In macrophages Life cycle

49 Leishmania indeling Tropisme Viscerotropic L. donovani L. infantum L. chagasi Dermatotropic L. major L. tropica others Dermomucotropic L. braziliensis L. panamensis Reservoir Anthroponotic (humans) L. donovani L. tropica Zoonosis (mammals: rodents, primates, dogs-) L. infantum Geographical distribution Old world New world

50 CMI = cell-mediated immunity DTH = delayed-type hypersensitivity Spectrum of disease Lancet 2005; 366:

51 PLOS neglected tropical diseases 2014;8;5:e2832 Species-directed tehrapy for Leishmaniasis in returning travellers: a comprehensive guide Hodiamont, Kager, De Vries, VanThiel Van Gool

52 Koorts na verblijf in de tropen: Koorts zonder lokaliserende klachten / verschijnselen: Dikke druppel onderzoek Malaria (HRP2-test, QBC), Trypanosomiasis, Borrelia Leukocyten & differentiatie, urine sediment Oriënterend laboratorium onderzoek X-thorax, echo BB Kweken (bloed, sputum, urine etc) Snel testen (bv Dengue NS1, Chikungunya IgM, leptospirose PCR) Serologie Spijtserum

53 Nota bene. Verblijf in de Tropen beschermt NIET tegen gewone aandoeningen. Staar je niet blind op eerste hypothese Naar de patiënt en opnieuw beginnen

54 102

55

56

57 Erythrocytaire cyclus P. falciparum 48 uur P. vivax 48 uur P. ovale 48 uur P. malariae 72 uur P. knowlesi 24 uur (!)

58 Malaria: prevalentie getallen Risico populatie Infecties/ jaar Mortaliteit 1.5 tot 2 miljard 300 miljoen 2 tot 3 miljoen Doden Grootste groep: Nederland Importziekte Doden 90% in (sub-sahara) Afrika kinderen < 5 jaar zwangere vrouwen ca reizigers/ jaar 1 per jaar

59 Verspreidingsgebiedmalaria (WHO 2000)

60 Parasitaire protozoa (apicomplexa) > 200 soorten 5 infectieus voor mensen Soort Plasmodium soort en malaria type Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium ovale Plasmodium malariae Plasmodium knowlesi Malaria tropica (malignant tertian) Malaria tertiana(benign tertian) Malaria tertiana(benign tertian) Malaria quartana Apen malaria

61 Waarom verloopt een P. falciparuminfectie ernstiger dan de andere malaria soorten? 1) Invasie van erytrocyten P. vivax / ovale P. malariae -alleen jonge erytrocyten -alleen oude erytrocyten P. falciparum - alle erytrocyten Geen natuurlijke begrenzing van de parasitaemie

62 European Conference on Visual Perception

63

64 Source

65 Contamination of

66 Victims

67

68 Salmonella Klinisch relevante indeling enteric fever S. typhi (D) en S. paratyphi (A,B,C) Gastheer: mens import ziekte (para)typhoid fever buiktyfus overige Salmonella infecties: Gastheer met name dieren (kip, vee) S. enteriditis en S. typhimurium (>75%) endemisch en import gastro-enteritis invasieve salmonellose

69 Bahn et al Lancet 2005 Resistentie S.typhi

70 Spiking fever and chills 3 month ago India ESR 85 Leuko s 16.5 AF 325 Chest X-ray:

71 Aanvullend onderzoek

72 .van de lever

73 ..dysentery

74 NEJM 348;

75 ???? THE LANCET Vol 361 March 22, 2003 TVI vol 5 n r

76

77 The vector

78 East African Trypanosomiasis

79 Uitstrijkje perifeer bloed

80

81 Verspreiding van Trypanosomiasis in Afrika

82 Epidemiology > 50 million at risk Epidemic South Uganda / Zaire > people died1896 to1906 Ca doden in 2008 Treatment Serious side effects (ca 5% mortality)

83

84 Prevalentie T.b. gambiense

85 Oostafrikaanse vorm Westafrikaanse vorm Hemolymfatisch stadium: Hoge koorts, sjanker, myocarditis, icterus, hemolytische anemie Meningo-encefalitisch stadium: Insulten, organisch psychosyndroom, coma Hemolymfatisch stadium: onregelmatige koorts, sjanker,lymfadenopathie, splenomegalie, hemolytische anemie Meningo-encefalitisch stadium: persoonlijkheids-en gedragsveranderingen, cerebellaire en extrapiramidale verschijnselen, slaapregulatiestoornis

86 Bronnen: Gezond verstand A world guide to infectious diseases M. Wilson GIDEON (Global Infectious Diseases and Epidemiology Network) Havenziekenhuis en Instituut voor Tropische ziekten

87 The night after a walk through the jungle the father develops = red oedematous papulae = around the hips, upper legs = severe itch for four days Cause? The riddle was only solved after reading the book Parasites

88 Pattern of bites found on the murder suspect

89 Chiggers or red bugs larvae of Trombiculicae (family) mites ( Oogstmijt, trombicula autumnalis) with a size of 0.2 mm Adult variety is visible as a small red spiderlike creature ( Fluweelmijt )

90

91

92

93 Chigger versus Jiggers chigoe Kingdom: Animalia Phylum: Arthropoda Class: Insecta Order: Siphonaptera Family: Hectopsyllidae Genus: Tunga Species: T. penetrans Kingdom: Phylum: Class: Subclass: Order: (unranked): Superfamily: Genus: Family: Species: Animalia Arthropoda Arachnida Acari Trombidiformes Parasitengona Trombidioidea novotrombicula Trombiculidae trombicula autumnalis

94 Chikungunya: een update Havensymposium 28 november 2014 Mariana de Mendonça Melo Internist Havenziekenhuis & Instituut voor Tropische Ziekten

95

96 Wat betekent het woord Chikungunya? a) het woord verwijst naar het Matavéngunya woud in Colombia b) het betekent in het Swahili koorts (=Chinga) c) de benaming is afkomstig van het Makonde-woord voor wat krombuigt d) de ziekte is vernoemd naar de Chika-mug,familie van de Tijgermug van het geslacht Aedes

97 Antwoord C De naam chikungunya betekent in het Makonde wat krombuigt, hiermee verwijzend naar de hevige gewrichtspijnen

98 Transmissiegolven CHIKV Thiberville et al. Chikungunya fever: epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis, and therapy. Antiviral Res. 2013;99:348

99 - Chikungunya virus (CHIKV) voor het eerst beschreven in 1953 in het zuiden van Tanzania/Makonde Plateau - sinds december 2013 outbreaks in de Amerikas - CHIKV (Alphavirus) - drie genotypen, fenotypisch verschillend - ziekte overgebracht door muggen (Aedes albopictus en Aedes aegypti) die hoofdzakelijk overdag bijten

100 - incubatietijd: 3-7 dagen (max. 12 dagen) - 99% gevallen: acuut begin - Dengue symptomen: koorts, spierpijn, rash, hoofdpijn - artralgie +++ ernstig en invaliderend - (conjunctivitis, braken) - klachten verdwijnen in een week muv de artralgie kan persisteren tot maanden of jaren

101 Follow-up 180 SEH-patiënten met koorts en gewrichtspijn Groupe Hospitalier Sud Réunion, Saint-Pierre, La Réunion - gedurende eerste 3 jaar na acute episode, 60% nog altijd gewrichtspijn relapse & herstel - langdurige artralgie: polyartralgie (70%) - symmetrisch (90%) en invaliderend (77%) - lokale zwelling (63%) - leeftijd >35 jaar en aanhoudende artralgie >4 maanden langdurige artralgie - geen biologische markers aantoonbaar (zoals het geval in overige auto-immuun aandoeningen of reumatoïde artritis) Schilte et al.chikungunya virus-associated long-term arthralgia: a 36-month prospective Longitudional study. PLoS Negl Trop Dis. March 2013

102 Beloop Ernstig/atypisch beloop neonaten >65 jaar veel comorbiditeit (HVZ, DM) Complicaties treden slechts zelden op: CZS (encefalopathie, encefalitis), myocarditis, pericarditis, hepatitis, pancratitis - Stapels et al. Chikungunya Virus in the Americas What a vectorborne pathogen can do. NEJM371;10:

103 Diagnostiek - CHIKV PCR: positief in eerste 5 dagen (tot 8 dagen) - 5 dagen: serologie/igm +

104 Behandeling - symptoombestrijding - artralgie: NSAID s/paracetamol - vermijdt steroïden ivm rebound effect Chronische ziekte MTX, anti TNF, monoclonale antistoffen? Immuniteit zover bekend, levenslang

105 Mee naar huis neem boodschap