Disclosure belangen spreker: P. van Thiel. (potentiële) Belangenverstrengeling: Onderwijs SCEM/GSK Disclosure belangen spreker: Robert Ligthelm

Transcriptie

1 Disclosure belangen spreker: P. van Thiel 8e LOVAH congres Souvenirs van verre reizen (potentiële) Belangenverstrengeling: Onderwijs SCEM/GSK 2015 Wat kan in de 1 e lijn? Wat zijn de valkuilen? Robert Ligthelm Pieter van Thiel Internisten Tropengeneeskunde Disclosure belangen spreker: Robert Ligthelm (potentiële) Belangenverstrengeling: Geen Vrijdag 10 juni 2016 The Big Five Welke 5 micro-organismen Virus Bacterie Schimmel Parasiet eencellig, protozo meercellig, worm Ectoparasiet ENDEMISCHE ZIEKTEN overdracht via direct contact (ook watercontact, SOA, beetwonden) overdracht via de lucht overdracht via water en/of voedsel; slechte sanitaire voorzieningen overdracht via vectoren (insecten, naalden) Virus Elk jaar seizoensgriep:influenza Bacterie Schimmel A - H3N2 en A - H1N1 and B Parasiet eencellig: de protozo meercellig: worm overdracht via direct contact overdracht via de lucht overdracht via water en/of voedsel overdracht via insecten Virus Bacterie Schimmel Parasiet eencellig: de protozo Leishmania meercellig: worm overdracht via direct contact overdracht via de lucht overdracht via water en/of voedsel overdracht via insecten: zandvlieg Jolanthe 24 jaar Jolanthe is eergisteren teruggekeerd uit Malawi. U zag haar 3 maanden geleden 2x maal ivm de voorbereiding voor deze reis. Ze zou 6 weken gaan, maar dat is wat uitgelopen tot de dubbele duur van het verblijf. Voor vertrek ontving ze de benodigde vaccinaties werd atavaquone/progunail voorgeschreven als profylaxe en werd over andere zaken voorlichting gegeven. 1

2 Jolanthe verder De dag voor terugkeer na een overigens geweldig verblijf niet lekker geworden. De stewardess gaf haar vanwege koorts paracetamol maar zonder veel succes. Thuis geprobeerd het een dagje er uit te zweten maar nu zit ze bij U op het spreekuur. Wat wil je weten? Klachten Lichamelijk onderzoek En uiteraard haar temperatuur Wat heeft ze met haar profylaxe gedaan? U wordt op uw wenken bediend Moe, ziek, hoofdpijn, spierpijn. Kortom een grieperig gevoel, leek de eerste 2 dagen te komen en gaan, maar nu continu. Zieke jonge vrouw, misschien wat anemisch maar verder geen specifieke verschijnselen 39.9 graden C Wat sluit u als eerste uit? Malaria... Buik typhus Dengue Acute HIV infectie Amoebenabsces Andere dingen Hoe kan ze nou malaria gekregen hebben? Ze is langer gebleven en heeft de laatste 4 weken van haar verblijf geen profylaxe meer gebruikt omdat de tabletten op waren. Ze meende met de klamboe en DEET smeren het probleem wel te kunnen klaren. Dus Niet!!!!! 4 % Infectie, en verrassend genoeg nog geen ernstige complicaties. Behandeling van P. falciparum-infectie (1) * Niet ernstige malaria tropica Parasitemie < 2%; geen complicaties R/ Malarone of Riamet, oraal * Matig ernstige malaria tropica Parasitemie 2-5% R/ Artesunaat of kinine, i.v.; gevolgd door Malarone of Riamet, oraal * Ernstige malaria tropica Parasitemie 5% Elke parasitemie met complicaties Elke parasitemie met schizonten R/ Idem als bij matig-ernstig Malaria incidentie Estimated incidence of clinical malaria episodes caused by any species resulting from local transmission, country level averages, 2004 Malaria Preventie Een kwestie van leven of dood Bron: WHO 2

3 Meldingen Wet publieke gezondheid tot en met week 53, 2015 Dus wat ziet u het meest na tropenbezoek, Koortsende ziekten Diarree Huidproblemen (Problemen die niets met de tropen te maken hebben) Jensenius M, Am J Trop Med Hyg 2013 Groep C: MALARIA Casus Jan Hendrik 36-jarige waterbouwkundig ingenieur werkzaam in Bangladesh. Twee maal eerder op dit project, laatste keer 14 maanden geleden. Nu 3 weken, en acuut ziek met koorts tot 39 C en 10-15x per dag waterdunne diarree. Behandelt zichzelf met imodium en ORS. Na 48 uur verslechtering met buikkrampen en bloed-bijmenging. Opname ziekenhuis. Wat is essentieel in deze casus? 1. Acuut 2. Koorts 3. Bloedbijmenging 4. Imodium gebruik Wat heeft hij? Diarree met bloed, slijm: Dysenterie hier met koorts 1. Shigella 2. Campylobacter 3. Salmonella 4. Maar ook malaria tropica!!! Diagnose? 22 Wat heeft hij niet? 1. Reizigersdiarree meestal ETEC (nooit bloed) 2. Amoebendysenterie (geen koorts, zelden acuut presenterend) Acute diarree op reis Etiologie 5% 10% 5% 13% 9% 13% 45% e coli etox Shigella campylobacter salmonella virus protozoair overigen Benadering probleem uit de tropen 1/3 1. waar was patiënt? 2. wanneer reisde patiënt? 3. wat deed patiënt tijdens de reis? 4. welke profylactische maatregelen werden er genomen? 5. wat deed patiënt (evt. anderen) sinds klachten ontstonden? 26 3

4 Benadering probleem uit de tropen 2/3 1. welke klachten? 2. welke bevindingen bij LO? 3. eenvoudig lab 4. welke ziekten zijn aanwezig in het bezochte gebied? 5. incubatietijden van in aanmerking komende ziekten 6. Is het wel tropisch? Of, is het iets gewoons? Benadering probleem uit de tropen 3/3 Indien tropisch: is het gevaarlijk of mogelijk fataal? is het te behandelen? is het besmettelijk? Incubatietijd tropische infecties Kort (< 10 dagen) Malaria Arbovirusinfecties (Dengue) Rickettsiose Paratyfus (Non-typhoid Salmonella) Incubatietijd tropische infecties Intermediate (10-21 dagen) Malaria Viraal hemorrhagische koorts Rickettsiosen (Tick-bite) Trypanosomiasis (Afrika) Buiktyfus Brucellose Incubatie Periode Tropische Infecties Lang (> 21 dagen) Virale Hepatitis HIV Rabies Tuberculose Malaria Leishmaniasis Amoeben abces lever CASUS V.60 jaar december 2015 vrouw 60 jr,, familiebezoek Suriname, 3 weken dag van de terugkeer : koorts, jeuk handen, exantheem gezicht, nek, romp & extremiteiten pijnlijke huid onderbenen bij aanraking stijve gewrichten vingers, enkels opgezwollen onderbenen, paarse verkleuring in Suriname gebeten door muggen 3e ziektedag naar huisarts 60 jarige vrouw terug uit Suriname L.O. niet acuut ziek, normale temp. maculair erytheem gelaat, nek, romp, extremiteiten conjunctivale injectie pitting oedeem onderbenen verder geen bijzonderheden 60 jarige vrouw terug uit Suriname Laboratorium: Leuco s, ery s, trombo s : normaal Atypische lymfocyten in de diff Nierfunctie en leverenzymen: normaal K.J von Eije et al, NTvG 2016, D 153 4

5 60 jarige vrouw terug uit Suriname 4 e dag erytheem verdwijnend CLOSE ENCOUNTERS OF THE VIRAL KIND Na 2 weken geen gewrichtsklachten meer RT-PCR: viraal DNA Zika (uit bloed van 3 e ziektedag) Serologie dengue en chikungunya: negatief Aedes aegyptii and others Aedes albopictus Casus, V 38 jaar Stewardess November 2012 in Bonaire geweest, verblijf 3 dagen 3 dagen na thuiskomst koorts Hoofdpijn achter de ogen, spier- en gewrichtspijn ( griep ) Koorts nu gezakt, wel uitslag romp Verder LO geen afw. LAB Hb 9.0 Leuko s 2.8 Trombo s 120 Dengue sneltest: positief Dengue epidemiology Flavivirus, 4 serotypen Epidemiologie: zie kaart Transmissie: mug, Aedes aegypti, dagbijter Casus vrouw 20 jaar Surinaamse vrouw 20 jaar, 2 weken met kerst in Paramaribo, dgn terug, 2 dgn ziek met koorts, alg. malaise, huiduitsag (vlekken en papels), ook vergrote lymfklieren Leuco- en trombopenie Vervolgens gewrichtspijn, gewr. zwelling Diagnose? CHIKUNGUNYA FEVER, TYPICAL MANIFESTATIONS Chikungunya serologie: IgM en IgG pos. Dengue serologie negatief Gewrichtsklachten gedurende ruim een maand aangebleven 1953 Tanzania 1958 Thailand 2005 Comoros Islands, Mauritius, La Reunion; India 2007 Italy 2010 France 2013 Saint Martin 5

6 K.J von Eije et al, NTvG 2016, D 153 ZIKV Transmissie: muggenbeet, bloed(transfusie), semen, speeksel Kliniek: huidafwijkingen, gewrichtsklachten, koorts ( dengue minor ) maar ook Guillain-Barré syndroom congenitale microcefalie Diagnose: PCR in eerste week Serologie om recente infectie aan te tonen of uit te sluiten ZIKV No chemoprofylaxis or vaccine Therefore: Personal anti mosquito measures General mosquito control measures Persisterende insectenbeet blijvende plaatselijke reactie na een beet, steek of contact met een insect Meest voorkomende oorzaak van huidprobleem in de tropen? 6

7 Persisterende insectenbeet met een bijkomende infectie Streptococcen zweer Schimmelinfectie Vraag 2 Jonge vrouw met jeukende huidafwijking die zich uitbreidt, na strandvakantie Goa 1. Larva currens 2. Larva migrans 3. Larva movens 4. Larva dolens Wat is uw diagnose? 1. Larva currens 2. Larva migrans 3. Larva movens 4. Larva dolens Juiste antwoord: 2 42 jarige man recent op vakantie geweest in zijn vakantiewoning in Mozambique, veel op strand gelopen, had wondje bij de teen, nu een jeukende huidafwijking die zich uitbreidt richting tenen 7

8 Belize 1 maand na terugkeer van jungletraining Belize Wat is uw diagnose? 1. Yaws (huidsyfilis) 2. Cutane leishmaniasis 3. Anthrax 4. Streptococcen zweer Juiste antwoord is 2 1. Yaws (huidsyfilis) 2. Cutane leishmaniasis 3. Anthrax 4. Streptococcen zweer 6 wkn na therapie met antimoon Negenoog, Carbunkel, paar weken na jungletraining Belize Enkele maanden na diverse behandelingen voor leishmaniasis 60 jarige man, verwezen met diagnose leishmaniasis na bezoek aan bosgebied van Suriname 8

9 Wat is uw diagnose? 1. Cutane leishmaniasis 2. Tungiasis 3. Creeping eruption 4. Myiasis Wat is uw diagnose? 1. Cutane leishmaniasis 2. Tungiasis 3. Creeping eruption 4. Myiasis Juiste antwoord: 4 1. Cutane leishmaniasis 2. Tungiasis 3. Creeping eruption 4. Myiasis Dermatobia hominis vlieg, Latijns Amerika Cochliomyia hominivorax 9

10 Nog een voorbeeld van Myiasis Vlieg: Cordylobia anthropophaga tumbu fly, Afrika Cordylobia anthropophaga Larve penetreert de huid (Cordylobia anthropophaga, Dermatobia hominis) Bulten met centrale opening Volledige ontwikkeling ca 6-12 weken Afdekken met vaseline Larve 8-12 days Pupation within 24 hrs Adult fly days Animal hosts: dogs, rats Acquisition: laundry / soil Jeuk aan de teen sinds enkele dagen jeuk geen pijn enkele dagen eerder gewandeld op strand en in omgeving, Braziliaanse kust niemand anders heeft last Eksteroog,behandeld met pleister van de drogist Tungiasis (zandvlo in de huid) 10

11 Tunga penetrans 11