Een vrijdagmiddag op een reizigersspreekuur. Dr. P.J.J. van Genderen, internist Havenziekenhuis en Instituut voor Tropische Ziekten

Transcriptie

1 Een vrijdagmiddag op een reizigersspreekuur Dr. P.J.J. van Genderen, internist Havenziekenhuis en Instituut voor Tropische Ziekten

2 DISCLOSURES

3 Tropen in Nederland inleiding Eén van de meest bekende spreuken in de reizigersgeneeskunde (travel medicine) betreft het voorkomen van reizigersdiarree: Cook it, boil it, peel it or forget it! Een veel leukere spreuk ter voorkoming van ellende op reis is:

4 ???

5

6 Hoeveel procent van de Nederlandse bevolking ondernam in 2012 een vakantie in binnen- of buitenland? A % B % C % D %

7 Hoeveel procent van de Nederlandse bevolking ondernam in 2012 een vakantie in binnen of buitenland? A % B % C % D % (81.4%) nbtc.nipo research 2012 continu vakantie onderzoek

8 Hoeveel vakanties werden er in 2012 in het buitenland doorgebracht? A 5 10 miljoen B miljoen C miljoen D > 20 miljoen

9 Hoeveel vakanties werden er in 2012 in het buitenland doorgebracht? A 5 10 miljoen B miljoen C miljoen (18,6 miljoen) D > 20 miljoen nbtc.nipo research 2012 continu vakantie onderzoek

10 Wat was in 2012 de meest favoriete buitenlandse vakantiebestemming? A Duitsland B Frankrijk C Spanje D Turkije

11 Wat was in 2012 de meest favoriete buitenlandse vakantiebestemming? A Duitsland (3,4 miljoen) B Frankrijk (2,8 miljoen) C Spanje (1,8 miljoen) D Turkije (0,8 miljoen) In 2007 gingen er 1,7 miljoen reizigers naar een verre bestemming

12 Welk percentage van de tropenreizigers laat zich voorafgaand aan de reis adviseren? A 0 25 % B % C % D %

13 Welk percentage van de tropenreizigers laat zich voorafgaand aan de reis adviseren? A 0 25 % B % C % (71.4%) D % Malar J 2012;11:179 J Travel Med 2012;19:35-43

14 Welk percentage van de reizigers wordt zodanig ziek tijdens of na een reis dat er een dokter of kliniek bezocht moet worden? A 0 5 % B 5-10 % C % D %

15 Welk percentage van de reizigers wordt zodanig ziek tijdens of na een reis dat er een dokter of kliniek bezocht moet worden? A 0 5 % B 5-10 % C % D % N Engl J Med 2006;354:

16 Wat is de meest voorkomende doodsoorzaak van Nederlanders in het buitenland? A Malaria B Cardiovasculaire dood C Verkeersongeluk D Kanker

17 Wat is de meest voorkomende doodsoorzaak van Nederlanders in het buitenland? A Malaria (1%) B Cardiovasculaire dood (56%) C Verkeersongeluk (14%) D Kanker (5%) J Travel Med 2011;18:

18 Wat is het meest voorkomende probleem bij reizigers die ziek terugkeren na hun reis? A Gastro-intestinaal probleem B Koortsende ziekte C Huidaandoening D Luchtwegaandoening

19 34% 23% 20% 11% Ann Intern Med 2013;158:

20 Resumerend Nederlanders reizen veel, ook naar verre bestemmingen Een substantieel deel van hen gaat onvoorbereid op reis Een relatief bescheiden deel van de reizigers moet medische hulp zoeken De meest voorkomende problemen zijn gastro-intestinaal, koortsend van aard of betreffen huidaandoeningen

21 Casus dhr. O. 34-jarige wild-life fotograaf Verblijft met regelmaat voor enige maanden onder primitieve omstandigheden in de tropen Bereidt verblijf altijd gedegen voor; gebruikt malaria profylaxe volgens voorschrift U kent hem vanwege jaarlijkse tropenkeuringen Voorgeschiedenis: 2001 P. ovale infectie, schistosomiasis, Ascariasis 2003 P. vivax infectie

22 Casus dhr. O. Gebruikt nu geen medicatie Vaccinaties zijn op orde Vraag: hoe zou uw vaccinatie advies luiden als u weet dat dhr. O. voor ruim 3 maanden naar Kinshasa (D.R. Congo) gaat voor een photoshoot (=onder primitieve omstandigheden)?

23 Casus dhr. O. Gele koorts DTP Buiktyphus Hepatitis A Hepatitis B TBC Meningococcen (>6 mnd) Rabies Mefloquine (Malarone compassionate use) Door LCR geadviseerde vaccinaties/malaria profylaxe

24 Casus dhr. O. Vraag: zou uw advies anders luiden als dhr. O. 10 mg prednison/dag gebruikt vanwege colitis ulcerosa en 40 mg losec/dag gebruikt als ulcus profylaxe?

25 Casus dhr. O. > 10 mg prednison gedurende 2 weken òf > 10 mg prednison en aaneengesloten totaal gebruik meer dan 700 mg ernstige afweerstoornis: - Verhoogd risico TBC, strongyloidiasis, amoebiasis, (influenza) - Verminderd effect vaccinaties (hepatitis A, hepatitis B, rabies titer controle) - Potentieel gevaarlijke vaccinaties (BCG, oraal buiktyphus, gele koorts)

26 Casus dhr. O. Gebruik losec verhoogt kans op buiktyphus door neutralisatie maagzuur -> vaccineren (gezien prednison voorkeur voor parenterale vaccin) Pneumococcen, (Hib) en influenza vaccinatie Ciprofloxacine voor zelf behandeling diarree

27 Casus dhr. O. Dhr. O. is nu bijna 2 weken terug van een ruim 3 maanden (juni-half september) durend verblijf uit Congo Anamnestisch sinds een aantal dagen last van vluchtige, jeukende bulten/schijven op rug, armen en benen Lichamelijk onderzoek nu helaas zonder afwijkingen

28 Casus dhr. O. Lab BSE 5 Hb 9,2 L 7,5 Tr 205 Eo s 0,94 CRP 8 Kreat 85 ALAT 35 ASAT 32 LDH 343 GGT 47 AF 99 Bili tot 7 Vraag: hoe luidt uw differentiaal diagnose?

29 Casus Dhr. O. Huidafwijkingen: Urticaria? Subcutane zwellingen? Vluchtig? Migrerend? Urticaria? Loasis? Strongy- loidiasis? (Gnathostomiasis?)

30 Casus dhr. O.

31 Casus dhr. O. Vanuit de literatuur weet u dat de differentiaal diagnose van urticaria bijzonder uitgebreid is. Het orienterende lab geeft verder geen richting; ook strongyloides en filaria infectie lijken onwaarschijnlijk op grond van serologische uitslagen. U besluit af te wachten en patient te vervolgen

32 Casus dhr. O. Lab ALAT 342 ASAT 123 LDH 480 GGT 148 AF 148 Bili tot 7 Urticaria blijven recidiveren!

33 Casus dhr. O. Lab ALAT 342 ASAT 123 LDH 480 GGT 148 AF 148 Bili tot 7 Lab ALAT 2387 ASAT 836 LDH 931 GGT 220 AF 232 Bili tot 38 Vraag: wat is nu uw differentiaal diagnose en nader onderzoek?

34 Casus dhr. O. CMV IgM neg CMV IgG dub Epstein-Barr IgM neg Epstein-Barr IgG pos HAV IgM neg HAV IgG pos HCV al neg HBs-Ag pos HB core Ig pos HB core IgM pos HBs-Ag confirm pos Hbe-ag pos Hbe-al neg Dus: Acute hepatitis B infectie met urticaria in prodromale fase

35 Titer Acute hepatitis B infection with recovery Symptoms HBeAg anti-hbe Total anti-hbc HBsAg IgM anti-hbc anti-hbs Weeks after Exposure

36 Casus dhr. O. Nieuwsgierig gemaakt door deze toch wel onverwachte bevinding, besluit u de anamnese opnieuw af te nemen. Vraag: wat zou u nu in meer detail van dhr. O. willen weten?

37 Casus dhr. O. Transmissie Sexueel: neen Bloed: neen Horizontale transmissie? Vaccinatie Dhr. O. was NOOIT tegen hepatitis B gevaccineerd!!

38 Casus dhr. O. Follow-up dhr. O. Lab GGT 54 AF 95 ASAT 19 ALAT 20 Bili tot 9 Géén urticaria meer gehad Restloos herstel HBs-al 23 IE/L

39 Global prevalence of HBV Endemicity Prevalence of Carrier area HBV markers rate (HBsAg positive) High 70 95% 8 20% Intermediate 20 55% 2 7% Low 4 6% <2%

40 Casus dhr. G. 25 jarige student biomedische wetenschappen Klachten ontstonden 3 weken na terugkeer van een rondreis door Nepal en India (8 maanden) onder primitieve omstandigheden Vraag: hoe zou uw vaccinatie-advies voor deze reis er uit gezien hebben?

41 Casus dhr. G. DTP Buiktyphus Hepatitis A Hepatitis B TBC Rabies Japanse Encephalitis Paludrine U heeft geleerd van de casus van dhr. O. en controleert ZELF het vaccinatie paspoort van dhr. G.: t klopt! Vaccinatie/malaria profylaxe volgens LCR advies

42 Casus dhr. G. Klachten ontstonden 3 weken na terugkeer uit Nepal en India Koorts tot 41 ºC, nachtzweten, buikklachten en diarree In Nepal lokaal bereide kaas gegeten en in India kraanwater gedronken Bij onderzoek matig ziek, normale pols en tensie Milt vergroot

43 Casus dhr. G. Lab onderzoek Hb 8,6 Trombo s 98 Leukocyten 4,0 Diff 14% staven, atyp lymfo s 1+ CRP 140 ALAT 124 ASAT 96 LDH 894 GGT 139 AF 220 bili 42 Urine AO/sed g.a. Vraag: hoe ziet uw differentiaal diagnose eruit?

44

45

46

47

48 Casus dhr. G. U besluit tot een malaria dikke druppel:

49 Casus dhr. G. U besluit tot een malaria dikke druppel: P. falciparum infectie 42 trophozoieten/100 leuko s ( < 0,5%) Vraag: hoe behandelt u deze malaria infectie?

50 Casus dhr. G. U besluit patient te behandelen met Malarone (3 dagen 4 tabletten met vette maaltijd innemen). Patient blijft echter hoge koorts houden en wordt steeds zieker.. Vraag: hoe lang mag een patient met malaria koorts houden na start behandeling en wanneer moet u nader onderzoek instellen?

51 Casus dhr. G. U besluit tot het afnemen van bloedkweken:

52 Casus dhr. G. U besluit tot het afnemen van bloedkweken: Salmonella paratyphi, gevoelig voor: ciproxin, amoxicilline-clavulaanzuur, trimethroprimsulfamethoxazole, gentamycine, cefuroxime, ceftazidime

53 Casus dhr. G. U besluit dhr. G. te behandelen met ciproxin 2 dd 500 mg per os. Dhr. G. blijft echter hoge koortspieken houden Bloedkweken blijven in dagen hierna positief voor S. paratyphi (met gevoeligheid voor ciproxin) Vraag: wat nu?

54 Casus dhr. G. U besluit onderzoek naar metastatische abcessen in te zetten (ECHO, CT abdomen, botscan, galliumscan): negatief U sluit schistosomiasis uit Ruim 1 week na opname besluit U om een derde generatie cefalosporine toe te voegen (2e keus bij behandeling buiktyphus), ceftazidime 3 dd 1 gram iv., waarna de koorts langzaam daalt Ook op dag 12 na opname krijgt u positieve bloedkweken met S. paratyphi terug, nog steeds gevoelig voor ciproxin (en ceftazidim)

55 Casus dhr. G. U vermoedt dat er iets aan de hand is met de ciproxin gevoeligheid en besluit nader onderzoek in te stellen

56 Casus dhr. G. U vermoedt dat er iets aan de hand is met de ciproxin gevoeligheid en besluit nader onderzoek in te stellen: MIC ciproxin 1 μg/ml (gevoelig) MIC nalidixinezuur 32 μg/ml (resistent)

57 Casus dhr. G. U vermoedt dat er iets aan de hand is met de ciproxin gevoeligheid en besluit nader onderzoek in te stellen: MIC ciproxin 1 μg/ml (gevoelig) MIC nalidixinezuur 32 μg/ml (resistent) Nalidixinezuur resistente S. paratyphi: Toegenomen MIC voor ciproxin, maar valt binnen NCCLS standaard voor gevoelig berucht voor falen behandeling met ciproxin Met name strains uit Zuid-Oost Azie

58 Dreiging vanuit het water

59 Dhr. E., 41 jaar Anamnese Consult van neuroloog op SEH Sinds 3 weken bandvormige pijn op borst Verdoofd gevoel buik en beide benen Sinds 3 dagen spierzwakte benen en hesitatie bij mictie

60 Dhr. E., 41 jaar Geografische anamnese Amerikaan, getrouwd met Nederlandse : Liberia; sinds 1990 Guinee Werkzaam als tandarts in klein ziekenhuis

61 Dhr. E., 41 jaar Voorgeschiedenis 1987 Hepatitis 2003 Vasectomie Meerdere malen malaria doorgemaakt 2006 Schistosomiasis, behandeld met praziquantel Medicatie: doxycycline 1 dd 100 mg

62 Dhr. E., 41 jaar Lichamelijk onderzoek Niet acuut ziek, helder Pols 60 bpm, bloeddruk 135/70 mm Hg, T 36.1 o C, sato2 100% Hart- en longgeluiden normaal. Abdomen geen afwijkingen Geen huidafwijkingen

63 Dhr. E., 41 jaar Neurologisch onderzoek Verminderd gevoel vanaf oksels Afwezige buikhuidreflex Verminderde kracht en gevoel benen Pathologische voetzoolreflexen

64 WAT IS UW DIFFERENTIAAL DIAGNOSE???

65 Lesie op niveau Th2: compressie van buiten of afwijking in myelum? Tuberculose Epiduraal abces (S. aureus) Tropische spastische paraparese (HTLV-1) HIV myelopathie Echinococcose Neurocysticercose Neuroschistosomiasis

66 WELK AANVULLEND(E) ONDERZOEK(EN) ZET U IN??

67 In perifere bloed eosinofilie 0,94 x 10 9 /L HIV negatief Quantiferon negatief Dhr. E., 41 jaar Aanvullend onderzoek Schistosoma serologie sterk positief

68 Welke parasitaire infecties zijn geassocieerd met (hyper)eosinofilie? A Ascariasis, giardiasis, filariasis B Filariasis, echinococcose, schistosomiasis C Schistosomiasis, filariasis, strongyloides D Toxocariasis, Taenia saginata, gnathostomiasis

69 Welke parasitaire infecties zijn geassocieerd met (hyper)eosinofilie? A Ascariasis, giardiasis, filariasis B Filariasis, amoebiasis, schistosomiasis C Schistosomiasis, filariasis, strongyloides D Toxocariasis, Taenia saginata, gnathostomiasis

70 In perifere bloed eosinofilie 0,94 x 10 9 /L HIV negatief Dhr. E., 41 jaar Aanvullend onderzoek Schistosoma serologie sterk positief In faeces levende eieren S. mansoni

71 Welk ei is het mansoni ei?

72 Welke ei is het mansoni ei? S. japonicum S. mekongi S. mansoni S. haematobium

73 Schistosomiasis Achtergrond Schistosomiasis = bilharzia Infectie met Trematoda (platwormen, zuigworm of botten) van het geslacht Schistosoma Mens eindgastheer voor 5 van 16 soorten: S. haematobium; S. mansoni; S. japonicum; S. intercalatum; S. mekongi Tussengastheer: zoetwaterslak > 200 miljoen mensen (~ 1/30 wereldbevolking) besmet; 85% in Afrika

74 Verspreidingsgebied schistosomiasis

75 Levenscyclus schistosomiasis

76

77 Schistosoma-ei met daarin miracidium

78 Vrijgekomen miracidiae op zoek naar zoetwaterslak

79 Zoetwaterslakken Bulinum (S. haematobium) Biomphalaria (S. mansoni) Oncomelania (S. japonicum)

80

81 Cercariën penetreren huid en worden schistosomulae

82

83 Mannelijke volwassen worm

84 Volwassen wormenpaar

85

86 Wormenpaar in bloedvat

87 Acute schistosomiasis Veel infecties asymptomatisch Swimmer s itch: minuten - uren na expositie met name bij non-immune reizigers Katayama fever: Overgevoeligheidsreactie op migratie immature wormen (antigenen en circulerende immuuncomplexen) ~ eerste weken eierenproductie 2-8 weken na expositie Koorts, eosinofilie, bronchospasmen

88 Chronische schistosomiasis S. haematobium heeft voorkeur voor bloedvaten blaas S. mansoni e.a. hebben voorkeur voor bloedvaten darm In orgaan achterblijvende eieren geven ontsteking en bindweefselvorming

89 S. haematobium: blaas- en nierproblemen blaaskanker blaaspoliep hydronefrose

90 S. mansoni e.a.: lever- en darmproblemen vergrote leveren milt poliep darm collaterale circulatie fibrose lever

91 Neuroschistosomiasis Pathogenese onduidelijk Migratie eieren of wormparen door plexus van Batson Embolieën van eieren door portosystemische of -pulmonale anastomose Spinaal: vooral S. mansoni Cerebraal: vooral S. japonicum

92 Behandeling - Praziquantel Doodt alleen volwassen wormen Algemeen: mg/kg voor 1-2 dagen Neuroschistosomiasis: hogere dosis? (geen consensus) - Steroiden Bij neuroschistosomiasis Vermindert oedeem en granulomateuze ontsteking Hoge dosis, langdurige therapie - Artemisinine derivaten Werkzaam tegen immature wormen

93 Terug naar dhr. E. Therapie Praziquantel 60 mg/kg po (3 dagen) Methylprednisolon 1 gram iv (5 dagen) Prednison 60 mg/dag Aanzienlijk herstel kracht en sensibiliteit Voor Na

94 HUIDAANDOENINGEN NA DE TROPEN

95 Dhr. B, 35 jaar, is als zendingswerker betrokken bij de opbouw van een nieuwe kerk in Tanzania. Op een gegeven moment zit hij onder de pukkels. Hij heeft wel eens eerder puistjes gehad, maar deze zijn anders het lijkt alsof ze bewegen. Kan dat eigenlijk wel? Zijn er pukkels die bewegen? Casus 1

96 Cordylobia anthropophaga myiasis Tumbu of Mango fly Voorkomen: sub-sahara Afrika Vlieg zet eieren af op vochtige omgeving (grond, wasgoed) Larven dringen vervolgens de huid binnen: Huidafwijkingen vaak op normaal gesproken door kleding bedekte huid!

97 Cordylobia anthropophaga myiasis Larve ontwikkelt zich in huid tot 1-2 cm Opening in huis, adem kanaal Verwijdering: afdichten luchtkanaal Spikkeling (weerhaken niet in mooie banden)

98 Ongewenste vakantiesouvenirs

99 Dermatobium hominis Pijnlijke bulten (larve groter dan tumbu fly) Spikkeling (doorntjes) in banden max. 2 cm Huidafwijkingen meestal op niet-bedekte huid (itt Cordylobia) Verwijdering in principe gelijk aan Cordylobia; door kleine weerhaakjes soms kleine incisie noodzakelijk om larve te verwijderen

100

101 Casus 2: een gezwollen oog

102 41 jarige man 10 jr Cambodja, plattelands ontw. project Acuut ziek in Bangkok: Pijn over borst en buik D/ pleuritis en pleura vocht (thoraxfoto) 3 dagen later: koorts (1 nacht) met KR, hoofdpijn rond ogen; nam dagelijks aspirine 1 week later: eosinofilie gezwollen rechter oog

103 Wat is uw diagnose? Romaňa sign (ziekte van Chagas) Trichinose (trichinellose) Gnathostomiasis Loa loa infectie

104 Wat is uw diagnose? Romaňa sign (ziekte van Chagas) Trichinose (trichinellose) Gnathostomiasis Loa loa infectie

105 Gnathostomiasis Alternatieven in DD minder waarschijnlijk gezien anamnese/geografie Serologie (2 weken later) positief Albendazol 200mg 2dd, 3 weken 1 maand later: klachtenvrij

106 Casus 3: een nare zweer Mevrouw J., 24 jaar Nu 3 maanden terug van 2 maanden rondreis door Suriname en Brazilië Alle vereiste vaccinaties en malariaprofylaxe Sinds 1 maand papel op onderbeen nu kratervormig geworden Wat is er aan de hand?

107 Casus 3 A Wondinfectie na insectenbeet B Cutane leishmaniasis C Burundi ulcus D Sjanker van trypanosomiasis

108 Casus 3 A Wondinfectie na insectenbeet B Cutane leishmaniasis C Burundi ulcus D Sjanker van trypanosomiasis

109 Geografische verspreiding Leishmaniasis Oude wereld Nieuwe wereld

110 Casus 4: Migrerende zwelling 36 jarige bioloog mei 5 weken Gabon sept migrerende zwelling pols, hand, kaak nov poli: zwelling duimgebied; eosinofilie in lab.

111 Gabon

112 Wat is uw diagnose? 1. Calabar zwelling (Loa loa infectie) 2. Syndroom van Reiter 3. Onchocerciasis 4. Gnathostomiasis

113 Wat is uw diagnose? 1. Calabar zwelling (Loa loa infectie) 2. Syndroom van Reiter 3. Onchocerciasis 4. Gnathostomiasis

114 Loa loa worm West-Centraal Afrika

115 Dhr. W, 32 jr, presenteert zich met sinds 3 dagen bestaande klachten van koorts, malaise en spierpijn. Hij is nu 6 dagen terug van een tweeweekse vakantie in Zuid-Afrika. Hij heeft ondermeer het Krugerpark bezocht. Casus 5

116 Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose? A Geinfecteerde insektenbeet B Hemolymfatische stadium slaapziekte C Chiggers D Rickettsiose

117 Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose? A Geinfecteerde insektenbeet B Hemolymfatische stadium slaapziekte C Chiggers D Rickettsiose

118 Detail opname eschar tgv rickettsiose

119 De eschar A Is obligaat voor de diagnose rickettsiose B In de eschar zit de dode teek C De eschar komt door lokale vasculitis D De korst laat gemakkelijk los

120 De eschar A Is obligaat voor de diagnose rickettsiose B In de eschar zit de dode teek C De eschar komt door lokale vasculitis D De korst laat gemakkelijk los

121

122 Dhr. V, 62 jaar Sinds 1 jaar met pensioen Heeft altijd goed geboerd en heeft een aantal jaren geleden grond gekocht in Dominicaanse Republiek, alwaar hij nu een vakantiehuis laat bouwen. Tijdens zijn verblijf ontwikkelde hij een heftig jeukende huidafwijking onder zijn voet die zich enkele cm s per dag verplaatst. Hij maakt zich grote zorgen. Wat kan er aan de hand zijn? Casus 6

123 Dit ziektebeeld wordt veroorzaakt door larven van A Ankylostoma braziliense B Strongyloides stercoralis C Dracunculus medinensis D Balantidium coli

124 Dit ziektebeeld wordt veroorzaakt door larven van A Ankylostoma braziliense B Strongyloides stercoralis C Dracunculus medinensis D Balantidium coli

125 Casus 7 Dhr. G, 34 jaar, fotograaf, heeft 3 maanden onder primitieve omstandigheden gewoond 3 uur rijden van Kinshasa. Sinds enkele dagen heeft hij last van een jeukende bobbels onder zijn voet. Wat is uw diagnose en hoe heeft meneer dit opgelopen?

126 Casus 7 A Chiggers B Jiggers C Likdoorn D Geinfecteerd zwemmerseczeem

127 Casus 7 A Chiggers B Jiggers (tungiasis; tunga penetrans) C Likdoorn D Geinfecteerd zwemmerseczeem

128 Tunga penetrans (zandvlo, jiggers) Oorzaak: Bevrucht vrouwtje graaft zich in de huid (met name in voetzool) Verspreiding: Tropen: Afrika Zuid Amerika west India

129 BEDANKT VOOR UW AANDACHT EN TOT ZIENS??