Rapport van het vervolginspectiebezoek aan Artemis Groep B.V., locatie Résidence Het Witte Huis Zetten B.V. in Zetten op 21 augustus 2018

Transcriptie

1 Rapport van het vervolginspectiebezoek aan Artemis Groep B.V., locatie Résidence Het Witte Huis Zetten B.V. in Zetten op 21 augustus 2018 Utrecht, september 2018 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding bezoek Beschrijving Het Witte Huis 4 2 Conclusie Overzicht van de resultaten Wat gaat goed Wat kan beter Wat moet beter Conclusie bezoek 8 3 Wat zijn de vervolgacties De vervolgactie die de inspectie van u als zorgaanbieder verwacht Vervolgacties van de inspectie 9 4 Resultaten Thema Persoonsgerichte zorg Resultaten Thema Deskundige zorgverlener Resultaten Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Resultaten Medicatieveiligheid Resultaten Vrijheidsbeperkende maatregelen Resultaten 22 Bijlage 1 Methode 26 Bijlage 2 Beoordeelde documenten 28 Pagina 2 van 28

3 1 Inleiding De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna de inspectie ) bracht op 21 augustus een onaangekondigd bezoek aan Artemis Groep B.V (hierna Artemis), locatie Résidence Het Witte Huis Zetten B.V in Zetten (hierna: Het Witte Huis). De inspecteurs toetsen of de zorgaanbieder de zorg geeft zoals is voorgeschreven in wetten, professionele standaarden, veldnormen en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Het toetsingskader is slechts een selectie hieruit. Mochten de inspecteurs het tijdens het bezoek nodig vinden ook andere thema s te onderzoeken dan doen zij dit. De inspecteurs benoemen de onderzochte thema s dan apart in dit rapport. De inspectie schrijft haar rapporten in de tegenwoordige tijd. Dit doet zij om de leesbaarheid te verhogen. De begrippen die gebruikt worden in dit rapport zijn vastgelegd in een verklarende woordenlijst. Bij de observaties, rondleiding, het inzien van documenten en de gesprekken letten de inspecteurs op de volgende thema s: persoonsgerichte zorg, deskundige zorgverlener, sturen op kwaliteit en veiligheid, medicatieveiligheid en vrijheidsbeperkende maatregelen. Waar de inspectie naar kijkt ligt vast in een toetsingskader. 1.1 Aanleiding bezoek Op 18 maart 2015 bracht de inspectie een eerste bezoek aan Het Witte Huis in het kader van het toezicht op nieuwe zorgaanbieders. De inspectie toetste tijdens dat bezoek op de aanwezigheid van randvoorwaarden voor veilige en verantwoorde zorg. Het Witte Huis voldeed in eerste instantie niet aan de gestelde randvoorwaarden. De inspectie verwachtte dat het Witte Huis zich verbeterde op het thema medicatiebeleid, vrijheidsbeperking, opstellen van een klachtenregeling, opleidingsplan en kwaliteitssysteem. Het Witte Huis stuurde de inspectie verschillende documenten toe. Deze voldeden echter niet aan de gestelde randvoorwaarden. De organisatie moest daarop aanvullende informatie aan de inspectie verstrekken. De inspectie concludeerde op 19 januari 2016 dat de organisatie wel aan de randvoorwaarden voldeed. De inspectie bezocht naar aanleiding van het verloop van het voornoemde toezichtproces op 1 mei 2017 Het Witte Huis opnieuw. Dit bezoek zou diepgaander van aard zijn en niet alleen over de randvoorwaarden van de zorg gaan. Bij aanvang van het bezoek bleek echter dat het bezoek geen doorgang kon vinden omdat een aantal cliënten besmet waren met een virus. Op 16 juni 2017 brachten inspecteurs van het team Preventie van de afdeling Netwerkzorg, Preventie en Jeugd van de inspectie een aangekondigd bezoek aan Het Witte Huis. Het doel van dat inspectiebezoek was om te beoordelen of er bij Het Witte Huis randvoorwaarden, praktijken of processen aangaande de infectiepreventie en hygiëne maatregelen waren die risicovol zouden zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. De inspectie vroeg Het Witte Huis naar aanleiding van de resultaten van het bezoek op 16 juni 2017 verbetermaatregelen te nemen en hiervan voor 1 september 2017 een resultaatsverslag te sturen aan de inspectie. De inspectie sloot op basis van het toegestuurde resultaatsverslag het bezoek van 16 juni 2017 af. Pagina 3 van 28

4 Op 27 november 2017 bezocht de inspectie Het Witte Huis opnieuw. In dit bezoek werden de thema s onderzocht die de inspectie voornemens was om tijdens haar bezoek van 1 mei 2017 te toetsen. Dit bezoek was diepgaander van aard dan de voorgaande bezoeken en ging derhalve niet alleen in op de randvoorwaarden voor goede zorg. Behalve de thema s persoonsgerichte zorg, deskundige zorgverlener, sturen op kwaliteit en veiligheid, toetste de inspectie ook de thema s medicatieveiligheid en vrijheidsbeperking. Tijdens dit bezoek voldeed Het Witte Huis (grotendeels) niet aan 22 van de 30 getoetste normen. Met name het methodisch werken en de thema s medicatieveiligheid en vrijheidsbeperking beoordeelde de inspectie als risicovol. De inspectie verzocht de organisatie verbetermaatregelen te nemen op de normen die niet voldeden en haar over de voortgang te informeren. Het eerste resultaatsverslag ontving de inspectie op 13 april In dit resultaatsverslag concludeerde Het Witte Huis zelf dat het nog niet aan de gestelde normen voldeed. De inspectie gaf de organisatie daarom een verlengde verbetertermijn. Het Witte Huis stuurde de inspectie daarop op 15 juni 2018 een tweede resultaatsverslag. In dit verslag stelt Het Witte Huis dat de zorg aan de gestelde normen voldoet. Op 21 augustus 2018 bracht de inspectie een vervolgbezoek aan Het Witte Huis om te onderzoeken of Het Witte Huis daadwerkelijk aan de geldende wet- en regelgeving voldoet. Dit rapport is niet los te zien van de rapporten van de eerdere bezoeken. De rapporten zijn terug te vinden op de website van de IGJ onder publicaties. De ontvangen resultaatverslagen gebruikte de inspectie in de voorbereiding op dit bezoek. 1.2 Beschrijving Het Witte Huis Beschrijving organisatiestructuur Het Witte Huis maakt onderdeel uit van Artemis. Artemis heeft een lokaal werkgebied in de regio Zetten/Andelst en werkt niet als hoofd- of onderaannemer. Artemis is een organisatie die kleinschalige, particuliere woonzorg biedt aan ouderen met geheugenproblemen, met en zonder somatische problematiek. Het Witte Huis is gestart met zorgverlening in februari Artemis heeft in juni 2018 in Andelst een tweede vestiging, Résidence Andelst, geopend. De organisatiestructuur is hierdoor veranderd. De locatiemanager is verantwoordelijk voor beide locaties. Daarnaast is op beide locaties een teamleider gestart. Beide teamleiders waren reeds werkzaam bij Het Witte Huis in de rol van zorgverlener. De organisatie heeft geen WTZi-toelating. Het Witte Huis heeft geen contract met een zorgkantoor of gemeente inzake financiering vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz) of de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). De geleverde zorg wordt gefinancierd vanuit PGB s waarvoor Het Witte Huis contracten afsluit met cliënten. Het Witte Huis is aangesloten bij brancheorganisatie BTN. Omschrijving Het Witte Huis Het Witte Huis biedt verpleging en verzorging aan maximaal 26 cliënten met psychogeriatrische problematiek, geïndiceerd vanuit Wlz en gefinancierd met een persoonsgebonden budget (hierna: PGB). Het Witte Huis levert deze zorg volgens het zogeheten gescheiden wonen en zorgconcept. Cliënten huren een kamer bij het Witte Huis en kopen daarnaast hun zorg in met het PGB. Tijdens het bezoek van de inspectie wonen 23 cliënten bij het Witte Huis. Van deze cliënten hebben 20 cliënten een zorgprofiel VV05 (beschermd wonen met intensieve dementiezorg) en 3 cliënten een zorgprofiel VV04 (beschermd wonen met intensieve dementiezorg en beschut wonen met intensieve begeleiding en uitgebreide verzorging). Pagina 4 van 28

5 Het Witte Huis heeft 25 privékamers voor cliënten. Een privékamer is een ruimte met de functie zit/slaapkamer. Iedere kamer heeft een wastafel. Cliënten delen de sanitaire ruimtes zoals toilet en badkamer. Daarnaast heeft het Witte Huis op de begane grond twee huiskamers voor cliënten in gebruik. Op de bovenste (tweede) etage is een ruimte gerealiseerd die oorspronkelijk was bedoeld als huiskamer. Door de ligging, bovenaan twee trappen, is deze echter niet als zodanig in gebruik. De formatie zorg-gebonden medewerkers bestaat uit 11 zorgverleners helpenden niveau 2 (8,92 fte), 14 verzorgenden IG niveau 3 (7,7 fte) en 2 verpleegkundigen met minimaal niveau 4 (1,00 fte). Naast de locatiemanager bestaat het team verder uit 3 gastvrouwen (1,89 fte), 2 facilitair medewerkers (1,11 fte) en 2 medewerkers dienstverlening (2 fte). De medische verantwoordelijkheid is door Het Witte Huis belegd bij twee huisartsen. Een ZZP Specialist Ouderengeneeskunde (hierna: SO) komt maandelijks op de locatie om zorgverleners te adviseren. Het Witte Huis heeft geen vaste gedragswetenschapper. Over het algemeen werken er bij het Witte Huis overdag twee verzorgenden, daarnaast werken er twee helpenden zorgverleners en een gastvrouw. Gedurende de avond werken twee verzorgenden en twee helpenden. Gedurende de nacht zijn een verzorgende en een helpende aanwezig. Ontwikkelingen Artemis heeft in juni 2018 in Andelst een tweede vestiging, Résidence Andelst, geopend. De organisatiestructuur is hierdoor veranderd. De locatiemanager is verantwoordelijk voor beide locaties. Daarnaast is op beide locaties een teamleider gestart. Beide teamleiders zijn al bekend met Het Witte Huis. Pagina 5 van 28

6 2 Conclusie Dit hoofdstuk start met een samenvatting. Hierin vindt u een overzicht. Daarin staat hoe de inspectie de geleverde zorg beoordeelt. Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie over Het Witte Huis. Een toelichting op de scores per norm staat in hoofdstuk 4. In dat hoofdstuk beschrijft de inspectie op basis van welke bevindingen de scores op de normen zijn gegeven. 2.1 Overzicht van de resultaten Onderstaand diagrammen laten u per thema zien hoe de inspectie uw locatie beoordeelt. Thema 1: Persoonsgerichte zorg (5 normen) Thema 2: Deskundige zorgverlener (7 normen) Thema 3: Sturen op kwaliteit en veiligheid (5 normen) Module Vrijheidsbeperking (9 normen) Module Medicatieveiligheid (11 normen) 2.2 Wat gaat goed De splitsing van de grote ruimte op de begane grond in twee huiskamers helpen zorgverleners om meer geborgenheid te kunnen bieden. Cliënten kunnen zich vrij bewegen in de woning en tuin. De inspectie ziet zorgverleners die gemotiveerd zijn om cliënten respectvol te benaderen. De zorgverleners tonen zich gemotiveerd om verbeteringen door te voeren zo hebben zij bijvoorbeeld samenwerking met de apotheek gezocht om de toedienlijsten volledig en up to date te maken. 2.3 Wat kan beter Het Witte Huis werkt het begrip persoonsgerichte zorg niet concreet uit. Zorgverleners hebben onvoldoende handvatten om in praktijk te komen tot het verlenen van persoonsgerichte zorg. Een meer zorginhoudelijke en professionele invulling van het begrip is nodig om voor zorgverleners te komen tot het verlenen van persoonsgerichte zorg. De zorg en de invulling van activiteiten dienen bij Het Witte Huis meer aan te sluiten bij de individuele wensen, beperkingen en mogelijkheden van cliënten. Om aan te sluiten op het welzijn en de behoeften is het noodzakelijk dat er aandacht komt voor levensgeschiedenissen van de cliënten. Pagina 6 van 28

7 2.4 Wat moet beter Het methodisch werken bij Het Witte Huis moet verbeterd worden. Cliënten van Het Witte Huis moeten een compleet en actueel cliëntdossier hebben. Het cliëntdossier moet voldoen aan de beschrijving uit de Richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging, De behoeften en daarmee de zorgdoelen moeten zichtbaar zijn en individueel bepaald worden met inspraak van cliënt of cliëntvertegenwoordiger. Zorgverleners hebben daarnaast te weinig doelgroep specifieke deskundigheid. Met name de kennis over onbegrepen gedrag moet verbeteren omwille van de psychische en fysieke veiligheid van cliënten. Voordat vrijheidsbeperkende maatregelen ingezet worden dient hiervoor toestemming te zijn van de cliënt of cliëntvertegenwoordiger en dient er geen sprake te zijn van verzet door cliënt. Daarnaast moet er sprake zijn van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid. Dit betekent dat er altijd eerst dient te worden gekeken naar de mogelijk minder ingrijpendere alternatieven (subsidiariteit). Voorts moet er gekeken worden of de maatregel wel in verhouding staat tot de reden voor het opleggen van de maatregel (proportionaliteit). Tot slot dient de maatregel niet langer te duren dan noodzakelijk is. Wanneer een maatregel geen effect of niet meer het juiste effect heeft, dient deze te worden gestaakt (doelmatigheid). Zo moet, voordat psychofarmaca ingezet worden als vrijheidsbeperkende maatregel, onder andere een gedragsanalyse uitgevoerd zijn en moeten gedragsinterventies overwogen zijn. Dit alles moet vastgelegd zijn in het dossier. Een multidisciplinaire aanpak met (externe) behandelaren is nodig om aan te kunnen sluiten bij de reële behoefte van cliënten. De zorg bij Het Witte Huis moet voldoen aan de geldende richtlijn zoals de Verenso richtlijn Probleemgedrag bij mensen met dementie, 2018 en de richtlijn Omgaan met gedragsproblemen bij patiënten met dementie (niet-medicamenteuze aanbeveling), Het Witte Huis moet binnen haar organisatie zorg dragen voor een stelsel van systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit en veiligheid van zorg, om te kunnen komen tot het verlenen van goede zorg. De zorgorganisatie geeft pas dan uitvoering aan artikel 3 en 7 van de Wkkgz. Verbeteringen of beleidsveranderingen die Het Witte Huis stelt behoren daarnaast intern bekend te zijn, toegepast te worden en doorleefd te worden. Bij (bijna) fouten moet de analyse naar de basisoorzaken gedaan worden om te kunnen komen tot een verbetering van de kwaliteit van zorg. Het Witte Huis gebruikt systeem informatie niet aantoonbaar voor kwaliteitsverbeteringen. De organisatie verzamelt management informatie zoals ZZP s, personeelsverzuim maar heeft geen overzicht van de MIC-meldingen en overzicht van de gebruikte vrijheidsbeperkende maatregelen. Het Witte Huis moet zorg dragen voor het verbeteren van de medicatieveiligheid. Het beleid op dit punt en de uitvoering ervan moeten zijn conform de veldnorm Veilige principes in de medicatieketen voor de sectoren verpleging, verzorging en thuiszorg, versie 2 november Pagina 7 van 28

8 2.5 Conclusie bezoek De inspectie toetste bij het bezoek op 21 augustus 2018 Het Witte Huis 26 normen. Geen van de getoetste normen voldoet grotendeels of geheel. Dertien van de getoetste normen voldoen niet. De andere dertien normen voldoen grotendeels niet. Vier normen werden niet getoetst omdat ze bij het vorige bezoek reeds voldeden. Vier normen werden bij beide bezoeken niet getoetst. De zorgen van de inspectie betreffen met name de onderwerpen methodisch werken in samenhang met het omgaan met onbegrepen gedrag. Het ontbreekt bij Het Witte Huis aan van kennis en multidisciplinaire samenwerking. Daarnaast blijven het sturen op kwaliteit en veiligheid en het gebruik maken van de PDCA-cyclus daarbij te ver achter. Bovendien voldoet Het Witte Huis ook niet aan de veldnorm op het terrein van medicatieveiligheid. Deze tekortkomingen kunnen leiden tot ernstige risico s voor de cliënten die van Het Witte Huis zorg ontvangen. In het tweede resultaatsverslag na het inspectiebezoek van 21 november 2017 geeft Het Witte Huis aan dat zij op 15 juni 2018 aan de normen voldoet. Bij het inspectiebezoek op 21 augustus 2018 blijkt echter dat daar geen sprake van is. Het Witte Huis heeft onvoldoende zicht op de eigen verbeteringen en bestaande risico s voor cliënten. Bij Het Witte Huis ontbreekt urgentiebesef. De organisatie laat daarnaast niet genoeg lerend vermogen zien. Een systematische wijze van verbeteren in de organisatie ontbreekt. Daarnaast heeft de inspectie zorgen over het feit dat Het Witte Huis heeft gekozen om een tweede locatie te openen voordat de kwaliteit van de eerste locatie voldoet aan wet- en regelgeving. De inspectie constateert dat Het Witte Huis onvoldoende daadkracht toont om verbeteringen op de locatie door te voeren. Doordat het bestuur van Het Witte Huis een nieuwe locatie opent in een periode dat de zorg nog niet goed en veilig is, blijkt een beperkt urgentiebesef. Dit leidt ertoe dat de inspectie er onvoldoende vertrouwen in heeft dat de vereiste verbeteringen, zonder het geven van een maatregel door de inspectie, gerealiseerd en geborgd worden. Pagina 8 van 28

9 3 Wat zijn de vervolgacties In dit hoofdstuk leest u wat we van u als zorgaanbieder verwachten. Daarna leest u wat de inspectie zal doen naar aanleiding van dit bezoek. 3.1 De vervolgactie die de inspectie van u als zorgaanbieder verwacht Als zorgaanbieder moet u voldoen aan de normen uit wet- en regelgeving en veldnormen. In het voorliggende rapport staan bij de resultaten meerdere aspecten beschreven die, naast de verbeteringen genoemd in het voornemen tot het geven van een aanwijzing, als tekortkoming worden gezien omdat zij niet in lijn zijn met de huidige wet- en regelgeving en/of richtlijnen. Het Witte Huis moet ook deze tekortkomingen in verbeteracties omzetten om te komen tot goede zorg. De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder op alle normen waaraan tijdens het bezoek van 21 augustus 2018 niet werd voldaan, de noodzakelijke verbetermaatregelen neemt. De inspectie verwacht dat Het Witte Huis de noodzakelijke verbetermaatregelen neemt om binnen vier maanden te voldoen aan de normen. Het Witte Huis informeert de inspectie over de stand van zaken in de vorm van een resultaatverslag. De inspectie ontvangt dit verslag uiterlijk 20 december Dit resultaatsverslag vermeldt over de punten waarbij de zorg van Het Witte Huis niet aan de normen voldeed: - of de zorgaanbieder binnen de gestelde termijn volledig voldeed aan de norm; - welke aanpak en acties de zorgaanbieder heeft ingezet om volledig aan de norm te voldoen; - hoe de zorgaanbieder heeft gemeten dat hij volledig aan de norm voldeed; - als de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag nog niet volledig aan de norm voldeed: welk niveau van verbetering in kwalitatieve en kwantitatieve zin de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag feitelijk had bereikt (bijvoorbeeld een % van het geheel). De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder controleert of ook de bij andere locatie de geboden zorg aan alle getoetste normen voldoet en dat hij zo nodig passende maatregelen treft. 3.2 Vervolgacties van de inspectie Gelet op de constateringen in het rapport, concludeert de inspectie dat sprake is van ernstige tekortkomingen in de wijze waarop Het Witte Huis de zorg verleent en de zorgverlening heeft georganiseerd. Het Witte Huis handelt daarmee (onder meer) in strijd met artikel 2, 3 en 7 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). De inspectie heeft bij de brief van 13 september 2018, die gelijktijdig met dit vastgestelde rapport verzonden wordt, aangegeven dat de inspectie het voornemen heeft om een aanwijzing te geven aan Het Witte Huis op grond van artikel 27 van de Wkkgz. Voor de inhoud van het voornemen tot opleggen van een aanwijzing en de onderbouwing ervan, wordt verwezen naar voormelde brief. Pagina 9 van 28

10 4 Resultaten In dit hoofdstuk staat per thema hoe de inspectie de geleverde zorg per norm tijdens het bezoek op 27 november 2017 heeft beoordeeld. Vervolgens ziet u hoe de inspectie de geleverde zorg per norm beoordeelt ten tijde van dit bezoek. De inspectie scoorde tijdens het bezoek of Het Witte Huis wel, deels of niet voldeed aan de normen om zo te komen tot een beoordeling per thema. Per thema zijn het oordeel, de normen en de bevindingen weergegeven. Achtereenvolgens komen alle beoordeelde thema s aan bod. De normen worden in een vierpuntsschaal aangegeven in kleuren. De kleuren hebben de volgende betekenis: Donker groen: De locatie/afdeling voldoet aan de norm Licht groen: De locatie/afdeling voldoet grotendeels aan de norm De instelling is goed op weg; verbetering is mogelijk. Geel: De locatie/afdeling voldoet grotendeels niet aan de norm De instelling heeft een start gemaakt maar is nog niet op het gewenste niveau; verbetering is noodzakelijk. Rood: De locatie/afdeling voldoet niet aan de norm De instelling heeft nog helemaal niets gedaan of geregeld; verbetering is noodzakelijk. Blauw: De norm is niet getoetst 4.1 Thema Persoonsgerichte zorg Het startpunt voor het geven van de zorg zijn de wensen en verlangens van de cliënt. Kent de zorgverlener de cliënt, kent hij zijn geschiedenis, weet hij wat de cliënt belangrijk vindt en wat de cliënt niet wil? Is er sprake van een evenwichtige en respectvolle relatie tussen een cliënt en de zorgverlener? Luistert de zorgverlener goed naar de cliënt en zijn naasten? En belangrijker, staan de wensen en verlangens van de cliënt centraal? Geeft de zorgverlener hier gehoor aan? De cliënt heeft de regie en wordt daarbij ondersteund door zijn naasten en de zorgverleners Resultaten Norm Iedere cliënt heeft inspraak in en afspraken over de doelen van de zorg, behandeling en ondersteuning. niet aan de norm. Volgens de inspectie voldoet Het Witte Huis tijdens dit bezoek grotendeels niet aan de norm. De getoetste cliëntdossiers bevatten ook tijdens dit derde bezoek geen navolgbare informatie over inspraak van de cliënt in de doelen van de zorg en ondersteuning. Bij Het Witte Huis bespreken de zorgverleners met de huisarts en andere betrokkenen twee keer per jaar de cliëntdossiers in een multidisciplinair overleg (hierna: MDO). Het is voor de cliënt en/of cliëntvertegenwoordigers niet mogelijk om hierbij aan te sluiten. Zorgverleners geven aan dat zij voorafgaand aan het 1 Dit artikel geldt niet voor cliënten die zorg ontvangen op grond van artikel Wlz (persoonsgebonden budget /PGB). Het recht op een zorgplanbespreking en een zorgplan zoals omschreven in de Wlz geldt niet voor deze groep cliënten. Pagina 10 van 28

11 MDO informatie ophalen tijdens een familiegesprek. De zorgverleners vertellen de inspectie dat de arts een mondelinge terugkoppeling doet van het MDO aan de familie. Van zowel het ophalen van de informatie als de mondelinge terugkoppeling is geen verslag opgenomen in het cliëntdossier. Daarnaast ziet de inspectie dat contactpersonen de zorgplannen ondertekenen, terwijl niet vastgelegd is of cliënten wilsonbekwaam ter zake zijn verklaard door een arts. Zorgverleners geven aan niet te weten of cliënten nog in staat zijn om dit zelf te doen. De locatiemanager en teamleider geven aan niet te weten wat het verschil is tussen een cliëntvertegenwoordiger en een contactpersoon voor wat betreft goedkeuring van de zorgplannen en inspraak in de zorg voor de cliënt. Norm Zorgverleners kennen de cliënt en zijn wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen. niet aan de norm. Volgens de inspectie voldoet Het Witte Huis tijdens dit bezoek grotendeels niet aan de norm. Net als tijdens het inspectiebezoek op 27 november 2017 ziet de inspectie ook nu dat zorgverleners de achtergrond van cliënten onvoldoende in beeld brengen. Zo blijkt dat zorgverleners geen enkele levensgeschiedenis of (indien van toepassing) benaderingswijze in de getoetste cliëntdossiers hebben opgenomen. De inspectie ziet tijdens dit bezoek wel dat Het Witte Huis na het inspectiebezoek op 27 november 2017 werkt aan summiere beschrijvingen van cliënten. De teamleider vertelt dat zij deze documenten echter nog moeten toevoegen aan het elektronische cliëntdossier. De informatie is beperkt en niet gemakkelijk toegankelijk voor betrokken zorgverleners. Zorgverleners geven aan deze informatie niet te gebruiken in de praktijk. Norm 1.3 Cliënten voeren binnen hun mogelijkheden zelf regie over leven en welbevinden. niet aan de norm. Volgens de inspectie voldoet Het Witte Huis tijdens dit bezoek grotendeels niet aan de norm. Uit de cliëntdossiers, documenten en observaties blijkt ook tijdens dit derde bezoek dat de zorgverleners de cliënten onvoldoende mogelijkheden bieden om zelf de regie over leven en welbevinden te voeren. De inspectie ziet ook nu dat zorgverleners niet voldoende vastleggen wat de mogelijkheden van cliënten zijn om regie over het dagelijks leven te voeren. Daarnaast werken zorgverleners niet of nauwelijks met zorgdoelen die zich richten op de eigen regie van de cliënt. Zo ontbreekt bijvoorbeeld informatie over het stimuleren van ADL activiteiten. In de zorgplannen staat alleen in algemene bewoordingen dat mensen gestimuleerd moeten worden of dat cliënten verzorgd moeten zijn. Zo staat er in ieder getoetst cliëntdossier dat de cliënt het van belang vindt om er goed verzorgd uit te zien en dat het van belang is om veel te bewegen zodat de mobiliteit bevorderd wordt. Van gesprekspartners hoort de inspectie dat de cliënten allemaal niet in staat zijn zelf dagelijkse klusjes te doen, zoals fruit schillen en tafel dekken of afruimen. In de cliëntdossiers is dat niet vastgelegd. De inspectie ziet tegelijkertijd cliënten Pagina 11 van 28

12 die zelfstandig lopen en boterhammen pakken. De zorgverleners nemen taken die de cliënten kunnen uitvoeren, grotendeels over. Zo ziet de inspectie bijvoorbeeld dat de tafel gedekt is voor de lunch en door de zorgverleners ook afgeruimd wordt. De cliënten worden hier nauwelijks of niet bij betrokken. In het vorige bezoek bleek uit de notulen van het teamoverleg dat zorgverleners verdeeld zijn over de vraag of cliënten naar het toilet mogen onder het eten. Tijdens dit bezoek ziet de inspectie bij de observatie dat een cliënt aan tafel moet blijven zitten terwijl de cliënt aangeeft naar het toilet te willen. De cliënt is onrustig en staat meerdere keren op om van tafel te gaan. De zorgverlener zegt tegen de cliënt Zitten blijven aan tafel. De cliënt blijft echter aangeven naar het toilet te willen. Uiteindelijk duwt de cliënt tegen een andere cliënt omdat ze van tafel wil. Daarop staat de zorgverlener op en roept naar een collega aan de andere kant van de huiskamer dat het alweer te laat is. Hierop begeleidt de zorgverlener de cliënt naar het toilet. Een andere zorgverlener vertelt aan de inspectie dat er de afgelopen week een handgemeen plaatsvond over het verplicht aan tafel blijven. In het team is de afspraak gemaakt dat alle cliënten aan tafel moeten blijven zitten. De zorgverlener wilde de cliënt daarom beletten op te staan waarop de cliënt fysiek agressief naar de zorgverlener werd. Na het vorige inspectiebezoek heeft het Witte Huis geen verandering aan de poort op het terrein gerealiseerd. De poort is ook nu afgesloten met een codeslot en cliënten kunnen niet zelfstandig het terrein verlaten. Cliënten die de code van het hek kunnen onthouden kunnen wel het terrein verlaten. Het Witte Huis is geen Bopz aangemerkte zorgvoorziening waardoor de toepassing van vrijheidsbeperking enkel mag plaatsvinden op basis van de WGBO. Het al dan niet toepassen van een vrijheidsbeperkende maatregel moet altijd zorgvuldig, en op cliëntniveau afgewogen worden. Per cliënt moet bekeken worden wat de risico s zijn. Het Witte Huis heeft met betrekking tot het afsluiten van de poort geen individuele risicoafweging gemaakt op cliëntniveau. Het Witte Huis maakt in huis gebruik van diverse sensoren Het gaat hier voornamelijk om bed sensoren en deursensoren. Uit de gesprekken blijkt dat het Witte Huis zowel in het beleid over de gesloten poort als over de inzet van sensoren geen navolgbare afweging op cliënt niveau heeft gemaakt en heeft vastgelegd in het cliëntdossier. Tegelijkertijd ziet de inspectie dat cliënten zich s middags vrij kunnen bewegen binnen de locatie en in de tuin. Cliënten kunnen naar hun kamer, in de huiskamer of in de tuin zitten. De gastvrouw organiseert s middags verschillende activiteiten, zoals puzzelen, een spelletje en muziek luisteren. Cliënten hebben de keuze om hieraan deel te nemen. Norm 1.4 Cliënten ervaren nabijheid, geborgenheid, vertrouwen en begrip. Zij worden met respect behandeld. niet aan de norm. Volgens de inspectie voldoet Het Witte Huis tijdens dit bezoek grotendeels niet aan de norm. Tijdens de observatie ziet en hoort de inspectie dat twee zorgverleners over een cliënt spreken die geholpen wordt bij het eten, in plaats van dat zorgverleners met de cliënt spreken. De cliënt geeft hierop geen reactie en wordt ook niet betrokken Pagina 12 van 28

13 bij de conversatie. Verder hoort de inspectie dat zorgverleners sommige cliënten aanspreken met hun voornaam en andere met hun achternaam. Tegen enkele cliënten zegt de zorgverlener meermaals 'schatje'. Over de wijze waarop de cliënt aangesproken wenst te worden staat niets in het cliëntdossier vermeld. De inspectie ziet daarnaast ook tijdens dit bezoek net als tijdens het bezoek van 27 november 2017 weinig tot geen herkenningspunten of -middelen die cliënten kunnen helpen om zich, bijvoorbeeld op de gangen, te kunnen oriënteren. Tegelijkertijd ziet de inspectie dat Het Witte Huis na het vorige inspectiebezoek de gezamenlijke huiskamer op de begane grond heeft aangepast. De ruimte is gesplitst in twee ruime huiskamers. In beide huiskamers heerst een rustige sfeer. Ook ziet en hoort de inspectie dat een zorgverlener op een rustig tempo cliënten aanmoedigt om te eten en verschillende opties voor broodbeleg toont. Deze zorgverlener legt af en toe een hand op een arm of schouder en maakt een respectvol contact met cliënten. Norm 1.5 Cliënten worden ondersteund om hun informele netwerk in stand te houden of uit te breiden. Volgens de inspectie voldoet Het Witte Huis tijdens het vorige bezoek grotendeels aan deze norm. Deze norm is tijdens het vervolgbezoek niet getoetst. 4.2 Thema Deskundige zorgverlener De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige medewerkers in. Hij schoolt, ondersteunt en stimuleert hen structureel. De samenstelling van het personeel past bij de cliënten voor wie wordt gezorgd. De zorgverleners zijn hiervoor voldoende deskundig. Zij weten ook wanneer hun deskundigheid niet voldoende is. Daarnaast zijn zorgverleners in staat om samen te werken. De zorgaanbieder zorgt voor een omgeving waarin zorgverleners methodisch kunnen werken. De zorgverlener is in staat methodisch te werken. Methodisch werken garandeert dat het verbeteren van de kwaliteit van de zorg continue onder de aandacht is van alle medewerkers. Methodisch werken houdt in dat er wordt gewerkt volgens de Plan-Do-Check-Act(PDCA)-cyclus: Plan: kijken naar de werkzaamheden en plannen hoe deze kunnen worden verbeterd. Do: de verbeteringen uitvoeren. Check: beoordelen of het resultaat van de veranderingen het gewenste resultaat oplevert. Act: de werkzaamheden bijstellen aan de hand van de gevonden resultaten. Het methodisch werken is ook van toepassing op het thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Resultaten Norm 2.1 Zorgverleners maken hun professionele afwegingen over de benodigde zorg, ondersteuning en risico s op basis van de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. niet aan de norm. Pagina 13 van 28

14 Volgens de inspectie voldoet Het Witte Huis tijdens dit bezoek niet aan de norm. In de getoetste cliëntdossiers ontbreekt cliënt specifieke informatie zoals de wensen en behoeften van cliënten. Ook ontbreken zorginhoudelijke risicoinventarisaties waaronder een beoordeling beheer eigen medicatie (hierna: BEM). Zorgverleners brengen daardoor de risico s voor cliënten niet in beeld. Levensgeschiedenissen beschrijven zij beknopt en deze zijn niet beschikbaar in het dossier. De verzamelde informatie over de levensgeschiedenis bevindt zich in een digitaal bestand, de teamleider is voornemens om deze later af te ronden en toe te voegen aan het ECD. Op basis van welke informatie zorgverleners een inschatting maken over de benodigde zorg en ondersteuning, en of deze passend is bij de zorgvraag van cliënten blijkt daardoor niet. De ingezette zorg en begeleiding is hierdoor niet navolgbaar. In een aantal getoetste cliëntdossiers is sprake van onbegrepen gedrag van de cliënt. In de rapportage wordt veelvuldig gesproken over agressie ( cliënt was weer agressief, cliënt schold mij uit, cliënt liet zich niet verzorgen ). Het Witte Huis heeft geen gedragswetenschapper. Er zijn ook geen benaderingswijzen vastgesteld. De afweging over de ingezette zorg is hier niet navolgbaar. De inspectie ziet in verschillende cliëntdossiers dat zorgverleners vrijheidsbeperkende maatregelen toepassen. Voordat zorgverleners overgaan tot de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen maken zij in het dossier geen navolgbare professionele en zorgvuldige afweging. Zo ontbreekt onder andere hoe betrokkenen tot de keuze voor een bepaalde maatregel zijn gekomen, welke alternatieve zij hebben overwogen, welke risico s zij verwachten en voor welke periode zij de maatregel inzetten. Tevens vindt deze besluitvorming niet plaats in aanwezigheid van een arts (zie verder thema 5 vrijheidsbeperking). Norm 2.2 Zorgverleners werken methodisch, passend bij hun functieniveau. Dit hele proces wordt inzichtelijk vastgelegd in het cliëntdossier. Volgens de inspectie voldeed Het Witte Huis tijdens het vorige bezoek niet aan de norm. Volgens de inspectie voldoet Het Witte Huis tijdens dit bezoek niet aan de norm. De inspectie ziet dat zorgverleners in Het Witte Huis op verschillende aspecten niet actief en methodisch werken. Dit ziet de inspectie terug in het zorgdossier, maar ook in de wijze waarop zorgverleners vrijheidsbeperkende maatregelen toepassen. Het Witte Huis stapte, na het vorige inspectiebezoek, over op een elektronisch cliëntendossier (hierna: ECD). De inspectie toetst tijdens het inspectiebezoek zes cliëntdossiers. De zorgplannen van de cliënten zijn ingevoerd in het ECD. De inspectie ziet in de cliëntdossiers en hoort in de gesprekken dat zorgverleners de eerste stap (voor iedere cliënt specifiek in kaart brengen wat de zorgvragen en de risico s zijn) overslaan. Hierdoor ziet de inspectie bij de zes getoetste dossiers nagenoeg gelijke doelen en bijbehorende acties geformuleerd. De zorgplannen zijn vrijwel identiek. Ook ontbreken, zoals ook tijdens het vorige bezoek, essentiële onderdelen in het cliëntdossier. Zo ontbreken risico inventarisaties, BEM s en levensgeschiedenissen in het cliëntdossier. De inspectie ziet geen benaderingswijzen in de dossiers, waarbij een SO of gedragswetenschapper betrokken is, terwijl de problematiek van de cliënten ten aanzien van gedrag daar wel om vraagt. Pagina 14 van 28

15 De zorgverleners rapporteren op de doelen in het zorgdossier, die dus niet persoonspecifiek zijn. Hierbij ziet de inspectie regelmatig rapportages zoals dhr. was rustig. Daarnaast vindt evaluatie van het zorgplan niet periodiek plaats. Ook ontbreken evaluaties van de zorgdoelen. In slechts één dossier ziet de inspectie een verslag van het MDO waarin de doelen van de cliënt zijn besproken. Deze bestaat uit een zeer korte notitie met aandachtspunten, zonder inhoudelijk in te gaan op de voortgang van de zorg en ondersteuningsdoelen van de cliënt. Of zorgverleners het MDO hebben gebruikt om tot een aanpassing van het zorgplan te komen blijkt niet uit de genoteerde informatie. Gesprekspartners geven aan in de dagelijkse zorg niet actief met het ECD te werken. De zorgverleners gebruiken in de praktijk met name een geprinte zorgkaart en een looproute. Op deze beide systemen staat vermeld welke taken zorgverleners moeten verrichten bij een cliënt, zoals een wond verzorgen of twee keer per week douchen. Op deze kaart houden zorgverleners wekelijks bij wie gedoucht is. De zorgkaart komt volgens gesprekspartners niet overeen met de afspraken in het zorgplan. Norm 2.3 De zorgaanbieder zorgt dat zorgverleners ruimte krijgen om systematisch te reflecteren op goede, veilige en persoonsgerichte zorg voor de cliënt. Van daaruit kunnen zij verbeteringen toepassen. Volgens de inspectie voldeed Het Witte Huis tijdens het vorige bezoek niet aan de norm. Volgens de inspectie voldoet Het Witte Huis tijdens dit bezoek grotendeels niet aan de norm. In Het Witte Huis houden de zorgverleners periodiek een werkoverleg. In de notulen van een recent werkoverleg, die de zorgverleners verstrekken aan de inspectie, staat een casus bespreking. Hier reflecteren de zorgverleners niet op het eigen handelen maar bespreken zij een MIC-melding. De zorgverleners vertellen dat zij vooral ad hoc in de wandelgang reflecteren op de zorgverlening. Er zijn tot nu toe geen verbeteringen of aanpassingen in de zorg gedaan naar aanleiding van een reflectie. Norm 2.4 Zorgverleners houden, passend bij hun functieniveau, relevante ontwikkelingen in hun vakgebied bij om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen bieden aan de groep cliënten waaraan ze zorg verlenen. niet aan de norm. Deze norm is tijdens het vervolgbezoek niet getoetst. Norm 2.5 De zorgaanbieder zorgt dat er voldoende deskundige zorgverleners beschikbaar zijn, afgestemd op de aanwezige cliënten en actuele zorgvragen. niet aan de norm. Volgens de inspectie voldoet Het Witte Huis tijdens dit bezoek grotendeels niet aan de norm. Pagina 15 van 28

16 Tijdens het inspectiebezoek geven zorgverleners aan dat het aantal zorgverleners per dienst in Het Witte Huis voldoende is. De deskundigheid van de zorgverleners past echter niet bij de zorgvragen van de cliënten. Zo ziet de inspectie een gebrek aan deskundigheid bij onder andere het methodisch werken, de benadering van cliënten (zie thema 1), en het omgaan met vrijheidsbeperkende maatregelen (zie thema 5). In het scholingsplan heeft Het Witte Huis geen specifieke aandacht voor dit soort thema s, terwijl de indicaties van de cliënten hier wel om vragen. De zorgaanbieder organiseert, net als bij het vorige bezoek, jaarlijks een bijeenkomst voor alle medewerkers over dementie. Verdere scholing op dit thema vindt niet plaats. Het management geeft aan geen kennis te hebben van wilsbekwaamheid en de positie van cliënten en cliëntvertegenwoordigers. Ook geven zij aan niet te begrijpen hoe zij om moeten gaan met de inzet van vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen. Het management geeft daarbij aan niet te weten hoe zij kennis kunnen vergaren over dit thema. Het Witte Huis neemt geen deel in een lerend netwerk. In het verstrekte scholingsplan 2018 wordt aan twee tot drie zorgverleners de ruimte geboden voor het volgen van een beroepsopleiding zoals bijvoorbeeld verzorgende-ig en helpende. Daarnaast vormen trainingen BHV en verpleegtechnische vaardigheden voor de verzorgenden en verpleegkundigen een vast onderdeel in het jaarlijkse opleidingsplan. Zorgverleners geven aan dat de zorgzwaarte sterk toeneemt. Uit het scholingsplan van Het Witte Huis blijkt niet dat op deze ontwikkeling wordt ingespeeld. Norm 2.6 Zorgverleners handelen volgens de afspraken zoals beschreven in protocollen, richtlijnen en handreikingen. Zij weten wanneer zij wel en niet kunnen afwijken om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen bieden. Volgens de inspectie voldoet Het Witte Huis tijdens het vorige bezoek grotendeels aan deze norm. Volgens de inspectie voldoet Het Witte Huis tijdens dit bezoek grotendeels niet aan de norm. Het Witte Huis vertelt te beschikken over Vilans protocollen. Waar de zorgverleners deze protocollen bij het vorige bezoek konden vinden en wisten toe te passen, lukt het tijdens dit bezoek gesprekspartners niet om een protocol in te zien. Zorgverleners vertellen niet vaak een protocol op te zoeken of te gebruiken. De teamleider vertelt dat zij wanneer van toepassing het protocol print en deze in een bakje op de badkamer van de cliënt legt. Het Witte Huis werkt nog aan het opstellen van het medicatiebeleid en het beleid ten aanzien van de vrijheidsbeperkende maatregelen. Ten tijde van het inspectiebezoek heeft het Witte Huis over deze onderwerpen geen protocollen beschikbaar voor de zorgverleners. Norm 2.7 Zorgverleners werken multidisciplinair en schakelen tijdig disciplines en specifieke expertise in van binnen of buiten de organisatie. In deze samenwerking worden duidelijke afspraken gemaakt wie waarvoor verantwoordelijk is. Pagina 16 van 28

17 niet aan de norm. Volgens de inspectie voldoet Het Witte Huis tijdens dit bezoek grotendeels niet aan de norm. Het Witte Huis heeft geen duidelijke afspraken vastgelegd over wie welke verantwoordelijkheid in het zorgproces heeft. De huisarts is de hoofdbehandelaar van de cliënten. Iedere week komt de huisarts voor een visite. Zorgverleners kunnen vragen aan de huisarts doorgeven aan de teamleider. Zij bespreekt deze vervolgens met de huisarts. Daarnaast bezoekt de SO Het Witte Huis eenmaal per maand. De SO kan, tijdens het maandelijkse bezoek aan Het Witte Huis of als nodig, in consult worden gevraagd door zorgverleners of door de huisarts. Zorgverleners geven aan dat de SO wel advies geeft maar geen beslissing neemt. De huisarts neemt de meeste beslissingen in overleg met de teamleider. Dit is ook zichtbaar in het cliëntdossier. Het Witte Huis heeft geen samenwerking met een gedragswetenschapper. Zorgverleners kunnen deze expertise niet inroepen. In geen van de getoetste cliëntdossiers ziet de inspectie betrokkenheid van een gedragswetenschapper. Zo ontbreken benaderingswijzen bij cliënten met onbegrepen gedrag. Daarentegen betrekt Het Witte Huis behandeldisciplines systematisch bij het MDO. In het gesprek met de zorgverleners hoort de inspectie dat zij tweemaal per jaar een MDO voor iedere cliënt houden. Bij het MDO sluiten in principe de huisarts, SO, apotheker, teamleider en de locatiemanager aan. Omdat er geen (volledige) MDO verslagen in de getoetste cliëntdossiers aanwezig zijn is niet navolgbaar of deze disciplines ook daadwerkelijk aanwezig zijn in het MDO. Het digitale dossier geeft ruimte aan familie en zorgverleners om met artsen en anderen betrokkenen te communiceren. 4.3 Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Goede zorg en deze goed houden begint bij een goed management. Managers sturen op de kwaliteit van zorg en coördineren en controleren wat er gebeurt op de werkvloer. Onvoldoende sturing door het management betekent risico s op de werkvloer die zorgverleners niet altijd kunnen voorkomen Resultaten Norm De zorgaanbieder stelt de persoonsgerichte zorg en ondersteuning centraal en borgt de veiligheid van de cliënt. aan deze norm. Deze norm is tijdens het vervolgbezoek niet getoetst. Norm 3.2 De zorgaanbieder gebruikt (bijna)incidenten, (bijna)fouten en klachten voor de verbetering van de zorg. niet aan de norm. Volgens de inspectie voldoet Het Witte Huis tijdens dit bezoek grotendeels niet aan de norm. Pagina 17 van 28

18 Zorgverleners voelen zich veilig om een MIC-melding te doen. Zorgverleners melden regelmatig een MIC in het cliëntdossier. Zij doen dit op regelmatige basis over de onderwerpen vallen en medicatie. Uit gesprekken met zorgverleners en toetsing van cliëntdossiers blijkt dat er regelmatig sprake is van agressie incidenten (hetzij verbaal, hetzij fysiek). De agressie incidenten worden niet als MIC gemeld. Als zorgverleners een MIC met een eigen voorlopige analyse hebben ingevuld, stuurt het systeem deze door naar het management. Het management koppelt de melding terug in de teambesprekingen. Uit de aangeleverde notulen van een teamvergadering blijkt dat betrokkenen bij de bespreking van een MIC-melding niet zoeken naar basisoorzaken van (bijna) incidenten en fouten. Het Witte Huis heeft ten tijde van het inspectiebezoek geen MIC-commissie. Het Witte Huis is voornemens om in november 2018 een MIC-commissie op te richten. Structurele analyse van (bijna) incidenten of fouten vindt daardoor op dit moment niet plaats. De organisatie heeft een klachtenprocedure en is aangesloten bij Klachtenportaal Zorg. De klachtenprocedure is onderdeel van het kwaliteitsplan van de organisatie. In de klachtenprocedure staat ook ten tijde van dit inspectiebezoek een van de bestuurders vermeld als onafhankelijk vertrouwenspersoon. Norm 3.3 De zorgaanbieder bewaakt, beheerst en verbetert systematisch de kwaliteit en veiligheid van de zorg. niet aan de norm. Volgens de inspectie voldoet Het Witte Huis tijdens dit bezoek niet aan de norm. Het Witte Huis verzamelt in de praktijk verschillende sturingsinformatie, waaronder verzuim en MIC-meldingen, maar Het Witte Huis stuurt hier beperkt op. Een voorbeeld hiervan is dat de locatiemanager nog moet starten met het analyseren van de MIC-meldingen voor Het Witte Huis. Ook past het management bij implementatie van nieuwe processen zoals de introductie van het ECD de PDCA-cyclus niet toe. Het management geeft bijvoorbeeld aan geen implementatieplan te hebben gemaakt en ook geen audits te doen om te onderzoeken of invoeren van het ECD is geslaagd en/of verbeterd kan worden. De zorgorganisatie kan op deze manier de kwaliteit van zorg niet systematisch verbeteren. Verbeteringen worden veelal ad hoc gesteld en weinig concreet gemaakt. Bij dit bezoek blijkt voorts dat Het Witte Huis onvoldoende in beeld heeft wat de kwaliteit van de geleverde zorg op de locatie is. Het Witte Huis stuurde de inspectie het afgelopen jaar twee resultaatverslagen toe. In het laatste resultaatsverslag schrijft Het Witte Huis dat zij aan de gestelde normen voldoet. De conclusies die Het Witte Huis in het resultaatsverslag van 15 juni 2018 vermeld, ziet de inspectie echter niet terug tijdens het bezoek. Zo schrijft het Witte Huis bijvoorbeeld dat zorgverleners werken met het 5-stappenplan voor de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen. Tijdens het bezoek blijkt dat het 5-stappenplan nog in ontwikkeling is. Zorgverleners vertellen dat dit plan zeker nog niet geïmplementeerd is. Ditzelfde geldt ook voor andere normen die betrekking hebben op het thema vrijheidsbeperkende maatregelen. Pagina 18 van 28

19 Het Witte Huis heeft zowel bij het vorige als het huidige bezoek het Kwaliteitsplan Residence Het Witte Huis uit 2015 verstrekt aan de inspectie. Dit kwaliteitsplan voldoet echter niet aan het Kwaliteitskader verpleeghuiszorg. Sinds het vorige bezoek van de inspectie is het kwaliteitsplan niet herzien. De indeling voldoet niet aan het kwaliteitskader, waarbij een aantal onderdelen mist. Het kwaliteitsplan omvat geen omschrijving en toelichting op het beleid en maatregelen op de vier kwaliteit- en veiligheid thema s. Er is geen uitwerking van het profiel personeelssamenstelling. Het kwaliteitsplan bevat geen verbeterparagraaf voor de locatie die gebaseerd wordt op bevindingen kwaliteitsjaarverslag. Uit het kwaliteitsplan blijkt niet dat Het Witte Huis het kwaliteitsplan heeft opgesteld in samenwerking met cliënten en naasten, (para)medici, verpleegkundigen en verzorgenden. De zorgaanbieder heeft niet in beeld of de locatie voldoet aan wet- en regelgeving en aan veldnormen. Kennis van de wet- en regelgeving en veldnormen schiet daarvoor te kort (zie ook norm 2.5). Norm 3.4 De zorgaanbieder schept binnen de locatie en het team van zorgverleners voorwaarden voor een cultuur gericht op leren en verbeteren. De norm is tijdens beide bezoeken niet getoetst. Norm 3.5 Zorgverleners handelen naar de gemaakte afspraken om tot een evenwichtig samenspel te komen tussen zorgverlener, cliënt en informeel netwerk om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen leveren. De norm is tijdens beide bezoeken niet getoetst. 4.4 Medicatieveiligheid Het uitgangspunt is dat een cliënt die medicatie gebruikt, zelf zijn medicatie beheert. Wanneer dat niet of niet meer helemaal lukt, neemt de zorgaanbieder het medicatiebeheer deels of helemaal van de cliënt over. De cliënt heeft hierbij naar vermogen een eigen rol en verantwoordelijkheid. Het thema medicatieveiligheid richt zich op de (gedeeltelijke) overdracht van het medicatiebeheer door de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger aan de zorgaanbieder. Er is een keten van cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger, arts, apotheker, zorgaanbieder en zorgmedewerker. Voor een veilig medicatieproces is het van belang dat de activiteiten en verantwoordelijkheden van al deze schakels in de keten naadloos op elkaar aansluiten. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, heeft een adequaat medicatieveiligheidsbeleid dat ieders rol, verantwoordelijkheid en de samenwerking tussen de genoemde schakels beschrijft. De zorgaanbieder borgt dat die samenwerking plaatsvindt op een manier die de medicatieveiligheid ten goede komt Resultaten Norm 4.1 De zorgaanbieder heeft een procedure rondom veilige en verantwoorde zorg beschreven. De norm is tijdens het vorige bezoek niet getoetst. Volgens de inspectie voldoet Het Witte Huis tijdens dit bezoek niet aan de norm. Pagina 19 van 28

20 Het Witte Huis beschikt niet over een actueel medicatiebeleid dat voldoet aan de veilige principes in de medicatieketen. De teamleider is nog bezig met het opstellen van de conceptversie van de procedure. De conceptversie moet daarna nog met betrokkenen besproken worden en mogelijk aangepast. Norm 4.2 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven. De gemaakt afspraken over het beheer liggen vast in het cliëntdossier. Volgens de inspectie voldeed Het Witte Huis tijdens het vorige bezoek niet aan de norm. Volgens de inspectie voldoet Het Witte Huis tijdens dit bezoek niet aan de norm. Zorgverleners maken geen individuele afspraken over het eigen beheer van medicatie met de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger. Uit de gesprekken blijkt dat de zorgverleners het beheer van de medicatie standaard overnemen wanneer een cliënt in zorg komt. Norm 4.3 Zorgmedewerkers beschikken over een actueel medicatie overzicht en actuele toedienlijst van de apotheek. Volgens de inspectie voldeed Het Witte Huis tijdens het vorige bezoek aan deze norm. De norm is tijdens dit bezoek niet getoetst. Norm 4.4 Bij medicatiewijzigingen passen zorgmedewerkers de GDS 2 -medicatie niet aan. Volgens de inspectie voldeed Het Witte Huis tijdens het vorige bezoek aan deze norm. De norm is tijdens dit bezoek niet getoetst. Norm 4.5 De zorgaanbieder draagt zorg voor het veilig en verantwoord bewaren en afvoeren van medicatie. niet aan de norm. Volgens de inspectie voldoet Het Witte Huis tijdens dit bezoek grotendeels niet aan de norm. Bij de controle van de medicatie ziet de inspectie vergelijkbare tekortkomingen als tijdens het vorige bezoek. Zo weten zorgverleners niet of de inhalator van een cliënt nog voldoende medicatie bevat. Tevens ontbreekt de openingsdatum, terwijl de inhalator na het eerste gebruik een beperkte houdbaarheid kent. Zorgverleners weten niet op welke wijze zij dit kunnen controleren en bepalen. Verder ziet de inspectie op aantal andere medicijnen eveneens geen datum van opening op de primaire verpakking. 2 Een GDS is een verpakking waarin medicijnen zijn verdeeld in eenheden per toedieningstijdstip en op naam van een individuele cliënt Pagina 20 van 28