Progressieve supranucleaire verlamming; een bijzondere vorm van parkinsonisme

Transcriptie

1 Capita selecta Progressieve supranucleaire verlamming; een bijzondere vorm van parkinsonisme l.donker kaat, a.j.w.boon, p.heutink en j.c.van swieten Progressieve supranucleaire verlamming (PSP) is een progressieve extrapiramidale stoornis met kenmerkende oogbewegingstoornissen, frequent vallen en vaak ook een cognitieve achteruitgang. De ziekte wordt in de literatuur ook wel aangeduid met het syndroom van Steele- Richardson-Olszewski, genoemd naar de 3 artsen die het ziektebeeld voor het eerst in 1964 als zodanig beschreven. 1 Klinische criteria voor de diagnose zijn voorhanden, 2 maar steeds meer blijkt de grote verscheidenheid in klinische symptomen. PSP wordt beschouwd als een niet-familiaire aandoening, maar uit recente studies komt naar voren dat een genetische factor een rol in de pathogenese van de ziekte kan spelen. epidemiologie PSP komt veel minder voor dan de ziekte van Parkinson. De prevalentie van PSP is in Groot-Brittannië geschat op 5 per , 3 terwijl dit 168 per is bij de idiopathische ziekte van Parkinson. 4 De ziekte lijkt vaker voor te komen bij mannen dan bij vrouwen. 5 Onderzoek naar risicofactoren, waaronder omgevingsfactoren en andere aandoeningen, hebben tot op heden geen overtuigende samenhangen opgeleverd. 6 Een cluster van atypisch parkinsonisme, sterk gelijkend op PSP is recent beschreven op de Franse Antillen, en is in verband gebracht met de consumptie van alkaloïdenbevattende kruidenthee en tropische vruchten. 7 de kliniek De ziekte presenteert zich meestal tussen het 50e en het 70e levensjaar als een symmetrisch hypokinetisch rigide syndroom met houdingsinstabiliteit en frequente valpartijen, waarbij de rigiditeit voornamelijk in de rompspieren aanwezig is. 5 8 Bij onderzoek van de oogmotoriek is in de beginfase van de ziekte een vertraging van de snelle sprongbewegingen (zogenaamde saccades ) waarneembaar, waarbij de vertraging in de verticale richting uitgesprokener is dan in de horizontale. 2 Pas later in het ziekteproces (gemiddeld na 3 jaar) wordt een verticale blikparese gezien. Aspecifieke visuele klachten zijn regelmatig aanwezig en bestaan uit wazig zien, dubbelzien, brandende ogen en het slecht verdragen van fel licht. 9 De gezichtsuitdrukking van PSP-patiënten wordt Erasmus Medisch Centrum, afd. Neurologie, Dr.Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam. Mw.drs.L.Donker Kaat, assistent-geneeskundige; mw.dr.a.j.w.boon en hr.dr.j.c.van Swieten, neurologen. VU Medisch Centrum, afd. Klinische Genetica en Antropogenetica, sectie Medische Genoomanalyse, Amsterdam. Hr.prof.dr.P.Heutink, moleculair geneticus. Correspondentieadres: mw.dr.a.j.w.boon (a.j.w.boon@erasmusmc.nl). samenvatting Progressieve supranucleaire verlamming (PSP) is een neurodegeneratieve aandoening met parkinsonisme, oogbewegingsstoornissen en pseudo-bulbaire verlamming en vaak ook cognitieve achteruitgang. De ziekte begint meestal tussen het 50e en 70e levensjaar en leidt in gemiddeld 5-8 jaar tot de dood. De prevalentie van PSP wordt geschat rond 5 per , ofschoon exacte cijfers voor Nederland nog ontbreken. Aan de hand van internationale consensuscriteria wordt een onderscheid gemaakt in mogelijke, waarschijnlijke en zekere PSP, waarbij de laatste neuropathologisch bewijs vereist. In de beginfase van de ziekte is er vaak een uitgebreide differentiaaldiagnose mogelijk, terwijl de aanwezigheid van de kenmerkende symptomen later in het ziektebeloop het stellen van de diagnose vergemakkelijkt. Beeldvormend onderzoek kan de diagnose enigszins ondersteunen, maar is niet specifiek genoeg. PSP behoort tot de zogenaamde tauopathieën en wordt gekenmerkt door de neerslag van abnormaal tau-eiwit in de basale kernen en de hersenstam. Hoewel enkele mutaties in het tau-gen klinische en pathologische gelijkenis met PSP geven, wordt bij het merendeel van de patiënten met familiaire en sporadische PSP geen mutatie in het tau-gen gevonden. In diverse studies is een sterke samenhang van PSP met een specifiek tau-haplotype (H1-haplotype) aangetoond, maar de rol in het pathofysiologisch proces bij PSP moet door verder onderzoek nog worden opgehelderd. over het algemeen als verbaasd of bezorgd omschreven (figuur 1). Dit is waarschijnlijk het gevolg van een combinatie van een sterk verminderde ooglidslag, ooglidretractie, blikverlamming en focale dystonie van een gelaatsspier. 10 Sommige patiënten presenteren zich met cognitieve stoornissen en gedragsveranderingen, met name apathie en in mindere mate ontremming. 11 Subcorticale dementie met vertraagde informatieverwerking, en stoornissen in uitvoerende functies (planning en organisatie) zijn kenmerkende cognitieve veranderingen bij PSP. 12 De Mini mental state examination (MMSE, maximale score 30) als globale maat voor het cognitief functioneren is bij patiënten met PSP vaak verlaagd tot 25-26, 11 terwijl een score onder de 24 duidt op een dementiesyndroom. De dysartrie bij PSP onderscheidt zich van die bij de ziekte van Parkinson doordat deze aanzienlijk eerder in het ziektebeeld optreedt en een pseudobulbair ( spastisch ) karakter heeft. 13 Er treden veelvuldig slikstoornissen op die het gevolg zijn van een gestoorde tongmotiliteit en een vertraagde slikreflex. Dysfagie heeft een slechte prognostische betekenis wat betreft overleving, met het overlijden van de Ned Tijdschr Geneeskd maart;148(11) 519

2 figuur 1. Verbaasde blik bij een 81-jarige man met sinds 8 jaar progressieve evenwichtsproblemen, later gevolgd door cognitieve achteruitgang, gedragsveranderingen, dysartrie en dysfagie. Een verticale blikparese werd 6 jaar na het begin van de klachten gevonden, waarna de diagnose progressieve supranucleaire verlamming gesteld werd. Neuropsychologisch pasten de cognitieve symptomen bij een subcorticaal dementiesyndroom. (Afgedrukt met schriftelijke toestemming van belanghebbenden.) patiënt binnen 1-2 jaar. Het totale ziektebeloop is progressief en leidt in 5-8 jaar tot de dood, meestal als gevolg van een aspiratiepneumonie. 9 differentiële diagnose Internationale consensuscriteria voor PSP zijn in 1996 opgesteld welke onderscheid maken tussen mogelijke, waarschijnlijke en zekere PSP (tabel 1). 2 Door een atypische presentatie van de ziekte komt het soms voor dat de diagnose pas na geruime tijd wordt gesteld; gestoorde oogbewegingen kunnen in de beginfase van de ziekte afwezig zijn, of worden gemist ingeval de patiënt niet gericht op vertraagde saccades wordt onderzocht. Tabel 2 geeft een overzicht van de differentiaaldiagnose van PSP, waarbij de ziekte van Parkinson en de ziekte van Alzheimer bovenaan staan. 5 De afwezigheid van een rusttremor en een geringe of geen reactie op levodopa pleiten tegen de ziekte van Parkinson. 14 Echter, een fijne houdingstremor is bij circa 20% van de patiënten met PSP voorbijgaand aanwezig. 8 Corticobasale degeneratie (CBD) onderscheidt zich van PSP door een asymmetrisch parkinsonisme met daarnaast het alien hand -fenomeen, waarbij de controle over de handbewegingen aan de aangedane zijde verdwenen is. Het optreden van cardiovasculaire autonome disfunctie is een exclusiecriterium voor de diagnose PSP, waarbij differentiaaldiagnostisch eerder aan multisysteematrofie (MSA) moet worden gedacht. 15 Desondanks kan het soms lastig zijn om PSP te onderscheiden van MSA, een aandoening met parkinsonisme en cerebellaire verschijnselen, al dan niet in combinatie met autonome disfunctie. Patiënten met frontotemporale dementie of de ziekte van Pick hebben vaak uitgesprokener gedragsveranderingen of taalstoornissen, terwijl patiënten met Lewy body -dementie typische visuele hallucinaties vertonen. Piramidale en/of extrapiramidale verschijnselen aan één lichaamshelft, het optreden van valpartijen pas laat in het ziekteproces en lacunaire infarcten zichtbaar op een CT- of MRI-scan van de hersenen wijzen op een vasculaire oorzaak van het ziektebeeld. 16 aanvullend onderzoek Routine-MRI-onderzoek bij PSP-patiënten toont geen afwijkingen, behoudens mogelijk atrofie van het mesen- TABEL 1. Klinische criteria voor de diagnose progressieve supranucleaire verlamming (PSP), opgesteld in 1996 door the National Institute of Neurological Disorders and Stroke en the Society for Progressive Supranuclear Palsy 2 mogelijke PSP geleidelijke progressieve aandoening met een beginleeftijd van 40 jaar of ouder vertraagde verticale saccades, en opvallende houdingsinstabiliteit met valpartijen in het eerste jaar van de ziekte, of een verticale blikparese (naar boven of beneden) geen aanwijzingen voor andere aandoeningen die bovenstaande kenmerken kunnen verklaren waarschijnlijke PSP geleidelijke progressieve aandoening met een beginleeftijd van 40 jaar of ouder verticale blikparese (naar boven of naar beneden) en opvallende houdingsinstabiliteit met valpartijen in het eerste jaar van de ziekte geen aanwijzingen voor andere aandoeningen die bovenstaande kenmerken kunnen verklaren zekere PSP mogelijke PSP of waarschijnlijke PSP met neuropathologische bevestiging ondersteunende criteria symmetrische akinesie of rigiditeit, proximaal meer dan distaal abnormale stand van de nek, vooral retrocollis slechte of afwezige reactie op behandeling met levodopa vroegtijdige dysfagie en dysartrie vroegtijdig begin van cognitieve achteruitgang met minstens 2 van de volgende kenmerken: apathie, achteruitgang in abstract denken, afgenomen verbale capaciteit ( fluency ), utilisatie- of imitatiegedrag, frontale symptomen 520 Ned Tijdschr Geneeskd maart;148(11)

3 TABEL 2. Differentiaaldiagnose bij patiënten met aanwijzingen voor progressieve supranucleaire verlamming ziekte van Parkinson ziekte van Alzheimer corticobasale degeneratie multisysteematrofie Lewy body -dementie frontotemporale dementie (ziekte van Pick) multi-infarctparkinsonisme cefalon. Hoewel de midsagittale diameter als maat van mesencefalonatrofie bij PSP statistisch significant kleiner is dan bij de ziekte van Parkinson, bestaat er overlap met multisysteematrofie en CBD. Ook een verhoogde signaalintensiteit van het mesencefalon en atrofie van de frontale en temporale schors worden vaker bij PSP gezien, maar deze kenmerken hebben vooralsnog geen praktische klinische betekenis. 17 Functionele studies met radioactief gelabeld dopamine tonen afwijkende opname in de basale kernen en in de substantia nigra bij diverse vormen van parkinsonisme. Het presynaptisch dopaminetransport in het striatum, gemeten met 123 I-β-carbomethoxy-3β-(4-iodofenyl)- tropaan(cit)-spect, is verminderd bij PSP, maar ook bij andere vormen van parkinsonisme, zoals de ziekte van Parkinson, MSA en CBD. 123 I-iodobenzofuraan- (IBF)-SPECT laat in het striatum een verlaging van de postsynaptisch dopamine D2-receptordensiteit zien, maar normale waarden sluiten PSP niet uit. 18 PSP-patiënten hebben geen verhoogde concentratie van het afwijkende tau-eiwit in de liquor, zoals wel bij patiënten met de ziekte van Alzheimer wordt aangetroffen. Ofschoon bij CBD wel verhoogde concentraties worden gevonden, is de overlap in waarden tussen CBD en PSP te groot om het klinische onderscheid tussen beide aandoeningen te ondersteunen. 19 Het bovenstaande maakt duidelijk dat aanvullend onderzoek op dit moment weinig bijdraagt aan de diagnose die reeds op klinische gronden is gesteld. tau-pathologie Neuronenverlies en een sterke gliale reactie in de basale kernen en hersenstam worden bij neuropathologisch onderzoek gevonden, terwijl de cerebrale cortex slechts licht is aangedaan. 20 De ziekte kenmerkt zich door neerslagen van het afwijkende tau-eiwit in vlamvormige neuronen (figuur 2) en in sliertvormige astrocyten. Het normale tau-eiwit is via binding aan microtubuli belangrijk voor de stabiliteit van het neuronale cytoskelet. 21 De betrokkenheid van tau-eiwit in de pathogenese van PSP wordt tevens ondersteund door resultaten uit recente genetische studies. PSP blijkt samen te hangen met een bepaald tau-haplotype, dat wil zeggen een specifieke reeks van polymorfismen binnen en rond het tau-gen Van dit haplotype zijn twee varianten in de bevolking aanwezig, resulterend in drie mogelijke genotypen. Patiënten met PSP en ook die met het verwante CBD bezitten statistisch significant vaker het H1-haplotype en het H1-H1-genotype dan controlepersonen, 24 terwijl dit verband minder sterk is voor patiënten met een atypische presentatie van PSP. 25 Het is nog onduidelijk wat de betekenis is van dit verband en toekomstig onderzoek moet de rol van een genetische factor binnen het tau-gen of in een naburig gelegen gen verder verhelderen. De identificatie van verscheidene tau-mutaties bij sommige patiënten met een familiaire of sporadische vorm van PSP onderstreept de rol van het tau-eiwit in de pathofysiologie, en wijst mogelijk de weg naar de genetische ontrafeling van de aandoening. 26 Het ontbreken van tau-mutaties bij het merendeel van de PSP-patiënten maakt duidelijk dat andere factoren in het ontstaan van de ziekte tevens van belang zijn. begeleiding en behandeling Een redelijke tot goede, voorbijgaande respons op levodopabehandeling wordt bij minder dan 20% van de patiënten gezien. 8 Naast het dopaminerge systeem is het cholinerge systeem als gevolg van degeneratie van striatale neuronen in het ziekteproces betrokken. Echter, van acetylcholinesteraseremmers zoals donepezil en fysostigmine kon geen gunstig effect op de motorische verschijnselen worden aangetoond. Amitriptyline remt de heropname van serotonine en adrenaline in de hersenen en laat bij sommige patiënten een verlichting van de bradykinesie, de rigiditeit, alsmede van de slikklachten zien Het is van belang dit middel voorzichtig in de optimale dosering te titreren om hinderlijke bijwerkingen als verwardheid te voorkómen. Dystonie in de vorm van blefarospasme en retrocollis kan vaak goed behandeld worden met botuline A toxine; 31 fysiotherapie lijkt de invaliditeit als gevolg van de ziekte gunstig te beïnvloeden. 32 Het snelle beloop van de ziekte, de ernstige invaliditeit en het meestal ontbreken van effectieve medicamenteuze behandeling betekenen een aanzienlijke zorgbelasting voor partners van patiënten met PSP. 33 Deze zorgbelasting is gerelateerd aan de ernst van de aandoening en neemt toe in het eerste jaar na het stel- figuur 2. Kleuring van 2 vlamvormige neuronen in de substantia nigra van een patiënt met progressieve supranucleaire verlamming, met een antilichaam tegen abnormaal gefosforyleerd tau (AT-8) (vergroting: 235 maal). Ned Tijdschr Geneeskd maart;148(11) 521

4 len van de diagnose, om daarna nagenoeg gelijk te blijven in de erop volgende jaren. Adequate begeleiding van patiënt en zorgdrager, reeds in de eerste fase, is daarom van belang om de consequenties van deze ernstig invaliderende aandoening voor patiënt en directe leefomgeving zoveel mogelijk te verlichten. landelijk onderzoek naar psp Een door het Prinses Beatrix Fonds gesubsidieerd onderzoek naar PSP is in 2002 vanuit Rotterdam gestart. In dit onderzoek wordt een mogelijke familiaire component bij deze aandoening bestudeerd door het vóórkomen van parkinsonisme en andere verwante neurodegeneratieve aandoeningen bij eerste- en tweedegraadsfamilieleden na te gaan. Het mogelijk gunstige effect van amitriptyline rechtvaardigt onzes inziens een gerandomiseerd onderzoek naar de werkzaamheid van deze medicatie voor zowel slikstoornissen als motorische verschijnselen. Bovendien zal in moleculair-genetisch onderzoek getracht worden de betekenis van de genoemde tau-haplotypen en mogelijke andere genetische factoren verder te ontrafelen. Wij hopen op deze wijze meer inzicht in het pathofysiologische proces te verkrijgen, wat zou kunnen leiden tot betere therapeutische interventies. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: het wetenschappelijk onderzoek naar PSP is mogelijk gemaakt dankzij subsidie van het Prinses Beatrix Fonds (projectnummer: 0128). abstract Progressieve supranuclear palsy; an unusual form of parkinsonism Progressive supranuclear palsy is a neurodegenerative disorder accompanied by parkinsonism, disturbances of eye movements, pseudobulbar palsy and often cognitive decline. Onset of disease is usually between years of age and mean survival is 5-8 years. The prevalence of PSP has been estimated at around 5 per 100,000, although exact figures for the population of the Netherlands are not yet available. International consensus criteria differentiate between possible, probable and definite PSP; the latter requiring neuropathological confirmation. An extensive differential diagnosis may be made early in the course of the disease, but at a later stage development of the characteristic symptoms will make diagnosis easier. Imaging techniques can lend support to the clinical diagnosis to a limited extent, although they lack sufficient specificity to confirm it. PSP is a tauopathy characterized by aggregates of abnormal tau protein in the basal ganglia and brainstem. Some mutations in the tau gene can cause a clinical and pathological picture similar to that of PSP, although most patients with sporadic and familial PSP do not have tau mutations. Various studies have found a strong association between PSP and a specific tau haplotype (H1 haplotype), but its role in the pathophysiological mechanism of PSP is still unclear and needs further research. literatuur 1 Steele JC, Richardson JC, Olszewski J. Progressive supranuclear palsy. A heterogeneous degeneration involving the brain stem, basal ganglia and cerebellum with vertical gaze and pseudobulbar palsy, nuchal dystonia and dementia. Arch Neurol (Chicago) 1964; 10: Litvan I, Agid Y, Calne D, Campbell G, Dubois B, Duvoisin RC, et al. Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome): report of the NINDS-SPSP international workshop. Neurology 1996; 47: Nath U, Ben-Shlomo Y, Thomson RG, Morris HR, Wood NW, Lees AJ, et al. The prevalence of progressive supranuclear palsy (Steele- Richardson-Olszewski syndrome) in the UK. Brain 2001;124 (Pt 7): Schrag A, Ben-Shlomo Y, Quinn NP. Cross sectional prevalence survey of idiopathic Parkinson s disease and Parkinsonism in London. BMJ 2000;321: Santacruz P, Uttl B, Litvan I, Grafman J. Progressive supranuclear palsy: a survey of the disease course. Neurology 1998;50: Golbe LI, Rubin RS, Cody RP, Belsh JM, Duvoisin RC, Grosmann C, et al. Follow-up study of risk factors in progressive supranuclear palsy. Neurology 1996;47: Caparros-Lefebvre D, Elbaz A. Possible relation of atypical parkinsonism in the French West Indies with consumption of tropical plants: a case-control study. Caribbean Parkinsonism Study Group. Lancet 1999;354: Nath U, Ben-Shlomo Y, Thomson RG, Lees AJ, Burn DJ. Clinical features and natural history of progressive supranuclear palsy: a clinical cohort study. Neurology 2003;60: Litvan I, Mangone CA, McKee A, Verny M, Parsa A, Jellinger K, et al. Natural history of progressive supranuclear palsy (Steele- Richardson-Olszewski syndrome) and clinical predictors of survival: a clinicopathological study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60: Romano S, Colosimo C. Procerus sign in progressive supranuclear palsy. Neurology 2001;57: Litvan I, Mega MS, Cummings JL, Fairbanks L. Neuropsychiatric aspects of progressive supranuclear palsy. Neurology 1996;47: Litvan I. Cognitive disturbances in progressive supranuclear palsy. J Neural Transm 1994;42 Suppl: Muller J, Wenning GK, Verny M, McKee A, Chaudhuri KR, Jellinger K, et al. Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed parkinsonian disorders. Arch Neurol 2001;58: Litvan I, Campbell G, Mangone CA, Verny M, McKee A, Chaudhuri KR, et al. Which clinical features differentiate progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome) from related disorders? A clinicopathological study. Brain 1997; 120(Pt 1): Kimber J, Mathias CJ, Lees AJ, Bleasdale-Barr K, Chang HS, Churchyard A, et al. Physiological, pharmacological and neurohormonal assessment of autonomic function in progressive supranuclear palsy. Brain 2000;123(Pt 7): Josephs KA, Ishizawa T, Tsuboi Y, Cookson N, Dickson DW. A clinicopathological study of vascular progressive supranuclear palsy: a multi-infarct disorder presenting as progressive supranuclear palsy. Arch Neurol 2002;59: Schrag A, Good CD, Miszkiel K, Morris HR, Mathias CJ, Lees AJ, et al. Differentiation of atypical parkinsonian syndromes with routine MRI. Neurology 2000;54: Kim YJ, Ichise M, Ballinger JR, Vines D, Erami SS, Tatschida T, et al. Combination of dopamine transporter and D2 receptor SPECT in the diagnostic evaluation of PD, MSA, and PSP. Mov Disord 2002;17: Urakami K, Wada K, Arai H, Sasaki H, Kanai M, Shoji M, et al. Diagnostic significance of tau protein in cerebrospinal fluid from patients with corticobasal degeneration or progressive supranuclear palsy. J Neurol Sci 2001;183: Hauw JJ, Daniel SE, Dickson D, Horoupian DS, Jellinger K, Lantos PL, et al. Preliminary NINDS neuropathologic criteria for Steele- Richardson-Olszewski syndrome (progressive supranuclear palsy). Neurology 1994;44: Ned Tijdschr Geneeskd maart;148(11)

5 21 Arai T, Ikeda K, Akiyama H, Shikamoto Y, Tsuchiya K, Yagishita S, et al. Distinct isoforms of tau aggregated in neurons and glial cells in brains of patients with Pick s disease, corticobasal degeneration and progressive supranuclear palsy. Acta Neuropathol (Berl) 2001;101: Baker M, Litvan I, Houlden H, Adamson J, Dickson D, Perez- Tur J, et al. Association of an extended haplotype in the tau gene with progressive supranuclear palsy. Hum Mol Genet 1999;8: Pastor P, Ezquerra M, Tolosa E, Munoz E, Marti MJ, Valldeoriola F, et al. Further extension of the H1 haplotype associated with progressive supranuclear palsy. Mov Disord 2002;17: Houlden H, Baker M, Morris HR, MacDonald N, Pickering-Brown S, Adamson J, et al. Corticobasal degeneration and progressive supranuclear palsy share a common tau haplotype. Neurology 2001; 56: Morris HR, Gibb G, Katzenschlager R, Wood NW, Hanger DP, Strand C, et al. Pathological, clinical and genetic heterogeneity in progressive supranuclear palsy. Brain 2002;125(Pt 5): Pastor P, Tolosa E. Progressive supranuclear palsy: clinical and genetic aspects. Curr Opin Neurol 2002;15: Litvan I, Phipps M, Pharr VL, Hallett M, Grafman J, Salazar A. Randomized placebo-controlled trial of donepezil in patients with progressive supranuclear palsy. Neurology 2001;57: Frattali CM, Sonies BC, Chi-Fishman G, Litvan I. Effects of physostigmine on swallowing and oral motor functions in patients with progressive supranuclear palsy. Dysphagia 1999;14: Nieforth KA, Golbe LI. Retrospective study of drug response in 87 patients with progressive supranuclear palsy. Clin Neuropharmacol 1993;16: Newman GC. Treatment of progressive supranuclear palsy with tricyclic antidepressants. Neurology 1985;35: Muller J, Wenning GK, Wissel J, Seppi K, Poewe W. Botulinum toxin treatment in atypical parkinsonian disorders associated with disabling focal dystonia. J Neurol 2002;249: Sosner J, Wall GC, Sznajder J. Progressive supranuclear palsy: clinical presentation and rehabilitation of two patients. Arch Phys Med Rehabil 1993;74: Uttl B, Santacruz P, Litvan I, Grafman J. Caregiving in progressive supranuclear palsy. Neurology 1998;51: Aanvaard op 22 januari jaar geleden Congres voor kinderbescherming Buitengewoon groot was de belangstelling in dit congres. Van alle kanten waren zij opgekomen, vrouwen en mannen de eersten verreweg in de meerderheid, die hoe verschillend ook in rang, richting en overtuiging zich één wilden toonen ten opzichte van het kind, die in de eeuw van het kind waarlijk kinderen van hun eeuw wilden zijn; die allen wilden medewerken aan het doel, dat hier werd nagestreefd: de bescherming van het kind: het normale en het misdadige, het verlatene en het verweesde, ook van het onechte ; bescherming in haar vollen omvang, lichamelijk, geestelijk en moreel. Vier lange dagen hebben wij het kind in bescherming genomen, gekoesterd en getroeteld, haast tot verdrukkens toe. Wij hebben het een religieuze opvoeding willen geven, maar zijn het over den weg om daartoe te komen niet geheel eens geworden, en de stelling, dat zedelijkheid mogelijk is zonder godsdienst, is betwistbaar gebleken. Wij hebben de geheele omkeering van de maatschappelijke verhoudingen hooren aanpreeken als het ééne noodige en daarnaast hooren verkondigen, dat langs lijnen van geleidelijkheid ook nog wel wat bereikt kan worden. Wij hebben het verstandelijk-nuchter hooren uitspreken, dat nooit wettelijke maatregelen de maatschappelijke positie van het buiten echt geboren kind gelijk zullen kunnen maken met die van het wettige kind, en daarnaast de warme aansporing vernomen, om dan ten minste te trachten zooveel mogelijk aan dien uitzonderingstoestand een einde te maken. Wij hebben het verbod van het onderzoek naar het vaderschap welsprekend hooren bestrijden, en het zoo fijn-ironisch hooren striemen, dat het kermend ter aarde zeeg. En waar de man, die zijn leven heeft gewijd aan het verwaarloosde kind, het met zich zelf niet eens was omtrent de beste wijze van verpleging in groote gestichten, in kleine gestichten of in het gezin en verklaarde met geen enkel stelsel te dweepen, daar hebben wij ons ootmoedig van een beslissende uitspraak onthouden. Wij hebben tafereeltjes aanschouwd van vroolijk, onbezorgd kinderleven, zij het dan ook maar heel enkele, maar doorloopend bijna ons voorbij zien trekken lange lijdenskaravanen van hulpelooze, afgebeulde kleine stumperds. (Particuliere Correspondentie. Ned Tijdschr Geneeskd 1904; 48I:922.) Buitenlandse artsen in grensgemeenten Collega akkerman te Nieuw-Weerdinge (Emmen Prov. Drenthe, schrijft: De geneeskundige hulp te Emmercompascuum (een onderdeel der gemeente Emmen) wordt hoofdzakelijk verstrekt door Dr. brümmer te Rütenbroeck (Pruisen). Deze medicus geniet aldaar een reputatie overeenkomende met die van een Staphorster boertje. Van heinde en ver komen zijn patiënten, men zegt zelfs enkelen van uit Holland. Zijn naam dankt hij meer aan zijn wijze van optreden tegenover het publiek dan aan werkelijke kennis en hangt voor een ander groot deel af van het feit, dat hij over de grens woont en veel aan homoeopathie doet. Hij schroomt niet de Hollandsche geneeskundigen, daar waar hij de gelegenheid vindt, af te kammen. Ergerlijk wordt er omgesprongen met het leveren van de medicamenten. Met de postwagen uit Rütenbroeck arriveeren dagelijks medicamenten (door een apotheker op zijn voorschrift afgezonden) in het Hôtel Beekman te Ter Apel, die aldaar worden afgehaald of verder doorgezonden. Het bedrag van die medicamenten heeft voor een paar jaar wel eens ƒ 400. per maand, ja men zegt nog meer bedragen. Een ander klein deel... (enz.)...; weer een ander deel, vooral de homoeopathische geneesmiddelen, worden direct door den medicus afgeleverd... Ook wordt door dezen collega geen aangifte gedaan van besmettelijke ziekten. Door mij is van de levering der medicijnen kennis gegeven aan den heer Hoofdinspecteur pijnappel, die Dr. brümmer heeft aangeschreven dit te laten, maar het resultaat is niet heel groot geweest. Omtrent denzelfden brümmer schrijft collega brongers te Emmen ons: Verder kan ik U nog meedeelen, dat 2 jaar geleden te Emmercompascuum gevestigd was Dr. plankeel (tegenwoordig te Westerbork, Drenthe). Hij had daar eerst ƒ 1200., later ƒ gemeentetoelage. Toch moest hij van wege de concurrentie met Dr. brümmer de gemeente verlaten... Naar het spreekuur van Dr. brümmer schijnen van heinde en ver menschen te trekken. Langs Stadskanaal schijnt een aparte omnibusdienst te bestaan. Van Veendam, Wildervank, enz. komen de lui bij hem aanloopen. (Ned Tijdschr Geneeskd 1904;48I:978-9.) Ned Tijdschr Geneeskd maart;148(11) 523