CHIRURGISCHE TECHNIEKEN

Transcriptie

1 CHIRURGISCHE TECHNIEKEN 1. Varicectomie 2. Plaatsen katheter PAC 3. Controle van bloeding 4. Ballon thrombo- embolectomie 5. Dij amputatie 6. Vasculaire suturen Interuniversitair Postgraduaat 12 maart Prof. I. Van Herzeele UGent Thoracovasculaire Heelkunde

2 1. Varicectomie -Definitie -Anatomie -Indicatie ingreep -Behandeling -Technieken

3 Definitie Chronische veneuze insufficiëntie (CVI): chronische veneuze afvloedstoornis door verminderde klepfunctie met reflux en stuwing in de aderen, oedeem en diverse huidveranderingen met als belangrijkste complicatie een ulcus cruris venosum.

4 Anatomie

5 Anatomie

6 Indicaties ingreep -Esthetische bezwaren -Subjectieve bezwaren Vermoeide, zware benen Krampen Tintelingen Jeuk Locale pijn of branderig gevoel Vochtopstapeling, zwelling -Huidveranderingen - Eczeem - Bruinverkleuring huid okerdermatitis - Verharding huid (lipo en dermatosclerose- - Witte littekenhuid (atrofie blanche) - Veneuze ulcera - Oppervlakkige tromboflebitis - Bloeding spatader

7

8 Behandeling 1. Conservatief : Expectatief / Compressietherapie (kousen klasse II) 2. Operatief Crossectomie + stripping VSM of VSP (cave n.suralis letsel bij VSP) 3. Minimaal Invasief Sclerotherapie (Zijtakvarices, Besemreiser, Reticulaire venen ) Flebectomie volgens Muller. Foam echosclerotherapie (FOAM). Endoveneuze laser (EVLT) Radiofrequente ablatie (RFA / VNUS)

9 2. Klassieke open heelkunde CROSSECTOMIE - Incisie 1 cm boven/onder de liesplooi mediaal van de pulsaties - Opzoeken, afbinden en doorhalen van de 5 zijtakken en de safenofemorale junctie

10 STRIPPING Inbrengen stripper in de VSM en opvissen van deze via contraincisie thv de knie(short strip) of thv de malleolus medialis(long strip)

11 Opzoeken, afbinden of doorhalen van vooraf gemerkte insufficiënte perforanten

12 Mülleren van convoluten

13 3. Minimaal invasieve techniek - VNUS/ LASER Aanprikken VSM onder echogeleide met garrot Plaatsen 7F sheath Opschuiven tip probe via sheath tot 1-2 cm distaal vd cross onder echogeleide Trendelenburg Tumescentie rondom de te behandelen vena Fysiol 500 cc, Lidocaine met adrenaline 10 cc, 10mEq Nabicarbonaat Terugtrekken van de probe volgens IFU Dauerbinders / compressiekous klasse II tot aan de lies 3 weken

14

15 3. Minimaal invasieve techniek- Foam echosclerose Onder echogeleide ader aanprikken Schuimvloeistof = aethoxysclerol + lucht Kan herhaald worden

16 2. Plaatsen PAC

17 Indicatie IV chemotherapie Langdurige IV antibiotica IV antivirale middelen Toediening bloed(derivaten) Langdurige pijnmedicatie Frekwente bloedafname Contra-indicatie Continue TPN-toediening Veneuze trombose thv implantatieplaats Radiotherapie thv implantatieplaats Uitruiming lymfeklieren ipsilateraal

18 Voordelen Lange termijn, intermittent gebruik Gebruiksvriendelijk Minder infectierisico dan bij gebruik uitwendige katheters Sparen van perifere vaten Comfortabel Via dagziekenhuis

19 Techniek Denudatie vena cephalica- VJI Punctie vena subclavia- VJI Nadeel : risico op pneumothorax Lokale of algemene anesthesie

20 Denudatie Incisie 2 cm onder de clavicula (punctie) of thv de deltoido-pectorale groeve Doorhalen subcutis tot op de spier Opzoeken en denudatie van de vena cefalica (m. deltoïdeus m. pectoralis = loge van Morrisson) Proximaal en distaal vene met Vicryl 4-0 omteugelen Venotomie Katheter opschuiven via de vena subclavia naar de vena cava superior overgang rechter atrium Maken van pocket met coagulatie Fixatie van de poort op de m.pectoralis met 3 niet resorbeerbare hechtingen

21 Voorbereiding

22 Huidincisie en doorhalen subcutis

23 Denudatie en afbinden vena cefalica

24 Proximaal en distaal omteugelen cephalica

25 Venotomie dwars + gebruik venehaakje

26

27 Inbrengen katheter

28

29 Controle positie kathetertip

30 Controle vlotte aspiratie bloed

31 Pocket maken

32 Afknippen katheter en bevestiging van poort

33 Vasthechten poort op de pectoralisspier, goed mediaal

34 Dubble check, Opnieuw scopiecontrole

35 Flushen en afsluiten onder positieve druk Sluiten wonde

36

37 PUNCTIE VENA SUBCLAVIA

38 3. Controle bloeding IATROGEEN (angio, coronaro, vasculaire sutuur ) Nagenoeg alle uitwendige bloedingen kunnen gestopt worden door directe druk Open bloedvaten gaan meestal in spasme Bij spuitend bloedvat: plaatsen klem Definitief herstel door vaatsutuur/ coiling

39 TRAUMA Direct pressure Garrot NOTEER het tijdstip

40 TRAUMA Direct pressure Garrot NOTEER het tijdstip REBOA = resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta

41 4. Thrombo-embolectomie

42 -Procedure en ballon ontworpen door Thomas Fogarty : 1 ste Fogarty trombo-embolectomie bij de mens - +/ interventies per jaar wereldwijd

43 Indicaties -Arterieel : acute ischemie OL * embool * in situ thrombose - Veneus: gecompliceerde uitgebreide iliofemorale DVT (phlegmasie cerulea dolens) Venous gangrene!

44 Lokalisatie embolen Femoral junction 60% Iliac junction 18% Popliteal artery 11% Brachial artery 10% Aortic 2%

45 Types Fogarty catheter Klassieke ballon opblaasbare ballon op de tip v/e catheter Over the wire Fogarty met lumen voor GW - contrast - thrombolyse Graft catheter - voor ruwere thrombi vnl in greffes

46 Techniek 1. Dissectie arterie 2. Proximaal en distaal dubbel omteugelen 3. Arteriotomie (dwars/longitudinaal) 4. Opschuiven lege ballonkatheter voorbij thrombus/embool 5. Ballon vullen (water+ contrast) en de ballon terugtrekken onder manuele controle van de vulling/ fluoroscopie 6. Herhaal 4 en 5 tot geen klonter meer verwijderd kan worden 7. Controle angiografie 8. Bij resttrombus: lokale thrombolyse of bij stenotisch letsel: endovasculaire behandeling 9. Sluiten arteriotomie 10. Finale angio (onder flow)

47 Arteriotomie 1. Dwars 2. Longitudinaal vermoeden embolie vermoeden thrombose voorwaarde : soepel bloedvat nut : mogelijkheid tot revascularisatie

48 Toegangswegen 1. Femoralisbifurcatie

49 2. Arteria poplitea infragenuaal (P3) - Thrombus onderbeensarteriën -Noodzaak tot volledig vrijleggen van de trifurcatie (TTF, ATP, AF, ATA) -Al dan niet gebruik met locale thrombolytica

50 3. Arteria brachialis thv de oksel thv de elleboog

51

52 Fogarty = meest gevaarlijke instrument in de vaatchirurgie!! Complicaties Wanddissectie - perforatie thrombose occlusie - vals aneurysma AV fistel Breken catheter-scheuren ballon occlusie - thrombose Lostrekken van atheroomplaque dissectie- occlusie - thrombose Impactie thrombus distaal perifere thrombose, embolisatie naar distaal Preventie Correcte arteriotomie Voorzichtige manipulaties van de catheter (onder fluoroscopie) Met beide handen (vullen ballon en terugtrekken door 1 persoon!! ) Correct vullen balloncatheter, gentle opblazen Heparine postoperatief gezien vaatwandbeschadiging

53 5. Amputaties

54 Indicatie amputatie - Acute / chronische ischemie (PAD, Diabetes ) zonder revascularisatiemogelijkheden - Ernstige traumata - Acute / chronische infecties - Maligne bot- en weke delen tumoren Cave : hoge mortaliteit + morbiditeit vooral bij vaatpatienten!

55 Algemene basisprincipes -Beperkte amputaties met behoud volledige lengte lidmaat boven OB- of BBamputaties - Voordeel beperkte amputaties= behoud van gewrichtsdragend oppervlak, normale proprioceptie, behoud zelfbeeld - Voetvernauwende boven voetverkortende amputaties - Bevordering primaire wondheling door zeer nauwkeurige amputatietechniek zonder beschadiging van de huidranden - Geen gebruik van garrot (bij vaatproblematiek) -Preoperatief dubbel check + aanduiden zijde amputatie!!

56 Bovenbeenamputatie Visbekincisie zo distaal mogelijk, met gelijke anterieure en posterieure flap Doorhalen van de 3 spiergroepen tot op de femur anterieure groep (sartorius, quadriceps femoris,tensor fasciae latae) mediale groep (gracilis, pectineus, adductor longus, brevis, and magnus) posterieure groep (biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus) Identificatie en afbinden van de AFS-VF-NF (posterieur femur) Identificatie van de nervus ischiadicus, kort en scherp afsnijden, lokale infiltratie Doorzagen femur paar cm distaal van huidrand en raspen van cortex Wonde uitgebreid spoelen Heup in flexie voor sluiten (cave tractie) Sluiten fascia en spieren aparte hectingen (Vicryl 1, 2-0) Huid met aparte hechtingen (Flexocrin, Ethilon 2-0)

57

58

59 6. Vasculaire suturen Instrumentarium Dwarse Arteriotomie Sluiten longitudinale arteriotomie Patchplastie End-to-end anastomose End-to-side anastomose Parachute techniek Inlay techniek

60 INFORMATIEF

61 Teendesarticulatie 1/ Interphalangeale desarticulatie - Grote teen: behoud MTP-gewricht, visbekincisie - Teen 2: doorheen P1 (voorkomt hallux valgus) - Andere tenen: niveau (fig), transversale incisie 2/ MTP- desarticulatie - Grote teen: door P1, distaal FHB-aanhechting - Niet bij teen 2, straalamputatie voorkeur - Teen 3-4: ok - Teen 5: MT-kop behouden, laterale condyl verwijderen, pulpaire flap

62

63 Transmetatarsale straalamputatie - Nooit > 1 straal owv stabiliteit - Zoveel mogelijk straallengte behouden - 1 straal: enkel invloed op breedte voet - Straal V: schuin amputeren voor behoud van peroneus brevis pees

64

65 Straal 5 Straal 2

66 Transmetatarsale amputatie - Indicatie: gangreen, infectie meerdere tenen - Nood aan huid van goede kwaliteit tot aan de MT-koppen -Contra-indicatie: voorvoetinfectie, cellulitis, lymfangitis, necrose plantair proximaal van de metatarsofalengeale plooi - Sparen van MT1 en proximale kop van MT5 (schuine transsectie)

67

68 Majeure voetamputaties

69 Onderbeenamputatie: posterior of skew flap

70 A/ Posterieure flaptechniek (Burgess) -Posterieure flap = beter gevasculariseerd -Huidflappen iets langer dan nodig, bij sluiten gepaste lengte -Incisie anterieure flap : horizontaal, hand onder tuberositas tibiae, lengte 2/3 onderbeen -Incisie posterieure flap: boogvormig, 3 cm langer dan AP diameter OB waar bot wordt doorgehaald -Huid- subcutis doorhalen tot fascie -VSM- VSP klemmen en afbinden -Anterieur alle weefsels doorhalen tot op bot -Identificeren van de anterieure neurovasculaire bundel (tss musculus tibialis anterior en extensor hallucis longus

71 - Incisie vervolledigen doorheen lateraal compartiment met afbinden n. peroneus superficialis -Doorhalen fibula 2 cm boven niveau tibia -Doorzaken tibia 1 cm distaal van de huidrand, afvlakken anterieure cortex (45 ) -Posterieure spiermassa doorhalen met afbinden ATP- en AF- bundel -Doorhalen nervus tibialis + afbinden -Losmaken en verwijderen m. soleus (enkel m. gastrocnemius ) -Huid met enkelvoudige hechtingen

72

73 B/ Skew flap -Vascularisatie van ischemisch been verloopt via zijn laterale delen -Incisie cm onder tibiaal plateau -Kortste niveau= 3 cm stomp onder de flexorpezen bij 90 gebogen knie - Markeren punt 2.5 cm lateraal crista tibia = punt waar beide flappen aan de voorzijde samenkomen -Merken posterieure junctie met meetlint -Rest procedure identiek posterieure flaptechniek

74

75 Transgenuale amputatie

76 Heupdesarticulatie