Langdurige veneuze toegangsystemen. M.Stas Oncologische Heelkunde UZ KULeuven Postgraduaat Onderwijs Chirurgie 19 april 2008

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Langdurige veneuze toegangsystemen. M.Stas Oncologische Heelkunde UZ KULeuven Postgraduaat Onderwijs Chirurgie 19 april 2008"

Christiaan Bos
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Langdurige veneuze toegangsystemen M.Stas Oncologische Heelkunde UZ KULeuven Postgraduaat Onderwijs Chirurgie 19 april 2008

2 Types IV toegangsystemen Preoperatieve onderzoeken Algemeen Bijzonder Technieken van insertie Steriel + droog = geen antibiotica Vena denudatie: afbinden met resorbeerbare draad Percutane punctie: echogeleide Kathetertip positie: peroperatoire controle Problemen en oplossingen Voorkomen = beter

denudatie: afbinden met resorbeerbare draad Percutane punctie:

3 Type systemen Poortkatheters Getunnelde KT PICC Maanden jaren intermittent Maanden intensief Jaren continu Weken - maanden AV-fistel

4 Pre-op: Venen voor toegang naar de VCS Chirurgische dissectie VJE VJA V cephalica / pectoralis Percutane punctie (echogeleide!) VJI: via anterior of lateraal V subclavia: sus- & subclaviculair

5 Klinisch onderzoek VCS syndroom? VCI Tumor? Wonde? RT? andere kant A-V Fistel? Okselevidement? homolaterale V cephalica vermijden VC / VJE al gebruikt? Veneuze thrombose? andere vene Actieve infectie? Neutropenie met uitstel chemo? Uitstel poort plaatsing Dyspnoe? ½ zittend opereren Zeer angstig? premedicatie / narcose

Veneuze thrombose? andere vene Actieve infectie? Neutropenie met uitstel chemo?

6 Hulp middelen: basisonderzoeken RX thorax Bloeduitslagen: vooral bij poortkatheters - Bloedplaatjes: minimum / mm³ ged. 3 dagen - PT > 40% of INR < 2 - APTT < 60 sec - WBC > 1000 / mm³

Bloedplaatjes: minimum 40.000 / mm³ ged.

7 Hulpmiddelen: op indicatie CT Thorax Lumen VCS < 50% van normaal + katheter = trombose - Starten met perifere chemo toediening (lymfomen) - Eerst VCS stenten en nadien katheter doorheen stent (bronchus, M+) - Over naar VCI

8 Hulpmiddelen: op indicatie Echo halsvenen en subclavia: bilateraal - na herhaaldelijke katheterisaties onvoldoende voor evaluatie VCS Angio KST mediastinum - bij stenose VCS - bij linker VCS

9 Insertie techniek: markering incisieplaatsen ontsmetten afdekken verdoven Toegang tot alle homolaterale venen voorzien

10 Denudatie V cephalica Stroomopwaarts afbinden In de delto-pectorale groeve Venewand incisie <1/2 van omtrek

11 Denudatie V cephalica Connectiestuk richten naar vene Op maat afknippen na controle KT tip positie Poort septum niet onder litteken

12 Denudatie VJE Vene zichtbaar Eerst KT in vene dan tunnelen naar poort loge

13 Denudatie VJE voor getunnelde KT

14 Radioscopische controle en verband

15 Denudatie VJI Vaat klemmen craniaal en caudaal om luchtembolen te voorkomen Steekje in venedefekt ter hemostase: geen beursnaad met niet resorbeerbare monofilament!

16 Punctie v subclavia + weinig litteken - pneumothorax, pinch-off, trombose v subclavia

17 Complicaties «blinde» puncties voor CVC VJI (%) Subcl (%) Fem (%) Arteriele punctie Pneumothorax < NA Hematoma < NA Totaal Sznajder JI, Arch Intern Med 1986 Mansfield PF, NEJM 1994 Martin C, Crit Care Med 1997 Durbec O, Crit Care Med 1997 Timsit JF, Ann Intern Med 1999 Merrer J, JAMA 2001 VJI antero-lat tov carotis lateraal anterieur trombose??? Echogeleide punctie Toont vene: Aanwezig? Open? Diameter? Localisatie tov arterie? Klieren? success ratio, complicaties, aantal puncties Randolph, Crit Care Med 1996 Hind, BMJ 2003

4 Sznajder JI, Arch Intern Med 1986 Mansfield PF, NEJM 1994 Martin C, Crit Care Med 1997 Durbec O, Crit Care Med 1997 Timsit JF, Ann Intern Med 1999

18 Punctie VJI «tip-echo» Repetitie echo s Dr Desruennes, IGR

19 IEG techniek: Metalen voerdraad in KT Pr J Motsch, Heidelberg

20 Relatie P-top - locatie tip IEG Principe

21 Afstand tussen katheter insertieplaats in vene en distale VCS VJR 15 cm VJL cm VCR 20 cm VCL 25 cm Primal

22 Kathetertippositie: functionele gevolgen Tip positie # Pt Thrombose Dysfunctie Totaal V Brachiocefalica % 6.5% 51.7% Craniaal 1/3 VCS 42 19% 16.7% 35.7% Mid 1/3 VCS % 1.4% 5.6% Caudaal 1/3 VCS % 0% 1.5% RA of VCI % 5.6% 11.2% Significante risicofactoren: positie katheter tip, insertie via links, vrouwen, longtumor Caers, Support Care Cancer 2005

23 Overgang VCS-RA? Kathetertip = jojo in mediastinale accordeon Δ met houding, ademhaling, armbeweging, hartcontracties

24 Toegang via VCI Inbrengen katheter Dissectie V saphena magna / collateralen Punctie V femoralis / VCI Katheter tip in de VCI > rechter diafragma Navan Position Statement, JVAD 1998 Vena renalis Contralaterale vena iliaca Trombose VCI Katheter occlusie door klonters Schwartz, Ann Surg Oncol 2000 Katheter-gerelateerde infectie

25 Poort locatie? - Poortkanteling vermijden: aangepaste pocketgrootte beter dan hechten! - Poort niet (noodzakelijk) op fascia plaatsen: Te diep = niet palpabel = risico voor naalddislocatie extravasatie - Poort septum niet onder litteken!

26 Verwijderen katheters Poortkatheters Zelfde incisie als voor poortplaatsing Katheter sleeve afbinden Fibreus weefsel poortpocket: in situ laten! Getunnelde katheter met cuff Trekken: cuff blijft onderhuids Comprimeren

27 Problemen: peroperatief Vene denudatie: Katheter moeilijk op te schuiven Doorspoelen met fysiologische oplossing Verder disseceren Traag inbrengen KT Houding patiënt veranderen Terumo guide-wire IV Constrast Punctie: guide-wire moeilijk op te schuiven Nooit alleen door punctienaald verwijderen: transsectie Pneumothorax: pas later zichtbaar Luchtembolen Voorkomen door snelle handelingen bij puncties Vaatklemmen voorzien en correct plaatsen bij open techniek

28 Problemen: postoperatief Verstopping Spuiten < 10ml voor verstopte KT Druk duim = 2-3 kp Oppervlakte stamper insulinenaald = cm² druk op vloeistof = kp / cm² Nota: druk onder poot van ton olifant op de grond = 1.1 kp /cm² Rauthe G and Altmann C, 1998

29 Veineuze trombose Met infectie (tromboflebitis) KT uit Zonder infectie KT tip uit trombus Trombose VJE Antiflogistica Trombose V subclavia LWMH Innohep KT tip in trombus Trombolyse tip malpositie in kleine vene

30 Infectie Vroegtijdig: < 0,5% Meestal peroperatief ingebracht KT uit Laattijdig: 5% bij de poorten vaak neerslag in poort bodem Onmogelijke bloedafname Trombus Secundaire KT tip verplaatsing? Sleeve?

31 Conclusies Keuze centraal veneus toegangsysteem Type, duur & frequentie van behandeling Conditie & comfort patiënt Ø katheter >< Ø vene Must Plaatsing: steriel optimale hemostase Zorgvuldige dissectie of echogeleide punctie Precieze kathetertip locatie richten naar het (variabele) optimum maximale tolerantie voor bewegingen Vlot bruikbaar voor inspuiting en bloedaspiratie Poort palpabel en aanprikbaar met 19 mm naald Geen spuiten < 10 ml bij weerstand 100% succes bij elke techniek = onmogelijk Succes ratio verhogen met Goede voorbereiding Beheersen van meerdere technieken Verstandig gebruik van hulpmiddelen Zorgvuldige follow-up

32 IV-access team KULeuven Francis Brouns, Ann Smeets, Friedl Sinnaeve, chirurgen Lieve Goossens, Martine Jérôme, VS IV Katheterzorg Geert Maleux, Sam Heye,Radiologen Sandra Loots, Khadija Boujida, Verpl. Operatiezaal Link: Intranet UZ Leuven Patiënten Katheterzorg Home No conflict of interest : the UZ information is for free

Vergelijkbare documenten

Veneuze toegangswegen Dr. A. Janssen Oncologische heelkunde en Senologie AZ Damiaan Oostende Veneuze toegangswegen Indicaties Overzicht katheters en poortsystemen Chirurgische aspecten Problemen Onderhoud