Catheters in de kindergeneeskunde: een kleine catheter van groot belang. Marleen Renard Kinderhemato-oncologie Uz leuven 28-april 2018

Transcriptie

1 Catheters in de kindergeneeskunde: een kleine catheter van groot belang Marleen Renard Kinderhemato-oncologie Uz leuven 28-april 2018

2 Indicaties Langdurige therapieën: antibiotica, toediening van prikkelende stoffen Chemotherapie Parenterale voeding Hemodialyse Toediening van stollingsfactoren Bloednames

3 Toename van centraal geplaatste lijnen vooral de laatste 30 jaar 1973: J.W. Broviac silicone catheter met een Dacron tube. Geplaatst in de vena cava superior voor parenterale voeding 1979: Hickman modifieerde de catheter: dubbel en driedubbel lumen Veel procedures zijn onmogelijk zonder een diepe lijn Chemotherapie Uitgebreide suportieve zorgen HSCT Hemodialyse Langdurige TPN

4 Chronische complexe zorg: centrale veneuze toegang 1 op de 4 gaat gepaard met ernstige complicaties en kan de therapie niet afmaken met de geplaatste catheter Ernstige complicaties/langdurige opnames/ vertraging in de therapie Andere toegangswegen nodig: belastend voor patiënt / niet altijd evident Zware last op het gezondheidssysteem Weinig guidelines en weinig evidence based procedures voor flushing, dressing, wanneer leidingen veranderen en decontaminaties van de hub

5 25 % failure voor het beëindigen van de behandeling Het laagst bij navelcatheters Hoogst bij dialyse catheters Laagst bij volledig ingeplante catheters

6 Casus Familiale hemofagocytose Wordt doorverwezen voor een HSCT : vervangen van de dubbel lumen Hickman door een triple lumen: de plaatsing verloopt moeilijk. Er gebeurt een echogeleide aanprikken van de VJIL : herpositioneren/ nieuwe Hickman. De tip van de oorspronkelijke catheter was gemigreerd naar craniaal. Het is zeer moeilijk om de catheter in de juiste richting te dirigeren

7 Casus Duplex van de halsvaten-vertebralis: Caudaal in de v. jugularis interna rechts weerhouden we focaal wandstandig sterk hyperreflectief, niet-occluderende en niet mobiele lineaire structuur met een diameter van 2mm: beeld best compatibel met fibreus traject op de positie van de vroeger aanwezige Hickman katheter DD. (rest van) mogelijk partieel gecalcifieerd thrombusmateriaal. Verder geen thrombusmateriaal in de rechter v. jugularis of v. subclavia aangetoond.

8 Casus September 2016: verwijderen van de Hickman catheter omwille van een enterococcensepsis. Groot prikprobleem : poging tot het plaatsen van een PaC Mooie VCR maar zelfs guide-wire kan niet opgeschoven worden (steeds terugdraaiend naar arm of doorschuivend naar de hals). Echogeleid aanprikken van VJIR was onmiddellijk succesvol, maar ook hier kan guide-wire niet opgeschoven worden naar distaal. Er wordt tevens lager in het bloedvat een rest van de sheet of evenuele thrombus opgemerkt. Echografisch wordt gepoogd om de v. subclavia rechts te visualiseren: geen succes. Opnieuw wordt via de VCR geprobeerd; contrast wordt gebruikt: zeer filliforme, fijne bloedvaten aan deze zijde. De poging om een catheter toch aan deze zijde te plaatsen wordt gestaakt : Plaatsen poort VCL

9 Casus Nood aan aferese (fotoferese), gaat niet via poort : plaatsen van dialysekatheter, dubbel lumen via VJIL : dislocatie van de catheter: tip naar de vena subclavia poging tot repositioneren plaatsen van nieuwe DL Hickman : herplaatsen van de poort links (vervangen omwille van cathetersepsis) : verwijderen van poort en van Hickman omwille van blijvend sepsisbeeld

10 Casus : plaatsen van een getunnelde catheter : vervangen van de 7 fr door een 9 fr om aferese mogelijk te maken en het tunneltraject wordt ook hoger op de buik aangelegd

11 Onderzoek onder algehele anaesthesie. Inbrengen gele venflon in fijne vene op de rechter handrug, waarna flebografie met 2 ml verdund contrastvloeistof: Uitgebreide vulling collateralen op thoraxwand, occlusie vena subclavia, vena jugularis en vena anonyma rechts. Inbrengen gele venflon in fijne vene linker hand, flebografie: occlusie vena subclavia en anonyma. Conclusie: occlusie vena anonyma en vena subclavia beiderzijds. toegevoegde structuren thv catheters in RA dialyse catheter met tip tot in VCI geen thrombi of vegetaties t.h.v. kleppen Echografie hals: occlusie rechter vena jugularis interna. Linker vena jugularis interna is gedilateerd, flebografie vanuit vena jugularis externa links toont forse stenose met daarna nauwelijks vulling van vena anonyma en geen vulling van de vena cava superior.

12 CATHETERVERLOOP Via de vena cava inferior (VCI) en rechter atrium (RA) wordt de vena cava superior (VCS) bereikt. ANGIOCARDIOGRAFIE 1/ VCS F & P Geen wandstandige structuren te zien 2/ VCI F & P Geen wandstandige structuren te zien PROCEDURE Openen VCI en VCS, afschrapen slierten Gebruik van multipele lassos: 120 mm, 25 mm; Snaremaster, Dormia 12 mm Basket Controle TTE & TEE: slierten duidelijk geregresseerd (afgesneden), vermoedelijk pulmonair geëmboliseerd BESLUIT Normaal hart Casts van vroegere catheters R/ afschrapen van casts, vermoedelijk embolisatie naar long (goed verdragen)

13 Plaatsing van de catheter Een ervaren van teamlid: pediatrisch chirurg/ anesthesist/ verpleegkundig specialist/ interventionele radioloog Afwegen van voor en nadelen van het plaatsen van een centrale lijn Echogeleide plaatsing (minder prikken en minder mechanische complicaties) (CDC guidlines, Guillermo Pediatrics 2017) Meer succes rate (tot 32 %) Minder accidenteel aanprikken van arteries Minimum aantal poorten en lumina Complicaties bij plaatsen: 7-18 % Pneumothorax Arterieel aanprikken en hematomen Arrhytmieën

14 Plaatsing van de catheter Complicaties bij plaatsen: 7-18 % Pneumothorax Arterieel aanprikken en hematomen Arrhytmieën Speciale aandacht voor de plaats van de tip van de catheter Cavé het groeien van het kind en het langdurig aanwezig zijn van de catheter

15 Complicaties: bloedbaaninfecties Bloedbaaninfecties risicofactoren Jonge leeftijd (<2-3 jaar) Laag gewicht (<8 kg) Meer dan 1 lumen HSCT Het niet volgen van de richtlijnen door de zorgverleners bij plaatsen en verzorgen van de catheter is de majeure bepalende factor in het voorkomen van CLABSI Centrale lijn salvage heeft een hoog succes rate 10,3 % BSI Hoogst bij getunnelde catheters (pooled proportion) Hoogst per 1000 catheter dagen bij navelcatheters (Ullman et al Pediatrics 2015) Niet altijd evident om de catheter te verwijderen: Highly needed CVC patients

16 Complicaties: bloedbaaninfecties Definities: bloedkweken van de lijn en perifere bloedkweek Praktisch moeilijk haalbaar Uitstellen van het verwijderen van de catheter Continue toediening van antibiotica (AIEIOP guidelines : Ann Hematol; 2013) Lock therapie Verwijderen van de catheter: zeker bij staf Aureus, pseudomonas, mycobacterieën en fungi of gisten Quid gebruik van geïmpregneerde centrale lijnen (Gilbert The lancet 2016)

17 Complicaties: breuk/scheur van de catheter Extracorporeel: kunnen gerepareerd worden Bijzonder aandachtspunt: jonge kinderen zijn zeer mobiel

18 Complicaties: Occlusie / migratie 7,4 % Occlusie Hoogst bij getunnelde catheters: 12,1 % Hoogst per 1000 catheter dagen bij PICCS (Ullman Pediatrics 2015) Minder bij correct geplaatste catheters (Guillermo Pediatrics 2017) Meer bij patiënten met een hogere staging en subclavia lijnen (Guillermo Pediatrics 2017) Migratie van de catheter leidt tot vaterosie, trombus Migratie t.g.v. groei, trauma t.h.v. insteekpunt, manipulatie, accidenteel trekken op de catheter Migratie is het laagst bij poorten

19 Complicaties: Trombose (Vidal et al J Thromb Haemost. 2014) De aanwezigheid van een centraal veneuze lijn is de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van een DVT bij kinderen 85 % van de DVT houden verband met een centrale lijn en quasi alle DVT doden bij kinderen zijn geassocieerd met een centrale lijn Frequentie: zeer onduidelijk 0 tot 81 % (alleen klinisch of ook de niet symptomatische?) (toch bij 1 op de 5 kinderen die een centrale lijn krijgt) Meest frequent bij getunnelde catheters, minst bij PICC Geen voordeel van heparine, wafarine etc Een CVC-gerelateerde DVT van 0.20 (pooled) bij kinderen is net iets hoger als bij volwassenen: gevolg van een hogere CVC diameter t.o.v. de vene: mechanische obstructie

20 Central venous catheter related thrombosis and thromboprophylaxis in children: a systematic review and meta analysis Central venous catheter related thrombosis and thromboprophylaxis in children: a systematic review and meta analysis, Volume: 12, Issue: 7, Pages: , First published: 06 May 2014, DOI: ( /jth.12598)

21 Subgroep analyse (Duesing, Nutrition in clinical Practice 2016) Meer falen van PICCS bij neonaten PICCS in een outpatient setting: minder falen dan bij inpatient setting Getunnelde catheter in een outpatient setting meer falen dan in inpatient setting Cavé PICC gebruik: meer problemen/ dus meer catheters Poorten blijken het minst failure en complicaties te hebben Gebrek aan benchmarking

22 Verband (Ullman BMC Cancer 2017) Uit een audit (in Australië) : 13,5% heeft geen proper, droog of intact verband Bij meer dan ¼ werden niet steriele producten gebruikt Er zijn heldere en duidelijke instructies/guidelines nodig betreffende het aanbrengen van een verband. Cochrane review: matige evidentie voor chloorhexidine gluconaat geïmpregneerde verbanden Huidproblemen t.g.v. de verbanden (9%): lokale infecties, huiddefecten t.g.v. pleisters, contactdermatitis

23 Preventieve maatregelen (CDC aanbevelingen : Duesing, Nutrition in clinical Practice 2016) Huidvoorbereiding 2% chloorhexidine gluconaat (CHG) met 70 % isopropyl alcohol (IPA) Joodtinctuur of 70 % IPA kan een alternatief zijn Voorkeur voor CHG Naaldloze systemen Verbanden: geen CDC voorkeur Transparant, semipermeabel te vervangen om de 7 dagen CHG geïmpregneerde spons bij kinderen ouder van 2 maanden Geen gebruik van topische antibiotica (fungale infecties/resistentie)

24

25

26

27

28

29 Preventieve maatregelen Leidingen veranderen (cfr. volwassenen) Continue toediening bloed, bloedproducten: 96 uur Lipiden houdende producten: 24 uur Andere continue infusen: niet vaker van 96 uur, maar zeker elke 7 dagen Intermittente toediening:? Team benadering: Gespecialiseerd team

30 Preventieve maatregelen Opleiding Zoeken naar nieuw materiaal

31 Aanpak plan Nauwe samenwerking met: verpleegkundigen dokters dienst ziekenhuishygiëne multi-professioneel referentieteam IV katheterzorg Trimestriële controle en data collectie betreffende bloedbaaninfecties grondig bespreken infectiebeheersing bespreken Opmaken van een stappenplan zorgbundel

32 Stappenplan 1. Afnemen van een kennistoets voor alle verpleegkundigen van de afdeling. 2. Analyse en bijstelling van de procedures voor volwassenen en pediatrie, gevolgd door het aanmaken van een serie educatieve brochures en een opleiding voor alle verpleegkundigen. 3. Werkobservatie door de VP ziekenhuishygiëniste van de afdeling. 4. Implementatie van de MicroClave multi-leiding en de MicroClave naaldloze connector.

33 Opleiding voor alle verpleegkundigen en educatieve brochures

34 Werkobservatie door de verpleegkundig ziekenhuishygiëniste van de afdeling observaties aan bed met verbetertips en aanmoediging om vaardigheden te laten groeien In een positieve atmosfeer specifieke aandacht voor handhygiëne

35 Voordelen van de MicroClave Clear: Ogenblikkelijke visuele controle van de spoelstatus na gebruik met medicatie of bloed, dankzij de doorzichtige behuizing Minimale bloedreflux in de katheterpunt

36

37 Resultaat: incidentie van bloedstroominfecties - 2/2

38 Conclusie Welke catheter op welke plaats Guidelines zijn nodig i.v.m. plaatsing, manipuleren en verzorgen van de catheter Onderzoek moet gestimuleerd worden Lange termijn gevolgen zijn zeer belangrijk Vaatsparend werken