Amputatie Richtlijn mede tot stand gekomen mbv Amputatie en prosthesiologie onderste extremiteit Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Transcriptie

1 Amputatie Richtlijn mede tot stand gekomen mbv Amputatie en prosthesiologie onderste extremiteit Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen Amputatie indicatie - (Levensbedreigende) ernstige infectie van extremiteit - Uitgebreide necrose reddeloze voet - Onbehandelbare pijn te gevolge van vaatlijden - arterieel obstructief vaatlijden met kritieke ischemie - Bij patiënt met slechte conditie waarbij revascularisatie niet kan worden uitgevoerd of wanneer herstel van circulatie niet zal leiden tot functionele extremiteit Amputatieniveau bepalen Doel amputatie - Primaire wond genezing te bereiken op een zo distaal mogelijk niveau met een zo hoog mogelijk functionaliteit van de patiënt na amputatie en mogelijk geschiktheid voor prothese gebruik Amputatie niveau bepalen - Klinische bevindingen - Operatieve bevindingen - Algemeen: leeftijd, diabetes mellitus toxiciteit, cerebrovasculaire insufficiëntie, cardio pulmonaire status, mobiliteit, - Locaal: uitgebreidheid necrose, aspect/ karakter gangreen, huidtemperatuur, oedeem Aanvullend onderzoek Beoordeling niveau en kwaliteit arteriële doorbloeding en mate van ischemie dmv vaatonderzoek - Enkel arm index met eventueel teendrukmeting - Transcutaan zuurtofmeting (TcpO2)/ Duplex - Angiografie - MRa/ Cta Algemeen pré-operatieve fase Inschakelen van multidisciplinaire zorg wordt aanbevolen (met uitzondering bij teenamputatie) - (Vaat) chirurg - Anaesthesist- pijnspecialist - Revalidatiearts - Eventueel Interne geneeskunde (beoordeling cardiovasculaire risico's, co-morbiditeit) Aandachtspunten - Fysieke toestand (conditie, spierkracht en mobiliteit) en psychische toestand van de patiënt - Uitgestelde amputatie dient niet binnen 3 weken na revascularisatie plaats te vinden gezien doorbloeding nog kan verbeteren. - Bij slechte pre morbide mobiliteit leeftijd>70 jaar, dementie, slechte algemene conditie of eindstadium nierziekte en/of ernstige coronaire hartziekte: advies tot transfemorale of knie-exarticulatie overwegen. - Functionele prognose afhankelijk van oa leeftijd, co-morbiditeit, geestelijke toestand, leervermogen, copingstijlen en vaardigheden inschatten Informed consent/ Complicaties bij primaire amputatie

2 Informed Consent / Complicaties - Hartfalen, dec cordis, MI, nierinsufficiëntie - Infectie, kans op reamputatie - Wondproblemen: wonddehiscentie, wondrandnecrose, wondinfectie - Progressieve ischemie met necrose of wondinfectie met sepsis (re-operatie) - Slechte wondgenezing of slechte stompvorm (kans op re-amputatie) - Amputatie niveau vaak pas bepaald op OK - Fantoompijn/ Stomppijn Complicerende factoren bij amputatie - Diabetes mellitus - Perifeer arterieel vaatlijden, nachtpijn, rustpijn, ulcera, gangreen - Multiple stenose, lange of korte occlusies - Roken/ alcohol/ drugs - Voedingstoestand - Algehele (fysieke en mentale) conditie van patiënt - Multilevel disease Aandachtspunten bij primaire amputatie - Profylactische AB gebruik leidt tot minder stompinfectie - Bij acute ischemie vaak hoger niveau van amputatie nodig dan bij chronisch ivm ontbreken van collateralen Advies aan patiënt bij primaire amputatie - Oefenen met stomp qua beweeglijkheid, coördinatie, spierkracht en contractuur preventie - Stomp en huidverzorging - Patiëntenfolder "Amputatie van een ledemaat" Consultatie revalidatie geneeskunde primaire amputatie - Verwijzing naar revalidatie geneeskunde te beoordeling verdere revalidatie beleid/advies - Bij amputatie voet- teenniveau revalidatiearts/ orthopedisch schoenmaker (schoenadvies/ voorziening nodig) Post operatief regelen - Fysiotherapeut verbeteren van alg conditie, spierkracht en mobiliteit van patiënt, transfers aanleren, ADL training, training lopen met hulpmiddelen/rolstoeltraining - Ergotherapie (aanvragen van hulpmiddelen voor thuissituatie) - Dietiste - Maatschappelijk werker - Psychloog/ pastoraal werker (adaptatieproces en psychologische aspecten) - Bedrijfsarts (revalidatieteam en de werkgever) Teenamputatie - Verlies van één of meerdere tenen (behalve digitus I) heeft functioneel weinig betekenis - Bij voorkeur geen amputatie in het DIP of PIP gewricht omdat stomp dan in dorsaalflexie gaat staan - Let op circulatie aangrenzende tenen - Bij komende DM, neuropathie, kwetsbaarheid voet, deformaties, indicatie voor aanvullend schoenvoorziening Transmetatarsale amputatie - Indien gangreen uitbreiding verder dan de teen Pré-operatief - Pre-operatief consult revalidatiearts aanvragen

3 Onderbeensamputatie (volgens Burgess) - Gangreen onderbeen - voet zonder vasculaire reconstructie mogelijkheden Contra indicatie - Ernstige flexiecontratuur in de knie - Gangreen/ infectie tot 2 cm onder tuberositas tibiae - Gangreen dorsale flap Peri-operatief - Pre operatief consult revalidatiearts aanvragen - Anti-decubitusmatras maatregelen - Hb, voedingstoestand - Fysiotherapie regelen Post-operatief - Wondinspectie tussen 3 e en 5e dag, daarna start conisch zwachtelen via Fysiotherapie - Post-operatief profylactische antibiotica te geven Knie exarticulatie - Indien vaatchirurgische interventie/ revascularisatie of amptuatie op onderbeen niveau niet haalbaar is - Eind belastbare amputatie stomp Contra indicatie - Bij beperkte mobiliteit - Fysieke en of mentale situatie - Knie exarticulatie voorkeur heeft boven TF amputaite Bovenbeenamputatie - Indien vaathchirurgisch of amputatie op knie of onderbeen niveau niet mogelijk is Pré-operatief - Pre operatief consult revalidatiearts aanvragen Peri- operatief - Anti decubitus maatregelen - Hemoglobine, voedingstoestand, anti decubitusmatras, fysiotherapie - Laag drempelig urine katheter verhoogde kans op urine retentie Post operatief - Wondinspectie 5de, dag daarna conisch zwachtelen via Fysiotherapie - Post-operatief profylactische Antibiotica te geven Follow up

4 Na teenamputatie - Consult revalidatiearts met orthopedisch schoenmaker ivm schoenvoorziening - Bij diabetes mellitus controle via diabetisch voetenspreekuur - Niet diabetes mellitus: afspraak bij operateur/ supervisor Na transmetatarsale voorvoetamputatie - Consult revalidatiearts met orthopedisch schoenmaker ivm schoenvoorziening - Bij diabetes mellitus controle via diabetisch voetenspreekuur - Niet diabetes mellitus: afspraak bij operateur/ supervisor Anamnese - Verloop - Pijn (stomp/ fantoomsensatie/pijn) - Mobiliteit Na onderbeensamputatie/ Knie exarticulatie - Afspraak bij operateur/ supervisor - Afspraak revalidatiearts Post operatieve aandachtspunten - Bij transtibiale of knieexarticulatie: rigide stompverband - Maatregelen ter preventie flexiecontracturen knie ook na regide stompverband - Oedeem voorkomen om tot snelle prothetisering te komen ( via orthopedisch instrumentenmaker) - Pijnbestrijding volgens richtlijn: 'Postoperatieve pijnbehandeling' evt mbv epidurale behandeling - Post-operatief profylactische Antibiotica te geven - Contralaterale been (hiel) goed beschermd is tegen decubitusvorming Anamnese - Verloop - Pijn (stomp/ fantoomsensatie/pijn) - Mobiliteit - Co-morbiditeit - Zelfverzorging - Transfers - Thuissituatie (trap) - Conditie andere been - Medicatie gebruik - Revalidatieproces Lichamelijk onderzoek - Conditie andere been Follow up na bovenbeensamputatie - Afspraak operateur - Consult revalidatiearts Anamnese - Verloop - Pijn (stomp/ fantoomsensatie/pijn) - Mobiliteit - Co morbiditeit

5 - Zelfverzorging - Transfers - Thuissituatie (trap) - Medicatie gebruik - Revalidatieproces Lichamelijk onderzoek - Conditie andere been Post operatieve aandachtspunten - Oedeem voorkomen om tot snelle prothetisering te komen - Pijnbestrijding volgens richtlijn: 'Postoperatieve pijnbehandeling' evt mbv epidurale behandeling - Post operatief profylactische Antibiotica te geven - Contralaterale been (hiel) goed beschermd is tegen decubitusvorming Bijlage Achtergrond bij Amputatie - Transfermoraal - Knie-exarticulatie (door de knie) - Transtibiaal - Partiële voetamputatie Fantoompijn Fantoomsensatie die zo heftig zijn dat deze als pijn worden ervaren in het geamputeerde lichaamsdeel Fantoomsensatie Zijn niet pijnlijke gevoelens in het geamputeerde, dus afwezige lichaamsdeel Mobiliteit en preventie van contracturen Bij amputaties van de onderste extremiteit is er een grote kans op flexie contracturen in de heup en/of knie als gevolg van de voorkeurshouding bij pijn en bedlegerigheid. Door middel van actieve oefentherapie en een optimale houding van heup en knieen (anti contractuur) wordt getracht een zo optimaal mogelijk uitgangssituatie te creëren voor het latere prothesegebruik. Als de heup of knie teveel in flexie staat kan de patiënt in een later stadium niet rechtop staan of lopen met de prothese. Bestrijding van oedeem Door middel van het zwachtelen wordt het oedeem in de stomp zoveel mogelijk gereduceerd. De zwachtels moeten dag en nacht gedragen worden en meerdere keren per dag gecontroleerd en vernieuwd worden. Hoelang de stomp gezwachteld moet worden is per patiënt verschillend. Men kan stoppen met zwachtelen, als het oedeem uit de stomp is verdwenen. Type zwachtels/zwachteltechniek volgt in Stompharding Pijn kan een belemmering zijn voor het verdragen van druk op de stomp. Deze fase is ook zeer belangrijk voor de patiënt, omdat hij met zijn stomp moet leren omgaan en het moet opnemen in zijn nieuwe lichaamsbeeld. Het is voor de patiënt een grote psychologische verandering om een lichaamsdeel te missen dat er altijd is geweest. Door de stomp zelf te verzorgen en te harden wordt hij met zijn veranderde lichaam geconfronteerd. Dit verschaft ook de gelegenheid om aan de amputatie te wennen en de amputatie te verwerken. Onderhoud en verbetering spierkracht en spieruithoudingsvermogen Optimale spierkracht in de bovenste extremiteit is noodzakelijk voor het gebruik van loophulpmiddelen. Verder moeten beide onderste extremiteiten getraind worden. De cardiovasculaire fitheid van een amputatie patiënt is slechter vergeleken met personen zonder amputaties( van dezelfde leeftijd). Aanleren van transfers Voor de zelfstandigheid en het zelfvertrouwen van de patiënt is het van belang dat de transfers aangeleerd en dan zelfstandig uitgevoerd kunnen worden. Bijvoorbeeld het komen van lig naar zit, van zit naar stand en van het bed in de rolstoel. Bestrijding fantoompijn/fantoomsensaties

6 Patiënten ervaren soms pijn of sensaties in het geamputeerde (afwezige) lichaamsdeel. Belangrijk is deze pijn en/of sensaties in de behandeling mee te nemen. Procedure teenamputatie - Bijna circulaire huidincisie tot op het bot - Pezen zover mogelijk inkorten - Teen scherp door MTP gewricht excideren, kraakbeen verwijderen - Wond open laten Procedure transmetatarsale amputatie - Huidincisie - Pezen zover mogelijk inkorten - Altijd verwijderen van kraakbeen van het caput MT - Wond openlaten Procedure onderbeensamputatie - Huidincisie aftekenen prè- operatief - Voorzijde 8-12 cm (1 handpalm) onder de tuberositas tibiae - Achterzijde 8-12 cm lager dan voorzijde - Huidincisie, onderbinden VSM, - Lateraal scherp doornemen van de facia en m. tibialis ant en m. peronea - Mediaal incisie fascia van kuitmusculatuur - Scherp huidflap van tibia af naar craniaal mobiliseren - Tibia met eentands haak omhooghouden - Nervus Tibialis hoog scherp doornemen, voorzien van niet te strakke ligatuur - Vaatsteel onderbinden - Afronden dorsale huidflap M Soleus verwijderen - Fasciehechtingen - Huidhechtingen - Beide geknoopt zonder spanning - Stompverband aanleggen 5 dagen laten zitten Procedure - Pre-operatief huid-incisie aftekenen - Vissebek incisie - Huid, subcutis en fascie incisie VSM ligeren - Voorzijde M. Quadriceps scherp doornemen tot op femur - Ligeren van AFS en vena - Doornemen femur met gigli zaag - Hoog scherp doornemen en ligeren van de Nervus - Doornemen dorsale spierflap. - Drain - Fasciehechtingen - Huidhechtingen - PM alles zonder spanning. - Stompverband