Protocol amputatie onderste extremiteit Medisch Centrum Haaglanden (versiedatum 28 jan)

Transcriptie

1 Protocol amputatie onderste extremiteit Medisch Centrum Haaglanden (versiedatum 28 jan) 1. Auteurs H. Arwert, revalidatiearts 2. Wijzigingsdatum Controledatum Doel Het doel van dit protocol is om duidelijke afspraken te maken over te verrichten diagnostiek en behandeling voorafgaan en na de operatie. Het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding van de patiënten in de MC Haaglanden en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van patiënten die een amputatie van een onderste extremiteit ondergaan plaats moet vinden. Dit zal zorgen voor een verbeterde communicatie tussen verschillende behandelaren en patiënten binnen alle domeinen van het functioneren. 5. Toepassingsgebied Dit protocol is met name van toepassing bij de vaatpatiënt. De incidentie van een amputatie van de onderste extremiteit is ongeveer 20 per , dat zijn jaarlijks ongeveer 3300 amputaties in Nederland exclusief de teenamputatie. In 90% van de gevallen is de amputatie ten gevolge van vaatproblemen. Overige indicaties tot amputatie (zoals traumatologisch, oncologisch en op basis van persisterende osteomyelitis) krijgen in bepaalde onderdelen ook aandacht. Oorzaken en risicofactoren voor een amputatie Vaatlijden, Diabetes mellitus, Polyneuropathie, Infectie, Roken, Hypercholesterolemie, Voedingstoestand, Trauma, Tumoren.

2 6. Algemene opmerkingen 6.1. Algemene inleiding Het doel van een amputatie is om de patiënt terug te laten keren naar een zo optimaal mogelijke mobiliteit en onafhankelijkheid. Het proces van diagnostiek en preventie, chirurgische technieken, pre- en postoperatiefbeleid, pijnbestrijding en complicaties wordt in het protocol beschreven. Alle betrokken zorgverleners komen hierbij aan bod. Preventie Een amputatie is een traumatische en invaliderende gebeurtenis. Preventie houdt in het vroeg opsporen van voetproblemen zoals doorbloedingsstoornissen en wonden met of zonder infectie. Tot 85% van de amputaties bij mensen met diabetische ulcera kunnen worden voorkomen met vroege diagnostiek en passende behandeling. Patiënten met kritieke ischemie en ook degenen die voetulcera ontwikkelen dienen multidisciplinair behandeld te worden om amputatie te voorkomen (richtlijn Diabetisch Voet). Bij de behandeling van doorbloedingsstoornissen moet revascularisatie overwogen worden, hierbij heeft endovasculaire behandeling de voorkeur. Multidisciplinaire behandeling De vaatchirurg is hoofdbehandelaar. De andere teamleden zijn: - Revalidatiearts: voorlichting patiënt, amputatieniveau, revalidatie(na)traject - Anaesthesioloog/ pijnspecialist: pijnbestrijding en perioperatieve zorg - Fysiotherapeut: pre- en postoperatief kracht, conditie en mobilisatie beleid - Diëtiste: optimale voedingstoestand pre- en postoperatief - Gipsverbandmeester: (peri- en) postoperatieve zorg Ter (mede) beoordeling van de comorbiditeit is consultatie van internist, cardioloog en longarts regelmatig noodzakelijk. Geestelijke verzorging, maatschappelijk werk of psycholoog indien door patiënt gewenst. Transferverpleegkundige indien nodig inschakelen preoperatief Minimaal noodzakelijke informatie De eerste stap is lichamelijk onderzoek met het vastleggen van het niveau en de kwaliteit van arteriële pulsaties, de mate van ischemie en de comorbiditeit. Naast de klinische beoordeling kan aanvullend onderzoek worden gedaan door teendrukmeting. Initiële lokalisatie van de vaatafwijkingen kan plaatsvinden met behulp van hemodynamische metingen zoals segmentele bloeddrukmeting of polsvolume registratie. Bij aanwezigheid van enkeldruk < mmhg of teendruk < mmhg is er sprake van kritieke ischemie (TASCII 2007). De kans op een succesvolle wondgenezing bij een amputatie is bij een enkel druk hoger dan 35 mm Hg is 96 %, bij aanwezigheid van voetpulsaties is de genezingskans 98%. Teendruk boven 40 mmhg is eveneens een betrouwbare maat voor succesvolle wondgenezing. Bij discrepantie tussen klinisch beeld en drukmetingen moet afbeeldend vaatonderzoek de doorslag geven. Arterieel vaatlijden kan worden aangetoond met non-invasief of invasief vaatonderzoek; duplex onderzoek, DSA, MRA en CTA. Indien de vasculaire status van de extremiteit niet is vastgelegd of als er geen demarcatie van het te amputeren deel heeft plaatsgevonden, wordt geadviseerd amputatie uit te stellen. Uitgestelde amputatie dient niet binnen 3 weken na revascularisatie plaats te vinden, omdat in de eerste drie weken na revascularisatie de doorbloeding van het been nog kan verbeteren. Het bepalen van het moment en amputatieniveau

3 Het doel van een amputatie is om (primaire) wondgenezing te bereiken op een zo distaal mogelijk niveau met een zo hoog mogelijke functionaliteit van de patiënt na amputatie en geschiktheid voor prothesegebruik. Indicaties voor een amputatie aan de onderste extremiteiten zijn vnl. acute of chronische ischemie al of niet gecompliceerd door een secundaire infectie. Een amputatie is noodzakelijk en geïndiceerd wanneer er sprake is van: - een (levensbedreigende) ernstige infectie - een door uitgebreide necrose reddeloze voet - onbehandelbare pijn Bij patiënten met arterieel obstructief vaatlijden kan een indicatie voor amputatie ontstaan als er sprake is van kritieke ischemie die leidt tot de hierbovengenoemde complicaties. Bij acute ischemie en bij sepsis dient spoedamputatie te worden overwogen. Vanwege het ontbreken van collaterale circulatie zal acute ischemie vaak leiden tot een hoger amputatieniveau dan een amputatie tengevolge van chronische ischemie. Soms is een guillotineamputatie dan geïndiceerd. In het geval van een trauma, waarin de onmiddellijke bedreiging voor het leven niet ernstig is, kan in een periode van conservatieve behandeling collaterale circulatie ontstaan. Dit kan bijdragen aan het voorkomen van een amputatie of het uiteindelijk op een lager niveau amputeren dan aanvankelijk noodzakelijk leek. Een spoedherstel van gelaedeerde bloedvaten door de vaatchirurg, kan een verbeterde circulatie opleveren en mogelijk zelfs een amputatie voorkomen. In de totale zorg rondom een patiënt dient men rekening te houden met de mogelijkheid dat uitgebreide reconstructieve chirurgie aan een ledemaat kan resulteren in een pijnlijk, niet-functioneel been. Het amputatie niveau Het amputatieniveau wordt in het algemeen bepaald op basis van algemene factoren (leeftijd, aanwezigheid van diabetes mellitus, toxiciteit, cerebrovasculaire insufficiëntie, cardiopulmonale status en preoperatieve mobiliteit), klinische beeld, afbeeldende vaattechnieken, vaatlaboratorium en operatieve bevindingen. Zo distaal mogelijk heeft de voorkeur, maar er zijn uitzonderingen om proximaler te opereren, omdat de amputatiestomp geschikt moet zijn om een prothese te kunnen bedienen. Bij patiënten met een beperkte mobiliteit, een flexie contractuur van de knie, een leeftijd boven 70 jaar, dementie, eindstadium nierziekte en/of ernstige coronaire hartziekte, voor wie amputatie is geïndiceerd dient een transfemorale amputatie of een kniexarticulatie overwogen te worden. Als uit bovengenoemde overwegingen afgezien wordt van een transtibiale amputatie kan een knie ex-articulatie worden overwogen vanwege de voordelen daarvan boven een transfemorale amputatie. Voor het bepalen van het meest optimale amputatie niveau en de constructie van de stomp is het belangrijk, wanneer het mogelijk is, vooraf overleg te hebben tussen chirurg en revalidatiearts. Het besluit tot amputatie dient te worden genomen door een ervaren operateur, die bekend is met de multipele behandelwijzen op de verschillende amputatieniveaus, spierbalans en wondsluiting. Ervaring met amputatietechnieken is hierbij van belang. Guillotine amputatie gevolgd door secundaire amputatie. Wanneer de conditie van de patiënt te slecht is voor de geplande revascularisatieprocedure of bij nat gangreen (zowel bij lokaal als ook bij gegeneraliseerd) kan in een dergelijke situatie gebruik gemaakt worden van een guillotinetechniek. Hierbij wordt de wond open gelaten. In een stabielere fase na herstel van het sepsissyndroom kan dan een definitieve amputatie volgen. Preoperatieve voorbereiding van de patiënt Voor het opstellen en uitvoeren van het beleid dienen de volgende gegevens bekend te zijn: 1. het preoperatief niveau van functioneren van de patiënt 2. voedingstoestand van de patiënt Consult diëtiste: om patiënt in een zo optimaal mogelijk voedingstoestand te krijgen 3. belang van goede fysieke conditie

4 Consult fysiotherapeut: om de kwaliteit van het houding- en bewegingsapparaat zo optimaal mogelijk te maken Optimale pijnbestrijding 4. de psychische toestand van de patiënt Op indicatie consult geestelijke verzorger, maatschappelijk werker of (klinisch) psycholoog indien door patiënt gewenst. 5. de sociale situatie van de patiënt; Functionele activiteiten en ADL: bepalen van preoperatieve activiteitenniveau en zelfstandig functioneren ter bepaling van doelen en verwachtingen. Bepalen van preoperatieve arbeidssituatie, recreatieve activiteiten en ambulantie; voorlichting partner en mantelzorgers. 6. de mate waarin de patiënt is geïnformeerd over het revalidatieproces (oa waar de revalidatie zal plaatsvinden). Voorlichting Voorlichting aan patiënten en direct betrokkenen bij de zorg van de patiënt een essentieel onderdeel is bij de behandeling van patiënten met een amputatie van de onderste extremiteit (elektronisch, mondeling en schriftelijk). De behandeling consequent en consistent moet verlopen, idealiter volgens een zorgpad (zie bijlage stroomschema). De besproken items worden vastgelegd middels een checklist die in de status van de hoofdbehandelaar terug te vinden zijn, zodat het voor alle disciplines die bij de behandeling betrokken weten wat met de patiënt besproken is (zie bijlage checklist). Wanneer: De patiënt is in optimale conditie, in het bijzonder is de pijn zo goed mogelijk onder controle Bij voorkeur in aanwezigheid van naasten Informatie blijven herhalen Wat: Uitleg over het zorgpad o Noodzaak amputatie o Amputatieniveau o Wondgenezing, pijnbehandeling, fantoomsensaties Belang goede algehele conditie pre- en postoperatief o Revalidatietraject Uitleg over revalidatietraject: ziekenhuisfase en revalidatiefase Behoud beweeglijkheid/voorkomen contracturen, kracht en coördinatie in geamputeerde been Belang conditie contralaterale been/voet, schoenadvies Fysieke consequenties, zoals verhoogd energieverbruik bij mobiliseren (met en zonder prothese), verzorging van stomp en huid Psychische consequenties, zoals verwerking, angst, depressie, copingstrategieën Sociale consequenties, gevolgen voor omgeving/partner, seksualiteit o Functionele prognose Functioneren zonder prothese Functioneren met prothese Veranderingen in het behandelplan dienen goed met patiënt te worden besproken Hoe:

5 Middels een checklist wordt bijgehouden welke onderdelen van de voorlichting aan bod komen (zie bijlage checklist, van de landelijke Werkgroep Amputatie en Prothesiologie van de VRA) Bij overplaatsing van een patiënt naar een andere instelling is een goede informatieoverdracht en het naadloos voortzetten van het behandelplan van belang Belangrijke preoperatieve fysieke factoren 1. gewrichtsmobiliteit: behandelen van contracturen; meten van mobiliteit in bovenliggende gewrichten en aan de contralaterale zijde; informatie geven over behoud van mobiliteit. 2. spierkrachttraining: meten van kracht aan bovenste en onderste extremiteit. 3. cardiovasculair: meten van cardiovasculaire conditie met betrekking tot energieverbruik bij toekomstig gebruik van een prothese; informatie over toename energieverbruik bij lopen met een prothese. 4. balans: meten van preoperatieve balans, beoordeling centraal en perifeer neurologische conditie. 5. mobiliteit: meten van bestaande mobiliteit. 6. thuisoefeningen: bepalen van thuisoefeningen gericht op mobiliteit, spierkracht en algemene conditie Perioperatief Om wondinfecties na amputatie te voorkomen wordt aangeraden profylactisch antibiotica te geven. Omdat een goede chirurgische operatietechniek de kans op postoperatieve mobiliteit verhoogt dienen amputaties te worden uitgevoerd (of gesuperviseerd) door ervaren chirurgen, met een minimum aantal van 5 tot 10 amputaties per jaar. Hierbij is het absolute aantal per jaar minder van belang dan het permanent deel uitmaken van een multidisciplinair team voor de zorg van risicopatiënten. Bij transtibiale amputaties wordt het gebruik van bloedleegte door middel van een tourniquet aanbevolen omdat dit leidt tot minder bloedverlies en mogelijk ook tot minder stomprevisies. Bloedleegte wordt niet gebruikt bij amputaties aan de voet. Om de wond te sluiten hebben geknoopte hechtingen de voorkeur, omdat deze deels verwijderd kunnen worden. Transtibiale amputatie De meest toegepaste amputatie. De stomp is niet eindstandig belastbaar. Het behoud van een functionele knie heeft voor de patiënt grote voordelen ten aanzien van de kansen op mobiliteit. Indien een amputatie noodzakelijk is, heeft de transtibiale amputatie de voorkeur met een primaire wondgenezing. Een optimale stomp heeft een tibialengte van cm, geen overtollige weke delen, geen neuromen en uiteindelijk een goede conische stompvorm, mobiele littekens. Het voorkomen van (preoperatieve) contracturen leidt ertoe dat de patiënt 10-20% meer kans heeft op postoperatieve mobiliteit. Als vuistregel wordt de lengte van de tibia centimeter onder de mediale kniegewrichtsspleet als optimaal aangehouden. Contra-indicaties: indien een infectie aanwezig is op minder dan 3 centimeter van de tuberositas tibiae. Dit omdat knie-extensie met een zo korte stomp niet meer kan worden uitgevoerd. De fibula wordt minimaal 1 centimeter meer proximaal doorgenomen dan de tibia. De distale botstructuren worden onder een hoek van graden afgezaagd en bijgevijld om schade aan de myocutane flap te voorkomen. Indien het bot met behulp van een mechanisch aangedreven zaag wordt doorgenomen, kan koeling met fysiologisch zout thermisch letsel aan het bot voorkomen: immers een ischaemisch been heeft geen warmteregulatie. Daarnaast voorkomt spoelen contaminatie van de wond met beendermeel. Knie exarticulatie en transfemorale amputatie

6 De knie exarticulatie heeft relatief veel huid en subcutis nodig om een goede bedekking te krijgen. Een goede bedekking is van groot belang, bij wondgenezingsproblemen zijn de condylen kwetsbaar. De voorkeursincisie bij een knie-exarticulatie loopt vanaf de aanhechting van het ligamentum patellae naar beide zijden en geeft twee symmetrische huidflappen. De amputatie geeft een goede eindstandig belastbare stomp waarmee met name oudere mensen stabieler op lopen dan met een transfemorale amputaite. Een knieflexiecontractuur wordt voorkomen bij de niet-mobiele patient. Een knie-exarticulatie, indien mogelijk, verdient de voorkeur boven een transfemorale amputatie. Het doel van een transfemorale amputatie is het door middel van een myodese verkrijgen van een dynamische stomp met als resultaat een goede motorische controle en gevoel. De huidincisie bij transfemorale amputatie is bij voorkeur de vissenbek-incisie. De stomp moet zo veel mogelijk lengte behouden, primaire doel is weinig spanning op de wond en een conische stomp. Daarom is de voorkeur om het femur boven het condylenblok door te nemen. Fixatie van de geamputeerde spieren door middel van een myodese geeft een stabielere en betere stomp en betere revalidatiemogelijkheden. Het is eveneens van belang om flexiecontracturen van de heup te voorkomen. De heupadductoren, met name de adductor magnus, zijn van belang om laterale bewegingen van het femur tegen te gaan. Er zal dus met name gekozen worden voor het hechten van de adductoren aan de stomp. Transfemorale amputatie geeft weinig wondgenezingsproblemen doordat de stomp bedekt is met voldoende doorbloed spierweefsel. Belastingspunt van de prothese is de tuber ossis ischii. Hierdoor is het zitten met prothese minder comfortabel. Lopen is moeilijker en kost meer energie dan distalere amputaties vooral voor oudere mensen. Bij een zéér korte bovenbeenstomp kan een heupexarticulatie een betere oplossing vormen voor de prothesevoorziening. Heupexarticulatie worden bij vaatpatienten zelden gedaan postoperatief De belangrijkste doelstellingen in de direct postoperatieve fase na een amputatie betreffen wondgenezing, pijncontrole, het vormen van de amputatiestomp en vroegtijdige mobilisatie (Geertzen en Rietman 2008). Wondzorg Een specifiek aandachtspunt hierbij is de behandeling van het oedeem dat onlosmakelijk verbonden is met de transtibiale amputatie en dat de wondgenezing negatief beïnvloedt. Het doet de druk in de stomp en daarmee ook de spanning op de wondnaad toenemen, waardoor huidnecrose door insufficiënte microcirculatie kan ontstaan. Een goed stompverband dient in principe de volgende kenmerken te bezitten: - bescherming bieden tegen bacteriële infecties; - het zorgdragen van reductie van oedeem; - bescherming bieden tegen fysisch trauma; - mogelijkheid bieden voor vroegtijdige mobilisatie. Transtibiale amputatie Direct postoperatief wordt een stompverband aangebracht. 1 dag postoperatief wordt de wond beoordeeld. Daarna wordt vervolgens gehandeld aan de hand van bijlage stroomschema wondgenezing transtibiale amputatie. Removable rigid is ook mogelijk om stompinspectie gedurende de behandeling mogelijk te maken, maar heeft niet de voorkeur. Zie ook het protocol stompkoker van gips, geschreven door de Verenigde Gipsverbandmeesters Nederland (zie DKS). Hierin wordt de techniek beschreven hoe het gipsverband wordt aangelegd.

7 Het gips wordt in ieder geval wekelijks gewisseld en anders op indicatie zoals bij onbegrepen pijnklachten, koorts of onjuiste fitting door afname zwelling. Gipswissel vindt plaats op de gipskamer met hoofdbehandelaar en revalidatiearts(-assistent). Standaard wordt uitgegaan van tweemaal of driemaal 1 week gips. Deze termijn kan gewijzigd worden naar het oordeel van de beoordelend arts. Na de gipsperiode dient gestart te worden met een post-op liner of elastische stompkous. De verstrekking hiervan valt onder de verantwoordelijkheid van de revalidatie geneeskunde; uitzondering hierop is de situatie waarin de patent opgenomen is in het verpleeghuis, daar is de revalidatiearts als consulent betrokken en geeft advies aan de specialist ouderengeneeskunde (zonder eindverantwoordelijkheid). Transfemorale amputatie Over het algemeen worden bij transfemorale amputatiestompen lichte elastische bandages dan wel stompkousen aanbevolen. Pijnbestrijding Amputatie van (deel van) de onderste extremiteit is een groot mutilerende ingreep met bijpassende hoge postoperatieve pijnscores. Deze pijn kan bestaan uit stomppijn, maar ook uit fantoompijn. Voor postoperatieve pijn wordt geadviseerd gebruik te maken van de NVA richtlijn acute postoperatieve pijn (CBO, 2003). Indien er fantoompijn bestaat kunnen zowel Gabapentine als Amitriptyline overwogen worden. Laagdrempelig overleg met de revalidatiearts indien twijfels bestaan. Er is geen indicatie voor epidurale of perineurale toediening van bupivacine of epiduraal of intraveneus gebruik van ketamine. Complicaties Er kunnen vele complicaties zich voordoen na een amputatie van de onderste extremiteit. Deze kunnen psychologisch van aard zijn (negatief zelfbeeld, stress, etc.), de gevolgen van de reeds bestaande comorbiditeit maar ook op lokaal niveau (wondgenezingsstoornissen, huidproblemen, allergieën, oedeem, pijn, contracturen van belendende gewrichten). Let ook op het ontstaan van hieldecubitus van het andere been. Revalidatietraject Belangrijke postoperatieve paramedici adviezen Gewrichtsmobiliteit, spierkrachttraining, cardiovasculair, balans, mobiliteit onder begeleiding van de fysiotherapeut. Zie Heelkunde, Amputatie van bovenbeen, onderbeen en voet voor fysiotherapeuten in DKS. Gerichte thuisoefeningen, functionele activiteiten en ADL voor streven naar veilige zelfstandigheid. Verpleegkundige zorg zie Amputatie onder- en bovenbeens, verpleegkundige zorg bij een patient die is opgenomen voor in DKS. Ontslagbestemming Afhankelijk van amputatieniveau, leeftijd, premorbide functioneren zal gekozen worden voor een natraject in een revalidatiecentrum, verpleeghuis, of naar huis met poliklinische behandeling in revalidatiecentrum, dagbehandeling in een verpleeghuis of behandeling in eerste lijn. Dit traject wordt bepaald door de revalidatiearts in overleg met patiënt en de hoofdbehandelaar. Hierin wordt gestreefd om de patiënt terug te laten keren naar een zo optimaal mogelijke mobiliteit en onafhankelijkheid.

8 7. Verantwoordelijkheden en bevoegdheden HJ Arwert, revalidatie arts, is eind verantwoordelijk voor de inhoud van dit protocol. Het protocol is voorgelegd aan de gipsverbandmeesters, de heelkunde en de fysiotherapie. 8. Literatuur en verwijzingen De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van beschikbaar wetenschappelijke bewijs in combinatie met de context van de dagelijkse praktijk in het MC Haaglanden. Het protocol is gebaseerd op de landelijke CBO richtlijn Amputatie en prothesiologie onderste extremiteit oktober Bijlagen Bijlage stroomschema wondgenezing transtibiale amputatie Bijlage checklist