TROMBECTOMIE. Sarah GALLALA, M.D. Interuniversitair postgraduaat algemene heelkunde 15 februari 2013

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "TROMBECTOMIE. Sarah GALLALA, M.D. Interuniversitair postgraduaat algemene heelkunde 15 februari 2013"

Andrea Molenaar
4 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 TROMBECTOMIE Sarah GALLALA, M.D. Interuniversitair postgraduaat algemene heelkunde 15 februari 2013

2 Casus 1: l 60j, vrouw l episodes koude, pijnlijke rechter hand sinds die ochtend. l Atcd: Lichtenstein rechts l TM: Zyrtec 35 23/03/15

3 l FO: 150/98 mmhg 115 bpm, onreg rechter arm is goed gekleurd, nle cap refill, a rad ++, a uln +. Linker arm eveneens normaal gekleurd, goede perifere polsen. Sens/mot intact. De spoedarts echter formeel. Koude hand bij aankomst op spoed, zonder perifere polsen /03/15

4 l BO: - ECG: VKF met snelle ventriculaire respons - RX thorax: nl - Echo duplex rechter arm: beeld van floating trombus ter hoogte van de bifurcatie, distale a brachialis => De novo VKF met distale embolisatie =>Heelkundige exploratie 37 23/03/15

5 l OK: incisie thv re elleboogsplooi, dwarse arteriotomie a brachialis, FOGARTY embolectomie. Primaire sutuur. l Postoperatief nazicht, starten LMWH en oraal anticoagulans 38 23/03/15

6 Casus 2 l 90j, vrouw l Biedt zich aan met plotse pijn ter hoogte van het rechter onderbeen sinds enkele dagen, reeds claudicatioklachten voorheen. l Atcd: kritische aortaklepstenose, hartfalen met LVEF 25%, AHT l TM: Asaflow 80 mg 1x/d, Zestril 5 mg 1x/d /03/15

7 l FO: 120/80 mmhg 95bpm reg at re been: a fem +, koud vanaf bovenste 1/3 kuit li been: a fem +, a popl + ABI: links /03/15

9 42 23/03/15

10 43 23/03/15

11 44 23/03/15

12 =>Trombose thv hooggr stenose a poplitea => 45 23/03/15

13 46 23/03/15

14 47 23/03/15

16 Casus 3 l 55 j, man l PTCA via a fem re, closure device. l Beeld acute ischemie re been uur na procedure. Geen gekend perifeer vaatlijden. l FO: 170/85 mmhg 96 bpm reg a fem -/+, 5P s, geen motorische uitval. => Urgente heelkundige exploratie 49 23/03/15

17 l Closure device volledig in het lumen => fogarty, veneuze patch /03/15

18 Casus 4 l 77j, man l Axillofemorale bypass rechts l Paresthesieën rechter voet, wat kouder gevoel => subacute ischemie l FO: rechter voet>vertraagde cap refill, geen femorale pols rechts. Bpgeen motorisch deficit 51 23/03/15

19 l BO: - SPI rechts 0, links Echo duplex: getromboseerde bypass - IVDSA 52 23/03/15

20 l OK: Exploratie proximale en distale anastomose axillofemorale bypass, fogarty embolectomie, hernemen distale anastomose ter hoogte van a prof. l SPI-waarde post-operatief rechts /03/15

21 Casus 5 l 79j, man l Plotse pijn ter hoogte van het re been l Gekende VKF, gestopt met anti-vit K, onverzorgd. l FO: a fem+/+, a popl -/+, geen perifere polsen. Kouder been rechts, fors vertraagde cap refill. Sens en mot deficit /03/15

22 l Urgente arteriografie=> Trombose afc/apf/afs 55 23/03/15

o o Falen fogarty Plaatsen trombolysecatheter via 7F introducer, - 400000 E urokinase - 100000 E urokinase + 20000 E heparine over 24u.

23 o o Falen fogarty Plaatsen trombolysecatheter via 7F introducer, E urokinase E urokinase E heparine over 24u. o Controle angio 24u later: afs open, trombose tr tibioper. Herplaatsen catheter distaal. o Tweede controle toont geen recuperatie distaal; Bbamputatie /03/15

24 Casus 6 l 80 j, man l Toenemende claudicatio, nu rustpijn re OL sinds 1 dag. l Nooit gerookt, geen thuismedicatie. l FO: Fem +/+. Popliteaal rechts -/+. Goed gekleurde voet rechts /03/15

25 Casus 6 => Trombose a poplitea rechts 58 23/03/15

26 l BO: bilateraal popliteaal aneurysma, met trombose rechts. l Behandeling: femoropopliteale bypass 59 23/03/15

27 Acute ischemie lidmaat l Plotse occlusie van een arterie: g 3 oorzaken: embool, thrombose of trauma g aortadissectie!? g ischemie van spier, huid en zenuwen g langer dan 6h: irreversibel (celnecrose) l De 5 p s l Pain eerste teken (cave ischemische anesthesie of neuropathie) l Pulselessness ata (= dorsalis pedis), atp l Palor gaat over in vlekkerige cyanose (niet wegdrukbaar) demarcatie distaler dan occlusie l Paresthesia l Paralysis ischemie motorische zenuwen OF door spiernecrose (rigor) = onheilspellend l (perishing with cold) 60 23/03/15

28 Oorzaken l Embool g zeer acute symptomatologie g origine l cardiaal (80-90%) - VKF - recent AMI - synthetische hartklep - DVT + patent foramen ovale - septische embolen (endocarditis) l l - cardiaal myxoma aneurysma (abdominaal, popliteaal) murale thrombus bij atherosclerose g contralateraal been: normale pulsaties mogelijk g angiografie: geen collateralen, geen andere atherosclerotische letsels 61 23/03/15

29 l Thrombose g Triade v Virchow g eerder gradueel (dagen) g CRF en/of ATCD van atherosclerotisch vaatlijden l l CVA/TIA, claudicatio/rustpijn, angor, AMI ATCD hart- en/of vaatheelkunde g Aneurysma g Hypercoagulabiliteit: deshydratatie, acuut hartfalen, stop antico g Angiografie: collateralen, andere atherosclerotische letsels, calcificaties, 62 23/03/15

30 l Trauma g Fracturen en/of luxaties g Penetrerend- en stompe traumata g Iatrogeen (endovasculair) g Intra-arteriële injectie (drugsgebruik) 63 23/03/15

31 Behandelingen l Embool g anticoagulatie met heparine: damage controle g fogarthy thrombectomie l l dwarse arteriotomie via AFC igv van occlusie onderbeensarterien: denudatie IG poplitea en selectieve fogarthy g thrombolyse l l Peroperatief of gedurende 24 à 72u intra-arterieel, in loco (= in de thrombus) g bilaterale ischemie (zadelembool): bilaterale fogarthy iliacale assen g conservatief l l bovenste ledematen: goede natieve collateralisatie onderste ledematen: volledige recuperatie lidmaat binnen 3h claudicatio 64 23/03/15

32 l Thrombose g angiografie g anticoagulatie met heparine: damage controle g fogarthy & thrombolyse g revascularisatie (endovasculair of bypass) l l iliacale occlusie - fem-fem - axillo-fem - (iliaco-femorale) femorale occlusie - fem-pop (IG of SG) 65 23/03/15

33 Gevolgen langdurige ischemie l Mortaliteit bedraagt 9-25% l Fixatie van de thrombus tegen de arteriële wand g fogarthy faalt: overbrugging, thrombolyse waarschijnlijk l Celnecrose g igv paralyse: exploratie spier (bloeding, contractie bij electrische stimulatie) dood: amputatie / leefbaar: fasciotomie g genezing amputatiestomp: aortoiliacale doorgankelijkheid noodzakelijk l Compartimentsyndroom g fasciotomie l Reperfusie-syndroom g wat: toxische metabolieten in veneuze circulatie (myoglobine-afbraak/ acidose/hyperkaliemie) g gevolg: acidose, arrythmia, nierinsufficientie, exitus! g hoe: antiarrythmia, bicarbonaten, mannitol/rehydratatie g hoe: flebotomie van cc 66 23/03/15

34 Key points l Diagnose acute ischemie op basis van anamnese en klinisch onderzoek l Acute ischemie kan ontstaan door trombose of embolie l Hart is meest voorkomende emboligene haard; PAD is de meest voorkomende oorzaak van trombose l Zo motorische en sensibele uitval is een dringende revascularisatie noodzakelijk l Cave compartimentsyndroom l 13-25% mondt toch uit in boven-of onderbeensamputatie Dr Aerden? 67 23/03/15

Vergelijkbare documenten

TROMBECTOMIE. Sarah GALLALA, M.D. Interuniversitair postgraduaat algemene heelkunde 24 maart 2017

TROMBECTOMIE. Sarah GALLALA, M.D. Interuniversitair postgraduaat algemene heelkunde 24 maart 2017 TROMBECTOMIE Sarah GALLALA, M.D. Interuniversitair postgraduaat algemene heelkunde 24 maart 2017 Casus 1: 60j, vrouw episodes koude, pijnlijke rechter hand sinds die ochtend. Atcd: Lichtenstein rechts