Ine Bollen Vaatheelkunde

Transcriptie

1 Anatomie en fysiologie vh arteriële, veneuze en lymfatische stelsel Normale anatomie, structuur en functie Functies vh vaatstelsels: zeer divers niet-trombogeen transport van bloed stockage van bloed regulatie moleculaire en cellulaire verplaatsingen tss vaatlumen en extravasculaire ruimte Arteries anatomisch en fysiologisch: onderscheid tss o grote elastische arteries: aorta en haar voornaamste vertakkingen o middelgrote musculaire arteries: bloedvaten naar vss organen o kleine arteries of arteriolen: in organen en weefsels wand bestaat uit drie lagen (maar samenstelling verschilt naargelang type arterie) o intima o media o adventitia fysiologisch belang van verschillende wandsamenstelling o grote arteries kunnen tijdens systole wat uitzetten en zo verhoogde druk opvangen daarna tijdens diastole elastisch terugveren en bloedstroom verder onderhouden o middelgrote musculaire arteries dempen ook bloedvoorziening bij systole onderhouden in verdere fases bloedvoorziening naar perifere organen en weefsels o kleine arteries of arteriolen zorgen voor perifere weerstand bloeddruk blijft op peil weefsels w beschermd tegen hypertensie pathologisch belang o elastische en musculaire arteries w eerder aangetast door atheromatose o musculaire arteries w ook aangetast door mediacalcinose o kleine arteries of arteriolen w eerder aangetast door diffuse fibromusculaire verdikking hyalinisatie Endotheel normale endotheel speelt heel belangrijke, diverse rol o beschermt tegen trombose via evenwichtige aanmaak anti- en protrombotische stoffen o regelt vaattonus door vasoconstrictie en vasodilatatie via aanmaak vasoactieve stoffen reactie op impulsen van (para)sympathisch zenuwstelsel o herstelt evt schade van endotheellaag door sturen van aanmaak en migratie gladde spiercellen vanuit media als evenwicht van functies verstoord w: endotheliale dysfunctie kan leiden tot oa o intravasale trombose o atheromatose o intimahyperplasie Venen veneuze stelsel bestaat uit oppervlakkig en diep veneus systeem o thv OL: beide systemen verbonden door perforanten o aders zijn voorzien van kleppen die één stroomrichting toelaten: van oppervlakte naar diepte en van perifeer naar centraal ivm arteries: venen hebben o grotere diameter o dunnere wand 1 P a g i n a

2 spiercellen in venewand zijn minder talrijk fragiele samenstelling vd wand verklaart gemakkelijke en soms definitieve beschadiging van venen bij trombose belangrijke functie: opslagfunctie o als venen uitzetten en meer bloed opslaan: circulerend volume daalt (en omgekeerd) o venewand bevat maar weinig spiervezels venen kunnen niet uit zichzelf bloed voortstuwen: voornaamste factoren die bloed doen stromen in venen zijn werking van hart werkt op veneuze retour door 2 effecten vis a tergo -effect: residuele druk aan veneuze uiteinde vd haarvaten zorgt voor constant aanbod bloed bij begin veneuze vaatstelsel vis a fronte -effect: zuigkracht vh RA bij ontlediging zorgt voor doorstroming bloed dat uit veneuze stelsel aankomt en naar pulmonale circulatie moet zwaartekracht: werkt zowel in op arteriële als op veneuze vloeistofkolom effect is in principe in evenwicht perifere pompwerking thv OL: pompwerking verzekerd door spiercontractie binnen rigide fasciakoker zowel kuitspierpomp als voetspierpomp bevordert veneuze retour in aanwezigheid normale, niet-gedilateerde aders voorzien van kleppen hierdoor: enkel centripetale flow van voeten naar hart toegelaten werkt enkel bij beweging ademhalingspomp brengt bloed verder naar hart uitademing: diafragma gaat omhoog BD in abdomen daalt waardoor bloed uit OL w aangezogen inademing: diafragma gaat omlaag druk in thorax daalt terwijl hij stijgt in abdomen veneuze flow in OL vermindert veneuze flow in aders BL, hoofd en hals stijgen Lymfestelsel lymfebanen in OL bevinden zich aan mediale zijde van voet tot lies functie lymfesysteem o recupereert eiwitten (vnl albumine) uit interstitiële ruimte verhindering oedeem o filtert lymfevocht thv lymfeknopen: verwijdert vreemde partikels (vb. bacteriën) voordat vocht met vnl plasmaproteïnen opnieuw terugvloeit naar bloedcirculatie lymfesysteem is belangrijke factor in bescherming tegen bacteriële besmetting! lymfeflow is vrijwel nul in rust maar neemt toe met spieractiviteit vh lidmaat Anatomie voor klinisch gebruik zie handboek p P a g i n a

3 Semeiologie vh arteriële, veneuze en lymfatische stelsel Aanbieding vd pt meerderheid vd gevallen: pt met vaatlijden biedt zich bij arts aan met ofwel arterieel ofwel veneus lijden snel herkend door arts raadpleging owv lymfoedeem en zeker owv congenitale vaatafwijkingen: zeldzamer zonder op voorhand andere pathologie uit te sluiten: systematisch bepaalde anamnese en KO uitgevoerd die van toepassing zijn op vermoede type vaatlijden Arterieel vaatlijden Inleiding voor diagnose arterieel vaatlijden: hoogtechnologische onderzoeken ter beschikking MAAR o Henry H. Bailey: The history and physical methods of examination must always remain the main channels by which a diagnosis is made o Robert B. Rutherford: There are few areas in medicine in which the conditions encountered lend themselves so readily to diagnosis solely on the basis of thoughtful history and careful physical examination as do vascular diseases anamnese en klinisch onderzoek moeten eerst uitgevoerd w: laten in meeste gevallen al toe correcte diagnose te stellen dan niet-invasief onderzoek: tests die in principe geen schade berokkenen of verwikkelingen veroorzaken kunnen makkelijk w uitgevoerd en herhaald indien gewenst o enkel aanvragen als ze bijdrage leveren tot diagnose, behandeling of follow-up minder-invasieve en invasieve diagnostische mogelijkheden: enkel aangevraagd igv noodzakelijk voor diagnose, behandeling of follow-up o kunnen wel schadelijke bijwerkingen hebben of verwikkelingen veroorzaken o hebben belangrijke kostprijs Arterieel vaatlijden en vaatpatiënt soorten arterieel vaatlijden o meestal stenoserend of vernauwend leidt ten slotte tot occlusie o dilaterende vorm: aneurysmata indeling arteriële vaatpathologie o occlusief lijden atheromateus vs niet-atheromateus perifeer visceraal extracraniële vaten coronair acuut chronisch o aneurysmatisch lijden o dissectie stenoserende vorm o in meerderheid vd gevallen veroorzaakt door atherosclerose of atheromatose in hand gewerkt door cardiovasculaire risicofactoren is NIET arteriosclerose: dat is term die gebruikt w voor sclerosering arteries bij ouder worden (geen ziekte) atherosclerotische ziekte is systeemziekte!! 4 territoria van arteriële systeem kan zeer verspreid zijn en één of meerdere vd 4 territoria vh arteriële systeem tegelijk aantasten in min of meerdere mate = polyvasculaire aantasting territoria halsslagaders arteries vd OL digestieve arteries en nierarteries coronairen (kransslagaders) DUS steeds actief symptomen bevragen in alle vaatteritoria! o kan ook veroorzaakt w door inflammatoire en degeneratieve aandoeningen maar eerder zeldzaam 3 P a g i n a

4 o klachten en symptomen kunnen voorkomen in chronische vorm of kunnen zich acuut voordoen chronische situatie kan stabiel zijn of evolutief in gunstige of ongunstige zin vaatpatiënt = pt die lijdt aan atherosclerotische ziekte vd arteries in één of meer territoria en vrijwel altijd één of meerdere risicofactoren heeft Anamnese steeds (elektronisch) neerschrijven voor eigen gebruik en voor contacten met verwijzende artsen of voor in advies gevraagde collega s naargelang ernst of dringendheid vd pathologie: anamnese en klinisch onderzoek kunnen minder of meer uitgebreid zijn maar aantal zaken moeten terug te vinden zijn o naam, leeftijd, geslacht o hoofdklacht: wat precies, sinds wanneer, duur, frequentie, ernst, context o evt andere klachten o persoonlijke (en familiale) antecedenten o cardiovasculaire risicofactoren o huidig gebruikte medicatie atherosclerose is systeemziekte met mogelijk polyvasculaire aantasting ook actief navraag naar evt andere klachten of symptomen in 4 vaatterritoria o hart: angor, infarct, ritmestoornissen o onderste ledematen: claudicatio intermittens, rustpijn, weefselnecrose o halsslagaders: TIA of CVA, amaurosis fugax o nierslagaders en digestieve slagaders: nierfunctie, hypertensie, angor abdominalis Klinisch onderzoek minstens gericht op klachten o bij voorkeur uitgebreider o in ieder geval: rekening houden met mogelijke polyvasculaire belasting inspectie o altijd doen bij voldoende uitgeklede pt om niks te missen litteken van vroegere (vaat)chirurgie litteken van wegname v. safena magna voor coronaire chirurgie schimmelinfectie thv te opereren liesstreek o thv OL: letten op huidskleur, kleurveranderingen: alleen opvallend bij ernstige ischemie bleekheid cyanose in één of meerdere tenen, voorvoet of ganse voet reactieve hyperemie bij afhangen vd extremiteit trofische stoornissen droge huid doffe, gele, dikke, traag en onregelmatig groeiende nagels verminderde beharing kleine ischemische huidletsels ook tss tenen traaghelende wonden zwelling of oedeem ook mineure infecties kunnen bij arteriële insufficiëntie aanleiding geven tot rood, pijnlijk oedeem van voet en enkel palpatie (niet altijd gemakkelijk) o meest voorkomende moeilijkheid bij beginnende onderzoeker: verwarren vd pulsaties vd pt met eigen pols doordat vingers te hard w aangedrukt tegen harde structuur vb. onderliggend bot o pulsaties kunnen best gepalpeerd w in warme ruimte terwijl ook handend vd onderzoeker best warm zijn o best pt in ruglig onderzoeken 4 P a g i n a

5 o pulsaties voelen met vingertoppen aanwezigheid of afwezigheid pulsaties L en R met elkaar vergelijken kracht vd pulsaties start bij aorta aanwezige perifere pulsaties sluiten arteriële insufficiëntie niet uit! na inspanning: nog aanwezige pulsaties in rust kunnen verdwijnen o met handrug: huidtemperatuur voelen (huid handrug: minder dik en meer temperatuurgevoelig dan handpalm) verminderde huidtemperatuur beoordeling enkel mogelijk na beide benen voldoende lang onbedekt te hebben gelaten in warme omgeving meestal onbetrouwbaar: pt en met chronische ischemie zijn bijna continu in vasodilatatie hot knee: occlusie a. femoralis superficialis collateralen vd a. femoralis profunda zetten uit dus meer bloed oppervlakkige collateralen vinden terug aansluiting in knie dus voelt warm o palpatie arteriën abdominale aorta normale kan palpeerbaar zijn bij jonge magere pt en minder magere pt: palpabele aorta zeer verdacht voor aneurysma palpeerbaar rond en boven navel a. femoralis communis in lies net onder middelste derde vh lig. inguinale soms kan aneurysma v deze arterie w gepalpeerd a. poplitea met 2 handen samengebracht in fossa poplitea aan pt vragen om been te laten doorhangen terwijl onderzoeker met beide handen knie in flexie brengt pols is vaak moeilijk te voelen: zeker bij obese of gespierde pt en evt. aneurysma vd a. poplitea kan w gepalpeerd a. dorsalis pedis: net lateraal vd extensor hallucis longuspees tss 1 e en 2 e metatarsaal, distaal vh enkelgewricht a. tibialis posterior: in groeve posterieur vd malleolus internus of medialis a. carotis communis: aan voorrand vd m. sternocleidomastoideus a. temporalis supperficialis (zijtak vd a. carotis externa): voor uitwendige gehoorgang of thv slaap a. subclavia: kan soms net boven clavicula (eerder zeldzaam mogelijk) a. axillaris: onder distale derde vd clavicula of in axilla a. brachialis: net boven elleboogplooi aan ulnaire zijde a. radialis (gemakkelijkst palpeerbare arterie): aan radiale zijde vd pols voor snelle diagnose vh hartritme en hartritmestoornissen arteriële overbruggingen (vb. femoropopliteale overbrugging), vnl indien uitgevoerd met v. safena magna in oppervlakkige positie: kunnen dikwijls gepalpeerd w o Allen-test: met vinger zowel a. radialis als a. ulnaris dichtduwen en dan pt spieroefeningen met hand laten maken hierdoor w hand bleek loslaten van één vd arteries effect igv volledige arcus palmaris: normalisatie vd kleur vd volledige hand igv onvolledige arcus palmaris: deel vd hand zal wit blijven o afwezigheid van pulsaties thv OL laat snelle diagnose toe van plaats van slagaderocclusie als liesarterie nog palpeert maar meer perifere pulsaties niet: wsl occlusie thv a. femoralis superficialis als noch liespols, noch meer perifere pulsaties: wsl occlusie thv a. iliaca communis of externa 5 P a g i n a

6 igv bilateraal afwezig (ook liespols): mogelijk occlusie vd aorta auscultatie o bij auscultatie vd perifere arteries met stethoscoop: soms arterieel vaatgeruis hoorbaar vnl thv abdominale aorta, liesarteries en a. carotis geruis is pathologisch en ontstaat door turbulentie distaal van stenose frequentie hangt af van ernst stenose bij zeer hooggradige stenose met zeer laag debiet: geruis verdwijnt betekenis horen van geruis kan wijzen op vernauwing v deze of meer proximaal gelegen arterie kan functioneel en niet-pathologisch zijn na intense inspanning bij jonge personen hooggradige stenose = hoogfrequent ausculatoir signaal arterieel geruis neemt toe in intensiteit na inspanning o thv functionele arterioveneuze fistel voor hemodialyse hoort men altijd geruis en voelt men bij palpatie altijd thrill bijkomende tests o meten van bloeddruk arteriële hypertensie is ernstige risicofactor voor perifeer vaatlijden altijd BD meten thv beide bovenste ledematen! 10 mmhg lagere systolische druk L is normaal groter verschil kan duiden op stenose vd a. subclavia moet geen probleem op zich zijn maar kan misleidend zijn bij BD-controle of enkel-arm index o bij afsluiten anamnese en KO kan aan pt vaak voorlopige diagnose meegedeeld w maar voor precieze diagnose en opstellen therapeutisch plan zijn vaak bijkomende niet-invasieve diagnostische onderzoeken nodig belangrijk deel vd behandeling kan al starten pt informeren over evt aanwezige vermijdbare en behandelbare risicofactoren vb. roken en AHT voor pt en met stenoserend arterieel lijden: opstart lage dosis aspirine en statine Technische onderzoeken biologie moet uitgevoerd w bij iedere vaatpatiënt o behalve als afwijkingen al bekend en behandeld zijn o aantal pt en is niet op hoogte van evt aanwezige biologische risicofactoren o minimaal biologisch onderzoek nuchtere glycemie of HbA1C, totaal cholesterol en lipiden hematologie en inflammatoire parameters (leukocytose, CRP) ureum, creatinine en elektrolyten: nagaan nierfunctie (zeker voorafgaand bij gebruik nefrotoxische contraststof) ECG: uitsluiten hartinfarct en ritmestoornissen o zeker bij acute ischemische pathologie oogfundusonderzoek: kan afwijkingen tonen bij o veralgemeende atherosclerose o arteriële hypertensie o diabetes niet-invasieve technische vaatonderzoeken o op klinisch niet-invasieve vaatlabo: strikt niet-invasieve onderzoeken uitgevoerd relatief eenvoudige en onbloederige onderzoekstechnieken die voor pt nauwelijks belastend zijn en geen risico inhouden kostprijs eerder laag kunnen indien nodig probleemloos meermaals herhaald w o doppleronderzoek: kan arteriële insufficiëntie vd OL uitsluiten of bevestigen via beoordeling van bloedstroom dopplerprincipe: kristal zendt ultrageluidssignaal uit met bepaalde frequentie die via probe door huid en onderhuidse weefsels naar te onderzoeken bloedvat w gericht 6 P a g i n a

7 straal botst in bloedvat op stromende RBC en w teruggekaatst waardoor frequentie teruggekaatste straal verandert frequentieverandering is afh van stroomsnelheid vd RBC resultaat kan weergegeven w als hoorbaar geluid geritmeerd op hartritme grafisch grafische analyse normaal dopplersignaal in perifere arterie: trifasisch toenemende arteriële stenose(s) tss hart en perifere arterie waar w gemeten: signaal w bifasisch of zelfs monofasisch doppleronderzoek kan w uitgevoerd thv a. femoralis communis in lies a. poplitea in knieholte a. tibialis posterior achter binnenenkel a. dorsalis pedis op voetrug a. brachialis in elleboogplooi a. ulnaris en a. radialis aan pols flowsnelheid en flowspectrum (turbulent of gestroomlijnd) laten toe stenosegraad te bepalen meting van bloeddruk systolische BD meten thv distale arteries van lidmaat: probe van dopplertoestel w gehanteerd als stethoscoop laat toe enkel-armindex (EAI) te bepalen systolische BD bepalen thv a. brachialis in beide BL (BD-manchette op bovenarm) en thv beide enkelarteries bilateraal (BD-manchette op onderbeen) enkel-armindex is systolische druk in enkelarterie vh betreffende lidmaat gedeeld door hoogste systolische armdruk systolische BD thv enkel EAI = hoogste systolische armdruk normale omstandigheden: index 1 of iets hoger (owv wat hogere perifere weerstand distaal in OL) distaal van hemodynamisch significant stenoserend of occlusief letsel: drukverval of gradiënt bij arteriële insufficiëntie vh OL zal men dan lagere EAI vinden 0,51 0,9: matig tot gemiddeld perifeer vaatlijden 0 0,5: ernstig perifeer vaatlijden alleen enkeldruk als absolute waarde in mmhg is onvoldoende omdat die mee bepaald w door systemische BD van dat ogenblik en dus kan variëren daarom w EAI gemeten als meer stabiele en in tijd vergelijkbare grootheid druk thv enkelarteries < 70 mmhg wijst hoe dan ook meestal op ernstige ischemische situatie: kritische ischemie enkeldrukmetingen: beperkingen distale enkeldruk en dus EAI kan vals hoog zijn tgv ernstige verklalking vd enkelarteries kunnen nt meer w samengedrukt met manchette kan leiden tot onderschatting vh perifeer vaatlijden niet-samendrukbare arteries komen vnl voor bij pt en met chronische nierinsufficiëntie en bij diabetici tgv ernstige mediasclerose vaatverkalking oplossing teendruk meten ipv enkeldruk 7 P a g i n a

8 transcutane zuurstofmeter obstructie van 1 vd parallele slagaders veroorzaakt geen drukdaling aan enkels geïsoleerde obstructie van voetslagaders geeft geen drukdaling aan enkel doppleronderzoek en EAI w gebruikt bij diagnose en follow-up van arteriële insufficiëntie vd OL DD bij pijnklachten vd OL: neurogene of orthopedische aandoeningen o looptest in aantal gevallen w bij pt met anamnestisch duidelijk perfieer vaatlijden vd OL maar palpeerbare perifere pulsaties en toch normale EAI gevonden dan compenseert collaterale circulatie in rusttoestand vermoedelijk volledig stenoserende letsels enkelarteries in rust vertonen normale BD als pt gaat wandelen: collaterale circulatie kan gevraagde hoeveelheid bijkomend bloed niet leveren distaal vd stenose duidelijke drukval in perifere arteries samen met stijging vd systemische armbloeddruk bij inspanning: gradiënt tss BL en OL w duidelijker EAI daalt looptest: pt probeert op gestandaardiseerde wijze (helling en snelheid looptapijt) bepaalde afstand af te leggen bepaling van pijnvrije loopafstand: afstand waarbij pijn in kuit of dij optreedt maximale loopafstand: afstand waarop pt lopen stopzet owv onhoudbare pijn voor en na inspanning: meting EAI maakt EAI sensitiever igv beginnende slagaderobstructie is na inspanning verlaagd en bereikt slechts traag (over 1 tot aantal minuten) opnieuw waarde van voor inspanning w gebruikt in diagnose stenoserend vaatlijden vd OL: claudicatio intermittens maakt later individueel vergelijken mogelijk spontane evolutie vd functionele handicap volgen of situatieverandering nagaan na therapie laat ook toe ischemische claudicatio intermittens te onderscheiden van neurogene claudicatio intermittens orthopedische aandoeningen nadelen vals hoge EAI bij niet-samendrukbare arteries minder informatief bij comorbide long- of hartinsufficiëntie omdat deze oorzaak kunnen zijn van vroegtijdig stopzetten vd looptest enige lichaamsconditie en goede mobiliteit vereist: veel pt en stoppen onderzoek vroegtijdig owv dyspnoe of onvaste stap o meting van transcutane zuurstofspanning (tcpo 2): zuurstofspanning aan huid meten om evt huidischemie na te gaan bij ernstige ischemie: bepalen amputatieniveau of leefbaarheid huid rond ulcus tijdens onderzoek: pt in liggende houding meetprobe op voetrug (of thv evt amputatieniveu of rand vh ulcus) tcpo 2 in rust daalt enkel bij ernstige ischemie: enkel zinvol bij rustpijn en/of huidletsels onderzoek langdurig (20 40 min) en moet onder gecontroleerde omstandigheden normale tcpo 2: 55 mmhg percutaan gemeten PO 2 is 20 mmhg lager dan arterieel gemeten PO 2 tcpo 2 < 20 mmhg: letsel heelt niet spontaan zonder revascularisatie door chirurg o capillaroscoop (<hoorcollege): microscoop met koude lichtbron vergroting 10 50x morfologie van capillairen beoordelen snelheid in capillairen meten o plethysmograaf (< hoorcollege): meet volumeveranderingen (ledematen, oog) kan dus polsvolume registreren uit volume: stroomdebiet afleiden 8 P a g i n a

9 w ook gebruikt als sensor bij systolische drukmetingen beeldvormingstechnieken o echodoppler of duplexonderzoek: combineert echografie (2D visualisatie bloedvaten en omgeving) met doppler (hemodynamische metingen) absoluut niet-invasief maar onderzoekersafhankelijk en vereist veel ervaring en tijd igv ervaren onderzoeker: arterie kan over grote lengte gevolgd w en beoordeeld op anatomie, doorstroming en hemodynamiek, wandveranderingen, aanwezigheid stenosen en occlusies en lokalisatie atherosclerotische plaques beelden kunnen w gezien in longitudinale of dwarse doorsnede voordeel echobeeld + dopplersignaal echobeeld laat toe bloedvat te identificeren wanddikte te meten vaatletsels op te sporen doppler te richten doppler meet stroomsnelheid RBC ahv flowsnelheid en flowspectrum: graad van stenose kan w bepaald toename stroomsnelheid in vernauwing laat toe mate van stenose te berekenen naargelang diameter vh bloedvat volgens vergelijking oppervlakte stenose snelheid normaal = oppervlakte normaal snelheid stenose kan soms moeilijk zijn om occlusie te onderscheiden van hooggradige stenose of om vss opeenvolgende stenosen hemodynamisch van elkaar te onderscheiden visualisatie onderbeenarteries moeilijker te visualiseren: vnl als meer proximaal stenoserende letsels aanwezig zijn halsslagaders onderzoekersafhankelijk en dus niet steeds reproduceerbaar ervaren onderzoeker kan tot 95% vd stenoserende carotisletsels verantwoordelijk voor cerebrale symptomatologie opsporen met duplex kan men enkel cervicale segment vd carotis onderzoeken: carotis communis en splitsing in carotis externa en carotis interna evt hoger gelegen letsels ( tandemletsels ) w niet gezien duplex laat toe karakteristieken vd atheroomplaque in carotis te bestuderen abdominale aorta en iliacale arteries kan gehinderd w door darmgassen of belangrijke vaatverkalkingen duplex is uitstekend onderzoek voor opsporen abdominaal aorta-aneurysma: maximale dwarse diameter bepalen toepassingsgebied voor duplexonderzoek halsslagaders abdominale aorta iliacale arteries, arteries BL en OL arterioveneuze fistels thv BL voor hemodialyse arteriële overbruggingen in OL voor- en nadelen niet-invasieve karakter: zeer geschikt voor screening en follouw-up vaatchirurgische reconstructies en endovasculaire procedures in arteries vd ledematen tijdrovend vaak gericht uitgevoerd en geeft dan geen totaalbeeld geen contra-indicaties voor onderzoek maar korte, dikke hals kan onderzoek vd halsslagaders onmogelijk maken o overige technieken: zie radiologie Arteriële vaatpatiënt, risicopatiënt: als onbehandelde risicofactoren w gevonden of als anamnese of KO laat vermoeden dat ook andere vaatteritoria buiten klachtengebied zijn aangetast 9 P a g i n a

10 bijkomend algemeen of specialistisch onderzoek verrichten: ECG, cardiale inspanningsproef, onderzoek naar ritmestoornissen, cardiale scintigrafie, coronarografie, longfunctietests of specialistisch advies inwinnen: cardioloog, hypertensioloog, endocrinoloog, diabetoloog, pneumoloog Veel voorkomende arteriële pathologieën chronische arteriële insufficiëntie vd onderste ledematen o bloed is transporter voor O 2 en voedingsstoffen igv nood aan meer O 2 maar onvoldoende toevoer: klachten (igv erger stadium reeds bij minder inspanning) o stadia van Fontaine stadium I: asymptomatisch mensen hebben enige reserve sommige pt en doen weinig inspanning stadium II: claudicatio intermittens ( etalageziekte, rokersbenen ) typische kenmerken onaangenaam gevoel in spiergroep: pijn, spanning, kramp, zwakheid, moeheid na constante hoeveelheid spierarbeid: sneller bij bergop gaan of zich haasten dwingt meestal tot stoppen uitz: walking through fenomeen : trager stappen om pijn beter te laten worden (bij minder ernstige klachten) rust doet klachten snel verdwijnen: ook zonder extremiteit te ontlasten! dus pt en moeten gewoon blijven stilstaan, niet gaan zitten itt artrose: dan is ontlasting extremiteit ook nodig lokalisatie vd pijn is afhankelijk van lokalisatie vh letsel hoge claudicatio: bil, dij lage claudicatio: kuit voetclaudicatio (zz) Rose questionnaire (voor diagnose) hebt u pijn in één of beide kuiten? wordt pij uitgelokt door inspanning? hebt u gelijkaardige klachten in rust? (verwacht antwoord: nee) dwingt pijn u om inspanning te stoppen? verdwijnt pijn binnen 10 minuten rust? verergert pijn met doorzetten vd inspanning? onderverdeling in IIA: > 250 m IIB: < 250 m stadium III: ischemische rustpijn onvoldoende O 2 om weefsels comfortabel te houden in rust kenmerken paresthesieën en stekende pijnen in acrale delen nachtelijke pijn: enkel in liggende houding rustpijn: ook in zittende houding erger want dan heb je nog hulp zwaartekracht voor doorbloeding NIET nachtelijke spierkrampen: zijn frequent bij pt en met chronische ischemie maar zijn GEEN uiting van ischemische rustpijn paresthesieën en stekende pijn in niet-acrale delen (vb. kuiten) verlichting door voet buiten bed te laten hangen evt. staan of in stoel slapen cave: hypostatisch oedeem (door been continu af te laten hangen) DD polyneuropathie paresthesieën: koudegevoel / branderig gevoel zeer hardnekkig dag en nacht 10 P a g i n a

11 weinig beïnvloed door houdingsveranderingen cave postischemische neuritis: igv belangrijke ischemie kunnen zenuwen aangetast zijn stadium IV: niet-helende wonden of gangreen onvoldoende O 2 om weefsels in leven te houden kenmerken spontaan, na banaal trauma of kleine ingrepen traag of niet helend scherpe pijn (uitz: diabetische neuropathie) beterend bij afhangen van been of evoluerend naar huidnecrose/gangreen o alternatieve classificatie (ikv studies): volgens Rutherford o kritische ischemie w gedefinieerd als bestaan ischemische rustpijn met dagelijkse nood aan anelgetica sinds > 2 weken OF aanwezigheid wonden of gangreen met enkeldruk < 50 mmhg voor niet-diabetici teendruk < 30 mmhg voor diabetici (hebben verkalkte bloedvaten waardoor enkeldrukken nt betrouwbaar zijn) kritische ischemie gaat gepaard met groot risico op amputatie, zeker als revascularisatie niet mogelijk blijkt o KO: inspectie, palpatie, auscultatie (zie eerder) o hoogstandsproef: lidmaat 3 minuten omhoog houden en daarna neerhangen van benen kwalitatieve test voor toenemende ischemie maat voor ischemie bleekheid afwezig/aanwezig (en al liggend?) kleur minst erg: normaal na 5 seconden of langer ernstigste: rubor > 60 veneuze vulling (< 20 tot > 60 ) cyanose aanwezig/afwezig acute ischemie o klinisch beeld: 5 P s pain palor paresis ( motoriek) pareshesia ( gevoeligheid) pulselessness o beeld varieert tss acuut vs acuut-op-chronisch acuut-op-chronisch: iemand die al atherosclerose heeft maar daarop trombose doet klachten ietwat tussenin acuut en chronische presentatie o belangrijk verschil tss viabele en niet-viabele ischemie!! niet-viabel: motoriek en/of sensitiviteit ernstig gestoord 11 P a g i n a

12 praktische implicatie viabel: wat meer tijd niet-viabel: moet binnen 6u terug in orde gebracht w irreversibel: niks meer aan te doen (enkel amputatie) chronische arteriële insufficiëntie vd viscera o symptomen gastro-intestinaal: angor abdominalis buikpijn 30 na maaltijd (erger na copieuze maaltijd) schrik om eten vermagering nierarterie hypertensie nierinsufficiëntie o KO weinig specifiek souffle epigastrisch arteriële insufficiëntie vd extracraniële vaten o atherosclerose vd halsslagaders symptomatisch vs asymptomatisch symptomatisch = focale neurologische uitval vb. TIA, CVA asymptomatisch symptomen carotis-stroomgebied verlamming van lichaamshelft, arm of been, scheefstand vd mondhoek blindheid aan oog of deel ervan (amaurosis fugax) afasie gevoelsstoornissen in lichaamshelft vertebro-basilair stroomgebied gelijktijdig of wisselend gevoelsstoornissen en/of verlamming aan beide lichaamshelften gelaatshelft en contralaterale lichaamshelft één arm en contralateraal been hemi-anopsie of totale blindheid 2 vd volgende: dubbelzicht, draaiduizeligheid, dysartrie, slikstoornissen KO normaal klinisch onderzoek sluit stenose niet uit! souffle betekent niet per se a. carotis interna stenose! o subclavian steal syndroom treedt op igv occlusie ostiaal op a. subclavia reversed flow thv a. vertebralis (owv flow doorheen cirkel van Willis) symptomen tekenen van vertebro-basilaire insufficiëntie meestal bij spierarbeid vd arm vb. flauwvallen/duizeligheid bij ramen wassen kans links groter dan rechts klinisch onderzoek systolisch BD-verschil tss beide armen souffle over a. subclavia in rust na inspanning aneurysmatisch lijden o symptomen typische AAA is asymptomatisch meestal toevallige vondst!!! soms opgemerkt ahv onschuldige symptomen ik voel mijn hart kloppen in mijn buik 12 P a g i n a

13 als ik in bed een boek lees, gaat mijn boek op en neer symptomen treden op bij verwikkelingen ruptuur hevige rugpijn diffuus pijnlijk abdomen shock progressief verdwijnen vd pulserende massa embolisatie blue toe syndrome één of meerdere blauwe tenen: warme maar blauwe tenen heel pijnlijk distale pulsaties voelbaar behandeling: afwachten want zijn cholesterolembolen lichaam recupereert dit meestal trombose uitzondering zeer grote aneurysmata druk op omgevende structuren inflammatoire aneurysmata: abdominale pijn, vermagering, gestegen sedimentatie o klinisch onderzoek: expansief pulserende massa weinig betrouwbaar 2/3 w gemist bij klinisch onderzoek DD/ meegedeelde pulsaties aan vaste tumor tegenaan aorta o beeldvorming voor diagnose RX abdomen enkel echografie voor therapie angio CT (angio MR) (arteriografie) Key points arterieel vaatlijden arterieel vaatlijden meestal uiting van atherosclerose bij anamnese ook altijd cardiovasculaire risicofactoren bevragen atherosclerose is systeemziekte o ook actief navraag doen naar klachten of symptomen in 4 vaatterritoria: hart, OL, halsslagaders, viscerale slagaders o naast evt lokale behandeling: medische behandeling is must bestaat uit behandeling cardiovasculaire risicofactoren lage dosis aspirine en statine anamnese en KO laten in meeste gevallen toe al (differentiële) diagnose te stellen verdere beeldvorming w pas uitgevoerd als ze noodzakelijk is voor o verdere diagnose o bepalen juiste behandeling o follow-up Veneus vaatlijden Anamnese problemen veneuze aard concentreren zich vnl thv OL o varices of spataders o gezwollen benen (acuut of chronisch) pt en (zeker jongere pt en) hebben meestal voor hen duidelijk beeld over aandoening vertellen spontaan over klachten o van cosmetische klachten, functionele klachten tot verwikkelingen (als trombose en ulcus) o maar belangrijk om spontane anamnese te vervolledigen met gerichte vragen naar 13 P a g i n a

14 risicofactoren voor veneus lijden: staand beroep, zwangerschap, risicofactoren voor trombose: recente immobilisatie of heelkunde, persoonlijke antecedenten, familiale belasting, Klinisch onderzoek onderzoek in voldoende warme ruimte aangewezen voldoende ontklede pt: minstens beide OL en abdomen moeten kunnen w onderzocht o vnl inspectie en palpatie van belang o pt w in eerste plaats staand onderzocht nadat hij voldoende lange tijd heeft rechtgestaan Technische onderzoeken niet-invasieve duplexonderzoek: meest evidente aanvulling bij KO o in beeld brengen van veneuze anatomie veranderingen in venewand samendrukbaarheid van ader (niet-samendrukbaar = er zit iets in) aanwezigheid van trombus (echogeen materiaal) in oppervlakkige of diepe venen veneuze reflux o aan licht brengen van andere pathologieën die aanleiding geven tot lidmaatzwelling o nadelen onderzoek bekkenvenen is moeilijker opsporen trombose beperkt tot kuitvenen: minder betrouwbaar techniek te weinig gevoelig om trombose op te sporen bij pt en zonder klachten contrastvaricografie en flebografie hebben heel specifieke indicaties Veel voorkomende veneuze pathologie: chronische veneuze insufficiëntie symptomatologie o esthetische bezwaren stamvarices venulen corona flebectatica paraplantaris: abnormaal zichtbare cutane bloedvaten telangiëctasiën of bezemrijs o functionele klachten moeheid in onderbenen zwaarte, spanningsgevoel prikkeling loomheid doffe aanhoudende pijn tintelingen jeuk malleolair oedeem wanneer? s avonds meer dan s morgens vnl na lang staan of zitten beter bij wandelen of bij rusten met benen in hoogstand KO: inspectie en palpatie na 10 minuten onbeweeglijk staan CEAP classificatie o C0: geen tekenen van chronische veneuze ziekte o C1: teleangiëctasieën en venulen (< 3 mm) o C2: varices (> 3 mm) o C3: veneus oedeem o C4a: okerdermatitis eczeem o C4b: lipodermatosclerose atrophie blanche o C5: genezen ulcus cruris o C6: open ulcus cruris technische onderzoeken 14 P a g i n a

15 o veneuze duplex insufficiënte safeno-femorale of safeno-popliteale junctie? insufficiëntie perforanten? doorgankelijkheid vd diepe venen? insufficiëntie vd diepe venen? o flebografie / veneuze angiomr Key points veneus vaatlijden van OL anamnese en KO vormen hoekstenen van diagnose veneuze pathologie van OL is meestal goedaardig ovv spataders o maar verwikkelingen zoals oppervlakkige en diepe trombose zijn ook mogelijk niet-invasieve duplexonderzoek is bijna altijd aangewezen: leidt samen met anamnese en KO tot correcte diagnose Lymfevaatpathologie Soorten pathologie primair lymfoedeem o lymfe te veel geproduceerd en banen kunnen niet volgen o normale lymfeproductie maar onvoldoende (goede) banen secundair lymfoedeem Opmerking: vaatpathologie oedeem o pitting en non-pitting in vroege fase (lymf)oedeem: vaak enkel pitting lange bestaand pitting oedeem leidt (vnl bij hoog eiwitgehalte) vaak tot non-pitting afwijkingen induratie hypertrofie er zijn mengbeelden o teken van Stemmer w bij palpatie gebruikt om lymfoedeem te herkennen trachten huid tss 2 e en 3 e teen vd voet beet te pakken teken van Stemmer positief indien dit niet lukt huidveranderingen o zwelling o verlies van soepelheid o kloven en barsten o fragiliteit en kwetsbaarheid, blaren o hypertrofie: plooien en papillomatosis o inflammatie induratie en sclerosis o (maligniteiten) 15 P a g i n a

16 Cardiovasculair risico en cardiovasculaire preventie Voornaamste boodschap laag risico levensstijlveranderingen hoog risico levensstijl en medicatie Absolute en relatieve risicoreductie effect van interventie is recht evenredig aan cardiovasculair risico o vb. igv RR 50% maatregel in populatie met laag matig risico vb. 1% 10-jaarsrisico op myocardinfarct maar 0,5% absolute risicoreductie NNT 200 igv hoog risico vb. 50% MI binnen 10 jaar 25% risicoreductie NNT 4 o moet men in rekening brengen terwijl prijs en bijwerkingen in iedere groep idem zijn risico-baten bij hoog risico veel beter risicofactoren die pt heeft zijn cumulatief Rose paradox: in totale populatie zijn er veel meer mensen met laag dan met hoog risico in absolute getallen is aantal events in laag risico groep hoger dan in hoog risico groep CV risico = risico op cardiovasculaire dood binnen 10 jaar vss klassen o erg hoog risico > 10% risico op cardiovasculaire dood in 10 jaar mogelijke factoren atherosclerose gedocumenteerde CVD door coronaire angiografie, nucleaire imaging, stress echocardiografie, carotisplaque op echo voorafgaand myocardinfarct, ACS, PCI, CABG, PAD, andere arteriële revascularisatie, ischemische stroke diabetes mellitus (type I of II) met target organ damage (TOD) of 1 cardiovasculaire risicofactor TOD vb. retinopathie, micro-albuminurie mg/24u risicofactor vb. roken ernstige chronische nierziekte: GFR < 30 ml/min/1,73m 2 SCORE 10% o hoog risico 5 10% risico op CV dood in 10 jaar factoren diabetes mellitus (type I of II) zonder TOD of cardiovasculaire risicofactor matige chronische nierziekte: GFR ml/min/1,73m 2 SCORE 5 10% opmerkelijk gestegen enkele risicofactor vb. familiale dyslipidemie of ernstige hypertensie o matig risico: 1 5% risico op CV dood in 10 jaar o laag risico: < 1% risico op CV dood in 10 jaar SCORE tabel o houdt rekening met geslacht, leeftijd, roken, totaal cholesterol en systolische BD o mag enkel gebruikt worden voor asymptomatische personen ZONDER atherosclerose diabetes chronische nierinsufficiëntie 16 P a g i n a

17 o ook tabel beschikbaar met relatief risico tov ideale/gezonde leeftijdsgenoten o qualifiers = andere risicofactoren die niet in SCORE tabel zijn opgenomen maar waardoor risico ook stijgt sedentair leven (abdominale) obesitas familiegeschiedenis van premature cardiovasculaire ziekten man < 50 jaar vrouw < 60 jaar slechte socio-economische situatie lage HDL-cholesterol (< 40 mg/dl) en hoge triglyceriden (> 150 mg/dl) o biomarkers? geen bijdrage in voorspellen CV risico beste: keep it simple (and cheap) o familiegeschiedenis o persoonlijke geschiedenis o roken, sedentaire levensstijl o lengte, gewicht, BMI, buikomtrek o bloeddruk o totaal cholesterol, LDL en HDL cholesterol, glycemie, Risicoreductie: levensstijl en medicatie levensstijl alle maatregelen geven ong 25% relatieve risicoreductie o rookstop! spectaculair verschil: rokers leven gemiddeld 11 jaar (mannen 12 jaar) minder lang stoppen met roken heeft op iedere leeftijd nut! stop op jaar: bijna volledige normalisatie stop op jaar: levensverwachting verbetert nog met 6 jaar tov als men zou blijven roken uiteraard niet enkel CV maar ook kankerrisico vermindert o fysieke activiteit o gezond dieet o matig alcoholgebruik o gewichtscontrole o stressreductie medicatie o geeft ook relatieve risicoreductie van ong 25% o 3 groepen GM waarvan bij herhaling is aangetoond dat ze CV risico verlagen statines zelfs bij mensen met normaal cholesterol: verbeterde overleving!! er zijn oude en nieuwe statines oude statines: simvastatine 40, pravastatine 40 nieuwe statines: atorvastatine 10, atorvasatatine 80, rosuvastatine 20 nieuwe statines hebben krachtiger effect op LDL-cholesterol maar duurder beperkte klinische benefit tov oude Europese richtlijnen: LDLc target moet je bereiken door statine erg hoog risico: < 70 mg/dl hoog risico: < 100 mg/dl 17 P a g i n a

18 matig risico: < 115 mg/dl Amerikaanse richtlijnen: fire and forget primaire preventie / matig risico: matige intensiteit statine (oud) secundaire preventie / hoog risico: nieuw, erg intens statine anti-plaatjesmiddelen (vb. aspirine) primaire preventie: RR 0,5% maar toegenomen aantal bloedingen van 0,2% dus slechte risico-baten secundaire preventie: RR 7% maar toename aantal bloedingen ook 0,2% dan wel goede risico-baten antihypertensieve medicatie opmerking: risicofactormodificatie staat niet gelijk aan risicoreductie! o vb. fibraten gaven fantastische daling van triglyceriden en LDL-cholesterol en stijging van HDL-cholesterol men dacht dat dit goed zou zijn en werd (en wordt) veel voorgeschreven maar in 2010: aangetoond dat primary events niet w voorkomen door fibraten! o vb. rode rijst gist duidelijk effect op surrogate endopoint geoxideerd LDL-cholesterol endotheelfunctie maar belangrijskte vraag zijn klinische eindpunten 18 P a g i n a

19 Occlusief lijden Chronische arteriële insufficiëntie vd onderste ledematen Epidemiologie arteriële insufficiëntie vd OL = perifeer arterieel vaatlijden (PAV) = peripheral arterial occlusive disease (PAOD) o frequent voorkomende pathologie die meestal veroorzaakt w door atherosclerose o niet-atherosclerotische oorzaken kunnen gelijkaardige symptomen veroorzaken maar eerder zeldzaam prevalentie van perifeer vaatlijden stijgt met leeftijd o mannen > 60 jaar: > 5% o vrouwen: incidentie iets lager wsl tgv lagere historische nicotinegebruik zekere hormonale bescherming tijdens vruchtbare periode boven 70 jaar verdwijnt verschil o bij beide geslachten > 70 jaar: ong 15% vss risicofactoren hebben belangrijke invloed op incidentie perifeer vaatlijden: grotendeels analoog aan die voor atherosclerose in andere vaatgebieden MAAR kleine verschillen o roken en diabetes: relatief grotere invloed thv perifere bloedvaten vd OL dan hypertensie en hyperlipidemie roken is belangrijkste diabetes leeftijd o lokalisatie vd arteriële letsels is afhankelijk van oorzakelijke risicofactoren o beïnvloeden vd risicofactoren: belangrijke rol in preventie v perifeer vaatlijden en in vermijden van progressie o wsl in toekomst toename prevalentie v perifeer vaatlijden tgv toename vd levensverwachting toenemende incidentie van diabetes Pathogenese: atherosclerose vnl op plaatsen waar endotheel beschadigd w mechanische beschadiging o vb. op plaatsen met zeer hoge schuifkrachten daarom vnl thv perifeer systemische circulatie: hier heerst hoge druk veel minder of niet thv pulmonale circulatie of veneuze systeem o vernauwingen door aanlading vd wand treden ook op tgv plaatsen met heel lage schuifkrachten vernauwingen door turbulenties: vnl thv splitsing van bloedvaten vb. carotisbifurcatie, aortabifurcatie, femorale bifurcatie chemische krachten Natuurlijke evolutie lokale prognose o vrij benigne o meerderheid vd pt en met claudicatio: klachten zelflimiterend 19 P a g i n a

20 vrij stabiel verloop of verbetering o bij milde of matige klachten: pt zal vaak geen medische hulp zoeken o ong 20 25%: toename klachten uiteindelijk interventie om symptomen te verbeteren o 2%: evolutie naar kritische ischemie interventie nodig om amputatie te voorkomen o risico op amputatie 1 2% vd claudicanten op lange termijn 25% voor pt en met kritische ischemie op korte termijn nog altijd 20% op lange termijn igv revascularisatie mogelijk atherosclerose = systeemziekte ook coronaire en cerebrovasculaire vaatsysteem aangetast o pt en met symptomatisch perifeer vaatlijden hebben mortaliteitsrisico van ong 10%/jaar is 3x hoger dan in gemactchte populatie zonder vaatlijden vnste oorzaak hogere mortaliteit: cardiovasculaire en cerebrovasculaire incidenten o risico neemt evenredig toe met ernst vaatlijden bij pt en met kritische lidmaatischemie: 20% mortaliteit na één jaar dus bij ernstig vaatlijden: levensprognose minder goed dan vb. na vaststellen borstcarcinoom ongeveer zelfde als na vaststellen coloncarcinoom of non-hodgkinlymfoom o screening voor perifeer vaatlijden: aangewezen ter optimalisatie van CV risicoprofiel en bijhorende cardiovasculaire preventie! hoog CV risico: moeten zwaar preventief behandeld w laag CV risico: afhankelijk van risicofactoren en risico evt milde primaire preventie of helemaal niks matig CV risico: tussencategorie obv EAI w beslissing gemaakt rond preventie Symptomatologie aantal factoren bepaalt ernst vd symptomen o lokalisatie vd letsels: meer proximaal is ernstiger o ernst vd aanwezige stenose: stenose vs occlusie o snelheid van ontstaan vd letsels acuut vs chronisch hangt samen met aanwezigheid en uitgebreidheid collaterale circulatie (goed ontwikkeld igv chronisch) o aantal aangetaste niveaus: multilevel disease o activiteitsgraad vd pt symptomen en ernst arteriële insufficiëntie: meestal ingedeeld volgens Fontaine-classificatie 20 P a g i n a

21 o stadium I: asymptomatisch vaatlijden diagnose vaatlijden = toevallige vondst ook pt en die na behandeling klachtenvrij zijn geworden vallen onder dit stadium stenosen thv slagaders zullen pas symptomen veroorzaken als stenose (bij inspannnig) hemodynamisch significant w meestal moet diameterreductie > 50% (= oppervlaktereductie 75%) aanwezig zijn ook aanwezigheid van uitgebreide collaterale circulatie kan ervoor zorgen dat pt asymptomatisch is ondanks aanwezigheid vernauwingen of zelfs occlusie vnl oudere pt en met vrij sedentair leven: kunnen zelfs bij uitgebreide aantasting symptoomvrij blijven dan wel best verdere progressie vh vaatlijden proberen voorkomen geen indicatie voor invasievere behandeling o stadium II: claudicatio (klachten bij inspanning) als stenose meer uitgesproken w: bij spierarbeid thv OL w bloedvoorziening onvoldoende om aan verhoogde metabole nood vd spieren te voldoen leidt tot ischemie en acidose thv spieren uit zich als zwakte- of moeheidsgevoel, spanningsgevoel, pijn of krampen claudicatio heeft aantal typische kenmerken duidelijke relatie met inspanning: klachten treden typisch op na constante spierarbeid (in regel na vaste wandelafstand) typisch sneller bij grotere inspanning vb. snel stappen, bergop, bij traag stappen vaak langere afstanden mogelijk klachten dwingen pt tot stoppen stilstaan doet klachten meestal binnen 2 3 minuten verdwijnen zitten/liggen is niet nodig! nadien kan opnieuw zelfde inspanning geleverd w etalageziekte : pt wandelt van etalage naar etalage en doet alsof hij daar staat te kijken bij minder uitgesproken klachten: soms voldoende om tempo te verlagen treden typisch op in vaste spiergroep meestal kuitclaudicatio: thv kuitspieren redenen bij wandelen w vnl deze spieren gebruikt (itt vb. fietsen waarbij vnl bovenbeenspieren w belast) liggen distaler waardoor alle proximaler gelegen letsels (van aorta tot a. poplitea) hier invloed kunnen uitoefenen soms treden klachten in eerste plaats thv bil of gluteaalstreek letsels op hoger niveau: thv aorta, iliaca communis of interna zeker bij bilaterale aantasting: kan ook aanleiding geven tot erectiestoornissen syndroom van Leriche : bilaterale claudicatio, afwezige liespulsaties en impotentie voetclaudicatio is zeldzaam optreden pijn in voetzool of tenen bij inspanning wijst altijd op aantasting distale tibiale slagaders of voetarteries onderscheid tss stadium IIA: niet invaliderend / klachten na wandelafstand > 250 m stadium IIB: invaliderend / klachten na wandelafstand < 250 m o stadium III: rustpijn (klachten in rust) rustpijn mogelijk als bloedvoorziening in gedrang is gekomen waardoor ook buiten periodes van inspanning ischemie optreedt thv huid, spieren en perifere zenuwen pijn treedt vnl opt thv tenen en voet vrij ernstige pijn die pt verhindert van door te slapen typisch s nachts omdat door horizontaal liggen invloed vd zwaartekracht op doorbloeding wegvalt 21 P a g i n a

22 bloeddruk s nachts meestal wat lager is kan verlicht w door been uit bed te laten hangen = invloed van zwaartekracht even op te staan en wat rond te lopen rechtzittend te slapen MAAR door voortdurend naar beneden hangen vh lidmaat: oedeem thv voet kan ontstaan negatieve invloed op weefselperfusie! ischemische pijn moet gedifferentieerd w van neuropathische pijn neuropathische pijn: meer gepaard met pareshtesieën, brandend gevoel of gevoel van op speldenkussen te lopen oorzaak klachten treden vaak op ikv diabetes kunnen ook gevolg zijn van langdurige of uitgesproken episode van ischemie: post-ischemische neuropathie zijn zowel overdag als s nachts aanwezig w niet beïnvloed door houding o stadium IV: niet-helende wonden of gangreen als bloedvoorziening nog verder is gecompromitteerd: onvoldoende om wonden te laten genezen of zelfs om weefsels in leven te houden wonden ontstaan vaak na banale traumata of kleine ingrepen (nagels knippen, eelt wegnemen, ) spontaan in chronisch ischemische huid ischemische ulcera zijn vaak zeer pijnlijk en atoon vertonen geen neiging tot genezen komen meestal voor thv distale voet of tenen soms sterven weefsels gewoon af: gangreen zowel ulcera als gangreen kunnen gemakkelijk geïnfecteerd geraken kan leiden tot snelle progressie vd necrose vnl diabetici gevoelig hiervoor door combinatie van neuropathie en vasculopathie grotere vatbaarheid voor infectie meestal: revascularisatie met verbetering bloedvoorziening enige mogelijkheid om ampuatie te voorkomen niet-helende ulcera of gangreen zijn soms eerste presentatievormen van vaatlijden bij diabetici hoogbejaarden want door verminderde mobiliteit weinig hinder vd claudicatioklachten of beschouwden klachten als inherent aan verouderingsproces o stadium III en IV w samen kritische lidmaatischemie genoemd definitie: rustpijn die sterke analgetica vereist gedurende minstens 2 weken en/of weefselverlies in combinatie met enkeldruk < mmhg in deze gevallen: amputatie te verwachten binnen 6 maanden indien geen succesvolle revascularisatie kan w uitgevoerd steeds meer gebruik Rutherford-Becker-classificatie (zeker voor wetenschappelijke studies) o 0: asymptomatisch o 1: milde claudicatio o 2: matige claudicatio o 3: ernstige claudicatio o 4: rustpijn o 5: beperkte necrose, ulcera o 6: uitgebreide necrose 22 P a g i n a

23 opmerking: niet ieder ulcus is teken van perifeer arterieel vaatlijden o voorname groepen ischemische ulcera neurogene ulcera veneuze ulcera pijnlijk pijnloos matig pijnlijk pijn neemt toe in liggende houding/hoogstand pijn onafhankelijk van houding pijn neemt af in liggende houding/hoogstand afwezige pulsaties normale pulsaties normale pulsaties onregelmatig afgelijnd scherp afgelijnd onregelmatig afgelijnd bleke cyanotische wondbodem rode wondbodem rood-paarse wondbodem vaak thv tenen, zelden hoger dan maleoli vaak thv voetzool, op drukplaatsen vaak thv binnenenkel of mediale zijde vh onderbeen afwezigheid littekenweefsel aanwezigheid littekensweefsel aanwezigheid littekenweefsel variabele sensibiliteit gevoel, vibratiezin en reflexen normale sensibiliteit verminderde doorbloeding toegenomen doorbloeding toegenomen doorbloeding platgevallen venen opgezette venen opgezette venen koude voet warme, droge voet warme, zweterige voet geen beenderige afwijkingen beenderige afwijkingen geen beenderige afwijkingen Diagnose o hypertensief ulcus of ulcus van Matorell typisch bij mensen met extreme hypertensie posterolaterale zijde vh onderbeen dikwijls symmetrisch heeeeeel pijnlijk snelle uitbreiding van infarctzone met paarse omgeving behandeling bloeddruk onder controle brengen! optimale wondzorg o diabetesvoet heel frequente pathologie heel specifieke manifestatie: combinatie van arteriële insufficiëntie neuropathie statiekafwijkingen limited joint mobility = gewrichtsafwijkingen infectie micro-organismen voeden zich aan glucose ischemische omgeving anaerobe bacteriën floriseren afweer is gestoord bij diabetes heeft heel grote aandacht nodig want pt en voelen het niet owv neuropathie soms fulminant progressief! (van ene op andere dag abces vd hele voet) Inleiding diagnose perifeer vaatlijden vd OL: meestal gesteld obv anamnese en klinisch onderzoek technische onderzoeken w uitgevoerd om o diagnose te bevestigen of verwerpen o ernst en lokalisatie vd letsels te objectiveren o behandelingsmogelijkheden te bepalen Anamnese eerst aandacht naar aard vd klachten en hun ernst o vb. typische claudicatioklachten? na hoeveel meter? als invaliderend ervaren? waar optreden? ook rustpijn? niet-helende wonden? o ook navragen hoe lang klachten al bestaan en hoe ze over tijd geëvolueerd zijn 23 P a g i n a

24 belangrijk: relatie met inspanning als pt klaagt van pijn in rust en bij klinisch vasculair onderzoek kunnen geen afwijkingen weerhouden w: vaatlijden als oorzaak vd pijnklachten uitgesloten navragen naar aanwezigheid cardiovasculaire risicofactoren o belangrijk om a-priorikans van vaatlijden te beoordelen o aanpak vd risicofactoren maakt integraal deel uit vd behandeling aandacht besteden aan mogelijkheid atherosclerotisch vaatlijden in andere vaatgebieden: vnl cardiaal, cerebrovasculair en visceraal anamnese w vervolledigd met vraag naar o medische antecedenten o medicatiegebruik o familiale anamnese in verband met vaatlijden Klinisch onderzoek inspectie o bij meeste claudicanten: geen afwijkingen vastgesteld o veranderingen thv huid treden pas op bij ernstige vormen ischemie o kleurveranderingen eerste kleurverandering die waargenomen kan w: bleker w vd voet in liggende houding elevatietest: kan w uitgelokt of geaccentueerd door been omhoog te brengen want leeglopen vd venen ernstiger vaatlijden = snellere ontkleuring en tragere normalisatie vd vulling na neerbrengen vh lidmaat been in afhangende positie igv ernstige ischemie: typische helrode tot roodpaarse verkleuring tgv vasodilatatie vd huidbloedvaten (reactie op ischemie en acidose) cyanose treedt pas op in laattijdige stadia o chronische ischemie trofische stoornissen droge en glanzende dunne huid verminderde beharing dikke, brokkelige, traag en onregelmatig groeiende nagels kloven zijn frequenter: vnl bij diabetici o speciale aandacht naar (actief) opsporen van ulcera, niet-helende wonden en gangreneuze letsels! o vertraagde capillaire refill kan aanwijzing zijn voor verminderde bloedvoorziening palpatie: aandacht aan palperen vd perifere pulsaties en aan huidtemperatuur o huidtemperatuur w best geëvalueerd met handrug voeten eerst voldoende lang onbedekt laten in voldoende warme kamer temperatuur vd beide voeten vergelijken: verschil wijst op belangrijke vorm vaatlijden o palpatie vd perifere pulsaties is belangrijkste onderzoek bij vaatpt vereist zekere routine belangrijk om onderzoek regelmatig uit te voeren (ook pt en waarbij geen vaatlijden aanwezig is) pulsaties w gevoeld thv aorta a. femoralis thv liezen a. poplitea a. tibialis posterior a. dorsalis pedis thv enkel door aan- of afwezigheid: diagnose vaatlijden bevestigen + niveau letsels bepalen palpatie kan informatie geven over kwaliteit vd bloedvaten vb. ernstige calcificaties vd a. femoralis belangrijk: pulsaties kunnen nog aanwezig zijn (ook thv voeten) zeker bij matiggradige stenosen maar soms ook bij volledige occlusie ve segment dat door goede collateralen overbrugd w dan nuttig om KO te herhalen nadat pt inspanning heeft gedaan bij significante stenosen verdwijnen pulsaties na inspanning 24 P a g i n a

25 pulsaties w bilateraal gevoeld vergelijking tss beide zijden maken voetpulsaties kunnen soms ook zonder vaatlijden afwezig zijn door anatomische varianten = eerder zeldzaam auscultatie o stenose in slagader turbulentie ontstaan pathologisch geruis thv stenose en stroomafwaarts ervan toon en intensiteit vh geruis w beïnvloed door ernst vd stenose meer uitgesproken stenose = hogere frequentie vh geruis geruis neemt toe in duur en intensiteit als debiet over stenose toeneemt dus duidelijker na inspanning geruist verdwijnt igv totale occlusie geruis kan gehoord w thv abdomen beide fossae iliacae liezen: hier frequentste gehoord door oppervlakkige verloop vd arterie frequent voorkomende stenosen bovenbeen oppervlakkig verlopende bypass NIET onderbeen en voeten geruis moet onderscheiden w vd normale fysiologische vaattonen niet stenose zelf opwekken door te hard met stethoscoop tegen slagader te drukken o auscultatie vh hart en thv halsslagaders meting vd bloeddruk en polsfrequentie Technische onderzoeken doppleronderzoek o dopplersignaal kan w opgewekt van zodra in bloedvat doorstroming is o uit louter detecteren van dopplersignaal mag niet w afgeleid dat zich hogerop geen stenosen of occlusies zouden bevinden enkel-arm index o moet altijd bepaald w bij inspanningsgebonden pijn in OL pt en > 50 jaar met diabetes mellitus of rokers pt en > 65 jaar o 0,9 1,3 w als normaal beschouwd pt en met claudicatioklachten vertonen meestal EAI tss 0,5 0,9 EAI < 0,5 = grote kans op pt met ernstig vaatlijden of kritische lidmaatischemie o ipv absolute waarde: evolutie vd EAI in tijd kan idee geven van evolutie vh vaatlijden succes van evt revascularisatie of zijn beginnend falen o bij dit onderzoek: voorbehoud maken bij aantal zaken pt en met ernstige calcificaties vd onderbeenvaten: EAI kan vals verhoogd zijn omdat vaten zo verkalkt zijn dat ze moeilijk of niet comprimeerbaar zijn dan toevlucht nemen tot bepalen van teendruk met speciale manchette die aangelegd w thv grote teen pt en met matige aantasting: EAI kan in rust nog normaal zijn bij twijfel over diagnose of functionele weerslag: EAI kan bepaald w na inspanning (looptapijt of teenstandoefeningen) normale circulatie: EAI ook na inspanning nog normaal aanwezigheid stenose die enkel hemodynamisch significant w bij inspanning (milde claudicatio): EAI daalt na inspanning en normaliseert vervolgens looptest: afstand waarna claudicatioklachten optreden w gemeten via gestandaardiseerd protocol op loopband o onderscheid w gemaakt tss 25 P a g i n a

26 afstand waarbij pijnklachten beginnen optreden = claudicatioafstand maximale loopafstand waarna pt moet stoppen o onderzoek kan nuttig zijn om klachten en ernst te objectiveren en evolutie ervan na te gaan voor bepalen EAI na inspanning transcutane zuurstofspanning tcpo 2 o hierbij w transcutane zuurstofspanning gemeten thv huid o nut indicator voor ernst vd ischemie prognostisch voor kans op genezing van voetwonde bepalen amputatieniveau (als indicator voor kans op genezing van voetwonde) atheromatose is systeemaandoening o pt met perifeer vaatlijden moet nagekeken w voor cardiovasculaire risicofactoren andere manifestaties van atheromatose o optimale secundaire CV preventie is must! levensverwachting lokale progressie Differentiële diagnose neurologische afwijkingen o spinaalkanaalstenose = vernauwing vh ruggenmergkanaal tgv degeneratieve veranderingen thv wervelzuil kan neurogene claudicatio veroorzaken klachten kunnen sterk lijken op die van vasculaire claudicatio klachten van vermoeidheid of krachtsverlies in kuiten, dijen, lies of gluteaalstreek (vaak bilateraal) treden ook typisch op na zekere inspanning bij stilstaan verdwijnt pijn vrij snel: soms met gewoon voooverbuigen of hurken bij voorovergebogen stappen of fietsen heeft pt minder last o ischiaspijn tgv compressie op wortels vd n. ischiadicus heeft typische uitstraling over gluteale streek en achtervlakte vd dij naar achterzijde vd kuit tot laterale zijde vd voet verwarring met claudicatio kan ontstaan als pijn optreedt na zekere wandelafstand pijn vertoont typisch neurogeen patroon met uitstraling vanuit rug of gluteaalstreek bij verdere navraag pijn komt meestal op bij lang rechtstaan en verdwijnt niet tenzij been w ontlast soms paresthesieën aanwezig, gevoelsstoornissen of zelfs krachtverlies reflexen kunnen gestoord zijn proef van Lasègue: pijn kan w uitgelokt o pijnklachten thv been kunnen gevolg zijn van zenuwcompressie op andere plaatsen klachten zijn meestal vrij makkelijk te onderscheiden van vasculaire klachten owv neurogene distributie vd pijn afwezigheid van duidelijke relatie met inspanning meraliga paresthetica = gevoelsstoornis in gebied vd n. cutaneus femoris lateralis is sensibele zenuw die vanuit L2-L3 buitenzijde vd dij bezenuwt kan gecomprimeerd raken thv laterale zijde vh lieskanaal neuralgische pijnen kunnen voorkomen in gebied vd n. fibularis bij compressie thv fibulakop n. tibialis posterior thv tarsaal kanaal kunnen naast pijn en paresthesieën ook nachtelijke klachten veroorzaken maar zijn meestal makkelijk te onderscheiden v ischemische rustpijn locomotorische aandoeningen o artrose vd heup of knie vnl op oudere leeftijd frequent voorkomende aandoening heupartrose mechanische pijn in en rond heup + soms gerefereerde pijn thv knie 26 P a g i n a

27 pijn onderscheidt zich van vasculaire pijn want treedt typisch op bij start vd inspaninng verdwijnt niet snel bij stilstaan: noodzaak om gewricht te ontlasten vaak ook ochtendstijfheid klinisch: beperkte beweeglijkheid vh gewricht (vb. heup: beperkte endo- en exorotatie en abductie) diagnose: röntgenonderzoek o metatarsalgie : pijn thv metatarsalen die oa kan optreden bij doorzakken vh dwarse voetgewelf hamertenen afwijkingen in statiek vd metatarselen plantaire callusvorming chronisch logesyndroom (compartimentsyndroom) o pijn aan voorzijde of zijkant vh onderbeen bij langdurige inspanning (vb. hardlopen) o pijn vermindert maar traag na stoppen vd inspanning o klachten w veroorzaakt door verhoogde weefseldruk in spierloges tgv abnormale vochtopstapeling tijdens inspanning direct na inspanning: spieren in voorste en laterale loge (waarin ruimte beperkt is) voelen hard en stijf aan zijn pijnlijk bij palpatie oedeem kan optreden o vasculair onderzoek is normaal o diagnose: bevestigd door drukmeting voor en na spierarbeid o behandeling: klieven vd fascia vd betrokken loge verhelpt klachten veneuze claudicatio o bij uitgesproken veneuze insufficiëntie of veneuze obstructie: pijn mogelijk thv dij of kuit na zekere tijd stappen maar ook na gewoon rechtstraan o vaak ook zwelling vh been o meeste pt en hebben in voorgeschiedenis DVT gehad: vaak thv a. iliaca Niet-atherosclerotisch vaatlijden bij pt en zonder risicofactoren of aanwijzingen voor atherosclerotisch vaatlijden: klachten kunnen berusten op o aanwezigheid vernauwingen thv bloedvaten o compressie bloedvaten door externe structuren in bepaalde houdingen vaak treden afwijkingen op bij relatief jonge personen en pas bij zwaardere inspanningen Behandeling Medische behandeling medische behandeling van pt en met chronische arteriële insufficiëntie is essentieel onderdeel vd behandeling pt en met perifeer vaatlijden beïnvloeden vd systemische atherosclerose en zijn complicaties vss doelen o verbeteren vd klachten o vermijden van progressie vd ziekte o bewaren van patency vd uitgevoerde reconstructie o verbeteren van levensprognose medicatie en levensstijlaanpassingen o rookstop! verhoogt kans dat ontwikkeling collateralen leidt tot verbetering vd klachten roken gaat ontwikkeling van nieuwe collateralen tegen nicotine heeft vasoconstrictieve werking o controle van risicofactoren o nog geen geneesmiddelen beschikbaar die klachten van pt en met perifeer stenoserend vaatlijden klinisch significant doen verbeteren GM met beste (maar toch nog beperkte referenties): cilostazol 27 P a g i n a

28 in België niet beschikbaar andere geneesmiddelen die verbetering claimen (oa naftidofluryl, pentoxifiline, ) evidentie voor werkzaamheid heel beperkt hoge kostprijs deze vasoactieve medicatie heeft geen of maar heel beperkte plaats in primaire behandeling v vaatlijden acetylsalicylzuur antiaggregerende werking significante reductie in optreden nieuwe vasculaire events zowel op perifeer vasculair, coronair als cerebrovasculair gebied positief effect op behoud patency na heelkundige of endovasculaire reconstructie igv geen formele CI: toedienen aangewezen bij alle pt en met perifeer vaatlijden lage dosis aspirine in CV preventie primaire preventie aan te bevelen als risico op cardiaal event > 1,5% per jaar bedraagt veilig maar zonder bewezen nut igv risico op cardiaal event 1% per jaar gevaarlijk als risico op cardiaal event < 1% per jaar bedraagt seundaire preventie: aspirine altijd aan te bevelen in lage dosis ( mg/d) zeldzame gevallen (vb. uitvoeren distale bypassoperatie met v. safena): kan aangewezen zijn vit K antagonisten voor te schrijven owv effect op patency combinatie clopidogrel aspirine: beperkte meerwaarde in secundaire preventie maar vraag stelt zich of dit opweegt tegen risico combinatie clopidogrel aspirine: geen meerwaarde in primaire preventie statines: bewezen positieve invloed op vermijden CV events bij pt en met vaatlijden in secundaire preventie aangewezen bij alle pt en zonder CI of bijwerkingen zelfs onafhankelijk vd aanwezigheid van hypercholesterolemie! voethygiëne: voorkomen dat er wondjes op komen vb. regelmatige controle, niet op blote voeten lopen op kiezels, correcte schoenmaat, looptraining: vormt basisbehandeling bij alle pt en met claudicatio! o effecten verbetering algemene conditie uitvoeren noodzakelijke lichaamsbeweging ontwikkeling nieuwe collateralen die symptomen kunnen reduceren o pt w aangeraden minstens 3x per week 30 minuten te stappen inspanning moet aangehouden w tot maximale loopafstand w bereikt: dan even rusten en dan terug verder gaan meest effectief bij uitvoering onder supervisie o heel nuttig (verantwoordelijkheid ligt bij pt)! o uitleggen aan pt dat dit niet contradictorisch is (belang goede uitleg!) o effect wandelen vs fietsen: wandelen meer effect angiogenese en arteriogenese o tegenwoordig w veel experimenten uitgevoerd met bedoeling ontwikkeling van nieuwe bloedvaten te induceren of stimuleren dmv gentherapie of stamceltherapie o resultaten: wisselend of beperkt o mogelijk in toekomst alternatieve behandelingsmethode Revascularisatie aanwezigheid rustpijn, niet-helende wonden of gangreen (kritische lidmaatischemie) vereist in regel invasieve behandeling om bloedvoorziening naar bedreigde lidmaat te verbeteren o bij asymptomatisch stenoserend vaatlijden thv OL: invasieve behandeling niet geïndiceerd o bij pt en met claudicatioklachten moet steeds afweging gemaakt w tss verwachte voordelen op klachtenpatroon en nadelen en complicaties vd reconstructie pantiënteigen factoren ernst vd klachten claudicatio vs kritische ischemie revascularisatie voor claudicatio: kwestie van comfort 28 P a g i n a

29 revascularisatie voor kritische ischemie: must al dan niet invaliderend karakter vd klachten operatieve risico rekening houdend met algemene toestand levensverwachting vd pt factoren eigen aan te behandelen letsel technische moeilijkheidsgraad mate van invasiviteit waarmee letsel behandeld kan w open vs endovasculair perifere bypass vs aortofemorale bypass te verwachte resultaat op lange termijn diffuse pathologie = minder resultaat op lange termijn lokalisatie vd letsels: distaal vs proximaal kunststof vs veneuze bypass vb. loopafstand 200 m w anders ervaren door 65-jarige die actief en in goede conditie is tov 85-jarige die ook beperkt is door cardiale of pulmonaire conditie drempel tot behandelen iliacaal letsel dat nog met dilatatie behandeld kan w ligt lager dan als letsel moet behandeld w met aortabifemorale bypass eerder geneigd om letsel invasief te behandelen als goede langetermijnresultaten te verwachten zijn o belangrijk: invasieve behandeling door vasculaire reconstructie van letsel thv perifere bloedvaten is eigenlijk symptomatisch! dus niet vd onderliggende atherosclerose vervangt medische behandeling zeker niet maar is er aanvulling op o kans op progressie van pt met claudicatio naar stadium waarin lidmaat bedreigd is: is eerder klein rekening mee houden dus behandeling heeft vnl tot doel om levenskwaliteit d pt te verbeteren doel is niet kans op amputatie of overlijden te beïnvloeden o vaak zijn letsels op vss niveaus aanwezig behandeling meest proximale of meest uitgesproken letsel levert vaak voldoende verbetering vd klachten op chirurgische planning o wat is technisch mogelijk? beeldvorming duplexonderzoek nut hangt af van lokalisatie thv OL: uitermate geschikt om letsels thv femorale bloedvaten in licht te stellen ook thv iliacale bloedvaten zeer bruikbaar tenzij visualisatie bemoeilijkt w door obesitas of darmgassen thv onderbeenvaten: minder betrouwbaar vereist veel expertise vd onderzoeker maar w in toenemende mate gebruikt ter bepaling vd lokalisatie en ernst vd vernauwingen geeft geen globaal beeld weerspiegelt niet klinische ernst vh probleem minder geschikt voor totaalbeeld vd vaatas te verkrijgen want dan zeer tijdrovend geen volledige mapping vh vaatsysteem nut geschikt om antwoord te geven op gerichte vraagstelling laat toe meer invasieve onderzoeken gerichter uit te voeren of twijfelzones in meer invasieve onderzoeken gerichter te beoordelen zeer waardevol bij follow-up na vroegere interventies vb. opsporen recidief stenosen, trombose van bypass, angiografie als invasieve behandeling overwogen w: aangewezen om eerst totaalbeeld vd vaatas te verkrijgen + precieze informatie over aanwezige letsels angiografisch onderzoek meestal geïndiceerd onder vorm van MR-angio niet-invasief: geen röntgenstralen en geen arteriële punctie 29 P a g i n a

30 contra-indicaties tgv magnetisch veld: pacemaker, defibrillator, cochleair implantaat, claustrofobie CT-angio matig invasief röntgenstralen en iodiumhoudend contrast geen arteriële punctie nadelen nefrotoxiciteit en allergeniciteit vd contraststof minder geschikt om distaal vaatbed te beoordelen! sterk verkalkte vaten intra-arteriële katheterangiografie invasief onderzoek geeft exacte anatomische informatie NIET voor diagnostiek wél voor therapieplanning/therapie verwikkelingen: gerelateerd aan arteriële punctie contraststof nefrotoxiciteit en allergie oplossing: CO 2 kan alternatief zijn o wat is goed voor pt? ernst vd klachten operatief risico levensverwachting endovasculaire revascularisatie o dankzij verbetering vd beschikbare materialen: steeds meer letsels kunnen met goed resultaat endovasculair behandeld w groot voordeel: veel minder invasief ivm open chirurgische behandeling in toenemende mate van gebruik gemaakt o vss technieken PTA = percutane transluminele angioplastie (ballondilatatie) stent trombolyse endoprothese o methode aanwezige letsel (stenose of occlusie) w dmv dilatatieballon opengerekt lumen vh bloedvat w verbreed of opengemaakt bloeddoorstroming hersteld eerst moet toegang tot bloedbaan verkregen w: op plaats die gemakkelijk bereikbaar en aanprikbaar is (Seldinger-techniek) a. femoralis thv lies is hier ideaal voor = meest gebruikte toegangsplaats aanprikken vh bloedvat gebeurt onder plaatselijke verdoving na aanprikken bloedvat: buisje (introducer) w in bloedvat gebracht dient als werkkanaal laat toe om ander materiaal in bloedbaan te brengen bloedbaan w gebruikt om alle nodige materiaal op plaats vh letsel te brengen door introducer: voerdraad ingebracht waarmee letsel w bereikt en gepasseerd als letsel gepasseerd is met voerdraad: over voerdraad w dilatatieballon opgeschoven tot plaats vh letsel ballonnen bestaan in vss lengtes en diameters: aan te passen aan diameter vh te behandelen letsel lengte vh letsel ballon w opgeblazen plaque gefissureerd en in wand vh bloedvat geperst wand zelf w uitgerekt verbreding vh lumen bedoeling: heling vd bloedvatwand met behoud van lumen 30 P a g i n a

31 soms treedt opnieuw protrusie vd plaque in lumen op: recoil stent plaatsen mogelijk om lumen open te houden in regel: dilatatie w uitgevoerd in oorspronkelijke lumen vh bloedvat MAAR bij langere occlusies niet steeds mogelijk soms gebruik subintimale dilatatie dissectie w veroorzaakt in bloedvat proximaal vd occlusie creatie nieuw kanaal in wand vh bloedvat zelf tot voorbij letsel dan in oorspronkelijk vat proberen komen zo w nieuw kanaal gemaakt voor bloedstroom in wand vh bloedvat zelf stents zijn vergelijkbaar met veertjes of metalen vlechtwerk dienen als endovasculaire steun om bloedvat na ballondilatatie open te houden materiaal: roestvrij staal of andere metaallegeringen zoals nitinol (nikkel-titanium) vss diameters en lengtes: aan te passen aan te behandelen stents expansie vd stents ballonexpandeerbare stents: stent bij inbrengen gemonteerd op ballon w door opblazen vd ballon tegen wand vh bloedvat geperst thv letsel houdt zo plaque tegen wand aangedrukt na lossen vd ballon: stent behoudt diameter ballon kan veilig verwijderd w voordelen grotere radiaire kracht (uitwaartse kracht tegen bloedvatwand) kunnen iets nauwkeuriger geplaatst w beter geschikt voor kortere, sterk verkalkte of ostiale letsels MAAR kunnen bij ingedrukt w niet opnieuw oorspronkelijke diameter aannemen zelfexpanderende stents hebben eigen elasticiteit neiging om voorafbepaalde diameter aan te nemen (ook igv tijdelijk ingedrukt) nitinol beschikt over thermisch geheugen: op bepaalde temperatuur heeft dit steeds neiging om vooraf vastgestelde vorm en diameter aan te nemen voor inbrengen in bloedbaan: w samengedrukt in speciaal delivery device ter plaatse vrijgesteld gaan zich tegen bloedvatwand aandrukken flexibeler beter geschikt voor langere letsels letsels in tortueuze bloedvaten laattijdige restenose = voornaamste nadeel van ballondilatatie stents zijn wel effectief voor behandeling vroegtijdige recoil op ogenblik vd ingreep maar niet altijd in preventie laattijdige restenose w veroorzaakt door feit dat dilatatie eigenlijk trauma aanbrengt aan bloedvatwand induceert herstelproces vergelijkbaar met wondgenezing injury-repairproces overmatige littekenweefselvorming (intimahyperplasie) na enkele maanden opnieuw vernauwing proces meer uitgesproken thv a. femoralis dan thv a. iliaca eerste stents waren niet in staat proces te voorkomen dus resultaten op langere termijn niet beter dan na gewone ballondilatatie ontwikkeling nieuwere stents (nitinol): vnl bij langere en meer complexe letsels (occlusies), waar probleem frequentst optreedt: kans op restenose verminderd resultaten zo verbeterd huidige indicaties van stents onmiddellijke resultaat na dilatatie onvoldoende door optreden van recoil ontstaan van flowlimiterende dissectie bij dilatatie ostiale of sterk verkalkte letsels langere en complexere letsels thv a. iliaca en femoralis thv coronaire bloedvaten: probleem van laattijdige restenose door intimahyperplasie grotendeels opgelost drug-eluting stents (DES) op stent: medicatie gebonden die hyperplasie tegengaat w na opblazen vd stent lokaal vrijgesteld lokale inhibitie celdeling in perifere bloedvaten: evidentie voor efficaciteit minder groot owv kosteneffectiviteit: slechts in bepaalde indicaties gebruikt 31 P a g i n a

32 recente studies: analoog effect kan bekomen w door antiproliferatieve medicatie rechtstreeks op ballon aan te brengen DEB = drug-eluting balloon bij opblazen vd ballon thv letsel w medicatie vrijgesteld opgenomen door vaatwand verhindert restenosevorming endoprothese = gecoverde stent (met weefsel bekleed): zou kans op restenose kunnen beperken omdat littekenweefsel door mazen vd stent kan groeien voorlopig: voordeel tenietgedaan door verhoogde kans op trombose stents geen voordeel bij primaire behandeling stenosen of occlusies na beëindigen vd procedure en controle vh resultaat alle materiaal w verwijderd behalve thv letsel achtergelaten stent punctieplaats w gesloten manuele compressie of plaatsen speciaal ontworpen hulpmiddel dat opening in bloedvat afsluit owv frequentie van complicaties tgv punctie (pseudoaneurysma, hematoom, bloeding): zorgvuldig doen! o indicaties algemeen: endovasculaire behandeling eerder geschikt voor kortere en minder uitgesproken letsels letsels in grotere bloedvaten technische mogelijkheden en indicaties voor gebruik vd techniek: gedurende laatste jaren in belangrijke mate toegenomen resultaten op lange termijn beter naarmate letsel meer proximaal is thv aorta endovasculaire behandeling aangewezen bij stenosen die niet te lang en niet te zwaar verkalkt zijn occlusies: minder geschikt vr endovasculaire behandeling bijna altijd stenting vaak treden letsels op thv bifurcatie kissing ilacastent kan geplaatst w: 2 stents thv ostium vd iliacale bloedvaten iliacale bloedvaten: gebied bij uitstek waar dilatatie en stenting voorkeursbehandeling zijn geworden kans op technisch succes hoog resultaten op langere termijn: goed a. femoralis communis: owv oppervlakkige lokalisatie in flexiegebied minder geschikt voor endovasculaire behandeling ideaal voor uitvoeren chirurgische reconstructie a. femoralis superficialis is frequentst aangetast door stenoserend vaatlijden v alle bloedvaten vd OL vnl canalis adductorius (kanaal van Hunter) is predilectieplaats voor stenose geïsoleerde letsels vd a. femoralis superficialis geven meestal pas aanleiding tot claudicatioklachten als ze vrij lang zijn tgv uitgebreide collateralisatiemogelijkheden vd a. profunda femoris in spieren vh bvenbeen thv a. poplitea kunnen collateralen veel moeilijker ontwikkelen symptomen van zelfs beperkt letsel meestal veel ernstiger pt en met geïsoleerde letsels vd a. femoralis superficialis: meeste kans op gunstig resultaat van looptraining indien onvoldoende effect: in toenemende mate gebruik endovasculaire technieken om bloedstroom te hestellen bij occlusies of langere en meer complexe letsels: vaak stent optreden restenose blijft probleem soms bypassoperatie nodig letsels thv onderbeenvaten w in regel enkel behandeld igv kritische lidmaatischemie 32 P a g i n a

33 aard vd bloedvaten (kleine diameter) en letsels (vaak lang en gecalcifieerd) mogelijkheden voor endovasculaire behandeling waren lange tijd beperkt en resultaten twijfelachtig dankzij verbeterde materialen en technieken: ook hier in toenemende mate gebruik gemaakt van dilataties om bloedvoorziening naar voet te herstellen restenose ook hier frequent MAAR igv niet helende wonde: vaak voldoende om bloedvoorziening op hoger peil te brengen gedurende tijd nodig voor genezing vd wonde metabole nood (dus nodige bloedvoorziening): hoger tijdens genezingsproces owv noodzakelijke cel- en weefselaanmaak bij genezing om achteraf voet in leven te houden nadat wonde geheeld is: verminderde vascularisatie niet zo erg meer o complicaties van endovasculaire interventies niet frequent maar zeker ook niet onbestaande systemische complicaties complicaties verbonden aan gebruik jodiumhoudende contrastmiddelen allergie nierinsufficiëntie belang van pre- en posthydratatie belang van stoppen nefrotoxische medicatie ingrepen vaak onder lokale anesthesie complicaties verbonden aan uitvoeren algemene anesthesie: minder frequent lokale complicaties probleem van intimahyperplasie met restenose (zie eerder) frequentste: verbonden aan verkrijgen van toegang tot bloedbaan als punctieplaats blijft nabloeden: kan aanleiding geven tot hematoom in omliggende weefsels ernstige gevallen: compressie omliggende structuren of huid chirurgische drainage nodig retroperitoneale bloeding: belangrijk bloedverlies mogelijk voordat dit w opgemerkt soms ernstige gevolgen! hypovolemische shock zelfs overlijden pseudo-aneurysma ontstaat als punctieplaats zich na verwijderen vd introducer onvoldoende afsluit en hematoom afgekapseld w door omliggende weefsels arterioveneuze shunt kan ontstaan na gelijktijdige punctie van arterie en vene met persisterende connectie tss beide door punctie of door manipulaties met voerdraad of katheter: dissectie vh bloedvat behoeft vaak geen behandeling kan soms aanleiding geven tot trombose vh bloedvat bij dilatatie kan stukje trombus of plaque losgemaakt w embool ruptuur van bloedvat bij dilatatie = zeldzame complicatie ka aanleiding geven tot retroperitoneale bloeding snel ingrijpen vereist als ze thv aorta of a. iliaca optreedt elders: meestal zelflimiterend o resultaten resultaten endovasculaire ingreep qua blijvende patency: vnl afhankelijk van 33 P a g i n a

34 diameter vh te behandelen bloedvat aard vh letsel: lengte en graad van stenose algemeen: distaler bloedvat en meer uitgesproken letsel = minder goede resultaten thv iliacale bloedvaten: technische slaagpercentage hoog zelfs bij occlusies ong 80% open na één jaar, 60% na 5 jaar thv a. femoralis superficialis endovasculaire behandeling aangewezen bij letsels tot cm maar w ook voor langere letsels in toenemende mate toegepast patency 60 80% na één jaar afhankelijk van aard vh letsel klinisch resultaat vaak beter!: reocclusie leidt dankzij intussen ontwikkelde colateralen niet altijd tot heroptreden vd symptomen thv onderbeenvaten: patency maar ong 50% na één jaar daarom: ingrepen enkel geïndiceerd bij kritische lidmaatischemie kan voldoende zijn om wonden te laten genezen en behoud vh lidmaat te verzekeren open chirurgische revascularisatie o 3 manieren om dmv operatieve ingreep bloedvoorziening naar lidmaat te verbeteren sympathectomie: lumbale sympathicusketen w onderbroken om op indirecte wijze dilatatie vd arteriolen en capillairen thv voet te verkrijgen betere bloedvoorziening chirurgisch kan via retroperitoneale incisie of laparoscopisch uitgevoerd w sympathicusstreng w opgezocht aan anterolaterale zijde vd wervelzuil en over 2 3 segmenten gereseceerd nu vaak chemische sympathectomie: onder radioscopische controle w ruimte rond sympathicusstreng aangeprikt uitschakeling door injectie chemsiche substantie indicaties: beperkt tot pt en met rustpijn zonder belangrijk weefselverlies bij wie geen endoscopische of chirurgische revascularisatie meer mogelijk is door aantasting vh autonome ZS door diabetes: diabetici GEEN goede kandidaat (want brengt niks bij) endarterectomie: plaque die stenose veroorzaakt w uit bloedvat verwijderd bloedvat w opnieuw gesloten voor uitvoeren endarterectomie: incisie gemaakt over plaats waar letsel zich bevindt dan w bloedvat vrijgemaakt tot proximaal en distaal vh letsel na afklemmen en incisie bloedvat: plaque samen met intima lokaal verwijderd vermijden van intimaflap (anders evt obstructie na herstel vd bloedstroom) bloedvat w opnieuw dichtgenaaid: evt met gebruik van verbredingspatch enkel mogelijk als letsel niet te lang is en zich op gemakkelijk bereikbare plaats bevindt: a. femoralis communis en haar splitsing thv lies profundaplastie : endarterectomie vd femoralisbifurcatie w soms ook verricht als plaque zich thv anastomoseplaats voor bypass bevindt bypassoperatie: overbrugging gemaakt van proximaal naar distaal vh letsel zonder letsel zelf te benaderen bloedstroom w omgeleid is meest gebruikte chirurgische techniek aanleggen van bypass veronderstelt goed bereikbare plaats proximaal vh letsel met onbelemmerde inflow goed bereikbare en relatief gezonde plaats distaal vh letsel van waaruit voldoende open bloedvaten vertrekken naar rest vh lidmaat geschikt materiaal voor uitvoeren vd overbrugging materiaal voor overbrugging in OL: geen reserveslagaders beschikbaar in lichaam itt vb. a. mammaria interna die gebruikt w bij coronaire overbruggingen beste alternatief met voldoende lengte: v. safena magna indien niet beschikbaar: kunststof moet gebruikt w voordeel v. safena magna tov kunststof: aan binnenzijde bekleed met endotheel met antitrombogene eigenschappen 34 P a g i n a

35 nadelen v. safena magna diameter beperkt niet steeds beschikbaar of bruikbaar door aanwezigheid dilataties (varices) doorgemaakte tromboflebitis vroegere stripping of gebruik voor coronaire overbruggingen vnl gebruikt voor reconstructies op middelgrote en kleinere bloedvaten (distale anastomose op popliteale, tibiale en pedale bloedvaten) waar flow door bypass relatief beperkt is en v. safena magna voldoende is meest gebruikte kunststoffen: polyethyleen teraftalaat (PET of dacron) en polytetra-fluoro-ethyleen (PTFE of goretex) w na implantatie bekleed met relatief atrombogene pseudo-intima die vnl bestaat uit trombineafzetting maar nooit met functioneel endotheel men probeert trombogeniciteit vd greffen te verminderen door vb. heparine te binden aan kunststofoppervlak igv gevaar op compressie of kinking: kunststofprothesen w uitwendig verstevigd met ringen w eerder gebruikt voor reconstructies op grotere bloedvaten: aorto-iliacaal of femoraal o indicaties igv uitgebreide letsels thv aorta of ilacale bloedvaten die niet in aanmerking komen voor endovasculaire behandeling: aorto(bi)femorale bypass aangewezen w normaal verricht via mediane laparotomie met dissectie vd infrarenale aorta na mobilisatie vd ingewanden en opening vh retroperitoneum andere toegangswegen dwarse of retroperitoneale toegangsweg laparoscopische weg broekoperatie (ziet eruit als broek) proximale anastomose w verricht op infrarenale aorta proximaal vh letsel distale anastomose op niveau vd distale a. iliaca meer klassiek thv a. femoralis communis als maar één zijde aangetast is: unilaterale aortofemorale of iliofemorale bypass (met proximale anastomose op a. iliaca communis) kan aangelegd w als abdominale aorta niet als inflow kan gebruikt w: bij pt die overigens in goede conditie verkeert kan thoracale aorta als alternatief gebruikt w indicaties zijn zeldzaam soms contra-indicatie voor abdominale approach door algemene toestand vd pt lokale redenen: vroegere interventies, infecties, dan kan w overgegaan tot minder invasieve extra-anatomische alternatieven overbrugging w gemaakt die niet normale anatomische weg vd geoccludeerde bloedvaten volgt axillofemorale bypass: a. axillaris is inflowbloedvat bypass subcutaan getunneld van infraclaviculair naar lies preoperatieve evaluatie vd a. subclavia of a. axillaris om proximale stenose ervan uit te sluiten is aangewezen bij bilaterale aantasting: bilaterale axillofemorale of axillobifemorale bypass kan aangelegd w als slechts één v beide iliacale assen aangetast is: femorofemorale bypass kan goed alternatief zijn overbrugging w aangelegd van ene lies naar andere 35 P a g i n a

36 als ook andere as matig is aangetast en pt owv comorbiditeit niet in aanmerking komt voor abdominale ingreep: femorofemorale bypass kan gecombineerd w met dilatatie vd minst aangetaste zijde voor overbruggingen op dit niveau: gebruik kunststof voordeel: lagere morbiditeit en mortaliteit nadeel: minder duurzaam resultaat letsels thv a. femoralis communis in regel w endarterectomie uitgevoerd techniek laat ook toe om verbreding vd oorsprong vd a. profunda femoris uit te voeren die vaak ook gestenoseerd is = profundoplastie a. profunda femoris is belangrijk want bron van collateralen naar a. poplitea als endarterectomie niet kan uitgevoerd w: er kan korte interpositiegreffe geplaatst w tss a. iliaca externa en femoralisbifurcatie letsels thv a. femoralis superficialis kunnen best met looptraining of via endovasculaire weg behandeld w femoropopliteale bypass kan aangelegd w indicaties endovasculaire weg niet mogelijk of igv herhaaldelijke restenose oorsprong vd bypass thv lies distale anastomose op a. poplitea boven of onder knie (afhankelijk van of a. poplitea zelf ook ernstige letsels vertoont) beste resultaten als overbruggingen w uitgevoerd met v. safena magna vaak w kunststof gebruikt bij femoropopliteale overbrugging boven knie owv grotere eenvoud vd ingreep v. safena magna sparen voor later gebruik bij overbrugging tot onder knie nodig: bij voorkeur v. safena magna enkel indien niet meer beschikbaar of bruikbaar: gebruik van andere vene (vb. uit arm) gecryoperserveerde homologe vene kusntstof v. safena magna kan gebruikt w volgens vss technieken reversed techniek safena volledig gepreleveerd dan in omgekeerde positie ingenaaid omgekeerde positie is noodzakelijk opdat kleppen in v. safena magna bloedstroom van proximaal naar distaal niet verhinderen in situ techniek v. safena magna zo veel mogelijk ter plaatse gelaten enkel losgemaakt voor uitvoeren vd proximale en distale anastomose kleppen w dmv speciale katheter (valvulotoom) gedestrueerd en zijtakken afgebonden beide technieken hebben eigen voordelen resultaten zijn gelijkaardig meestal proximale anastomose thv lies maar als a. femoralis superficialis gezond is kan kortere bypass uitgevoerd w vb. vertrekkende van net boven knie als ook a. poplitea onder knie geoccludeerd is: distale anastomose moet op één vd tibiale bloedvaten aangelegd w = femorotibiale bypass beste vd 3 onderbeenvaten w als outflowbloedvat gebruikt w bestaan van rechtstreekse flow naar voet is belangrijk criterium bij voorkeur gebruik vd v. safena magna na iedere reconstructie op dit niveau: uitvoeren van controle-angiografie op einde vd ingreep aangewezen om iedere technische imperfectie op te sporen vnl bij diabetici: tibiale slagaders vaak aangetast maar voetarteries zelf relatief gespaard dan kan bypass naar a. dorsalis pedis of a. tibialis posterior op voetniveau aangewezen zijn = pedale bypass 36 P a g i n a

37 bij niet-helende ulcera of mineur gangreen: soms enige manier om genezing te verkrijgen resultaten: gelijkaardig aan die van tibiale bypass o nabehandeling optimale controle van risicofactoren blijft essentieel ingestelde medische behandeling blijft nodig lage dosis aspirine bij endovasculaire procedures: bijkomend clopidogrel gedurende 1 maand geen duidelijke rol voor orale anticoagulantia (tenzij andere indicatie) o complicaties vroegtijdige resultaten bij open heelkunde mortaliteit aortobifemorale bypass 2 5% femorodistale bypass 2 7% endovasculaire procedure < 1% morbiditeit open chirurgie algemeen acuut MI pneumonie postoperatief oedeem behandeling intermittente rust in hoogstand mobilisatie met compressiekous lymfelek/lymfocoele behandeling bedrust compressiekous neuralgie: heeft te maken met neuropraxie vd n. femoralis behandeling geruststelling want gaat vanzelf weg licht analgeticum wondinfectie cave diepe infectie met surinfectie vd onderliggende bypass risico groter in lies ingreep-specifiek (zie onder) laattijdige resultaten bij open heelkunde trombose kan gevolg zijn van intimahyperplasie ziekteprogressie degeneratie bypassmateriaal w trombogeen trombogeniciteit gevolg: acute/subacute ischemie niet altijd probleem (~restenose bij endovasculaire revascularisatie) vals aneurysma (zie onder) infectie (zie onder) aorto-enterische fistel (zie onder) aortobifemorale reconstructies goede resultaten ook op lange termijn maar niet te onderschatten morbiditeit: zeker bij gecompromitteerde pt en algemene complicaties vb. myocardinfarct, longproblemen, nierinsufficiëntie gerelateerd aan CV toestand aanbeveling: eerst evalueren en op punt stellen voor tot dit soort ingreep over te gaan perioperatieve mortaliteit: 1 3% morbiditeit 5 10% acute lidmaatischemie kort na ingreep meestal tgv trombose v één vd benen vd prothese tgv 37 P a g i n a

38 vnl technisch probleem slechte outflow trombogeniciteit prompte revisie met herstel bloedflow en correctie vd oorzaak is aangewezen laattijdige occlusie v 1 vd benen vd prothese: meestal tgv progressie vd ziekte lokale wondcomplicaties meestal thv femorale incisies agressief behandelen om infectie vd onderliggende prothese te voorkomen! dissectie vd aorta kan tgv soms onvermijdbare beschadiging vd sympathische bezenuwing aanleiding geven tot ejaculatiestoornissen (5%) pt op voorhand inlichten over risico maar veel vd pt en al voor ingreep potentiestoornissen infectie vd prothese = ernstige complicatie! kan optreden snel na ingreep of laattijdig tgv periode van bacteriëmie behandeling is moeilijk kunststofmateriaal verwijderen retroperitoneum debrideren bloedcirculatie herstellen met eigen aders (v. femoralis superficialis), arteriële homogreffen of extra-anatomische overbruggingen risico op amputatie is aanzienlijk mortaliteit van geïnfecteerde AFG: 10 40% aorto-enterische fistel = fistel tss prothese enerzijds en darm anderzijds frequentst thv duodenum iedere hoge GI bloeding bij pt na aortobifemorale bypass is aorto-enterische fistel tot tegendeel bewezen is! hoge mortaliteit cave als bij endoscopie geen oorzaak vd bloeding w gezien cave bij gelijktijdig verhaal van koorts ontstaat door erosie waar prothese in direct contact ligt met darm preventie is belangrijkste! behandeling gelijkaardig aan die van geïnfecteerde prothese anastomotische valse aneurysmata treden laattijdig op in ong 5% vd pt en meestal thv lies klinisch: pulserend gezwel dat langzaam in grootte toeneemt soms teken van low grade infectie behandeling: chirurgisch herstel door resectie vh aneurysma en vervanging door nieuw stukje prothese tot op gezond bloedvat verlengde ileus ischemische colitis (1%) trash foot (uitzonderlijk) paraplegie (uitzonderlijk) extra-anatomische reconstructies zijn minder belastende ingrepen bij axillofemorale en femorofemorale bypass: thorax en abdomen moeten niet geopend w! algemene complicaties duidelijk minder door oppervlakkige ligging wel gevoeliger voor infectie al dan niet na voorafgaande wondproblemen als infectie zich uitbreidt tot bij één vd anastomoses: prompte revisie aangewezen owv gevaar op loslating vd anastomose bij infra-inguinale reconstructies algemene complicaties blijven meest te vrezen want pt en hebben vaak hoge leeftijd diabetes bloedvataantasting in andere gebieden reconstructies thv lies: steeds gevaar van wondinfectie of lymfefistel 38 P a g i n a

39 risico nog groter bij obese pt en diabetici na revascularisatie: vaak zwelling vh lidmaat = postrevascularisatie-oedeem is gevolg van verhoogde capillaire permeabiliteit beschadiging vd lymfewegen deze vorm lymfoedeem verbetert meestal spontaan maar kan hardnekkig zijn behandeling nodig hoogstand lymfedrainage compressie vroegtijdige occlusie vd bypass meestal te wijten aan technische fout afwezigheid voldoende outflow daarom: controleangiografie op einde vd ingreep vaak aangewezen veneuze bypass kan vnl eerste 2 jaar na implantatie focale stenosen ontwikkelen gedurende die periode: regelmatige opvolging vd bypasses dmv klinisch onderzoek en duplexonderzoek zolang stenoses enkel focaal zijn: kunnen gemakkelijk behandeld w igv occlusie vd bypass: behandeling veel moeilijker bypass vaak verloren o resultaten profundoplastie alleen vaak voldoende om claudicatioklachten te verbeteren of rustpijn op te heffen maar igv aanwezigheid ischemische letsels en meer distale occlusies: uitgebreidere revascularisatie nodig bypass operaties aortobifemorale bypass blijvende patency heel goed: ong 90% na 5 jaar meeste pt en w asmyptomatisch en 80% blijft dat na 5 jaar unilaterale aorto- of iliofemorale bypasses: gelijkaardige resultaten na 3 jaar axillofemorale bypasses: patency van ong 60 70% na 5 jaar afhankelijk van indicatie en outflow gelijkaardige resultaten met femorofemorale bypasses op voorwaarde dat inflowarterie van voldoende kwaliteit is patency rates van infra-inguinale bypasses afhankelijk van indicatie lokalisatie vd distale anastomose outflow gebruikte materiaal 5-jaarspatency boven vs onder knie boven knie: 70 75% (10 15% lager igv kunststof) onder knie 60% igv v. safena magna max 40% igv prothese igv kritische lidmaatischemie: patency ong 10% lager reconstructies op tibiaal niveau v. safena magna: 5-jaarpatency 50% maar toch w lidmaat gered in ong 80% met kunststof: patency 30% na 5 jaar pedale reconstructies: gelijkaardige patency rates als tibiale reconstructies algemeen: patency vd bypasses neemt af bij meer distale lokalisatie maar patency vd bypasses op ong ieder niveau beter dan met endovasculaire technieken toch meestal eerst endovasculaire approach igv technisch redelijkerwijze mogelijk 39 P a g i n a

40 voordelen minimaal invasieve karakter mogelijkheid tot heringreep mede owv beperkte levensverwachting v veel vd pt en soms kan gebruik gemaakt w van combinatie v beide technieken vb. dilatatie ilacale stenose + femoropopliteale overbrugging dus technieken niet beschouwen als concurrentieel maar als aanvullend! keuze welke techniek bij welke pt voorkeur geniet: door arts die met mogelijkheden en resultaten v beide technieken vertrouwd is conclusie: endovasculair vss open chirurgisch o voor- en nadelen endovasculair open minder invasief meer invasief minder operatief risico groter operatief risico lokale anesthesie algemene narcose evt ambulant hospitalisatie sneller herstel langer herstel heringreep mogelijk heringreep moeilijker minder duurzaam resultaat meer duurzaam resultaat contraststof geen contraststof stralenbelasting geen stralenbelasting vaak duurder vaak goedkoper o wanneer kiezen voor welke operatie? endovasculair open korte letsels lange letsels geïsoleerde letsels diffuse letsels weinig verkalkte letsels sterk verkalkte letsels letsels niet over gewricht letsels over gewricht maar verschil tss technisch doenbaar en succes op termijn uiteindelijke keuze hangt af van ervaring vh centrum comorbiditeit vd pt levensverwachting operatief risico vh open alternatief Amputatie = enige oplossing als alle therapeutische middelen om lidmaat of deel ervan te redden uitgeput zijn belangrijk onderscheid tss o mineure amputaties: amputaties waarbij hiel bewaard blijft vb. teen- of voorvoetamputatie hebben geen of nauwelijks invloed op functionele gebruik vh lidmaat pt en kunnen hiermee normaal gangpatroon ontwikkelen blijft uiteraard aanslag op fysieke integriteit vh lichaam psychologische gevolgen vnl bij diabetici zijn deze amputaties frequent en soms onvermijdbaar enkel kans op slagen als vascularisatie voldoende is om amputatiewonde te laten genezen daarom soms revascularisatie nodig o majeure amputaties: onderbeenamputaties, amputaties door knie en bovenbeenamputaties overgaan op bovenbeenamputatie als revalidatie sowieso onmogelijk lijkt (vb. door contractuur thv knie) vasculaire toestand vh lidmaat genezing op dat niveau niet toelaat revalidatie = weer leren stappen met prothese kans hoger na onderbeenamputatie dan na bovenbeenamputatie kans op revalidatie na bovenbeenamputatie bij vaatlijders beperkt: 20 30% (geslaagde) revasculairsatie is dus steeds te verkiezen boven primaire amputatie amputatie: hoge mortaliteit en hoge uiteindelijke kost 40 P a g i n a

41 Key points pijnklachten bij claudicatio vertonen duidelijke relatie met inspanning maar kleine minderheid vd pt en met claudicatioklachten zal evolueren naar kritische lidmaatischemie gevaar om lidmaat te verliezen bij pt met kritische lidmaatischemie: meestal revascularisatie noodzakelijk om lidmaat te kunnen behouden doel behandeling o claudicatiopt en: levenskwaliteit verbeteren o kritische ischemie: lidmaat redden endovasculaire en open chirurgische technieken zijn complementair en hebben beiden plaats in behandeling perifeer vaatlijden Arteriële insufficiëntie vd supra-aortische vaten Inleiding supra-aortische slagaders = zijtakken vd thoracale aorta die ontspringen na coronairen o bevinden zich op aortaboog o staan in voor bevloeiing hals, hoofd, hersenen en BL anatomie en functie vd vaten o anatomisch gezien voor groot deel in zelfde streek gelegen: bovenste mediastinum, hals, schoudergordel o functie van bevloeiingsgebied is enorm uiteenlopend! voorkeurlokalisaties atherosclerotische aantasting o vnl: carotisbifuractie en a. carotis interna o a. vertebralis: thv ostium o a. subclavia o truncus brachiocephalicus Arteria carotis Epidemiologie incidentie van carotispathologie: ong 2/1.000 risicofactoren verhogen incidentie o leeftijd o geslacht o hoge bloeddruk atherosclerose in carotisgebied = 3 e doodsoorzaak in Europa en Verenigde staten morbiditeit die w veroorzaakt door CVA: kan meer invaliderend zijn dan incidenten thv andere arteriële gebieden (met inbegrip coronaire arteries) o en atheroscleroselijders thv carotissysteem: ook sterk verhoogd coronair risico o beroerten 80 85% ischemische oorzaak: 20% hiervan tgv carotispathologie (HB zegt 40%) bij overige 15 20% ligt hersenbloeding aan basis Pathogenese carotispathologie w in overgrote meerderheid vd gevallen veroorzaakt door atherosclerose o oorsprong vd a. carotis interna thv carotisbifurcatie is meest frequent aangetast meer zeldzame gevallen o dissectie o fibromusculaire dysplasie Spontane evolutie aanvankelijk: vat vernauwd door atheroomplaat met soms progressie tot filiforme stenose kan verder evolueren tot o totale occlusie vd a. carotis interna 41 P a g i n a

42 o of erosie vd atheroomplaat met vorming ulcus bodem bekleed met emboligeen debris: cholesterolkristallen, bloedplaatjes, bloedcelaggregaten, dissectie vanuit ulcus kan ook tot acute occlusie vd a. carotis interna leiden oorzaak vd beroerten tgv carotispathologie o grootste deel w veroorzaakt door embolisatie vanuit plaques o slechts in minderheid: geïsoleerde cerebrale hypoperfusie (low flow) meestal kritische carotisstenose, occlusie of dissectie met slechte collateraalcirculatie via circulus van Willis in combinatie met secundaire uitlokkende factoren vb. lage bloeddruk ikv acute cardiale aandoening o stealfenomenen factoren gecorreleerd met progressie vd ziekte en evolutie naar beroerte o hoge leeftijd o mannelijk geslacht o diabetes mellitus o coronair lijden o hyperlipidemie o hypertensie o roken o voorafgaande neurologische symptomen o carotisplaque samenstelling: echoarme weke plaques vertonen hoger risico op embolisatie grootte plaques met lage stenoseringsgraad: kans op evolutie naar beroerte klein matige tot hooggradige stenosen: significant grotere kans Symptomatologie asymptomatische pt en o iedere pt met belangrijke risicofactoren voor atherosclerose of symptoomloze carotissoufle: best verder nakijken zeker als ook hypertensie w vastgesteld of in vooruitzicht zware heelkunde die gepaard kan gaan met belangrijk bloedverlies vb. aortachirurgie veranderingen in hemodynamica vb. hartchirurgie o in aanwezigheid eenzijdige occlusie: belang van contralateraal letsel verdubbelt o klachtenvrije pt en met infarctsequelen op CT of MR w vaak gelijkgesteld aan symptomatische pt en: vertonen duidelijk verhoogd risico voor later CVA symptomatische pt en o transiënte cerebrovasculaire stoornissen: transient ischemic attack (TIA) voorbijgaande motorische en/of sensibele uitval in verzorgingsgebied vd a. cerebri anterior en media uitvalsverschijnselen kunnen zeer kortdurend zijn per definitie binnen tijdspanne van 24 uur volledig reversibel verlopen volgens gekruiste hersenbanen zijn contralateraal gelegen symptomen verlamming één lichaamshelft, arm of been, scheefstand vd mondhoek gevoelsstoornissen in één lichaamshelft afasie bij aantasting spraakcentrum sensorische afasie: Wernicke motorische afasie: Broca amaurosis fugax (voorbijgaande blindheid) in één oog tgv embolisatie in a. centralis retinae w ook gezien als TIA uit zich in typische vorm als zwart gordijn dat zicht vh ipsilaterale oog al dan niet volledig doet verdwijnen 42 P a g i n a

43 na enkele seconden meerdere uren: zicht komt geleidelijk terug flikkeringen/scotomen: behoren NIET tot beeld van amaurosis fugax moeten w beschouwd als waarschuwingsteken voor recidieven of ernstigere episodes steeds aanleiding geven tot verdere investigatie syncopes en drop attacks zijn GEEN uiting van carotispathologie o progressieve cerebrovasculaire deficits evolving stroke of stroke in evolution : progressieve uitbreiding van aangetaste gebied met toenemende ernst van symptomen kan min of meer snel leiden tot volledige stroke crescendo TIA : TIA s treden op met steeds kortere tussenpauzes pt en moeten dringend geïnvestigeerd w om kans te hebben om evolutie te stoppen door adequate medische of chirurgische behandeling o ingestelde cerebrovasculaire deficits complete strokes = echte CVA s uiten zich door permanente uitval zoals hemiplegie, gevoelsstoornissen, afasie coma dood Diagnose anamnese o tenzij men pt op acute moment ziet of er klinisch waarneembare restuitvalsverschijnselen zijn: via anamnese vernemen of zich symptomen hebben voorgedaan o actief vragen naar uitvalsverschijnselen!! soms zijn verschijnselen discreet pt en hebben neiging ze te minimaliseren vb. pt die er geen graten in zag dat hij zware bak niet kon dragen, z n tas koffie laat vallen, slapende arm had, o kan ook asymptomatisch zijn = toevallige vondst bij duplex halsvaten klinisch onderzoek o klinisch vasculair onderzoek: bij carotislijden minder relevant thv hals: pulsaties moeten gevoeld w voelbare pulsaties sluiten occlusie vd a. carotis interna niet uit!! belang systematische screening duplex halsvaten bij risicopt en doorgaans blijven a. carotis communis en externa aan deze zijde open pulsaties a. temporalis superficialis: wijzen op doorgankelijke a. carotis externa men kan souffle ausculteren bij stenoserende letsels mag niet verward w met voortgeleide souffle vanuit hart vb. aortaklepstenose geruis dat elders thv hals ontstaat er kan belangrijke stenose zijn zonder dat men souffle hoort o klinisch neurologisch onderzoek staat centraal bij carotislijden maar kan normaal zijn buiten periode van TIA bij symptomatische pt: motorische en sensibele uitval w vastgesteld afhankelijk van ischemische hersengebied DD met andere pathologie die neurologische uitvalsverschijnselen veroorzaakt: niet altijd eenvoudig best in samenspraak met neuroloog technische onderzoeken o duplex meest gebruikte beeldvormingstechniek op niveau vd extracraniële cerebrale circulatie bekijken van stenosegraad morfologie vd plaque dopplercurve a. carotis interna: normaal systolische pieksnelheid 50 cm/s 100 cm/s (4 Hz) eng spectrum met systolisch venster 43 P a g i n a

44 duidelijke diastolische flow (vnl a. carotis interna want gebied van lage perifere weerstand) a. carotis externa (of ook perifere ledematen): geen duidelijke diastolische flow geregistreerd a. vertebralis (weer lage perifere weerstand + flowrichting in licht brengen) pathologisch verhoging vd pieksnelheid stenose verbreding vh spectrum turbulenties verdwijnen vd diastolische flow hindernis stroomopwaarts duplexonderzoek heeft enkele nadelen geen beelden van intracraniële vaten oorsprong supra-aortische vaten (indirect kan men wel aanwijzingen hebben voor stenose thv oorsprong) resultaat afhankelijk van ervaring vd onderzoeker a. vertebralis kan niet over hele verloop in beeld w gebracht door omringende bot naast duplexonderzoek: ook transcraniële doppler meet stroming thv a. cerebri media indien mogelijk: circulus van Willis o intra-arteriële digitale substractieangiografie (IA-DSA) onderzoek is in principe gouden standaard maar w niet meer routinegewijs gebruikt voor preoperatieve planning voorbehouden voor diagnostische moeilijkheden bij twijfel of bij indicaties voor begeleidende intracraniële pathologie ook selectieve opnames v één vd vaten kan gemaakt w risico op beroerte door manipulatie vd katheter in aortaboog of cerebrale vaten ernstige neurologische schade < 1% TIA s tot 3% (sterk afhankelijk van ervaring vd onderzoeker) o CT-angio en MR-angio: steeds belangrijkere plaats als vervanging van IA-DSA minder invasieve onderzoeken kunnen op ambulante basis gebeuren o CT-scan vd hersenen igv CVA: kan als eerstelijnsonderzoek w gebruikt infarct kan zichtbaar zijn in vorm donker (hypodens) gebied in aangetaste hersenzone maar in acute fase van infarct afwijkingen vaak (nog) niet zichtbaar of zeer subtiel dan is CT-onderzoek vnl van belang om bloeding uit te sluiten o MR hersenen = gevoeligste onderzoek ter opsporing van cerebraal ischemisch lijden T2-gewogen opnames: al zeer kleine zones met oedeem of littekenvorming goed in beeld gebracht diffusiegewogen opnames: om goed onderscheid te kunnen maken tss (sub)acute infarcten andere oedeempathologie vb. tumor tov CT-scan: MR-scan is igv ischemie superieur nadelen omslachtige uitvoering vh onderzoek beperktere beschikbaarheid van MR-scanner o EEG draagt niet veel bij tot oppuntstelling v carotispt en kan wel belangrijk zijn als DD middel om andere pathologieën uit te sluiten kan gebruikt w als preoperatieve monitoring screening op niveau vd extracraniële carotis gebeurt dmv duplexonderzoek!!! o doel: vernauwing thv halsbloedvaten tijdig opsporen beroerte vermijden o nut van screening frequente aandoening, zeker in risicopopulatie risico op beroerte stijgt met toenemende stenosegraad eenvoudige diagnose behandeling in asymptomatisch stadium reduceert risico 44 P a g i n a

45 o kan best gebeuren in risicogroepen oudere pt en diabetes mellitus coronair of perifeer vaatlijden hyperlipidemie hypertensie actieve rokers pt en met neurologische klachten o aangeraden: duplexonderzoek vd halsvaten herhalen om maanden bij stenose < 50% 6 12 maanden bij stenose > 50% igv > 70%: overweeg invasieve behandeling differentiële diagnose o ong 40% vd ischemische beroerten w veroorzaakt door embolen van cholesterol of plaatjes met fibrine vanuit plaque thv a. carotis interna embolen komen terecht in hersengebieden die bevloeid w door a. oftalmica, a. cerebri anterior en/of a. cerebri media o andere oorzaken van ischemische beroerte cardiale embolen paradoxale embolen: via patent foramen ovale vanuit veneuze circulatie hematologische oorzaken: hypercoagulabiliteit of maligniteit vasculaire arteritiden intracerebrale letsels fibromusculaire dysplasie carotisdissectie trauma radiatiearteritis o bij acute neurologische aanval: buiten beroerte denken aan infectieuze processen vb. hersenabces tumorale processen primaire neurologische syndromen vb. PD, epilepsie, algemene oorzaken vb. hypoglycemie, hypotensie, hartritmestoornissen Behandeling medische behandeling = must!!! (zoals bij alle atherosclerotische aandoeningen) o controle van risicofactoren o plaatjesremmende middelen o statines open chirurgische technieken o doel chirurgie: profylactische chirurgie om CVA/TIA in toekomst te vermijden NIET om restletsel van CVA te verbeteren uitleg geven aan pt dat restletsels niet gaan verdwijnen! (want pt en denken anders dat ze daarna volledig genezen gaan zijn) chirurgie om toekomst veilig te stellen vb. niet meer nuttig igv volledig hemipleeg en afatisch al (wel terug igv verbetering) o open ingreep op carotis veronderstelt tijdelijk afklemmen vd slagader zeker zijn dat dit kan gebeuren zonder schade voor hersenen na ingreep: hersenen moeten beschermd w tegen hyperperfusie door nauwlettende controle vd bloeddruk aangepaste narcose met stabiele hemodynamische parameters: van kapitaal belang sommige chirurgen doen operatie onder locoregionale verdoving bewustzijn en reacties vd pt vervangen dan cerebrale monitoring nadelen vnl meer stress bij pt en ook bij chirurg zuurstofverbruik vd hersenen hoger in wakkere toestand dan onder narcose 45 P a g i n a

46 studie: geen verschil in uitkomst op vlak beroerte, AMI of overlijden tss pt en die ingreep ondergingen onder locoregionale vs algemene narcose toestand vd hersenen kan bij afklemmen gevolgd w door cerebrale monitoring hemodynamische metingen: stompdruk, transcraniële doppler, elektrofysiologische metingen: EEG, evoked potentials, saturatiemetingen als tijdens afklemmen ischemietekenen optreden: tijdelijke shunt aanleggen nazorg intensief neurologisch toezicht en maximale hypertensiecontrole noodzakelijk (minstens 24 uur): voorkomen van reperfusiesyndroom optimale cardiovasculaire preventie o voor atheromateuze letsels thv carotisbifurcatie en a. carotis interna: klassieke carotisendarterectomie is standaardbehandeling catotisbifurcatie en belangrijkste omliggende structuren vrijgeprepareerd arterie opengemaakt atheroomplaque w volledig verwijderd zonder losliggende intimaflap of emboligene haard achter te laten bloedvat w dan gereconstrueerd op wijze die goede hemodynamiek verzekert en vat niet vernauwt patchangioplastie of re-implantatietechniek mortaliteit 0,5 1% myocardinfarct CVA morbiditeit CVA 1 2% voor asymptomatische letsels tot 5% voor symptomatische letsels beschadiging v craniële zenuwen n. hypoglossus n. vagus (hese pt) slikstoornissen door zwelling of bloeding o carotisbypass is andere optie o proximale deel vd a. carotis communis of truncus brachiocefalicus (a. anonyma): liggen in thorax ingrepen veronderstellen extra-anatomische reconstructie of rechtstreekse toegang langs sternotomie voor endarterectomie of bypass vanaf aorta ascendens endovasculaire technieken o ballondilatatie in combinatie met stenting (CAS) is mogelijk indicatie: zeer selectief gesteld toegang tot aortaboog vd lies mogelijk hoek waaronder halsvaten op aortaboog ingepland zijn gunstig a. carotis interna niet te tortueus aan bifurcatie hoger risico op embolisatie bij echoarme plaques (soft plaques) carotisstenting bij oudere pt en of pt en met recente neurologische symptomen om kans op complicaties tgv embolisatie te verminderen: stent steeds geplaatst met gelijktijdige bescherming vd hersenen meestal via gebruik filtersysteem meer en meer: flow-reversal (omkeren vd flow in a. carotis interna) dmv dubbele ballonocclusie in a. carotis communis en externa goede cerebrale protectie o bij recente trombose: trombolyse in loco kan met wisselend succes w toegepast in streng geselecteerde gevallen zeer waardevol acute trombose intracerebrale trombose 46 P a g i n a

47 meestal ikv protocol in samenspraak met neuroloog indicaties o doel ieder therapie: risico op CVA op afdoende en duurzame wijze verminderen o risicoreductie is meest uitgesproken bij hooggradige en symptomatische carotisstenosen invasieve behandelingen enkel verantwoord als ze risico op CVA verminderen ivm medicamenteuze behandeling in praktijk: onderscheid tss symptomatisch en asymptomatisch letsel heel belangrijk ingesteld CVA meestal contra-indicatie voor urgente chirurgie evt nadien electieve heelkunde om nieuw bijkomend CVA te voorkomen tegenwoordig richt men zich vnl naar evolutie vd kliniek bij stabilisering vd uitvalsverschijnselen: chirurgische interventie mogelijk liefst zo snel mogelijk en binnen 2 weken bij vroegtijdige interventie: operatief risico hoger maar voorkomen van nieuwe events (want risico op nieuw event grootst kort na vorig event) vrouwen: minder benefit dan mannen vss studies: duidelijk aangetoond dat operatie betere preventie is van nieuw CVA dan beste medische behandeling bij pt en met TIA of CVA die gevolg is van hooggradige (50 70%) stenose vd a. carotis interna NNT: 7 (maar 7 pt en moeten operatie ondergaan om 1 nieuw CVA te vermijden binnen tijdspanne 2 jaar na ingreep) asymptomatische stenosen benefit van preventieve ingreep op hooggradige asymptomatische stenose is lager dan bij symptomatische stenose (NNT: 15 17) algemeen: aanname dat asymptomatische carotisletsels pas moeten behandeld w vanaf stenosegraad van 70% diameterreductie of meer er is verband tss stenosegraad en beroerte maar je kan er nog niet uitfilteren welke meer emboligeen zijn en taaie trombosen momenteel veel studies naar DUS profylactische carotisendarterectomie ter discussie owv hoge NNT terwijl bij symptomatische stenosen al vanaf 50% minder reductie vh risico op beroerte bij vrouwen dan mannen drempel voor bij asymptomatische stenose chirurgisch in te grijpen: hoger bij vrouwen pt en > jaar: eerder restrictief tov ingreep voor asymptomatisch carotislijden want voordeel van interventie niet aangetoond o DUS indicaties voor chirurgische behandeling occlusie is GEEN indicatie: technisch onmogelijk (zit intracranieel) asymptomatische stenose: bij > 70% stenose jonge pt met behoorlijke levensverwachting zonder verhoogd operatief risico zelden > 75 jaar symptomatische stenose (TIA) > 70% stenose < 70% stenose bij geülcereerde plaque toch symptomatisch ondanks maximale anti-aggregerende therapie best binnen 2 weken na TIA symptomatische stenose (CVA) > 70% stenose na (partiële) recuperatie neurologisch deficit enkel indien nog functie te beschermen valt voor toekomst niet in acute fase: cave hersenoedeem, hemorrhagische omvorming voorwaarde: laag operatief risico o momenteel weinig evidence dat carotisstent beter zou zijn: eerder in tegendeel 47 P a g i n a

48 o carotisstent overwegen bij onverantwoord hoog chirurgisch risico afwijkende anatomie (hoge bifurcatie) vijandige hals : VG van radiotherapie, radicale hasldissectie, Bechterew recidief stenose niet-atheromateuze afwijkingen Prognose en complicaties verminderde laattijdige overleving: mortaliteitsrisico o vnl cardiaal en in mindere mate cerebraal o 1 2% in beste reeksen symptomatische carotisstenose o TIA risico op CVA 5% per jaar grootste risico eerste weken na TIA o CVA vroege mortaliteit 10 30% eerste maand groot risico op recidief complicaties en resultaten behandeling o meest gevreesde acute complicatie: per- of postoperatieve CVA door embolisatie van debris of trombose vd reconstructie of stent 3 6% bij symptomatische pt en 2 3% bij asymptomatische pt en o in geroutineerd centrum: operatieve risico veel geringer dan natuurlijke verloop vd ziekte als indicaties nauwkeurig gesteld w Symptomen van vertebro-basilair stroomgebied gelijktijdige of wisselende gevoelsstoornissen en/of verlamming aan o beide lichaamshelften o één gelaatshelft en contralaterale lichaamshelft o één arm en contralaterale been hemi-anopsie of totale blindheid 2 vd volgende o dubbelzicht o draaiduizeligheid o dysartrie o slikstoornissen Atherosclerose vd a. subclavia meestal tss oorsprong a. subclavia en a. vertebralis symptomen o meestal asymptomatisch o soms armclaudicatio o soms subclavian steal syndrome = omgekeerde flow thv a. vertebralis tekens van vertebrobasilaire insufficiëntie meestal bij spierarbeid vd arm vb. vrouw die ruiten aan het wassen is en dan van trapje valt klinisch onderzoek o systolisch bloeddrukverschil tss beide armen op zich niet erg als er geen symptomen mee gepaard gaan niks aan doen! enige gevolg: minstens 1x BD rechts én links meten vanaf dan BD volgen aan hoogste kant (want laagste is vals laag omdat deze achter stenose zit) o souffle over a. subclavia in rust na inspanning behandeling van subclavian steal: enkel indien symptomatisch! 48 P a g i n a

49 o endovasculair o carotico-subclavian bypass radioarteritis o radiotherapie kan inflammatoire reactie vd kleine en grotere arteries uitlokken occlusie o igv bovenste lidmaat: hieraan denken bij bestraling vd oksel bij mamacarcinoom bij radiologen na langdurige blootstelling vd handen Key points atherosclerose vd a. carotis = 3 e doodsoorzaak o 40% vd ischemische beroerten is te wijten aan carotispathologie o grootste benefit van carotischirurgie: hooggradige en symptomatische stenose vd a. carotis interna voorlopig blijft carotisendarterectomie standaardbehandeling voor hooggradige carotisstenose resultaten van medicamenteuze behandeling van carotisstenose: sterk verbeterd door systematische gebruik aspirine en statines vertebrobasilaire insufficiëntie: moeilijk te stellen diagnose door o diversiteit vd symptomatologie o moeilijkheid van klinische beeld toe te wijzen aan a. vertebralis chirurgische behandeling a. vertebralis: vnl ballondilatatie en stenting vd oorsprongstenose Arteriële insufficiëntie vd viscerale vaten Splanchnische bloedvaten Inleiding splanchnische bloedvaten zorgen voor bloedvoorziening naar maag, lever, pancreas, milt, dunne darm en dikke darm 3 bloedvaten verantwoordelijk o truncus coeliacus met zijtakken a. hepatica: lever a. splenica: milt en deel vd pancreas a. gastrica sinistra o a. mesenterica superior: dunne darm en R helft vd dikke darm o a. mesenterica inferior: linkerdeel vd dikke darm en sigmoïd tss bloedvaten: veel collateralen o pancreatische arcade: tss truncus coeliacus en a. mesenterica superior o arcade van Riolan: tss a. mesenterica superior en a. mesenterica inferior o zorgen ervoor dat igv chronisch vaatlijden symptomen meestal pas optreden als minstens 2 vd 3 bloedvaten ernstig aangetast zijn opmerking (<hoorcollege): impressie van lig. arcuatum thv truncus coeliacus kan idee geven van occlusie op beeldvorming o lijkt occlusie maar soms gewoon op en neer gaan van diafragma zonder occlusieklachten o sommige pt en hebben hier wél klachten van maar eerst andere courante oorzaken van buikpijn uitsluiten! 49 P a g i n a

50 Acute mesenteriale ischemie etiologie o acute mesenteriale ischemie treedt op tgv plotse, niet-gecompenseerde afsluiting van splanchnische arteries of 1 vd zijtakken o oorzaken zijn zelfde als bij elke acute vaatocclusie arteriële trombose van onderliggend atheromateus letsel hypercoagulabiliteit embolie meest frequent thv AMS (wsl owv hoek die AMS maakt met aorta) typisch 80-jarig vrouwtje met VKF low flow secundair aan laag hartdebiet, lage inotropie bloed dat niet vloeit, stolt veneuze trombose secundair aan haardinfecties in buik hypercoagulabiliteit dissectie trauma lokale oorzaken volvulus klembreuk symptomatologie o ernstige ischemie met op korte tijd irreversibele darmnecrose afhankelijk van aangetaste bloedvat: hele darm of slechts segment aangetast o darminfarct geeft aanleiding tot acuut abdomen o evolutie van symptomen lokale symptomatologie kan in beginfase nog discreet zijn doffe koliekachtige pijn rond navel onopvallend klinisch onderzoek bij ernstig darminfarct: discrete symptomatologie staat in contrast met beeld van vaak ernstig zieke pt die snel deterioreert pijn neemt progressief toe w meer diffuus braken, diarree na tijdje opzetten van abdomen bloederige stoelgang (mucosa ah afsterven) peritoneale prikkeling septische shock diagnose o symptomatologie is weinig specifiek moeilijke diagnose hoge graad van verdenking aanhouden! discrepantie tss ernstig zieke pt en onopvallend klinisch onderzoek o biochemie (allemaal aspecifieke zaken) leukocytose metabole acidose verhoogd lactaat gestegen amylasemie verhoogd LDH evt verhoogd fosfor o echo abdomen: niet voor diagnose maar om andere zaken uit te sluiten o CT abdomen met IV contrast: perfusiedefecten o diagnose en uitgebreidheid vd necrose kunnen pas bevestigd w bij laparoscopie of laparotomie 50 P a g i n a

51 o in bepaalde situaties: verhoogde kans op optreden darmischemie extra bedacht op deze mogelijkheid na dissectie vd aorta met uitbreiding in of afsluiting van mesenteriale bloedvaten na resectie van aorta-aneurysma waarbij a. mesenterica inferior werd afgesloten: ischemie sigmoïd en L colon ikv multipel orgaanfalen: vnl thv ileocaecale regio behandeling o afhankelijk van oorzaak en ernst vd al dan niet al ingestelde ischemie o exploratieve laparoscopie evaluatie darmviabiliteit vaak vertoont darm bij exploratie nog geheel of gedeeltelijke recupereerbare zones revascularisatie aangewezen igv embool: embolectomie vd AMS bij occlusie thv oorsprong: revascularisatie dmv korte bypass vd aorta endovasculaire behandeling dmv dilatatie en stenting als darm iedere kans op viabiliteit verloren heeft: resectie aangewezen vaak volstaat segmentaire resectie met behoud voldoende darm om leefbaar te zijn evt met short bowel syndroom als volledige dundarm is aangetast (vb. na occlusie vd stam vd AMS): volledige resectie overleving enkel mogelijk mits parenterale nutritie o second look lapartomie aangewezen na revascularisatie en telkens als nog twijfelachtige zones achtergelaten w bij sluiten van abdomen na 1 2 dagen o trombolyse: bij acute mesenteriële afsluiting minder aangewezen owv beperkte tijdspanne die beschikbaar is om revascularisatie te verkrijgen feit dat sowieso nog abdominale exploratie nodig is om viabiliteit vd darm te beoordelen prognose is zeer slecht o mortaliteit zonder heelkunde 100% met heelkunde: afhankelijk van complicaties (50 60% tot 30 40%) o verklaring moeilijke dus late diagnose grote comorbiditeit Chronische mesenteriale ischemie etiologie: vernauwingen thv mesenteriale bloedvaten passen meestal in veralgemeende atherosclerose o meestal thv oorsprong vd bloedvaten o vaak gevolg van plaques thv aorta die oorsprong vd bloedvaten deels obstrueren klassieke symptomen die gepaard gaan met chronische darmischemie (eerste 3 vormen typische triade): vaak vage klachten o angor abdominalis: pijn na maaltijd krampachtige pijn epi- en mesogastrisch postpandriaal: omdat voor vertering vh ingenomen voedsel verhoogde metabole activiteit thv darmen nodig is dus ook grotere bloedtoevoer rustsituatie (nuchter): bloedtoevoer nog voldoende tijdens vertering: pijn intensiteit gecorreleerd met grootte vd maaltijd hoeveelheid fysieke activiteit na maaltijd o angst om te eten: pt heeft honger maar eet niet uit angst voor pijn die zal volgen 51 P a g i n a

52 o gewichtsverlies: door verminderde voedselinname malabsorptie secundair aan insufficiënte bloedtoevoer o diarree: soms tgv malabsorptie klinisch onderzoek o algemene tekenen van atheromatose o abdominale vaatgeruisen reden: stenosen op truncus coeliacus of AMS vaak niet duidelijk owv obesitas geluiden van darmen diagnose o diagnose chronische mesenteriale ischemie moet vermoed w obv anamnese: aanwezigheid vermelde symptomen klinisch onderzoek: pt en die ook elders tekenen van vaatlijden vertonen o bij gastroscopie of coloscopie kan ook soms vermoeden van ischemie rijzen o bevestiging diagnose duplexonderzoek vaak angiografisch onderzoek (MR-angio, CT-angio of IA-DSA) noodzakelijk om diagnose te bevestigen aantasting minstens 2 vd 3 mesenteriale bloedvaten moet w vastgesteld o grondig gastro-enterologisch nazicht ter uitsluiting andere oorzaken o diagnose is pas zeker als klachten verdwenen zijn na revascularisatie behandeling o asymptomatische letsels w NIET behandeld!! o stenose in toenemende mate: endovasculair herstel (PTA met stenting) want minder invasief dilatatie met stenting vd stenose thv a. mesenterica superior en/of truncus coeliacus o occlusie bypass vanaf aorta naar AMS en/of truncus coeliacus w gedaan als endoscopische ingreep onmogelijk is of bij jonge pt en antegraad vanaf supracoeliacale aorta retrograad vanaf infrarenale aorta of iliaca Renale bloedvaten Inleiding nieren w bevloeid door aa. renales o ontspringen rechtstreeks hoog in abdomen net onder AMS o in regel: één nierarterie aan iedere zijde soms is bevloeiing gesplitst: deel vd nier bevloeid door één of meerdere zogenaamde polaire nierarteries collaterale bevloeiing naar nieren: meestal heel beperkt Acute renale ischemie etiologie: acute renale ischemie treedt op tgv plotse afsluiting vd nierarterie o meestal tgv embool: oorsprong hart (meest voorkomende bron) proximale slagader paradoxale embolie o trauma o dissectie o acute trombose o fibromusculaire dysplasie acute afsluiting vd nierarterie resulteert meestal in nierinfarct o symptomatologie 52 P a g i n a

53 hevige flankpijn hematurie verlies van nierfunctie o owv beperkte collateralisatie: snel irreversibele situatie diagnose o evt op klinische gronden o diagnose w tegenwoordig meestal gesteld of bevestigd dmv CT-onderzoek met contrast: afwezige perfusie naar nier behandeling o enkel bij heel snel ingrijpen met herstel vd bloedvoorziening naar nier: kan evt w gered o meestal w diagnose te laattijdig gesteld Chronische renale ischemie etiologie o stenosen thv nierarterie passen meestal in veralgemeende atherosclerose vaak bilateraal treden meestal op thv ostium en proximaal deel vd nierarterie in toenemende mate reden voor ontstaan nierinsufficiëntie o fibromusculaire dysplasie typisch jonge vrouwen (rond 40 jaar) stenosen meestal op verloop vd nierarterie zelf: mediaal en distaal deel o arteritis o externe compressie symptomatologie o zolang nierarteriestenose hemodynamisch niet belangrijk is: geen symptomen o als stenose hemodynamisch belangrijk w renovasculaire hypertensie bij > 80% stenose kan ontstaan als door verminderde bloedflow en perfusiedruk nier overmatig renine gaat secreteren thv iuxtaglomerulair apparaat renine zorgt voor omzetting angiotensinogeen in angiotensine I en II angiotensine zorgt voor vasoconstrictie verhoogde productie van aldosteron Na + - en vochtretentie gevolg: verhoogde bloeddruk contralaterale nier: gestegen natriurese en diurese in feite werkt mechanisme om verminderde perfusiedruk thv nier tgv aanwezige stenose te compenseren is vaak ernstigere vorm van hypertensie treedt vrij snel op in extreme geval: plotse aanleiding tot longoedeem in later stadium: nierinsufficiëntie ontstaat als glomerulaire filter vd nier w aangetast door verminderde perfusie in verder stadium: verlies nefronen en krimpen vd nier vnl thv cortex maar toch treedt terminale nierinsufficiëntie slechts op bij bilaterale nierarteriestenose nierarteriestenose thv unieke nier nierarteriestenose thv nier waarbij andere nier w aangetast door aanwezige hypertensie nierarteriestenosen w verantwoordelijk geacht voor nierinsufficiëntie bij ong 20% vd oudere dialysept en 53 P a g i n a

54 diagnose o meeste nierarteriestenosen: bij angiografisch onderzoek uitgevoerd om andere reden toevallig ontdekte nierarteriestenosen behoeven in regel geen behandeling o klinisch onderzoek arteriële hypertensie peri-umbilicaal geruis niet altijd duidelijk soms beter bij pt rechtop laten zitten en langs L2 luisteren o biochemisch: nierinsufficiëntie in gevorderd stadium o bij vermoeden klinisch belangrijke nierarteriestenose: duplexonderzoek is aangewezen screeningsonderzoek nierarterie visualiseren nuttige informatie: intrarenale perfusie en perifere weerstand thv nierparenchym o diagnose zal w bevestigd door angiografisch onderzoek: IA-DSA, CT-angio of MR-angio best geen CT-angio owv nierinsufficiëntie behandeling o in eerste instantie: proberen hypertensie onder controle te krijgen met medicatie igv perfecte therapietrouw: in principe zou BD bijna altijd onder controle komen ACE-I? doet bloeddruk efficiënt dalen maar vaak tijdelijke achteruitgang vd nierfunctie door onderbreken vh fysiopathologische compensatiemechaniscme vd nierarteriestenose voor behandeling: best NIET je intuïtie volgen je zou denken dat je best stenose opheft om prognose te verbeteren maar geen betere resultaten op korte en lange termijn in beste geval: minder medicamenten nodig of lagere dosis (maar nooit medicatievrij) prognose niet beter complicatierisico DUS in totaal vaak veiliger om niets aan stenose te doen behalve beperkt aantal indicaties o stenose opheffen doel vd behandeling opheffen vd renovasculaire hypertensiecomponent en/of verbeteren NI of verminderen vd snelheid van achteruitgang vd NI anders: medicamenteuze behandeling verdient voorkeur vss recente studies hebben aangetoond dat dergelijke ingreep slechts zin heeft als hemodynamisch belangrijke stenose aanwezig is nog voldoende functioneel nierparenchym overblijft voorkeursbehandeling: plaatsen van stent thv (meestal ostiale) stenose cave cholesterolembolen protectiedevices indien onmogelijk of als pt toch ingreep thv abdominale aorta moet ondergaan: heelkunde enkel voor complexe gevallen! vss mogelijkheden endarterectomie bypass overbrugging aangelegd van op aorta naar nierarterie voorbij stenose andere opties bypass die vertrekt vanaf a. hepatica (aan rechterzijde) a. splenica (aan linkerzijde) ingrepen zijn minder ingrijpend dan aorto-renale bypass nefrectomie bij fibromusculaire dysplasie: dilatatie alleen volstaat meestal 54 P a g i n a

55 resultaten van behandeling korte termijn 1/3 normalisatie vd bloeddruk 1/3 verbetering vd bloeddruk 1/3 onveranderd 20 30% recidief stenose 1 jaar na PTA 10% recidief stenose 1 jaar na heelkunde Key points acute darmischemie o vaak moeilijke diagnose o vereist dringende chirurgische behandeling in regel moeten minstens 2/3 vd splanchnische vaten significante vernauwingen vertonen voordat symptomen van chronische mesenteriale ischemie zullen optreden nierarteriestenose o kan aanleiding geven tot hypertensie achteruitgang van nierfunctie o behandeling: enkel aangewezen bij ernstige letsels met klinische symptomen Acute ischemie vd ledematen Inleiding acute ischemie vd OL en BL w veroorzaakt door plotse onderbreking vd bloedtoevoer naar lidmaat tgv plotse afsluiting vd arteries incidentie 14/ inwoners/jaar in meeste gevallen: ernstige situatie die therapeutische spoedmaatregelen vereist o indien geen behandeling leefbaarheid lidmaat bedreigd leven vd pt in gevaar o primordiaal: snelle en accuraat diagnose dmv correcte anamnese en grondig KO zonder veel tijd te verliezen met uitvoeren bijkomende onderzoeken ernst vd weefselanoxie van lidmaat tgv acute ischemie: sterk afhankelijk vd al dan niet vooraf bestaande collaterale circulatie o plotse occlusie van tot dan normaal doorgankelijke arterie zonder collateralen leefbaarheid vh lidmaat snel in gedrang o als enige collaterale circulatie bestaat omheen al vernauwde arterie: gevolgen vaak milder en soms geen weefselischemie sprake van subacute ischemie of acute op chronische ischemie Oorzaken Embolie arteriële embolie: losgekomen trombus of deeltjes van atheroomplaque w meegesleurd met arteriële bloedstroom naar periferie afsluiting arterie o grote embolen blijven vaak hangen aan bifurcaties vd aorta abdominalis, a. iliaca, a. femoralis of a. poplitea ernstige acute ischemie van lidmaat o kleinere embolen kunnen zeer perifeer in weefsels eerder beperkte ischemie ong 80 90% vd embolen is van cardiogene origine o meestal trombus aanwezig in LA bij pt en met VKF o murale trombus in LV tgv dyskinesie na myocardinfarct o nog minder frequent murale trombi in aneurysma vh LV na MI trombi op mechanische kunsthartkleppen kleplijden 55 P a g i n a

56 bacteriële endocarditis atriaal myxoma paradoxaal embool: veneuze trombus migreert uit diepe venen vd ledematen of kleine bekken via RA via patent foramen ovale arteriële circulatie zeldzame oorzaak aan denken bij pt met zowel DVT als arteriële embolen o bestemming vd cardiogene embolen overgrote meerderheid (50 60%): naar bekken- en beenslagaders dus meest frequente verwikkeling van cardiogeen embool: acute ischemie vh OL brutale vorm: embool dat zich vastzet thv aortabifurcatie acute ischemie vh kleine bekken en beide OL cutane livido vanaf navel vaak wat onderliggende atheromatose maar relatief meer vrouwen jongere pt en slechte algemene toestand (begint heel plots) 15 20% naar bovenste lidmaat 15 20% naar hersenen 5% naar spijsverteringsstelsel 10 15%: embolen van extracardiale origine (dus perifere embolisatie: eerder zeldzaam) o toch mag men ze niet uit oog verliezen o georganiseerde trombi (kunnen fragmenteren en migreren naar periferie) uit aneurysmata atherosclerotische plaques o bloedvaten: aorta acendens, aortaboog, a. subclavia, aorta thoracalis of abdominalis, a. iliaca, a. femoralis en a. poplitea laatste groep van oorzaken van embool: iatrogene complicaties o tgv arteriële puncties of tijdens endovasculaire of conventionele klassieke vaatingrepen: embolisatie mogelijk van fragmenten v atherosclerotische plaques trombi van aneurysmata Trombose = plotse stolling van bloed in arterie die aanleiding geeft tot occlusie vh bloedvat perifeer arterieel lijden: meest voorkomende oorzaak van acute lidmaatischemie o trombus ontstaat meestal op vooraf bestaande atherosclerotische plaque vaak hebben pt en geschiedenis van claudicatio symptomen omgekeerd evenredig met reeds bestaande stenosegraad en mate van gevormde collateralen o acute ischemie kan ook ontstaan tgv acute trombose van arteriële reconstructie of stent vaatprothesen of veneuze bypass trombose van aneurysmata o oudere mannelijke pt en: ong 5% vd acute arteriële occlusies te wijten aan getromboseerd aneurysma vd a. poplitea o aneurysma vd aorta abdominalis: zeldzaam trombose acute ischemie vd beide OL hypovolemie, hypercoagulabiliteit, hyperviscositeit aortadissectie o moet vermoed w bij pt en die zich presenteren met eerst verhaal acute thoracale pijn gevolgd door kliniek van acute ischemie van lidmaat o enkel indien geen re-entry acute ischemie bij man < 40 jaar kan ontstaan tgv politeaal entrapmentsyndroom cyste vd adventitia kan compressie en acute trombose vd a. poplitea veroorzaken o heel zeldzaam acute trombose tgv perifeer arterieel lijden thv arm: zeer zeldzaam o aneurysma vd a. subclavia 56 P a g i n a

57 o thoracic outletsyndroom in afwezigheid voorafbestaand perifeer arterieel lijden bij pt en met acute ischemie lidmaat o denken aan paraneoplastisch trombose tgv borst-, long- of gastro-intestinale tumor o bij jonge pt en: bedacht zijn op trombofilie Andere acute ischemie kan tgv arteriële scheur of dissectie na penetrerend of stomp trauma o meest typisch fracturen vd femur en humerus luxaties vh knie- en schoudergewricht iatrogene beschadiging arterie (dissectie) trombose o percutane endovasculaire arteriële dilatatie en stenting o coronarografie o insertie van intra-aortische ballonpomp medicamenteuze oorzaken van acute ischemie: spasmen o ongewilde intra-arteriële injectie van drugs o ergotaminegebruik (migraine) o vasoconstrictieve medicatie bij behandeling shock: hoge dosis inotropica geeft vasoconstrictie in acra meest frequente oorzaak, zeker in universitair ZH flegmasia coerulea dolens o zeer zeldzame oorzaak van acute ischemie o is zeer ernstige DVT vd OL met afsluiten alle diepe (en soms ook oppervlakkige) venen arteriële inflow verhinderd DVT die massief is bloed geraakt niet meer uit been maar arterieel bloed geraakt er wel nog in aanvankelijk been gaat erg zwellen warme ischemie opgezette venen cyanotisch daarna w capillairen vd huid ook platgedrukt uiteindelijk toch koud been opgezette venen oedemateus cyanotisch DD acute ischemie kan je maken door anamnese!: bij acute ischemie is er koud been platgevallen venen lijkbleek o dit is enige flebologische urgentie! Symptomatologie plotse afsluiting arterie: gepaard met hypoxie/anoxie van zowel huid, spieren als zenuwen typisch is optreden 5 P s: Pain, Pallor, Paresthesia, Paralysis, Pulselessness o pijn is meestal eerste symptoom treedt plots op ernstig en resistent aan analgetica anamnese: laat meestal toe tijdstip vd occlusie en dus verstreken periode vd ischemie te achterhalen o optreden van gevoels- of motorische stoornissen zijn alarmsymptomen: snel ingrijpen vereist om evolutie naar weefselnecrose te voorkomen aanvankelijk vaak paresthesieën en hyperesthesie vd huid evolueert vlug naar anesthesie teken v progressieve ischemie 57 P a g i n a

58 igv acute aortatrombose: paresthesieën thv benen kunnen eerste klinische symptoom zijn paralyse is onheilspellend symptoom uitval van spiermotoriek ontstaat door zenuwischemie vnl door ischemische myopathie als ischemie persisteert pt hevige pijn thv kuit tgv zwelling vd m. gastrocnemius en soleus dan necrose vd spieren: eerst thv anterior compartiment o aanvankelijke bleekheid (pallor) vh lidmaat gaat bij ernstige ischemie progressief over in vlekkerige cyanose met afwezige capillaire refill collaps oppervlakkige venen gefixeerde cyanose wijst erop dat capillairen getromboseerd en geruptureerd zijn o arteriële pulsaties niet meer palpabel onder niveau vd occlusie (pulselessness) probleem zit op plaats waar pulsaties krachtigste bonzen! (daar komen ze tegen weerstand) helpt bij lokalisatie lidmaat voelt koud aan onder niveau vd occlusie (thermisch niveau) o igv acute aortatrombose: beide OL voelen koud aan met vaak thermisch niveau thv navel o niveau vd klinische grens normaal-ischemisch suggereert vermoedelijke plaats afsluiting abdomen infrarenale aorta aortabifurcatie lies: a. iliaca communis proximale dij: a. iliaca externa onderste 1/3 e dij: a. femoralis communis bovenste 1/3 e kuit: a. femoralis superficialis onderste 1/3 e kuit: a. poplitea allergrootste belang: ernst vd ischemie en daarmee gepaard gaande ischemische schade vaststellen 3 stadia o leefbaar lidmaat perifere pulsaties afwezig maar nog arteriële dopplersignalen thv perifere arteries geen sensibele of motorische uitvalsverschijnselen o bedreigd lidmaat geen dopplersignalen meer te detecteren lidmaat voelt koud aan sensibele en soms ook motorische uitval pt heeft ondraaglijke rustpijnen o niet-leefbaar lidmaat diepe anesthesie en paralyse huid vertoont vlekkerige cyanose met afwezige capillaire refill thv bovenste lidmaat: acute ischemie vaak minder diep o soms zelfs spontaan omkeerbaar o tgv sterke en snelle ontwikkeling vd bestaande collaterale circulatie via schouderspieren obv grondige anamnese en KO moet men onderscheid kunnen maken tss acute ischemie tgv o embool pijn plotser en ernstiger perifere pulsaties van contralaterale, niet-aangetaste lidmaat meestal te palperen vaak ook afwijkingen die samengaan met bron van embool vb. VKF, recent infarct, o trombose pijn eerder progressief meestal voorafgaandelijk al claudicatio intermittens perifere pulsaties van contralaterale, niet-aangetaste lidmaat vaak afwezig bij vermoeden embool: belangrijk om tijdens KO op zoek te gaan naar pulsatiele massa s als mogelijke embolisatiehaard 58 P a g i n a

59 Technische onderzoeken behandeling en aanpak van acute ischemie zijn dringend om geen tijd te verliezen: enkel die onderzoeken aanvragen die strikt noodzakelijk zijn bloedafname o hematologie o nierfunctie o elektrolytenspiegels o glucosespiegels ECG: detectie VKF en andere aritmieën EAI w gemeten mbv arteriële doppler preoperatieve arteriële duplex o laat toe om niveau vd occlusie te bepalen o diagnose van getromboseerd aneurysma stellen als dissectie vd aorta thoracalis w vermoed: CT thorax en transoesofagale echocardiografie kunnen nuttig zijn andere gevallen: slechts uitzonderlijk preoperatief CT- of MR-angio aangevraagd toevlucht tot intra-arteriële DSA on table in operatiekwartier of hybride zaal Behandeling Voor behandeling: belangrijk onderscheid te maken tss leefbaar lidmaat bedreigd of niet-leefbaar lidmaat: spoedmaatregelen vereist o 6 uur na ontstaan eerste symptomen ontstaat al rhabdomyolyse o igv > 12 uur: herstel vd leefbaarheid vh lidmaat nog weinig waarschijnlijk pt ontwikkelt snel tableau van metabole acidose hyperkaliëmie acute nierinsufficiëntie multiorgaanfalen pt overlijdt als geen therapie w ingesteld Systemische startbehandeling van zodra diagnose gesteld is: algemene toestand vd pt moet geoptimaliseerd w in afwachting van evt dringend heelkundig ingrijpen pt en die opgenomen w voor acute ischemie van lidmaat vertonen meestal vss CV risicofactoren en comorbiditeiten hoge mortaliteit tijdens kritieke periode onmiddellijke maatregelen o warmte o matige laagstand o ondersteunende maatregelen meestal aangewezen optimalisatie vd hydratatie en oxygenatie cardiale ondersteuning o analgetica zijn noodzakelijk om ondraaglijke pijn te verzachten vaak morfine via IV pomp IM injecties best vermijden owv risico op bloedingen tgv evt later uitgevoerde trombolyse o pt w ontstold door IV toediening E ongefractioneerd heparine (UH) in bolus doel: verdere uitbreiding vd trombus tegengaan als algemene anesthesie voor evt interventie gecontra-indiceerd is: best epidurale katheter ingebracht voor heparine toe te dienen Symptomatische behandeling verdere behandeling hangt af van klinische situatie en ernst vd ischemie 59 P a g i n a

60 o leefbaar lidmaat zekere tijd (paar uur tot enkele dagen) beschikbaar om diagnostisch en therapeutisch plan op te stellen oa preoperatieve duplex, CT- of MR-angio of IA-DSA therapeutische mogelijkheden percutane trombolyse ballonkathetertrombo-embolectomie percutane aspiratie-embolectomie chirurgische arteriële reconstructies conservatieve houding kan aangenomen w igv collateraalcirculatie: leefbaarheid vh lidmaat niet in gedrang geen ernstige chronische ischemie en/of pt geen verdere meer invasieve therapie zou verdragen dan moeten perfusie en leefbaarheid vh lidmaat van uur tot uur opgevolgd w o igv bedreigd lidmaat: pt onmiddellijk naar operatietafel voor revascularisatie! o onomkeerbare ischemie bij niet-terminale pt met nog gunstige levensprognose: zo snel mogelijk primaire onderbeen- of bovenbeenamputatie besproken en uitgevoerd bij preterminale pt geen zeldzame toestand tgv soms laattijdige diagnose van subacute ischemie bij pt en met tegelijkertijd ernstig terminaal cardiaal en longlijden dan best gezorgd voor efficiënte comforttherapie met pijnbestrijding symptomatische behandeling prognose is zeer slecht: pt zal snel overlijden mogelijke revascularisatieprocedures o ballonkathetertrombo-embolectomie (Fogarty) a. femoralis communis: uitgelezen toegangsweg voor chirurgische behandeling van acute ischemie vh OL via liesincisie: a. femoalis communis, a. femoralis superficialis en a. profunda femoris vrijgeprepareerd via arteriotomie w aanwezige trombus in arterie verwijderd proximale of distale klonters: verwijderd dmv ballonembolectomiekatheter resultaat kan onmiddellijk w geobjectiveerd dmv intraoperatieve arteriografie onderliggende oorzaken van acute trombose kunnen evt tijdens zelfde procedure (conventioneel of endovasulair) behandeld w in sommige gevallen: tegelijkertijd ook lokale intra-arteriële trombolyse waar trombi niet verwijderd kunnen w of onbereikbaar zijn met ballonembolectomiekatheter vb. thv voetcirculatie igv acute ischemie door embool: deze techniek is voorkeursbehandeling trombo-embolectomie vd arm: meestal via denudatie vd a. brachialis vrijgelegd thv elleboogplooi op niveau vd bifurcatie vd a. radialis en a. ulnaris o percutane aspiratie-embolectomie: katheter endovasculair over voerdraad gebracht tot in klonter mbv spuit kunnen kleinere klontertjes geaspireerd w kan nuttig zijn voor zeer distale embolen w vaak gecombineerd met intra-arteriële trombolyse o intra-arteriële trombolyse trombolyticum w in klonter zelf ingebracht via daartoe geschikte katheter die percutaan w ingebracht via a. femoralis communis (meestal) 60 P a g i n a

61 arteriografie geleid urokinase, streptokinase, r-tpa, cave: bloedingsrisico lokaal thv punctieplaats systemisch ~contra-indicaties absolute CI huidige bloeding intracraniele bloeding compartimentsyndroom ernstige ischemie die onmiddellijke chirurgie vereist relatieve CI majeure operaties recent (laatste 10 dagen) ongecontrolleerde hypertensie (180 mmhg SBD of 110 mmhg DBD) recente oog- of neurochirurgie (3 maanden) recente zware val (zeker igv craniaal trauma): 3 maanden recente GI bloeding (10 dagen) recente CVA pt die > 80 jaar is of levensverwachting 1 jaar pt die gekend is met oncologische geschiedenis (vragen naar hemoptoe, bloed bij stoelgang, ); of intracraniale tumor geschiedenis contrastallergie of hypersensitiviteit zws of postpartum status dergelijke trombolysebehandeling kan 1 72 uur duren dus enkel toepasbaar als ischemie minder acuut is en leefbaarheid vh lidmaat niet direct bedreigd is vnl geïndiceerd als ischemie veroorzaakt w door trombose opmerkingen igv pt die trombolyse krijgt waarbij voet veel slechter is aan het worden: NIET stoppen met trombolyse tijdens trombolyse: trombus vervalt in kleinere brokjes pt krijgt meer pijn want minitrombi distaal en die krijg je er sowieso niet uit met Fogarty dus als pt dit heeft: wil zeggen dat trombolyse ah werken is verder doen ook bij pt en waarbij risico op bloeding niet heel hoog ingeschat w: nadenken of probleem risico wel verantwoordt vb. bij rustpijn moet je écht iets doen vb. pt die sterft tgv intracraniële bloeding terwijl hij enkel claudicatio had = erg! soms komen pt en met acute ischemie maar klachten zijn al beter : dan zijn er mss toch collateralen ah vormen even later niet meer zo veel last o bypass afhankelijk van lokalisatie aorto(bi)femorale bypass femorofemorale crossover axillo(bi)femorale bypass liesplastie femoropopliteale bypass femorodistale bypass verwikkelingen van revascularisatieprocedure zelf o door revascularisatie vh lidmaat: plotse veneuze retour van zuur en kaliumrijk bloed anesthesist moet voorbereid zijn: soms ernstige hartritmestoornissen en hypotensie o sowieso neiging tot reperfusie-oedeem na revascularisatie meer uitgesproken naarmate onderliggend oedeem ernstiger was meer ingrepen vooraf gingen o reperfusie ischemische spieren sterke systemische inflammatoire reactie multiorgaanfalen 61 P a g i n a

62 nierfunctie moet nauwkeurig w opgevolgd want myoglobinurie en acute nierinsufficiëntie kan ontstaan (tijdelijke) dialyse kan noodzakelijk zijn o revascularisatie v ischemische spieren kan resulteren in belangrijk oedeem in fasciale compartimenten vh been compartimentsyndroom leidt verder tot spier- en zenuwbeschadiging pt klaagt van ondraaglijke pijnen zwelling vh lidmaat evt sensibele en motorische uitval vermijden!: alle spiercompartimenten vh (onder)been moeten gedecomprimeerd w dmv lange incisies v huid en fascia vd knie tot enkel (fasciotomie) o restletsels post-ischemische neuritis dropvoet Oorzakelijke behandeling nadat trombus met succes verwijderd of opgelost is: completion angiografie uitvoeren o als hierbij oorzakelijk letsel aan licht w gesteld: deze behandelen vaak kan letsel endovasculair gedilateerd en/of gestent w gedetecteerde oorzakelijke aneurysmata kunnen meestal onmiddellijk of in tweede tijd behandeld w: endovasculair of op klassieke conventionele manier als ischemie door collateraalvorming acute beeld heeft verloren maar klachten overblijven ovv chronische arteriële ischemie (Rutherford 3 6): electieve endovasculaire of klassieke revascularisatie overwegen grote belang van onderscheid tss embool en trombose: preventie van recidief o embool correctie van emboolhaard evt cardiaal lijden moet gediagnosticeerd en behandeld w: vnl ritmestoornissen kleplijden coronaire ischemie stenting atheroomplaque behandeling aneurysma pt moet verder geanticoaguleerd w met LMWH of VKA s indien geen contra-indicaties o trombose plaatjesaggregatieremmers w gestart als onderliggend perifeer vaatlijden aanwezig is optimale cardiovasculaire preventie Prognose afhankelijk van snelheid revascularisatie! morbiditeit en mortaliteit van acute ischemie vh OL zijn aanzienlijk o mortaliteit 9 25% o kans op onder- of bovenbeenamputatie varieert 13 25% igv trombose: grootste kans op majeure amputatie igv embolie: minst goede overlevingskans tgv vaak majeure onderliggende hartpathologie Key points diagnose van acute ischemie kan gesteld w obv anamnese en KO alleen overbodige technische onderzoeken die in weg staan van snelle behandeling: vermijden! acute ischemie ontstaat meestal door embolie of trombose o hart is in meeste gevallen emboligene haard o perifeer arterieel lijden is meest voorkomende oorzaak van trombose motorische en sensibele uitval: zeer dringend herstel vd circulatie noodzakelijk 62 P a g i n a

63 na succesvolle revascularisatie: bedacht zijn op ontstaan van compartimentsyndroom Diabetische arteriopathie Algemeen Epidemiologie diabetes mellitus: sterk stijgende incidentie o moderne wereld 15% vd populatie > 60 jaar lijdt aan diabetes tegen 2020 w 350 miljoen wereldwijd verwacht (verdubbeling tov 2000) o ook in ontwikkelende landen toename diabetes verhoogt risico op perifeer vaatlijden met factor 4 o is hiermee samen met nicotinegebruik belangrijkste risicofactor o risico op amputatie w zelfs met factor 15 verhoogd! 50% vd pt en met diabetes ontwikkelt na jaar enige vorm perifeer vaatlijden 30% v alle pt en met perifeer vaatlijden heeft diabetes belangrijkste oorzaak van o blindheid o terminale nierinsufficiëntie Pathogenese microangiopathie o tast capillaire bloedvaten aan o consequenties retinopathie nefropathie macroangiopathie perifeer vaatlijden is vorm macroangiopathie waarbij vnl kleinere bloedvaten w aangetast: small vessel disease o hierin verschil met vaatlijden dat door andere risicofactoren (vb. roken) w veroorzaakt geeft ook aanleiding tot neuropathie o combinatie neuropathie + arteriopathie specifieke voetproblemen diabetes bevordert atherosclerotische proces door o verandering in lipidenprofiel met stijging LDL-cholesterol en triglyceriden daling HDL-cholesterol o stijging fibrinogeen en stollingsfactoren o verhoogde plaatjesaggregatie en adhesie o verhoogde serumviscositeit o verstoring vd fibrinolyse o verdikking vd basale membraan o endotheliale dysfunctie Symptomatologie typische patroon diabetisch vaatlijden o vnl kleinere bloedvaten aangetast thv OL: vnl onderbeenvaten iliacale en femorale bloedvaten w relatief minder aangetast vaak zijn pedale bloedvaten relatief gespaard o aantasting vaak diffuus en multisegmentair o uitgesproken calcificaties Mönckebergse sclerose = verkalkingen vnl thv van media vh bloedvat gevolgen dit patroon vaatlijden o claudicatioklachten minder frequent ook neuropathie speelt hierin rol 63 P a g i n a

64 o kritische lidmaatischemie treedt frequenter op: niet-helende ulcera diabetici ook verhoogde neiging tot infectie thv ulcera Diagnose diagnose diabetische arteriopathie op analoge wijze als bij atherosclerotisch vaatlijden maar dopplerdrukken en bepaling EAI minder betrouwbaar tgv sterke calcificaties onderbeenvaten o alternatief: meten van teendruk o bij slecht helend ulcus thv voet: meting vd transcutane zuurstofspanning (tcpo 2) kan nuttig zijn om kans op heling en genezingskans van evt amputatiewonde te evalueren cave: bij toedienen jodiumhoudende contrastmiddelen diabetespt en gevoeliger voor optreden contrastnefropathie preoperatieve oppuntstelling: ook voor coronaire aantasting want vaker silentieus aanwezigheid voetwond: ook aanwezigheid neuropathie opsporen Behandeling bij iedere pt met diabetisch vaatlijden: zo goed mogelijke regeling vd diabetes nastreven o zowel in perioperatieve periode als in latere follow-up o perioperatieve periode: goede regeling bevordert wondgenezing soms tijdelijk overgaan op toediening insuline (evt zelfs via spuitpomp) o goede regeling vd glycemie bij pt en met diabetisch vaatlijden doet kans op amputatie of overlijden significant dalen vasculaire status o belang neuropathisch lijden is belangrijkste oorzaak bij ontstaan voetulcera bij diabetici maar 10 20% vd ulcera is primair vasculair vaatlijden draagt bij tot ontstaan slechte genezing bij 40 50% vd pt en vasculaire status is belangrijkste factor die prognose bepaalt qua genezing o bij voetulcera moet vaak optimalisatie vd vascularisatie gebeuren naast andere maatregelen zoals goede off-loading technieken gebruikt ter revascularisatie vd voet bij diabetici met vaatlijden: zelfde als bij andere oorzaken vaatlijden owv patroon van vaatlijden: vaker distale revascularisatie nodig bypasses kunnen aangelegd w naar tibiale of zelfs pedale bloedvaten resultaten zijn goed kans op reocclusie: groter naarmate bloedvat waarnaar bypass w aangelegd kleiner is diabetes vormt op zich geen risicofactor voor optreden reocclusie dus ook geen contra-indicatie voor uitvoeren ervan endovasculaire behandeling in theorie minder geschikt owv predilectie voor kleinere (tibiale) bloedvaten multisegmentaire en diffuse karakter vele calcificaties maar in toenemende mate toegepast owv verbetering vd beschikbare materialen voldoende dat verbeterde bloedvoorziening w behouden tot genezing vh ulcus mineure amputaties (teen/voorvoet) frequent nodig bij diabetici o nauwelijks invloed op mobiliteit vd pt achteraf o voldoende bloedvoorziening moet gegarandeerd w voor genezing amputatiewonde Diabetesvoet Diabetesvoet = geheel van veranderingen die plaatsgrijpen thv voet bij pt en met diabetes kunnen gevolg zijn van o arteriopathie o neuropathie 64 P a g i n a

65 o statiekafwijkingen leiden tot sterk verhoogde kans op optreden van ulcera en wonden die vaak slecht genezen en specifieke aandacht vereisen Pathofysiologie neuropathie: diabetes leidt tot aantasten vh ZS kan zich uiten onder vorm van o sensorische neuropathie = aantasting vd gevoelszenuwen frequentste vorm neuropathie 50% vd diabetespt en 80% vd diabetespt en met voetulcera symptomen paresthesieën, dysesthesie, voosheidsgevoel, brandend gevoel, gevoel van op kussens te lopen soms diepe pijn verminderd gevoel minder protectief gevoel sneller optreden (micro)traumata en overbelasting zonder pijnklachten o motorische neuropathie = aantasting motorische zenuwstelsel leidt tot denervatie van vnl intrinsieke voetspieren leidt op zijn beurt tot protrusie vd metatarsaalkoppen verschuiven vh metatarsaalvet naar distaal ontstaan van klauwtenen gevolg: abnormale zones overmatige druk ontstaan van drukulcera malum perforans plantare drukulcera w typisch omgeven door rand met overmatige eeltvorming o autonome neuropathie treedt op bij 25% vd diabetespt en effect idem als sympathectomie: vasodilatatie vd huid en verminderde zweetproductie gevolgen droge gecraqueleerde huid waarin gemakkelijk kloven ontstaan veranderde ph wijziging in microflora vasculopathie: belangrijke contribuerende factor in ontstaan diabetesvoetletsels statiekafwijkingen: ontstaan tgv motorische neuropathie o gevolg: plaatsen overmatige druk voorbestemmen tot ontstaan ulcera overmatige belasting destructie vd tarsale, tarsometatarsale en enkelgewrichten en beenderen belangrijke deformaties vd voet o dit is Charcotvoet acute fase: inflammatoir proces met roodheid, warmte, soms moeilijk te onderscheiden van infectie chronische vorm: vnl deformaties op voorgrond limited joint mobility o glycosylatie vd gewrichtskapsels verstijving vd gewrichten w minder soepel o draagt ook bij tot ontstaan plaatsen met overmatige druk diabetici vertonen verhoogde gevoeligheid voor optreden van infecties o vaak polymicrobieel van aard o w bevorderd door herhaalde microtraumata met onderbreking vd huidbarrière (oa tgv verlies protectieve gevoeligheid) o acuut vs chronisch acuut snel progressief gangreen mogelijk chronisch vb. chronische osteomyelitis Diabetesvoetulcera frequentste: van neuropathische oorsprong o ontstaan thv plaatsen overmatige druk predilectie: plantaire zijde onder 1 e, 2 e of 5 e metatarsaalkop 65 P a g i n a

66 o typische vorm: diep, vrij atoon ulcus met veel eelt errond o aanwezigheid botcontact in diepte vh ulcus: wijst op onderliggende osteomyelitis zuiver vasculair ulcus ontstaat tgv verminderde bloedvoorziening o w vaak uitgelokt door mineur trauma o bevinden zich vaak thv tenen of dorsale zijde vd voet o gangreen kan aanwezig zijn o vaak snel progressief vereist agressieve aanpak vaak hebben ulcera gemengde oorsprong diabetesvoetulcera vertonen verhoogde neiging tot infectie o kan oppervlakkig of diep zijn o klassieke symptomen van infectie kunnen aanwezig zijn maar vaak minder uitgesproken (oa door verminderde afweer bij diabetici) o vnl diepe infecties kunnen snel progressief zijn met optreden van gangreen uitgebreide abcesvorming die zich via fascia plantaris en peesscheden verspreidt o agressieve aanpak met debridement en drainage vd abcessen is aangewezen o steeds adequate (evt diepe) kweken verkrijgen vaak liggen staylokokken aan oorsprong vd infectie maar vaker dan bij andere wonden: infectie polymicrobieel Behandeling zowel diagnose als behandeling diabetesvoet: multidisciplinair teamwerk o voetkliniek : vaatchirurgen, orthopedisten, diabetologen, podologen, schoenmakers en gespecialiseerde verpleegkundigen voor oppuntstelling en behandeling letsels preventie voetulcera is van grootste belang! o goede voetverzorging o dagelijkse inspectie o dragen van naadloze kousen en soepele, niet-spannende schoenen o vermijden ieder trauma behandeling voetulcera hangt af van oorzaak o neuropathisch ulcus: plaats van overmatige druk (en dus ulcus) ontlasten = off-loading aangepaste zolen en aangepaste schoenen zelfs gips (total contact cast) of orthese (walking boot) o ulcus van vasculaire oorsprong: herstel vd bloedvoorziening noodzakelijk zelfs igv niet zuiver arterieel ulcus: bloedvoorziening bepalend voor genezing vh ulcus o igv infectie behandeling moet aangevuld w met debridement en adequate AB-therapie bij ernstige infectie met abcesvorming of ontstaan soms snel progressief vochtig gangreen: dringend en uitgebreid chirurgisch debridement nodig als hierdoor uitgebreid weefselverlies ontstaan is: lidmaat kan enkel behouden blijven dankzij geavanceerde reconstructieve technieken vb. flaptransfer of langdurige intensieve wondverzorging Key points diabetes = in frequentie toenemende pathologie die belangrijke risicofactor vormt voor ontwikkelen van vaatlijden diabetesvaatlijden: vaak typisch patroon met vnl aantasting onderbeenbloedvaten voetulcera zijn frequente complicatie bij diabetes o ontstaan tgv aanwezige neuropathie, vasculopathie en statiekafwijkingen o vertonen verhoogd risico op infectie o preventie en adequate multidisciplinaire aanpak: essentieel om amputaties te voorkomen 66 P a g i n a

67 Aneurysmatisch lijden Inleiding aneurysma = permanente lokale verbreding vd arterie waarbij diameter met minstens helft is toegenomen tov normale arteriële diameter o aorta descendens: vanaf 4,5 cm o aorta abdominalis: vanaf 3 cm o a. poplitea: vanaf 1,5 cm o dit betekent NIET dat dit grens is waarboven behandeld moet w! aneurysmata kunnen overal op arteriële systeem voorkomen maar meest frequent: infrarenale aorta vss manieren van onderscheid o vorm fusiforme aneurysmata: slagadersegment uniform verbreed over omtrek sacculaire aneurysmata: slagadersegment vertoont enkel aan één zijde zakvormige uitstulping o samenstelling vd wand echt aneurysma (aneurysma verum) bevat aanvankelijk alle lagen vd oorspronkelijke slagaderwand in verdere evolutie van vnl sacculaire aneurysmata: kan moeilijk w om oorspronkelijke lagen nog terug te vinden aneurysma w vals genoemd (aneurysma spurium) als wand ervan van bij begin niet slagaderwand is geweest gedekte bloeding vb. aneurysma dat zich ontwikkelt uit fibroserende wand van pulserend hematoom na slagadertrauma vb. aneurysma dat ontwikkelt door lekkende arteriële sutuur (anastomotisch aneurysma) Etiologie Klassieke etiologie: DEGENERATIEF normale verouderingsproces: slagaderwand verzwakt o door vermindering vh aantal gladde spiercellen tgv fragmentatie vd elastinevezels ophoping van collageen ophoping van amorfe grondstof o op zichzelf leidt dit al tot zekere toename in lengte en diameter vd slagaders aneurysma ontstaat als evenwicht tss transmurale druk en wandspanning verbroken raakt thv lokale abnormale verzwakking vd wand abdominale aorta onder nierslagaders is meest gevoelig hiervoor: mogelijke verklaring o verschillen in histologische structuur: wand vd abdominale aorta heeft beduidend minder elastische vezels dan wand vd thoracale aorta o inwerking hemodynamische krachten vnl thv aortabifurcatie precieze pathogenese: nog verre van volledig gekend maar zeker multifactorieel o genetische processen vb. α 1 -antitripsinedeficiëntie, collageenstoornissen o inflammatoire processen: secundair aan upregulatie matrixmetalloproteïnasen o hemodynamische processen o beter inzicht id pathofysiologische processen kan in toekomst mss aanknopingspunten geven voor preventieve en therapeutische strategieën genetisch en epidemiologisch onderzoek vss risicofactoren o familiale belasting o hogere leeftijd o mannelijk geslacht o hypertensie o roken 67 P a g i n a

68 o perifeer vaatlijden (VG claudicatio) o bepaalde virale infecties o trauma o COPD o o veel risicofactoren spelen rol in zowel ontstaan van aneurysma als verdere groei ervan kennen risicofactoren definiëren van populaties waarbij screening nuttig kan zijn vb. 1 e -graadsverwanten v pt en met aneurysma: 20% kans op aneurysma ingrijpen op risicofactoren die rol spelen bij progressie stabilisatie vd ziekte rookstop = significante vermindering groeisnelheid!! Veel minder frequente oorzaken van aneurysma atypische vorm: inflammatoire aneurysma : ong 5% vd abdominale aneurysmata o ontstaat als klassiek aneurysma maar wand vd verbrede abdominale aorta w fibrotisch, hard en spekachtig periaortische fibrose kan zich uitbreiden in retroperitoneum vb. ureter kan in proces betrokken geraken aanleiding tot hydronefrose microscopisch: infiltratie met lymfocyten die zich in omgeving uitbreiden voornaamste complicaties ureterobstructie v. cava trombose o dus klinisch beeld subfebrillitas vermagering hydronefrose o hypothese: perianeurysmale inflammatie is (auto-)immune reactie op lekken vd onoplosbare lipidensubstantie (ceroïd) uit atherosclerotische letsels door verdunde aortawand heen o door aanwezigheid periaortische fibrotische laag: diagnose gemakkelijk op CT bacteriële infecties: oorsprong van ong 2% vd aneurysmata o infectieus aneurysma oorspronkelijke infectie subacute bacteriële endocarditis scepticemie met Salmonella, colibacillen of stafylokokken vroeger: syfilis was vroeger frequente oorzaak aantasting vd vasa vasorum: vorming microabcessen in wand sacculair aneurysma o bestaand atherosclerotisch aneurysma kan ook secundair infecteren tijdens periodes bacteriëmie van uiteenlopende oorsprong: geïnfecteerd aneurysma congenitale afwijkingen o cystische medianecrose zoals bij syndroom van Marfan of andere congenitale afwijkingen: aan basis van sommige aneurysmata van vnl thoracale aorta syndroom van Marfan: groot gestalte, magere romp met platte borstkas, lange extremiteiten, arachnodyctalie, hyperlaxiteit vd gewrichten, lensdislocatie aneurysmata frequent thv thoracale aorta (maar gaat ook verder in abdominale aorta) aneurysmata kunnen reusachtige afmetingen aannemen frequent lokale wanddissectie secundaire aortaklapinsufficiëntie o soms samengaan aneurysmata en globaal verbrede slagaders (dolicho- of megaslagaders of arteriëctasieën) vermoeden: degeneratieve aantasting of dysplasie op congenitale basis aan oorsprong o ook bij aantreffen multipele aneurysmata bij zelfde pt of zelfs in zelfde slagader: vaak niet duidelijk of het gaat om congenitale dysplasie gevorderde atherosclerose 68 P a g i n a

69 combinatie van beiden stompe of penetrerende traumata geven vnl aanleiding tot valse aneurysmata o voorkeurslokalisatie na verkeersongevallen met plotse deceleratie: thoracale aorta in streek vh lig. arteriosum = traumatische aortaruptuur (zie verder) Aneurysma vd abdominale aorta (AAA) Epidemiologie aneurysma vd abdominale aorta vertegenwoordigt 80% v alle aneurysmata vd aorta ong 1,5 3% vd bevolking heeft aneurysma (diameter 3 cm) komt vnl voor bij oudere mannen o stijgt met leeftijd o meer bij mannen o hoogbejaarde populaties 10% heeft aneurysma (echografie- en autopsiestudies) genetische predispositie: 20% bij eerstegraadsverwanten van pt en met AAA incidentie is laatste jaren gestegen o toenemende veroudering vd bevolking met meer verspreide atherosclerose o aneurysma w sneller gediagnosticeerd door toenemende sensibilisatie voor screening AAA begint gewoonlijk onder niveau a. renalis o afhankelijk van relatie tot nierarteries: infrarenaal, juxtarenaal of pararenaal aneurysma o ook belangrijk betrokkenheid iliacale vaten tortuositeit/doorgankelijkheid iliacale vaten Spontane evolutie geleidelijk: aneurysma neemt toe in diameter uiteindelijk ruptuur o risico op ruptuur neemt duidelijk toe met toenemende diameter < 5 cm: zeer klein risico neemt sterk toe bij 5 cm bij vrouwen 5,5 cm bij mannen kans van 1/3 dat aneurysma ruptureert in loop van komende 5 jaar bij 5,5 cm kans 1/2 dat aneurysma ruptureert in komende 2 jaar bij 6 cm o groeisnelheid zeer variabel gemiddeld 3 mm/jaar snelgroeiende aneurysmata hebben groter risico op ruptuur dan traaggroeiende o mortaliteit ruptuur 80% kan dodelijk zijn binnen enkele minuten maar veel pt en overleven gedurende uren of zelfs dagen omdat aneurysma vaak scheurt in meerdere stappen o ruptuur kan zich in vss richtingen voordoen intraperitoneaal retroperitoneaal naar omgevende organen duodenum massieve bloeding, leverproblemen, cardiaal in problemen, 69 P a g i n a

70 v. cava bijzondere vorm: contained rupture eerder zeldzaam ruptuur vh aneurysma zonder dat pt verbloedt omdat omgevende weefsels nodige tegendruk geven w dus eerder gezien bij ruptuur in retroperitoneale richting zeldzame complicaties o volledige trombose vh aneurysma ernstige acute ischemie in beide benen o perifere embolisatie (blue toe) o secundaire infectie Symptomatologie meeste AAA s w min of meer toevallig ontdekt o onverwikkeld aneurysma geeft bijna nooit subjectieve bezwaren! evt magere pt en: hart in buik voelen kloppen of bij in bed boek lezen: gaat op en af o klinisch onderzoek: expansief pulserende massa in abdomen o pt en met verhoogd risico w daarom tegenwoordig systematisch gescreend met echografie mogelijke symptomen o ong 2/5 e vd aneurysmata komt aan licht nav abdominale klachten waarvan verband met aneurysmata dikwijls onduidelijk is aanhoudende of intermittente pijn in meso- of hypogastrium vage gastro-intestinale bezwaren o aneurysma kan groot w omgevende structuren weggedrukt functiestoornissen lage rugpijn kan voorkomen bij druk op of aantasting van lumbale wervels vorming retroperitoneaal hematoom door scheur o igv inflammatoir aneurysma vaak verhaal van subfebrilitas en vermagering soms tekenen van nierinsufficiëntie secundair aan hydronefrose bij palpatie abdomen: expansief pulserende massa voelbaar o DD stellen met sterk pulserende S-vormige aorta bij bejaarde nog soepele normale aorta bij mager persoon (al dan niet met sterke lumbale lordose) doorgegeven pulsaties aan vaste tumor die tegen aorta aanligt o sensitiviteit vh klinisch onderzoek bij diagnostiek AAA is gering: 2/3 w gemist bij zwaarlijvige pt en meestal niets meer dan helft vd buikaneurysmata w niet gedetecteerd bij abdominaal onderzoek! DUS palpabele aorta moet met duplex geverifieerd w tenzij bij zeer magere pt en acute hevige abdominale pijn of lage rugpijn kan wijzen op snel in volume toenemend aneurysma of op beginnend lek o als men bij deze symptomen pulserende massa vindt of als pt gekend is met aneurysma: onmiddellijk verwijzen naar vaatchirurgisch centrum o bij rupturerend aneurysma: klinisch beeld gedomineerd door hevige rugpijn of diffuus pijnlijke buik (acuut abdomen) toenemende tekenen van shock oligoanurie volgt snel meestal snel dood als niet dadelijk w ingegrepen Diagnostiek klinische presentatie: plotse hevige pijn bij pt in risicopopulatie is rupturerend AAA tot tegendeel bewezen als aneurysmawand zeer verkalkt is: aneurysma kan vermoed w ahv uitgesproken verkalkte schil op vb. RX abdomen of RX lumbale WVZ maar eigenlijke diagnose AAA berust op o echografie: vnl gericht op eenvoudige diameterbepaling vh aneurysma 70 P a g i n a

71 voordeel: minimaal invasief zonder stralenbelasting of gebruik toxische contraststoffen nadeel resultaat onderzoekersafhankelijk diameterbepaling heeft zekere foutmarge geen precieze evaluatie vd uitbreiding naar proximaal en distaal mogelijk uiterst geschikt voor screening opvolgen vd maximale diameter o CT met IV contrast best gedaan als echografisch diameter dicht in buurt komt vd kritische drempel vanaf waar behandeling aan te raden is geeft veel meer inlichten over uitgebreidheid en exacte anatomie beoordeling hals vh aneurysma = afstand tss oorsprong vd nierarterie en begin vh aneurysma lengte vd hals al dan niet aanwezigheid van randstandige trombus hoek tss hals en aneurysma of iliacale arteries al dan niet in aneurysma betrokken zijn 3D reconstructies mogelijk alle elementen: belangrijk bij keuze vd meest geschikte therapie (MR) o geeft mogelijk nog meer detailinformatie o maar op dit moment voor deze indicatie nog geen routine igv rupturerend aneurysma o diagnostiek beperkt zich vaak tot echografie om niet nodeloos tijd te verliezen o CT w enkel uitgevoerd bij hemodynamisch stabiele pt bij twijfel over diagnose of als mogelijkheid van behandeling met endoprothese w overwogen bij pt die hemodynamisch stabiel is (arteriografie) o hoort niet thuis in diagnosestelling van aneurysma wandstandige klontervorming in aneurysmazak kan dermate uitgebreid zijn dat contrastkolom op angiografie zelfs geen verbreding toont o enkel nog gedaan bij plannen chirurgische ingreep: dan zelfs enkel op specifieke indicatie Behandeling Indicatie voor behandeling afweging o risico op ruptuur legt zware hypotheek op toekomst vd pt behandeling kan ook problemen met zich meebrengen o wanneer is behandeling veiliger dan conservatieve houding? steeds goed voor ogen houden dat profylactische behandeling bij meestal asymptomatische pt en ingreep enkel beoogt om toekomst veilig te stellen extreem belangrijk: erover waken dat remedie niet meer risico inhoudt dan kwaal zelf geen absoluut criterium om te voorspellen wanneer ruptuur zal optreden o risico bij < 5 cm: relatief klein bijna nooit behandeling verantwoord o wel best preventief behandeld bij grotere aneurysmata > 5,5 voor mannen > 5 voor vrouwen snel groeiende aneurysmata: > 1 cm/jaar drukgevoelig aneurysma want kan voorbode zijn van ruptuur uitzondering: drukgevoelig inflammatoir aneurysma 71 P a g i n a

72 bij indicatiestelling: ook rekening houden met operatieve risico en levensverwachting vd pt o operatieve risico w oa bepaald door anatomie vh aneurysma patiënt fysieke conditie leeftijd comorbiditeiten: sommige comorbiditeiten doen operatieve risico bij chirurgisch herstel vh aneurysma toenemen chronische nierinsufficiëntie congestief hartfalen ischemie op ECG COPD vrouwelijk geslacht chirurg ervaring vh centrum is belangrijke factor! type chirurgie waarmee aneurysma kan verholpen w speelt niet zo grote rol mortaliteit en morbiditeit open chirurgisch herstel iets hoger dan endoprothese mortaliteit na 2 jaar identiek bij beide technieken bij hoogrisicopt en die in aanmerking komen voor open chirurgie: zelfs geen verschil tss behandelen of niet behandelen toekomst v deze pt en: vnl gecomprommiteerd door comorbiditeit o levensverwachting w vnl beperkt door leeftijd vd pt comorbiditeiten overall mortaliteit van ruptuur is 80% terwijl operatieve mortaliteit bij electieve ingreep en normaalrisicopt en < 5%! o dus conservatieve houding bij pt met groot aneurysma (> 5,5 cm) enkel gewettigd bij personen met beperkte levensverwachting en groot operatief risico hoogbejaarden met multipele problemen ernstige cardiopulmonale pathologie maligne aandoeningen met korte overleving Heelkundige behandeling klassieke chirurgische behandeling: vervangen van aneurysmatisch uitgezette aorta door kunststof o toegang mediane laparotomie vs langs retroperitoneaal transperitoneaal snel, eenvoudig goede expositie vd infrarenale aorta en iliacale vaten goede expositie nier- en darmarteries retroperitoneaal technisch moeilijker hogere expositie mogelijk geen last van vergroeiingen als pt in VG al laparotomie heeft gehad postoperatieve ileus geen postoperatieve ileus respiratoire weerslag geen respiratoire weerslag in centra met ervaring: laparoscopisch o techniek vrijdisseceren vd aorta klem proximaal en distaal vd aangetaste zone zetten afhankelijk van uitgebreidheid: proximale klem onder niveau vd nierarteries (meestal) boven niveau vd nierarteries dan zo kort mogelijke operatie want nier heel gevoelig voor warme ischemie! risico op postoperatieve nierinsufficiëntie (al dan niet transiënt) hoger aneurysma w geopend interpositie w verricht met vaatprothese begint meestal juist onder nierarteries 72 P a g i n a

73 loopt distaal door afhankelijk van uitgebreidheid vh aneurysma: tot aortabifurcatie iliacale bloedvaten soms liesstreek aortawand w niet verwijderd maar als mantel om prothese heen gelegd o cave colorectale ischemie gluteale claudicatio endovasculaire behandeling: plaatsen van endoprothese o endoprothese bestaat uit met kunststof beklede zelfexpandeerbare stent o techniek w ingebracht via a. femoralis (via kleine liesincisie of percutaan) w vastgezet in onaangetaste aorta proximaal vh aneurysma (net onder nierarteries) distaal in beide aa. iliacae o voordelen mortaliteit en morbiditeit lager ivm klassieke ingreep endoprothese kan zelfs onder lokale narcose ingedacht w meestal pt na 2 w volledig hersteld (itt bij klassieke ingreep herstelperiode 2 3 m) o nadelen anatomische beperkingen vertrekplaats landingszone: moeten bepaalde diameter en kwaliteit hebben zijtakken w opgeofferd approach problemen om passage vd endoprothese mogelijk te maken: iliacale assen mogen niet te verkalkt/vernauwd/tortueus zijn hals moet voldoende lang en niet te tortueus zijn om veilige verankering vd endoprothese in aorta toe te laten duur belangrijk nadeel: hoger risico op laattijdige problemen ivm klassieke operatie zorgvuldige blijvende opvolging noodzakelijk o anatomische beperkingen w minder belangrijk omdat endoprothesen verbeteren hals kan steeds korter en tortueuzer endoprothesen steeds compacter en soepeler iliacale anatomie minder probleem hierdoor: 80% vd pt en komt in aanmerking voor endoprothese o nog nieuwere stents gefenestreerde endoprothesen (geen volledig gezond stuk meer nodig voor stent op te hangen) en endoprothesen met zijtakken voor viscerale arteries bestaan voordeel: aneurysmata zonder infrarenale hals kunnen endovasculair behandeld w nadelen plaatsen technisch uitdagend kostprijs erg hoog: moet op maat gemaakt w Postoperatieve problemen meest frequente problemen na chirurgisch herstel o korte termijn mortaliteit 5% bij goed risico pt en myocardinfarct pneumonie nierinsufficiëntie o littekenproblemen: altijd mogelijk o lange termijn aantal littekenbreuken aanzienlijk (tot 30%) minder frequent (itt na aortobifemorale bypasses voor occlusief lijden) aortoduodenale fistels greffeninfectie 73 P a g i n a

74 endoprothese o problemen op korte termijn: eerder beperkt o lange termijn: typische probleem van endoleak vss types type I endoleak: lek tss aortawand en endoprothese hierdoor komt aneurysmazak terug onder druk te staan vergt altijd bijkomende ingreep (al dan niet endovasculair) type II endoleak: aneurysmazak w gevuld via retrograde flow uit zijtak vb. uit lumbaalarterie als aneurysmazak niet groeit: afwachtende houding mogelijk type III endoleak: opening in covering vd endoprothese of vss componenten vd endoprothese komen los van elkaar gevolg: aneurysma niet meer volledig afgedicht aneurysmazak terug onder druk vaak heringreep nodig (endovasculair of chirurgisch) type IV endoleak: porositeit vd covering vd endoprothese verantwoordelijk voor verdere toename vh volume vd aneurysmazak vaak heringreep noodzakelijk zeldzame gevallen: diameter vh aneurysma neemt toe zonder dat endoleak kan w aangetoond = endotension o owv risico op complicaties op lange termijn: pt en moeten regelmatig opgevolgd w met echo en/of CT of MR langetermijnsoverleving na geslaagde aneurysmectomie: ong gelijklopend aan die van doorsneebevolking met zelfde leeftijd en graad van atherosclerose Screening AAA heeft alle kenmerken om in aanmerking te komen voor screening o frequente aandoening (zeker binnen bepaalde risicogroepen) o klinisch onderzoek weinig sensitief o eenvoudige diagnose met goedkoop en weinig invasief onderzoek: echografie o duidelijke relatie tss maximale diameter en risico op ruptuur o resultaat vd behandeling in asymptomatische stadium beduidend beter dan behandeling igv ruptuur meer en meer consensus dat screening voor AAA binnen bepaalde risicopopulaties nuttig is o American College of Cardiologists: adviseert screening bij mannen > 60 jaar die zoon/broer zijn van iemand met AAA mannen jaar die ooit gerookt hebben o uitbreiding screening naar alle pt en met cardiovasculaire risicofactoren = verdedigbaar o Leuvense praktijk zonen van pt en met AAA pt en met occlusief lijden mannen > 60 jaar als diameter vd aorta bij screening o < 2,5 cm: geen verdere opvolging nodig o 2,5 4 cm: best jaarlijkse opvolging o > 4 cm: best halfjaarlijks opgevolgd tot kritische drempel 5,5 cm voor mannen 5 cm voor vrouwen indien 4 5 cm op echo: meten op CT want op echo vaak wat onderschatting Thoracale en thoracoabdominale aneurysma (TAAA) Pathogenese nog lang niet volledig uitgeklaard maar wsl vergelijkbaar met die van AAA w ook frequenter aangetroffen bij mannen op latere leeftijd o oorzaak: atheromatose o geslachtsverhouding 3:1 in 6 e en 7 e levensdecennium 74 P a g i n a

75 zeldzame oorzaken o mediadegeneratie (syndroom van Marfan) o infectie o niet-specifieke inflammatoire aandoeningen valse aneurysmata zijn zeldzaam: vormen zich acuut of soms laattijdig na trauma Naargelang anatomische lokalisatie: onderscheid tss aneurysma vd aorta ascendens aortaboog aorta descendens thoraco-abdominaal aneurysma: aneurysma dat begint op aorta thoracalis en overgrijpt op abdominale aorta met inbegrip vd viscerale en renale bloedvaten Symptomen 50% vd thoracale aneurysmata w radiologisch ontdekt voor klachten pijn o uitrekken vd slagaderwand of wervelerosie geven pijn precordiaal zelfs epigastrisch pijn in rug o plotse toenemende pijn is alarmsymptoom: kan dreigende ruptuur aankondigen grote aneurysmata druksymptomen op omgevende organen o heesheid (n. recurrens) o dysfagie (slokdarm) o stridor en dyspnoe (luchtwegen) o v. cava superior syndroom hartdecompensatie secundair aan aneurysma kan voorkomen door o insufficiëntie vd aortaklep tgv uitrekken vd aortaring o druk op R of L outflow tract o ruptuur in hart of één vd grote bloedvaten (v. cava, a. pulmonalis) ruptuur kan ook optreden in o pericard harttamponade o pleura hemothorax o slokdarm hematemesis o bronchus hemoptyse perifere embolisatie is zeldzaam Diagnose klinisch onderzoek draagt zelden bij tot diagnose o sterke suprasternale of epigastrische pulsaties kunnen voorkomen bij resp. hooggelegen en thoracoabdominale aneurysmata o zacht geruis over aneurysma: niet pathognomonisch RX thorax toont o verbreding vd aortaschaduw als schaduw begrensd is door kalklijn: diagnose nagenoeg zeker igv geen kalklijn: DD met veel andere mediastinale ruimte-innemende processen o of additiebeeld vss beeldvormende methoden beschikbaar voor verdere diagnose o CT-scan o echocardiografie: aneurysmata vd aorta ascendens o MR o arteriografie: niet in diagnostiek, wel in therapeutische planning Behandeling aneurysma vd aorta ascendens en arcus aortae: klassiek open chirurgisch 75 P a g i n a

76 o ingrepen gebeuren onder extracorporele circulatie (kunsthart, hart-longmachine) behoren tot domein vd cardiochirurg o Bentall-ingreep: bij aorta-insufficiëntie moet aortaklep w vervangen re-implantatie vd 2 coronairen in prothese o als aneurysma doorloopt tot op arcus aortae: moet geheel of gedeeltelijk vervangen w door prothese met re-implantatie vd supra-aortische vaten hersenen beschermen tegen ischemie tijdens afklemmingsperiode operatie w uitgevoerd onder lichaamsafkoeling C = diepe hypothermie met circulatiestilstand en/of perfusie vd supra-aortale vaten via aparte arteriële leidingen aangeschakeld aan kunsthart aneurysmata vd aorta descendens o volledige vervanging gedilateerde aorta met reïmplantatie vd intercostalen, visceralen en nierarteries gebeurt niet onder extracorporele circulatie maar aorta moet hoog afgeklemd w mogelijke gevolgen cerebrale hypertensie hypoperfusie onder diafragma daarom vaak mbv atriofemorale bypass: partiële bypass vh LA naar a. femoralis o alternatief: endoprothese endoprothese minimalisatie vh operatieve risico o meeste aneurysmata vd aorta descendens w vandaag behandeld door endoprothese o ook aneurysmata vd arucs aortae kunnen soms behandeld w met endoprothese na rerouting vd supra-aortische vaten rerouting is afhankelijk vd uitgebreidheid vh aneurysma ostiale ligatie vd L a. subclavia, L a. carotis en R truncus brachiocephalicus aanleggen van carotis-subclaviabypass, carotis-carotisbypass en/of bypass vanaf aorta ascendens naar deze supra-aortische vaten zo kan thoracotomie w vermeden bij thoraco-abdominaal aneurysma: aortaverbreding grijpt over van thoracale aorta naar abdominale aorta (dikwijls tot voorbij a. renalis of tot op aortabifurcatie) o operatieve behandeling: volledige vervanging vh aneurysma met reanastomose vd intercostale, viscerale en renale bloedvaten operatie vereist thoracofrenolaparotomie herstel van thoracoabdominaal aneurysma blijft zware opgave operatieve mortaliteit schommelt in betere centra rond 10% o endovasculaire behandeling mogelijk met gefenestreerde endoprothesen en endoprothesen met zijtakken o alternatief: hybride ingrepen 2-ledig chirurgisch: debranching vd thoraco-abdominale overgang via laparotomie bypasses aangelegd vanaf a. iliaca naar beide nierarteries, AMS en tr. coeliacus aangetaste thoracoabdominale aorta gecoverd met endoprothese zo kan thoracofrenolaparotomie vermeden w te verwachten lagere mortaliteit en morbiditeit laparotomie ipv thoracotomie geen aortaklem paraplegie o zowel bij klassieke heelkunde vd thoracale als vd thoracoabdominale aorta meest gevreesde verwikkeling afhankelijk van lokalisatie en uitgebreidheid van aneurysma: risico neemt toe van 2%: posttraumatisch vals aneurysma 76 P a g i n a

77 10%: aneurysmatische ontaarding vd volledige thoracale en abdominale aorta paraplegie kan tgv ischemie ruggenmerg tijdens lange afklemmingsperiode > 30 minuten ischemie geeft bijna altijd aanleiding tot blijvende paraplegie belangrijkste slagaders voor ruggenmerg (a. van Adamkiewicz) liggen vaak vervat in aneurysma kunnen niet altijd bewaard of gereïmplanteerd w voorzorgsmaatregelen ruggenmerg tegen ischemie beschermen: vaak tijdelijke shunts (arteriofemorale shunts) tijdens afklemming w onderste lichaamshelft van bloed voorzien sequentieel klemmen reïmplantatie van intercostalen en lumbaalarteries perioperatieve drainage van cerebrospinaal vocht lichte afkoeling vd pt o kan ook voorkomen na endovasculaire behandeling van thoracaal aneurysma maar risico duidelijk lager dan na open heelkunde Aneurysmata vd andere slagaders Algemeen aneurysmata vd zijtakken vd abdominale aorta w in toenemende mate ontdekt o door stijgend gebruik v beeldvormende diagnosemiddelen vb. echografie en CT-scan o maar blijven toch eerder zeldzaam meeste pt en zijn asymptomatisch klinisch onderzoek is niet relevant aneurysmata o vnl aangetroffen op a. iliaca a. lienalis a. renalis a. hepatica o zeldzamer op AMS, truncus coeliacus en zijtakken vd splanchnische slagaders etiologie o meestal atherosclerose o bij a. lienalis en a. renalis: mediadegeneratie obv fibromusculaire dysplasie frequenter bij jonge vrouwen mogelijke ruptuur tijdens zws o in AMS: nogal eens mycotische aneurysmata gevolgen en verwikkelingen o aneurysma vd a. renalis hypertensie o aneurysma vd a. hepatica: compressie of ischemie leverfunctiestoornissen o frequentste verwikkeling: ruptuur ernstige en vaak fatale bloeding moeilijk te voorspellen welk aneurysma zal ruptureren behandeling: profylactisch o chirurgische resectie is meestal beste oplossing o soms alternatief endovasculaire embolisatie vh aneurysma plaatsen van beklede stent o renale aneurysmata komen geregeld in vertakkingen voor kunnen ex situ geopereerd w waarna autotransplantatie vd nier op a. iliaca volgt Aneurysma vd a. poplitea speciale vermelding owv vss redenen o komt veruit meeste voor o veelal bilateraal o dikwijls geassocieerd met AAA 77 P a g i n a

78 aanwezigheid popliteaal aneurysma moet altijd nagekeken w bij pt met AAA!!! o bij klinisch onderzoek vast te stellen cave palpatie a. poplitea is moeilijk indien zeer vlot voelbaar is dit verdacht voor aneurysma duplex doen o complicaties ruptuur komt minder voor vnl trombose en perifere embolisatie te vrezen verwikkelingen met gevaar voor acute ischemie in onderbeen amputatierisico etiologie: atherosclerotische degeneratie vd slagader o topografische factoren zouden predisponerende rol spelen diagnose o grotere aneurysmata w gedetecteerd bij KO o makkelijk echografisch gediagnosticeerd o CT aneurysmata vd a. poplitea kunnen best geopereerd w voordat ze tromboseren! o want anders evt occlusie alle onderbeenslagaders vaatreconstructie niet langer mogelijk behandeling o open heelkunde blijft voorlopig standaardbehandeling: popliteo-popliteaal interponaat o endovasculaire behandeling is mogelijk: endoprothese Bovenste extremiteit vnl aneurysmata vd a. subclavia o oorzaken prestenotische dilatatie distaal vd compressieplaats bij thoracic outletsyndroom obv atherosclerose o gevreesde verwikkeling: trombose of embolisatie in voorarm- en vingerslagaders met perifere ischemie o behandeling chirurgische behandeling of endovasculaire behandeling gewoonlijk aangevuld met resectie vd eerste rib aneurysmata op meer distale slagaders vd bovenste extremiteiten: zeldzaam Key points screening voor AAA o nuttig bij mannen > 60 jaar die zoon/broer zijn van iemand met AAA mannen jaar die ooit gerookt hebben o verdedigbaar om uit te breiden naar alle pt en met cardiovasculaire risicofactoren o gebeurt met echografie rookstop kan groeisnelheid van aneurysma significant doen dalen risico op ruptuur ve AAA neemt sterk toe als diameter > 5,5 cm indicatiestelling voor profylactische behandeling van aneurysma w bepaald door balans tss o risico op ruptuur o operatieve risico o levensverwachting vd pt pt en met AAA en gemiddeld operatief risico: voordelen ingreep > nadelen voor o grote aneurysmata > 5,5 cm voor mannen > 5 cm voor vrouwen o snelgroeiende aneurysmata: > 1 cm/jaar o drukgevoelige aneurysmata 78 P a g i n a

79 Dissectie Inleiding pathognomonisch letsel: scheur intima en binnenste laag vd media klieven vd arteriewand tss binnenste en buitenste laag vd media oiv antegrade of retrograde bloedstroom o resulteert in waar en vals lumen kan in iedere slagader maar meest frequent in aorta dissectie en aneurysma = 2 volledig afzonderlijke entiteiten! o hoewel dissectie kan voorkomen in voorheen al aneurysmatisch gedegenereerde aorta en gedisseceerde aorta aneurysmatisch kan degenereren in chronisch stadium o aneurysma dissecans = te bannen begrip Dissectie vd aorta Classificatie acuut vs chronisch o hangt af van duur vd symptomen op moment diagnose acuut: binnen 2 weken na begin vd symptomen chronisch: symptomen bestaan al > 2 weken o onderscheid: eerder arbitrair maar wettigt zich door feit dat levensbedreigende complicaties vnl tijdens eerste 2 weken optreden anatomisch: Stanford-classificatie = belangrijk voor therapeutische aanpak o Stanford A dissectie (2/3): dissectie waarbij aorta ascendens betrokken is ongeacht plaats van intimale scheur uitgebreidheid naar distaal o Stanford B dissectie (1/3): aorta ascendens niet betrokken Epidemiologie 5 30/ pt en/jaar o frequentste acute aandoening vd aorta o is diagnose bij 1/200 pt en op spoedafdeling presenteren met thoracale pijn of rugpijn type A dissecties: ong 60% v alle dissecties voorbeschikkende factoren o mannelijk geslacht (5:1) o leeftijd piek type A-dissecties: jaar piek type B dissecties: jaar o arteriële hypertensie: aanwezig bij 70 80% vd pt en etiologie o cystische medianecrose kan obv 2 oorzaken bepaalt mee profiel vd pt en obv atherosclerose oudere pt en meer comorbiditeiten cardiovasculaire voorgeschiedenis 79 P a g i n a

80 nierinsufficiëntie diabetes chronisch obstructief longlijden obv bindweefselziekten doorgaans jonger minder comorbiditeiten syndroom van Marfan: verantwoordelijk voor merendeel vd dissecties die zich voordoen bij pt en < 40 jaar o posttraumatisch vb. na katheterisatie ook zws geassocieerd met verhoogd risico op dissectie Pathogenese primum movens: scheur in intima en binnenste laag vd media (entry) o ontstaansmechanismen: 2 theorieën intramuraal hematoom in aortawand door ruptuur vd vasa vasorum dat ofwel beperkt blijft ofwel toeneemt intima scheurt vanbinnenuit dissectie kan plaatsvinden primaire intimascheur o scheur is typisch dwars o zelden over volledige omtrek vd aorta o via scheur: klieving vd aortawand tss binnenste en buitenste laag vd media ontstaat oiv antegrade of retrograde bloedflow klievingsruimte w valse lumen genoemd oiv verhoogde druk in valse lumen compressie vh ware lumen mogelijk uiteindelijk kunnen 1 of meerdere scheuren ontstaan van valse lumen naar ware lumen toe re-entry antegrade en retrograde uitbreiding vd dissectie kan ook flow in essentiële zijtakken vd aorta compromitteren malperfusiesyndroom o één of meerdere vaatgebieden kunnen gelijktijdig gecompromitteerd worden o klinische impact hangt af vd functie vh aangetaste vaatbed dissectie = dynamische entiteit: wisselend klinisch beeld met wisselende malperfusie o door antegrade en retrograde uitbreiding vd dissectie ontstaan re-entrypunten bewegingen van interlumineel septum oiv hemodynamiek evolutie naar trombose vh valse lumen o rekening mee houden bij observatie en behandeling deze pt en in acute stadium! Symptomatologie klinisch beeld is zeer verschillend o van pt tot pt o per pt in tijd pijn: aanwezig bij > 90% vd pt en o ontstaat meestal plots o bij anderen: typische pijngeschiedenis moeilijk of niet te achterhalen dissectie soms toevallig gediagnosticeerd o lokalisatie pijn type A: meestal anterieur in borstkas DD myocardinfarct type B: meestal in rug interscapulair soms w ook abdominale pijn beschreven o klassiek zeer hevige, scherpe, scheurende pijn o variatie in duur vd pijnaanval: minuten tot dagen 80 P a g i n a

81 intensiteit tijdens verloop re-entry kan klachten snel doen verdwijnen iedere exacerbatie is verdacht voor verdere dissectie syncope: bij 5 10% vd pt en o meestal teken van tamponade of betrokkenheid halsvaten o frequenter bij type A dan type B dissectie bij ong 20% vd pt en: symptomen verbonden aan malperfusiesyndromen o meest frequent tr. coeliacus, a. mesenterica: darmischemie a. renalis: nierinsufficiëntie, anurie a. iliaca: onderste ledematen o a. carotis beroerte (hemiplegie, paraplegie) bewustzijnsstoornissen convulsies o a. subclavia: ischemie vd arm o aa. intercostales: paraplegie klinisch onderzoek (echt pathognomonische tekenen zijn er niet) o zeer verdacht: pt met thoracale pijn én shock: klamme zweterige pt, bleek hypertensie (70%) DD rupturerend aneurysma: dan lage BD o frequente bevinding (30 50%): wisselend afwezige perifere pulsaties o soms aorta-insufficiëntiegeruis o soms pericardwrijfgeruis o tekens van pleura-uitstorting: gedempt ademgeruis o tekens van pericarduitstorting (evt met tamponadeverschijnselen) Diagnose 1 e stap in richting van juiste diagnose: denken aan mogelijkheid aortadissectie bij suggestief of onverklaard klinisch beeld RX thorax o kan aanwijzing geven maar is zelden diagnostisch o gewoonlijk verbreding vh mediastinum: vnl aortaschaduw boven hart vergelijking met vroegere opnames kan helpen als kalklijn zichtbaar is in intima: mogelijk om dikte vd aortawand te meten breedte > 3 mm tss verkalking en buitenste contourlijn aorta suggereert dissectie diagnose w in praktijk meestal gesteld met CT-scan met IV contrast o in licht stellen ware en valse lumen entry- en re-entrypoorten o geeft meteen ook zicht op doorgankelijkheid vd zijtakken o hoge sensitiviteit en specificiteit uitz: letsels thv aorta ascendens aanvullende transthoracale en/of transoesofagale echocardiografie kan nodig zijn MR o ook hoge sensitiviteit en specificiteit voor diagnose aortadissectie o maar limiterende factoren beperkte beschikbaarheid in acute setting moeilijk om acuut zeer zieke pt en uitgebreid te monitoren tijdens onderzoek duplex w gebruikt om doorgankelijkheid vd viscerale vaten regelmatig te controleren o doel: stralenbelasting en contrastbelasting beperken o beoordeling vd doorgankelijkheid vd truncus coeliacus, a. mesenterica en a. renalis o regelmatige controle = must in acute fase intra-arteriële DSA draagt weinig bij tot diagnose 81 P a g i n a

82 o veel vals negatieve resultaten o wel nut in therapieplanning Differentieel diagnose: klinisch beeld aortadissectie kan vss andere aandoeningen nabootsen acute thoracale pijngeschiedenis suggereert vaak myocardinfarct o soms treedt ook effectief myocardischemie op tgv compressie vd kransslagaders door valse lumen acuut abdomen: als pijn hoofdzakelijk abdominaal gelegen is misleideind: klinisch beeld dat gedomineerd w door ischemie in gebied v één vd zij- of eindtakken vd aorta (vb. acute ischemie in extremiteit) Evolutie en prognose dissectie heeft globaal ongunstige prognose maar belangrijke verschillen tss type A en type B o mortaliteit voor type A-dissectie zonder operatief ingrijpen 90% na 3 maanden 2/3 e vd pt en is al overleden na 2 weken velen bezwijken al in eerste 24u o type B dissectie: duidelijk betere prognose onverwikkelde gevallen: mortaliteit na 1 maand slechts 10% wie acute fase (eerste 3m) overleeft: ong 75% kans om na 5 jaar nog in leven te zijn factoren die prognose op korte termijn negatief beïnvloeden shock/hypotensie: > 50% mortaliteit malperfusie: perifere/viscerale ischemie aanwezigheid periaortisch hematoom complicaties o belangrijkste complicatie op lange termijn: aneurysmatische degeneratie 25 40% vd pt en ondanks medische therapie risicofactoren moeilijk controleerbare hypertensie aortadiameter op acute moment van > 4 cm niet tromboseren vh valse aneurysma o 10 20% vd pt en ontwikkelt laattijdig ruptuur noodzakelijk om prognose op lange termijn te verbeteren o agressieve hypertensiecontrole met β-blokkers en streefwaarde 130/80 mmhg o regelmatige controle CT-scan: vroegtijdig complicaties opsporen Behandeling type A dissectie: best zo snel mogelijk opereren! o owv hoge mortaliteit in acute fase o aorta ascendens w vervangen door prothese indien nodig: re-implantatie coronairen en supra-aortische vaten evt vervanging of reconstructie ve insufficiënte aortaklep o gebeurt mbv extracorporele circulatie met arteriële cannulatie thv a. femoralis o ingreep behoort tot expertise van hartchirurg in ervaren centra: mortaliteit < 10% type B dissectie o onverwikkeld: voorkeur voor conservatieve behandeling owv behoorlijke prognose type B-dissectie onder medisch conservatieve behandeling pt en w opgenomen op afdeling waar intensieve monitoring mogelijk is urinedebiet (nadeel: 2 nieren dus ene kan andere compenseren) duplex nierarteries, AMS en truncus coeliacus essentiële elementen in eerste plaats: agressieve antihypertensieve therapie meestal mbv combinatie (dus alle 3) 82 P a g i n a

83 β-blokkers ACE-inhibitoren vasodilatantia streefbloeddruk er w gestreefd naar systolische BD < 120 mmhg laagste BD die nog in staat is voldoende urinedebiet te genereren is beste β-blokkade is belangrijk: streven naar hartfrequentie < 60/min voor adequate pijnstilling: meestal morfine noodzakelijk belangrijk want komt bloeddruk ook goed uit continue aandacht voor opsporen nieuw ontstane malperfusiesyndromen op lange termijn rigoreuze bloeddrukcontrole met β-blokkers en ACE-inhibitoren = enorm belangrijk regelmatige follow-up dmv CT: aneurysmatische degeneratie vroegtijdig opsporen indien aanwezig: als dusdanig behandelen vanaf maximale diameter 5,5 6 cm o verwikkeld agressievere behandeling aangewezen bij verwikkelingen ruptuur acute aneurysmatische degeneratie malperfusie periaortisch hematoom falen medische therapie oncontreelbare hypertensie persisterende pijn filosofie bij operatief behandelen type B dissectie: entrypoort elimineren voordelige gevolgen meer flow door ware lumen inductie trombose vh valse lumen heling vd aortawand induceren dus niet volledige aangetaste aortawand vervangen op deze manier: risico op ruggenmergischemie tgv ingreep kan beperkt w klassiek chirurgisch: eerste deel vd aorta descendens w vervangen door kunststof vaak hiervoor gebruik gemaakt van kunsthart vermijden ruggenmergischemie en hypertensieve encefalopathie laat toe over te gaan op diepe hypothermie en circulatiestilstand als afklemming vd aorta onmogelijk blijkt chirurgie w sterk bemoeilijkt door extreme fragiliteit vd vaatwand mortaliteit vrij hoog: 20 30% nu bijna altijd endovasculaire behandeling: entrypoort w afgedicht door endoprothese zeker minder invasief resultaten zijn hoopvol technische succesratio 95% 2,3% chirurgische conversie 11% majeure complicaties: 2% beroerte, 1% paraplegie 5% in-hospitaal mortaliteit perioperatieve mortaliteit bij acute dissectie: 9% 3% voor chronische dissectie techniek nog eerder recent resultaten op echt lange termijn nog onduidelijk ook na chirurgische of endovasculaire correctie: regelmatige follow-up met CT-scan nodig voor vroegtijdig opsporen en indien nodig remediëren van aneurysmatische degeneratie vd natieve aorta onvolkomenheden vd endoprothese soms nodig om bijkomend lokale behandeling vd malperfusie door te voeren als deze niet spontaan gecorrigeerd werd door behandeling vd proximale dissectie 83 P a g i n a

84 o dan kan bijkomende stenting van vb. viscerale arterie of a. iliaca nodig zijn o soms noodzakelijk endovasculaire of open fenestratie (= flap stuk maken waardoor je re-entry krijgt) bijkomende axillofemorale of femorofemorale bypass o bij geïsoleerde malperfusie zonder complicaties thv aorta zelf: men kan zich ook beperkten tot deze lokale behandeling Dissectie vd viscerale arteries spontane dissectie vd viscerale arteries: eerder zeldzaam precieze oorzaak: niet bekend symptomen hangen af van aangetaste arterie o meestal plots ontstane buikpijn o ong 50% vd dissecties vd viscerale arteries: asymptomatisch diagnose: CT-angio meest geschikt therapie geen strikte richtlijnen o onverwikkelde en asymptomatische pt en: medisch conservatieve houding is voorkeur antihypertensiva antiaggregantia of orale anticoagulantia regelmatige follow-up met CT aangewezen om aneurysmatische degeneratie tijdig op te sporen soms w heling vd vaatwand gezien o heelkunde indicaties: pt en met persisterende pijnklachten angor abdominalis aneurysmatische degeneratie ruptuur aangetaste segment w vervangen of overbrugd met autologe vene of kunststof Dissectie vd halsslagaders spontane dissectie vd halsslagaders is ook zeldzaam komt vnl voor bij jonge personen presentatie o hoofdpijn o nekpijn o duizeligheid o evenwichtsstoornissen o als dissectie bloedvoorziening naar hersenen compromitteert: stroke met vb. hemiparese dissectie is één vd frequentste oorzaken van beroerte bij jonge pt en precieze oorzaak niet bekend o soms associatie met manuele therapie van hals trauma o diagnose w gesteld met CT-angio arteriografie: typische muizenstaartbeeld behandeling o bij voorkeur medisch: antiaggregantia en/of orale anticoagulantia weinig harde evidentie door uitblijven voldoende grote gerandomniseerde studies o frequent: na meerdere maanden herstel vd doorgankelijkheid vd aangetaste halsslagader Intramuraal hematoom en penetrerend ulcus 2 entiteiten waarvan DD met dissectie nogal verwarrend kan zijn globaal: bij deze 2 zijn er meer tekenen van diffuse aortadegeneratie dan bij acute dissectie (maar niet altijd zo) 84 P a g i n a

85 intramuraal hematoom: hematoom in wand vd aorta zelf zonder dat intimascheur gevisualiseerd kan w o wsl berust dit op bloeding in één vd vasa vasorum o klinisch beeld zeer vergelijkbaar met acute aortadissectie o prognose vergelijkbaar met acute aortadissectie penetrerend ulcus ontstaat typisch in distale aorta descendens door ulceratie ve atheroomplaque die tot in media doordringt daar veroorzaking bloeding Key points type A aortadissectie w best asap chirurgisch behandeld type B aortadissectie w best conservatief behandeld o intensieve monitoring o agressieve antihypertensieve therapie o regelmatige follow-up met CT-scan: aangewezen om aneurysmatische degeneratie vroegtijdig op te sporen 85 P a g i n a

86 Niet-atherosclerotische vaataandoeningen Vasospastische aandoeningen Vasospastische aandoeningen w gekarakteriseerd door optreden doorbloedingsstoornissen thv vingers en/of tenen tgv overmatige vascoconstrictie thv overigens vrij gezonde bloedvaten al dan niet in antwoord op uitlokkende stimulus Fenomeen van Raynaud algemene term die gebruikt w voor optreden aanvallen van bleekheid ( witte vingers, dode vingers en/of cyanose thv vingers o primaire vorm = ziekte van Raynaud: geen onderliggende oorzaak kan w gevonden o secundaire vorm = syndroom van Raynaud: onderliggende oorzaak aanwezig epidemiologie o primaire vorm vnl jonge vrouwen (tot 10x meer dan mannen) < jaar verbetert meestal na menopauze of gedurende zws o als klachten optreden op latere leeftijd: wsl secundaire vorm etiologie o primaire vorm: idiopathisch vasospasme dat typisch uitgelokt w door blootstelling aan koude of emotie o secundaire vorm kan vele vss oorzaken hebben symptomen vh syndroom kunnen symptomen van onderliggende aandoening geruime tijd vooraf gaan mogelijke onderliggende oorzaken bindweefselstoornissen: sclerodermie, systemische lupus erythematodes, polymyalgia reumatica, MCTD, capillaroscopie: vinger onder microscoop goed zicht op capillairen normaal: je ziet capillairen goed lopen (bij bewegende beeldjes zie je RBC erdoor paraderen) sclerodermie: megacapillairen titers van auto-antistoffen bepalen macrovasculair lijden (obstructie aanvoerende slagaders) atherosclerotische letsels vd armbloedvaten ziekte van Buerger embolisatie letsels vd handbloedvaten door herhaald microtrauma arterioveneuze fistel met stealfenomeen neurovasculaire compressiesyndromen: thoracic outletsyndroom, carpal tunnel beroepsblootstelling vibraties herhaalde extreme koude vb. hypotenar hammer syndroom oorzaken gebruik trillende werktuigen vb. drilboor gebruik duimmuis als hamer gevolgen: thv pinkmuis stop vd vascularisatie vinylchloride geneesmiddelen ergotamine (veroorzaakt vasoconstrictie); vroeger vaak gebruikt cytostatica (bleomycine) β-blokkers hematologische of immunologische aandoeningen: cryoglobulinemie, polycytemie, trombocytemie, 86 P a g i n a

87 primaire pulmonale hypertensie symptomatologie: vingers en tenen o ziekte van Raynaud typisch: 3 fases eerste fase: plotse bleekheid 1 of meerdere vingers tgv vasospasme bijna altijd bilateraal maar niet altijd symmetrisch duim blijft in regel gespaard tijdens deze fase koudegevoel paresthesieën tweede fase: cyanose thv vingers tgv opstapeling gedesoxygeneerd bloed derde fase: vingers helrood tgv reactieve hyperemie met maximale vasodilatatie deze fase ook pijnklachten bij primare vorm van Raynaud: slechts zelden ulceraties thv vingers o secundaire vorm Raynaud: soms ook symptomen van onderliggende aandoening vaak hier ook duim aangetast ulceraties of trofische letsels die weerstandig zijn aan behandeling en zelfs kunnen leiden tot amputatie van (deel van) vingers o verschil symptomatologie ziekte en syndroom van Raynaud ziekte van Raynaud syndroom van Raynaud voorkomen jonge vrouwen beide (vnl mannen) duimen gespaard soms aangetast uni-bilateraal bilateraal uni- of bilateraal etiologie onbekend secundair ulceraties weinig of geen frequent en weerstandig Allen test (a. radialis en a. ulnaris afduwen, dan hand laten pompen en dan één van beiden terug loslaten) w vaak gedaan in diagnostiek maar eigenlijk niet nuttig hier behandeling o primaire vorm pt geruststellen: is goedaardig fenomeen dat geen aanleiding zal geven tot ernstige gevolgen zoals verlies van (deel van) vinger blootstelling aan koude vermijden zowel thv handen als algemeen handen en voeten beschermen tegen koude, vocht, infectie werkomgeving (handschoenen voor diepvries, ) niet op blote voeten lopen dragen (verwarmde) handschoenen kan aangewezen zijn spannende polsbanden, sokken, schoenen vermijden andere uitlokkende factoren best vermijden: oa rookstop is aangewezen actief én passief roken vermijden! o secundaire vorm: diagnose en behandeling vd onderliggende oorzaak op voorgrond o medicatie vermijden van vasoconstrictoren (oa β-blokkers, neussprays met pseudo-ephedrine) optreden vasospastische aanvallen proberen vermijden door toedienen vaatverwijders Ca 2+ -antagonisten (vb. nifedipine) α-lytica of kuur met prostacyclines kunnen behulpzaam zijn cave er is niks selectief bijwerking: hypotensie o secundaire vorm: evt thoracale sympathectomie maar quid langetermijnresultaten? o als arteriële occlusie of vb. aneurysma vd a. subclavia als emboligene bron aan basis ligt: chirurgische revascularisatie of herstel aangewezen opmerking: roken is nefast bij alle vormen Raynaud!! Andere vasospastische aandoeningen vss aandoeningen o acrocyanose: blauw- of paarsverkleuring thv handen en/of voeten 87 P a g i n a

88 geen witte vingers aan vooraf maar is variant van zelfde (Raynaud) o erytrocyanose: roodverkleuring van vingers of tenen o livedo reticularis: reticulaire blauwverkleuring thv benen o afwijkingen in verband met omgevingstemperatuur acute vriesletsels chronische koudeletsels (pernio) = wintertenen goedaardig etiologie niet goed gekend: vnl bij vochtige koude id herfst geen oplossing voor, gewoon tenen goed warm houden erytromegalie of erythermalgie primair: autosomaal dominant gain of function mutaties in Na + -kanalen van perifere zenuwvezels overpikkelbaarheid secundair (vb. essentiële trombocytose) niet onfrequent w uitgelokt door blootstelling aan koude zelden andere symptomen maar kunnen storend zijn voor pt prognose algemeen goed Key points vasospastische aandoeningen hebben gunstige prognose geen ulcera of gangreen TENZIJ igv onderliggende aandoening aanwezig vermijden uitlokkende factoren is belangrijkste factor in preventie en behandeling Inflammatoire en dysplastische aandoeningen Inleiding verzameling van aandoeningen waarbij vaataantasting gevolg is van inflammatoir proces thv slagaders: arteritis diagnose vaak laattijdig gesteld als al onherroepelijke complicaties opgetreden zijn: oorzaak o zeldzame aandoeningen o soms zeer jonge mensen oppuntstelling: MR-angio vaak zeer nuttig om beeld te vormen vd inflammatie thv vaatwand vss systeemziekten kunnen gepaard gaan met vasculitis/arteritis in DD moeten ook vaak systeemziekten w opgenomen Ziekte van Takayasu = Takayasu-arteritis = pulseless disease = aortaboogsyndroom = occlusieve tromboartropathie inflammatoire aandoening vd grote slagaders: vnl aortaboog, aorta en haar grote zijtakken auto-immune arteritis mogelijke triggers o voorafgaandelijke infectie vb. tbc o genetische predispositie gevolgen van inflammatie o leidt tot fibrose stenose en occlusie vd aorta en haar grote zijtakken daarom pulseless disease : door occlusie grote slagaders verdwijnen perifere pulsaties o aneurysmavorming voorkomen o typisch bij jonge Aziatische vrouwen frequenter in Japan maar wereldwijde distributie ong 20 jaar o ook bij mannen: vnl in andere werelddelen vaak bifasisch ziekteverloop 88 P a g i n a

89 o eerst aspecifiek inflammatoir tableau: koorts, nachtzweten, malaise, vermagering, gewrichts- en spierpijn en anemie o veel later volgt chronische fase waarin vasculaire klachten naar voren komen afhankelijk van welke slagaders aangetast zijn overmatige vermoeidheid kauwspieren en spieren v 1 of 2 armen arteriële hypertensie igv stenose a. renalis retinopathie dilatatie vd aorta ascendens: gevolgen aortaklepinsufficiëntie congestief hartfalen TIA of CVA igv stenose a. carotis klinisch onderzoek o perifere arteriële pulsaties vaak niet palpabel o souffle kan geausculteerd w over grote vaten: a. carotis, a. subclavia, abdominale vaten o thrill in hals of hoog in oksel o aneurysmale verbreding vd halsslagader o bloeddruk onmeetbaar of verschil tss beide armen angiografisch o segmentaire vernauwingen vd aangetaste slagaders o soms verbredingen o soms geoccludeerd behandeling o helft vd pt en vertoont goede reactie op corticosteroïden o soms cytostatica o chirurgische of endovasculaire behandeling: aangewezen bij ernstige complicaties en buiten acute inflammatoire periode enkel in eindstadium!: fibrotische omvorming met occlusieve verwikkelingen dus NIET tijdens actieve inflammatie (anders direct recidief) vergevorderde ziektestadia: prognose en overleving vnl nadelig beïnvloed door o congestief hartfalen o neurologische klachten Arteritis temporalis = Reuscel arteritis inflammatoire aandoening: kan in principe iedere grote tot middelgrote slagader aantasten o beperkt zich zeker NIET altijd tot a. temporalis! voorkomen o aandoening w vnl gezien bij oudere blanken: 60+ o vrouwen > mannen o ong 50% vd pt en met bewezen arteritis temporalis lijdt ook aan polymyalgia vaak overlappen klachten met polymyalgia reumatica stramheid in spieren van schouder- en bekkengordel, ochtendstijfheid vermoeidheid, vermagering, anorexie, subfebrillitas soms depressieve neiging frequente klachten o kloppende hoofdpijn o pijnlijke verharding op slaap: gevoelig bij aanraking o pijn in kaken: kauwclaudicatio o gelijktijdige aantasting vd a. ophtalmica voorbijgaand of permanent gezichtsverlies o algemene klachten mogelijk: staan in verband met inflammatoire reactie pijnlijke stramme spieren koorts vermagering mogelijke ernstige complicaties o blindheid o CVA 89 P a g i n a

90 klinisch onderzoek: soms drukpijnlijke, gezwollen a. temporalis bij palpatie diagnose o klinisch beeld o vaak blijft het uitsluitingsdiagnose die pas gesteld kan w na biopsiename: reuscelarteritis behandeling: corticosteroïden in hoge dosis o w soms gebruikt als diagnostische proef Ziekte van Buerger = thromboangiitis obliterans recidiverende acute en chronische inflammatie en trombose vd (vnl kleine en middelgrote) slagaders en aders van beide handen gevolgen o pijnlijke ischemische ulcera en neuropathie thv vingers en tenen o verspringende tromboflebitiden: tromboflebitis migrans o fenomeen van Raynaud frequent vastgesteld evolutie o inflammatie slagaderocclusie ischemie amputatie o eerst aantasting vd distale arteries vd ledematen zelden locaties buiten ledematen kan overgrijpen op zenuw (pijn!) en vene van zelfde vaatbundel voorkomen: jonge, mannelijke rokers o jaar o zeldzaam bij vrouwen o meer gezien in Midden-Oosten en Verre Oosten oorzaak: juiste etiologie ongekend maar wsl immunologische reactie tegen rookpartikels o roken!!! zelden bij niet rokers opvallende verbetering bij stoppen met roken slechts klein percentage vd rokers w ziek wsl combinatie aanleg + antigen in roken o auto-immuun ziekte sommige HLA-antigenen zijn geassocieerd symptomen distale ischemie o pijn ischemische rustpijn kloven, trofische letsels later soms ook claudicatio paroxysmale pijnen tgv neuritis o koudegevoel, paresthesieën o Raynaud-fenomeen klinisch onderzoek o trofische letsels vd acra o afwezige voetpulsaties, meestal wel nog a. poplitea o afwezige a. ulnaris- of a. radialispols o 50% heeft ook migrerende thromboflebitis radiologisch onderzoek o multipele geoccludeerde segmenten distaal van knie of elleboog o angiografie krukkentrekkervormig verloop vd collateralen oorzaak: vasa vasorum niet aangetast ontwikkelen en groeien tot collaterale circulatie kurkentrekkerbeeld pathognomonisch voor ziekte van Buerger gecompromitteerde circulatie in handen of voeten klinische diagnose ziekte van Buerger: kan enkel w als voldaan is aan volgende 5 criteria o actieve roker of voorgeschiedenis van ernstig roken o < 50 jaar o infrapopliteale aantasting o aantasting bovenste lidmaat of minstens tromboflebitis migrans 90 P a g i n a

91 o geen andere ernstige risicofactoren voor atherosclerose behandeling o enige mogelijke behandeling om evolutie tegen te gaan: volledige ROOKSTOP! o igv geen mogelijkheid tot revascularisatie: amputatie kan soms nog vermeden w door betere perifere weefseloxygenatie te verkrijgen door uitvoeren van sympathectomie toedienen van prosacyclines IV hyperbare zuurstoftherapie evolutie en prognose o levensverwachting: praktisch normaal! itt pt en met perifere atherosclerose die verhoogde CV mortaliteit vertonen o afhankelijk van rookgedrag o 10% kans op amputatie eerste 10 jaar na diagnose Fibromusculaire dysplasie kan theoretisch gezien alle slagaders aantasten maar in praktijk vnl gezien thv o a. renalis o a. carotis o (andere viscerale en perifere vaten) voorkomen o max 5% vd bevolking o meer bij jonge tot premenopauzale vrouwen dan bij mannen dus vermoeden van hormonale oorzaak degeneratieve aandoening: wand vd slagaders fibroseert (80 90% thv media) leidt tot o stenosering o aneurysmavorming o of dissectie symptomen o igv aantasting a. renalis: arteriële hypertensie door activatie RAAS o neurologische klachten kunnen tgv significante stenose of dissectie thv a. carotis interna angiografie: parelsnoer -aspect (paternoster) behandeling o meestal conservatief o igv toch interventie meestal ballondilatatie zonder stenting soms moet aangetaste segment vd arterie vervangen w door veneus interponaat Key points inflammatoire vasculaire aandoeningen o relatief zeldzaam o kunnen voorkomen bij jonge pt en en bij afwezigheid risicofactoren voor atherosclerose arteritis temporalis kan leiden tot acute blindheid Neurovasculaire compressie Thoracic outletsyndroom (TOS) verzamelnaam voor veelheid van symptomen die kan optreden tgv compressie neurovasculaire bundel thv thoraxuitgang o neurovasculaire bundel plexus brachialis a. subclavia en/of v. subclavia o anatomie vd thoraxuitgang: plexus brachialis, a. subclavia en v. subclavia trekken door relatief kleine ruimte wanneer ze zich van hals naar bovenste lidmaat begeven 91 P a g i n a

92 onderaan: eerste rib bovenaan clavicula en m. subclavius m. scalenus anterior loopt door ruimte scheidt v. subclavia (voor m. scalenus anterior) vd a. subclavia en plexus brachialis (achter spier) o druk op vaatzenuwbundel is op vss plaatsen mogelijk costoclaviculaire ruimte scalenusdriehoek schaar gevormd tss processus coracoideus en pees vd m. pectoralis minor o talrijke mogelijke oorzaken voor vernauwing thoraxuitgang en compressie neurovasculaire bundel congenitale anatomische oorzaken cervicale rib fibromusculaire strengen (fibreuze banden) hypertrofe processus transversus MVG van trauma fractuur vd eerste rib of clavicula callusvorming halstrauma met whiplash slechte houding hypertrofie of atrofie vd betrokken spieren abberante m. pectoralis abberante m. scalenus voorkomen o duidelijk vrouwen > mannen o jaar symptomatologie o anatomie vd thoraxuitgang: duidelijk dat bij vernauwing deze ruimte symptomen of klachten kunnen optreden afhankelijk van welke structuur beklemd zit > 90% vd gevallen: klachten van neurologische oosprong door compressie zenuwwortels C8 T1 geïsoleerde symptomen door arteriële of veneuze compressie slechts in 5% vd pt en vaak zeer opvallende symptomen combinatie klachten door gelijktijdige neurogene en vasculaire compressie: mogelijk o neurogeen TOS symptomen pijn in armen en nek paresthesieën hypo-esthesie spierzwakte alle takken vd plexus brachialis kunnen aangetast zijn maar n. ulnaris duidelijk vaker dan n. medianus klinisch onderzoek palpatie vd supraclaviculaire streek pijnlijk paresthesieën kunnen w uitgelokt bij palpatie vd scalenusspieren of plexus brachialis vergevorderde stadia spierzwakte 92 P a g i n a