HET ANGIOSOOMCONCEPT Dr. BOUDEWIJN MOORS

Transcriptie

1 HET ANGIOSOOMCONCEPT Dr. BOUDEWIJN MOORS Avondsymposium VOET april 2013

2 Inhoud 1. Inleiding Begrippen en definities Epidemiologie Probleemstelling Het Angiosoomconcept Theorie Toepassingen in de praktijk Casus voorbeelden Casus 1: Occlusie van de A. Tibialis anterior Casus 2: Occlusie A. Tibialis posterior Conclusie Literatuur Inleiding Een ogenschijnlijk kleine wonde thv de tenen, de voet of de hiel kan het begin zijn van een ernstige progressie als gevolg van een onderliggende aandoening welke moeizaam kan tegengehouden worden. Het ontwikkelen of het niet genezen van een wondje kan een eerste uiting van ernstig onderliggend perifeer vaatlijden (PVL), meestal als gevolg van arteriosclerose. Het is vaak de patiënt zelf die heel lang wacht om hulp te zoeken waarbij op het ogenblik van een eerste raadpleging de ziekte reeds zo ver gevorderd is dat kleine of grotere amputaties onvermijdelijk zijn. Vaak wordt begonnen met een zo klein mogelijke amputatie waarbij de nieuwe wonde eveneens niet geneest en dient verder geamputeerd te worden met uiteindelijk een grote invaliditeit tot gevolg (fig. 1). Fig. 1: Evolutie van een kleine wonde naar sequentiële amputatie. Het angiosoomconcept 2

3 We zullen zien dat de bloedvoorziening naar de voet een groot samenhangend geheel van is met uitgebreide reddingssystemen, vergelijkbaar met de coronaire circulatie (Fig. 2) Figuur 2: Voetcirculatie (links) en coronaire circulatie (rechts) 2. Begrippen en definities De classificatie van de symptomatologie als gevolg van perifeer vaatlijden (PVL) gebeurt adh van de Fontaine classificatie of de Rutherford classificatie (tabel 1) (1). Fontaine Rutherford Stadium Klinisch Categorie Klinisch I Asymptomatisch 0 Asymptomatisch IIa Milde claudicatio 1 Milde claudicatio IIb Matige 2 Matige claudicatio tot ernstige claudicatio 3 Ernstige claudicatio III Ischemische rustpijn 4 Ischemische rustpijn IV Ulceratie of gangreen 5 Beperkt weefselverlies Tabel 1: Fontaine classificatie en Rutherford classificatie 6 Uitgebreid weefselverlies Naar Fontaine et al., First Meeting European Society of Cardiovascular Surgery, 1952 Naar Rutherford, First Society for Vascular Surgery / International Society for Cardiovascular Surgery (SVS/ISCVS), 1986 Algemeen wordt PVL tgv arteriosclerose onderverdeeld in 2 grote groepen (1). Het angiosoomconcept 3

4 Inspanningsgebonden ischemie: Claudicatio of etalagebenen Vooreert de groep van patiënten met inspanningsgebonden ischemie, claudicatio of etalagebenen. Dit kan mild to zeer ernstig zijn en wordt geclasseerd als Fontaine stadium IIa en IIb of Rutherford categorie 1, 2 of 3. Hierbij is er in rust voldoende bloedvooziening met adequate zuurstofaanvoer naar de kuitspieren zodat geen symptomen optreden. Gedurende inspanning wordt de zuurstofnood thv de spieren groter waarbij op dat ogenblik tgv de vernauwingen en/of verstoppingen er een te geringe zuurstofaanvoer is waarbij krampende pijn optreedt thv de kuitspieren. De patiënt dient te stoppen om tot een fase van rust en voldoende zuurstofaanvoer te komen. Zogezegd om te kijken wat er in de etalages te zien is. Kenmerkend is dat deze klachten steeds wederkerend zijn na een gelijkaardige wandelafstand. Eveneens zijn deze klachten meer uitgesproken bij het bergop stappen. Permanente kritische ischemie Als tweede groep zijn er de patiënten welke een permanente kritische ischemie hebben thv de tenen, voeten of onderbenen. Dit refereert naar een status van arteriële insufficiëntie welke de distale perfusiedruk zodanig reduceert dat de microcirculatie en de nutritionele flow naar de weefsels tekort schiet om de integriteit van de huid te behouden of wonden te genezen zonder revascularisatie. Deze groep wordt geclasseerd als Fontaine stadium III en IV of Rutherford categorie 4, 5 en 6. De perfusiedruk distaal is zo laag dat zelfs in rust een tekort aan zuurstofaanvoer is waarbij ischemische rustpijn optreedt (Fontaine stadium III, Rutherford categorie 4), er een beperkte weefselnecrose optreedt (Fontaine stadium IV, Rutherford categorie 5) of een uitgebreid weefselverlies optreedt (Fontaine stadium IV, Rutherford categorie 6). Subkrititiche lidmaatischemie Buiten deze 2 klassieke patiëntengroepen, bestaat er nog een 3 de groep namelijk de patiënten welke in een transitiestadium zitten tussen de inspanningsgebonden ischemie en de permanente kritische ischemie. De distale bloedflow is net voldoende om de huidintegriteit te bewaren, maar is onvoldoende om een ontwikkelde wonde te laten genezen. Deze groep bevindt zich tussen de Fontaine stadium IIb en III patiënten of de Rutherford categorie 3 en 4 patiënten en is een belangrijke groep welke tijdig dient geïdentificeerd te worden. Majeure amputatie Eens een amputatie noodzakelijk is, wordt gesproken van een majeure amputatie als deze dient te gebeuren boven het enkelgewricht. Elke amputatie thv de teenkootjes, de tenen of de voorvoet distaal van de amputatielijn van Lisfranc wordt niet beschouwd als falen van de behandeling om het lidmaat te bewaren. (Fig. 3) Zolang de hiel kan bewaard worden is een wandelfunctie mogelijk. Het angiosoomconcept 4

5 Figuur 3: Amputatielijn van Lisfranc (donker is distaal van de lijn) 3. Epidemiologie Prevalentie betekent het aantal gevallen per 1000 of per op een specifiek moment in de bevolking. Incidentie betekent het aantal nieuwe gevallen in een bepaald tijdvlak. De prevalentie van kritische lidmaatischemie in een bevolkingsgroep van 60 tot 90 jarigen bedraagt in de algemene westerse bevolking 1% (0.5%-1.2%) (1). Dit betekent dat bij 100 patiënten tussen de 60 jaar en de 90 jaar er 1 patiënt zal zijn met kritische lidmaatischemie. De incidentie van kritische lidmaatischemie in de westerse en Noord Amerikaanse bevolking bedraagt / miljoen inwoners / jaar (1). Dit betekent dat in een bevolkingsgroep van inwoners er per jaar 40 tot 80 mensen kritische lidmaatischemie zullen ontwikkelen. In figuur 4 zien we het natuurlijke verloop van patiënten met kritische lidmaatischemie, op het ogenblik van de eerste aanmelding bij de huisarts of specialist en de evolutie na 1 jaar (1). Bij initiële aanmelding zal 1 op de 2 patiënten een revascularisatie nodig hebben, 1 op de 4 patiënten dient onmiddellijk een amputatie te ondergaan en het overige kwart kan nog medicamenteus behandeld worden. Na 1 jaar zal bij 1 op de 4 patiënten de symptomatologie opgelost zijn, 1 op de 4 patiënten zal overleden zijn aan comorbiditeit, ihb cardiale of cerebrovvasculaire aandeningen. Van de overige 50% van de patiënten zal 30 % een amputatie hebben en 20% aanhoudende kritische lidmaatischemie. Het angiosoomconcept 5

6 Figuur. 4 Natuurlijk verloop en lot van patiënten met kritische lidmaat ischemie. In figuur 5 zien we het natuurlijke verloop van patiënten met kritische lidmaatischemie waarbij een majeure amputatie dient te gebeuren en het verloop na 2 jaar (1). Na amputatie zal in 60% de wonde na de eerste ingreep genezen. Een volgende 15% zal genezen na een 2 de ingreep. Vijftien procent van deze patiënten zal een conversie naar een amputatie op een hoger niveau ondergaan. Heel belangrijk is dat 1 op de 10 patiënten tijdens de periopeatieve periode overlijden. Na 2 jaar zal van alle geamputeerde patiënten 40% ambulant en mobiel zijn. Vijftien procent zal een conversie hebben naar een amputatie op een hoger niveau en nog eens 15 % zal een amputatie aan het andere been hebben. Na 2 jaar zullen al 3 op de 10 patiënten overleden zijn. Figuur 5 Prognose van patiënten met een onderbeensamputatie en prognose na 2 jaar. Het angiosoomconcept 6

7 4. Probleemstelling Als we kijken naar de prognose na 1 jaar van patiënten met kritische lidmaatischemie, zien we dat 1 op de 4 patiënten geen kritische lidmaat ischemie meer hebben na behandeling en 1 op de 4 patiënten overleden is. De overige helft van de patiënten heeft nog steeds aanhoudende kritische lidmaatischemie en/of ondergaat een amputatie. Het betreft deze groep van patiënten waar therapeutisch kan aan gewerkt worden in de hoop het aantal patiënten met kritische lidmaat ischemie en de gevolgen ervan te doen dalen. In eerste instantie dient een doorgedreven preventieve behandeling zo veel mogelijk de patiënt te behoeden te evolueren naar een stadium van kritische lidmaat ischemie. Eens toch zo ver en de patiënt een wonde thv de tenen, de voet of de hiel ontwikkeld, dient een snelle wondcontrole bekomen te worden. Om deze 2 facetten efficiënt aan te pakken dient er een snelle en adequate communicatie te gebeuren tussen alle betrokken gezondheidswerkers, de huisarts, de specialist, de verpleegkundige en de thuisverpleegkundige. Dit zijn de 4 grote groepen welke meestal het eerst in contact komen met de patiënt en de pathologie. Om een goede wondcontrole te bekomen dient aan 3 voorwaarden voldaan te zijn: 1. er moet een goede vascularisatie zijn naar het getroffen gebied, 2. er mag geen infectie van de wonde aanwezig zijn en 3. er mag geen druk bestaan op de wonde. Bij het zien of ontdekken van een wonde thv de tenen, voet of hiel dient een onmiddellijke reflex te zijn naar de vraag of deze 3 voorwaarden in orde zijn. Een makkelijk te onthouden middeltje bestaat in het gebruik van het acroniem VIP (Very Important Patient), staande voor Vascular Infection Pressure. Infectie en drukontlasting kan onmiddellijk bij de eerste raadpleging aangepakt worden. Hier concentreren we ons verder enkel op het vasculaire aspect. Voor de vascularisatie na te gaan dient de patiënt snel verwezen te worden voor verder vasculair onderzoek. Meestal gebeurt dit in de eerste plaats dmv een duplexechografie, een onderzoek dat snel, niet invasief en gemakkelijk toegankelijk is. Dit onderzoek kan onmiddellijk en met grote precisie de aan- of afwezigheid van onderliggend perifeer vaatlijden bevestigen. Er dient steeds aangehouden te worden dat een wonde thv de tenen, de voet of de hiel vasculair belast is tot het tegendeel bewezen is. Perifeer vaatlijden als oorzaak van kritische lidmaat ischemie kan zich op veschillende niveau s manifesteren. Kritische en subkritische lidmaat ischemie kan ontstaan door geïsoleerd iliacaal of femoropopliteaal vaatlijden, het kan ook ontstaan door geïsoleerd onderbeensvaatlijden of door een combinatie van iliacaal, femoropopliteaal en onderbeensvaatlijden. Voor perifeer vaatlijden op iliacaal en femoropopliteaal niveau bestaan er welomschreven behandelingsmethodes en is vrij gemakkelijk te behandelen. Kritische lidmaat ischemie tgv geïsoleerd onderbeensvaatlijden is het moeilijkste te behandelen. Het is tevens deze conditie welke vroeger als vasculair uitbehandeld werd benoemd. Als we kijken naar de associatie van de risicofactoren voor het ontwikkelen van PVL met het niveau van de manifestatie van de atherosclerose, zien we dat het geïsoleerde Het angiosoomconcept 7

8 onderbeensvaatlijden het meest frequent voorkomt bij oudere patiënten en bij diabetespatiënten (Fig. 6) (2). Algemeen is er heden een veroudering van de bevolking en tevens een grote diabetesepidemie waardoor we kunnen voorspellen dat het aantal patiënten met geïsoleerd onderbeensvaatlijden de komende jaren zal toenemen. Figuur 6: Associatie van risicofactoren met het niveau van atherosclerose. Om het aantal patiënten met kritische lidmaatischemie en de gevolgen ervan te doen dalen, dient de mogelijkheid tot behandeling van het onderbeensvaatlijden te verbeteren. Hiervoor dient in de eerste plaats een goede kennis te hebben van de vasculatuur van het onderbeen en de voet. Dit kan adh van het verder beschreven angiosoomconcept. In de tweede plaats moeten we deze theoretische kennis in praktijk kunnen toepassen. Dit kan door de ontwikkeling van specifiek en toegewijd endovasculair materiaal. 5. Het Angiosoomconcept 1. Theorie In 1987 beschreven Taylor en Palmer een anatomische studie waarin het lichaam opgedeeld wordt in verschillende angiosomen (3). Een angiosoom is een 3 dimentioneel weefselblok in het lichaam welke gevoed wordt door zijn eigen vascularisatie bestaande uit een aanvoerende arterie en een afvoerende vene. Dit weefselblok met zijn eigen vasculatuur omvat alle weefsellagen gelegen tussen de huid en het bot. In 1997 beschreven Tayler en Pan de anatomische studie van de angiosomen van de onderste ledematen (4). Hierbij werd gevonden dat de aanliggende angiosomen onderling verbonden zijn met verbindingsvaten welke gelegen zijn in de weefsels en niet tussen de weefsels. Deze verbindingsvaten vormen een reddingssysteem waarbij het betreffende angiosoom nog bevloeid wordt via de Het angiosoomconcept 8

9 aanliggende angiosomen, indien het oorspronkelijke bloedvat onderbroken is. Deze verbindingsvaten zijn heden gekend als de collateralen. De angiosomen in de voet worden bevloeid door de 3 onderbeensvaten. In het onderbeen komt de bloedvoorziening vanuit de A. Poplitea (fig. 7). Deze splitst vooreerst in de A. Tibialis anterior en de Truncus Tibiofibularis. De Truncus Tibiofibularis splits nadien verder in de A. Tibialis posterior en de A. Peronealis of A. Fibularis. A. Poplitea A.Tibialis anterior A. Peronealis A.Tibialis posterior Figuur 7: Anatomie van de onderbeensvaten. Deze 3 onderbeensvaten bevloeien 6 angiosomen thv de tenen, de voet en de hiel (5): 1. De anterieure voetcirculatie wordt gevormd door de A. Tibialis anterior welke thv de voetrug doorloopt als A. Dorsalis pedis. Deze bevloeid de dorsale zijde of wreef van de voet en de dorsale zijde van de grote teen en de 2 de teen (fig. 8). Het angiosoomconcept 9

10 Figuur 8, naar Manzi et al. De angiosomen bevloeid door de A. Tibialis anterior en de A. Dorsalis pedis. 2. De posterieure voetcirculatie wordt gevormd door de A. Tibialis posterior welke thv de voetzooel splitst in de A. Plantaris lateralis en de A. Plantaris medialis. De A. Plantaris lateralis voorziet de laterale zone voetzool alsook de 3 de, de 4 de en de 5 de teen en de interdigitale webruimten. De A. Plantaris medialis voorziet de mediale zone van de voetzool (fig. 9). Een derde aftakking net voor de splitsing in de plantaire arterieën, de mediale calcaneale tak bevloeid de mediale zijde van de hiel (fig. 10). Figuur 9, naar Manzi et al. De angiosomen thv de voetzool bevloeid door de A. Plantaris lateralis en de A. Plantaris medialis uit de A. Tibialis posterior. Het angiosoomconcept 10

11 Figuur 10, naar Manzi et al. Het angiosoom thv de hiel mediaal bevloeid door de mediale calcaneale tak uit de A. Tibialis posterior. 3. De Peroneale of laterale voetcirculatie wordt gevormd door de A. Peronealis welke boven de buitenenkel splitst in een anterieure tak en de laterale calcaneale tak. De anterieure tak voorziet de zone thv de laterale enkel en de laterale calcaneale tak voorziet de laterale zijde van de hiel (fig. 11). Anterior perforating branch Lateral calcaneal brach Figuur 11, naar Manzi et al. Het angiosoom thv de laterale enkel bevloeid door de anterieure tak van de A. Peronealis en het angiosoom thv de laterale hiel bevloeid door de laterale calcaneale tak van de A. Peronealis. Deze 6 angiosomen zijn onderling verbonden door 4 anatomische anastomosen. Deze anastomosen vormen een uitgebreid reddingssysteem indien een aanvoerend bloedvat onderbroken is. Het angiosoomconcept 11

12 1. Anastomose tussen de A. Tibialis posterior en de A. Peronealis via respectievelijk de mediale calcaneale tak en de laterale calcaneale tak (fig. 12). LATERAL CALCANEAL BRANCH Figuur 12, naar Manzi et al. Anastomose tussen de A. Tibialis posterior en de A. Peronealis thv de hiel. 2. Anastomose tussen de A. Tibialis posterior en de A. Tibialis anterior, de arcus plantaris (fig. 13). Deze is de meest belangrijke anastomose en kan gebruikt worden om van de anterieure circulatie naar de posterieure circulatie te gaan en omgekeerd om retrograde revascularisaties te bekomen. Figuur 13, naar Manzi et al. Anastomose tussen de A. Tibialis anerior en de A. Tibialis postrior, de arcus plantaris. Het angiosoomconcept 12

13 3. Anastomose tussen de A. Peronealis en de A. Tibialis anterior via respectievelijk de anterieure perforerende tak en de anterolaterale malleolaire tak (fig. 14). Anterior perforating branch Anterolateral malleolar branch Figuur 14, naar Manzi et al. Anastomose tussen de A. Peronealis en de A. Tibialis anterior. 4. Communicerende takken tussen de A. Tibialis posterior en de A. Tibialis anterior via respektievelijk kleinere laterale en mediale plantaire arteriën en kleinere laterale en mediale tarsale arteriën (fig. 15). Laterale en mediale tarsale arteriën Laterale en mediale plantaire arteriën Figuur 15, naar Manzi et al. Communicerende takken tussen de A. Tibialis posterior en de A. Tibialis anterior. Het angiosoomconcept 13

14 In deze bevloeiingsgebieden bestaan 2 gevaarlijke zones voor het ontwikkelen en moeizaam genezen van ischemische letsels. 1. De laterale zijde van de enkel welke onrechtstreeks bevloeid wordt door de A. Tibialis anterior en de A. Peronealis. 2. De hiel welke onrechtstreeks bevloeid wordt door de A. Tibialis posterior en de A. Peronealis. 2. Toepassingen in de praktijk a. Specifiek ontwikkeld materiaal De mogelijkheid om de onderbeensvaten endovasculair te behandelen is gekomen met de ontwikkeling van specifiek ontwikkeld materiaal om in bloedvaten van 2 à 3 mm dilataties en stentings uit te voeren. Dit materiaal is een verdere doorontwikkeling van het catheterisatiemateriaal dat gebruikt wordt voor coronaire dilataties en stentings. Vooreerst zijn en voerdraden ontwikkeld met verschillende soorten tippen om de verschillende soorten stenosen en occlusies te kunnen doorkomen (fig. 16). Figuur 16: Drie verschillende types guidewires (Abbott Vascular). Dilatatieballonnnen zijn ontwikkeld met diameters van 1.5 mm tot 4 mm en een lengte gaande van 2 cm tot 20 cm (fig. 17). De ballonnen hebben een specifiek laag profiel om makkelijker doorheen de verkalkte occlusies te geraken. Het angiosoomconcept 14

15 Figuur 17: Armada Low Profile Dilatation Catheter (Abbott Vascular) De stents hebben eveneens een lager profiel en minder massa zodat er minder ruimte van het lumen bedekt wordt. Specifiek voor de onderbeensvaten wordt veel gebruik gemaakt van de Drug Eluting Stents (fig 18). Deze stents geven gedurende weken volgend op de stenting progressief een medicijn af op de behandelde plaats zodat de kans op overgroei van neointima en de daarmee gepaard gaande restenose of reocclusie kleiner wordt. Figuur 18: Drug eluting stent. b. Specifieke technieken Preferentieel wordt de arterie aangeprikt thv de lies aan de kant van het letsel, in de richting van de bloedstroom. Indien dit niet mogelijk is, bv owv sterke obesitas, wordt de arterie in de andere lies aangeprikt tegen de bloedstroom in, om langsheen de aortabifurcatie naar het te behandelen been te gaan (fig. 19). Deze techniek heet navigatie via cross over en is de verklaring waarom bij sommige patiënten aanprikplaats aan de contralaterale zijde van het letsel is. Nadien wordt een lange sheet geplaatst tot aan de knie waardoor er betere support van het fijne materiaal bekomen wordt. De meerderheid van de letsels kan antegraad behandeld worden, dwz van craniaal naar caudaal. Het angiosoomconcept 15

16 Indien het letsel niet kan gepasseerd worden van boven naar onder, wordt het bloedvat onderaan aangeprikt (fig. 20). Via retrograde acces kan het letsel dan gepasseerd worden van onder naar boven. De voerdraad wordt opgepikt in de sheet welke thv de lies zit waarna opnieuw van boven naar onder kan gewerkt worden (fig. 21). Een andere techniek is het gebruik maken van de arcus plantaris om retrograad het letsel te behandelen (5). Hiermee kan de A. Tibialis antrior bereikt worden vanuit de A. Tibialis posterior of omgekeerd (fig. 22). Figuur 19: Ipsilaterale acces (links) en contralaterale acces (rechts) voor een letsel te behandelen thv het been rechts. Figuur 20: Antegrade acces thv de lies (rechts) en retrograde acces thv het onderbeen net boven de enkel (links). Het angiosoomconcept 16

17 Figuur 21: Retrograde passage van het letsel (links) en opvoeren van de guidewire in de scheet thv de lies (rechts). Figuur 22, naar Manzi et al. Retrograde acces van de A. Tibialis posterior van uit de A. Tibialis anterior via de arcus plantaris. 6. Casus voorbeelden Casus 1: Occlusie van de A. Tibialis anterior Man, 62 jaar Voorgeschiedenis en risicofactoren Roker, 2p/d Arteriële hypertensie Diabetes mellitus Stent AIC rechts en links 09/2009 Stent AIE rechts 12/2012 Huidige problematiek PVL Rutherford 5, ulceratie top teen 2 rechts (fig. 23). Angiografie Hooggradige stenose A. Tibialis anterior in proximale 1/3 en middenste 1/3 en occlusie thv het distale 1/3 (fig. 24). Het angiosoomconcept 17

18 Figuur 23: Ulceratie thv de top van teen 2 rechts met beeld rode tenen en voorvoet als teken van subkritische ischemie. A. Tibialis anterior gebied. A. Tibialis anterior Figuur 24: Hooggradige stenose A. Tbialis anterior thv het proximale 1/3 en het middenste 1/3 en occlusie thv het distale 1/3 (links). Patente A. Tibialis anterior met outflow naar de A. Dorsalis pedis na dilatatie (rechts). Het angiosoomconcept 18

19 Figuur 25: Genezen wonde thv teen 2 rechts anderhalve maand na operatie. Casus 2: Occlusie A. Tibialis posterior Man, 85 jaar Voorgeschiedenis en risicofactoren Diabetes mellitus Arteriële hypertensie Ex nicotine 1999 PTA/Stent AFS en PTA AP links 05/2009 PTA/Stent AIE links en PTA AFS links Huidige problematiek PVL Rutherford 6, wonde halluxamputatie links, drukwonde voet links lateraal (fig. 26). Angiografie Occlusie A. Tibialis posterior thv het proximale 1/3 (fig. 27). Figuur 26: Wonde thv de hallux amputatie en drukwonde thv de laterale voetrand. Het angiosoomconcept 19

20 A. Tibialis posterior Figuur 27: Occlusie A. Tibialis posterior thv het proximale 1/3 (links). Patente A. Tibialis posterior na rekanalisatie en dilatatie (rechts). A. Plantaris lateralis Figuur 28: Na rekanalisatie van de A. Tibialis posterior, dilatatie van de A. Plantaris lateralis. Figuur 29: Genezen wonden en status 4 jaar na behandeling. Het angiosoomconcept 20

21 7. Conclusie 1. Indien we geconfronteerd worden met een wonde thv de tenen, de voet of de hiel dient onmiddellijk de reactie te komen of er voldaan is aan de 3 voorwaarden: 1. Is er een goede Vascularisatie? 2. Is er een Infectie aanwezig? 3. Is er druk (Pressure) op de wonde? V I P Elke wonde thv de tenen, de voet of de hiel is vasculair belast tot het tegendeel bewezen is. Een vasculair onderzoek gebeurt in de eerste plaats dmv een duplexechografie, een onderzoek dat niet invasief is en snel en makkelijk toegankelijk is. 2. De behandeling van de onderbeensvaten is mogelijk geworden door de komst van specifiek ontwikkeld materiaal voor dilataties en stenting van bloedvaten die kunnen vergeleken worden met de coronaire bloedvaten. Heden kan de behandeling dmv het angiosoomconcept afgestemd worden op het klinisch syndroom, dwz de doelarterie van het onderbeen welke naar het wondgebied gaat, kan selektief behandeld worden. Literatuur 1. TASC II, Trans-Atlantic InterSociety Consensus Documetn on management of Peripheral Arterial Disease II, N. Diehm et al, Association of Cardiovascular Risk Factors with Pattern of Lower Limb Atherosclerosis in 2659 Patiënts undergoing Angioplasty. Eur J Vasc Endovasc Surg 31, (2006) 3. Taylor, G.I., and Palmer, J.H. The vascular territories (angiosomes) of the body: Experimental study and clinical applications. Br. J. Plast. Surg. 40: 113, Taylor, G.I., and Pan, W.R. Angiosomes of the Leg: Anatomic Study and Clinical Implicatios. Plast. Reconstr. Surgery, 102(3), September 1998, Manzi M et al. Vascular Imaging of the Foot: The First Step toward Endovascular Recanalization. Radiographics 2011;31: Het angiosoomconcept 21