Afdeling Handchirurgie

Transcriptie

1 Medisch Protocol Hypothenar Hammer syndroom v.1-12/2015 Het hypothenar hammer syndroom (HHS) verwijst naar de klachten die ontstaan door thrombosering met of zonder aneurysmatische verwijding van de arteria ulnaris ter hoogte van Guyon als gevolg van (repetitief) stomp trauma. HHS heeft een sterke associatie met mannen die een hobby, sport of beroep hebben waarbij herhaaldelijk sterke druk of trauma op de hypothenar wordt uitgeoefend. Bij rokers en patiënten met vaatlijden kan op middelbare leeftijd ook een eenmalig trauma over de hypothenar vaatbeschadiging geven. Dit protocol gaat alleen over de diagnostiek en behandeling van het hypothenar hammer syndroom. Presentatie De klachten zijn te verdelen in 4 groepen: Lokale pijn t.h.v. Guyon met of zonder gevoelige zwelling. Vasospasmes in de ulnaire vingers met pijn, koude intolerantie, Raynaud's fenomeen. Emboliën in de ulnaire vingers met ischemische pijn, cyanose, echymosen in nagelbed tot (zelden) gangreen, ulceraties en necrose. n.ulnaris compressie met sensibiliteitsafwijkingen en krachtverlies. DIAGNOSE Anamnese Dominantie, beroep, hobbies, sport, nicotine-abusis Hart- / vaatziektes, familie-anamnese Koude intolerantie, Raynaud's fenomeen Lichamelijk onderzoek Palpatie evt. pijnlijke zwelling t.h.v. Guyon Allen's test bdz. Bij beschikbare vingerbloeddrukband: Digital-Brachial Index. (DBI < 0,70 suggereert chirurgische reconstructie. n = 0,85-1,25) Aanvullend onderzoek Echografie loge van Guyon + duplex a.ulnaris & a.radialis bdz. Angiografie Differentiaal diagnose Ruimte innemend proces in kanaal van Guyon Ziekte van Raynaud Emboliehaard proximaal in arm of cardiaal Geassocieerde aandoeningen Roken Raynaud Hart- en vaatziektes Afsluiting a.ulnaris met intacte arcus

2 p. 2 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM ALGORITME VOOR DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN HHS Start / Eind Bevinding Overweging Handeling Verdenking Hypothenar Hammer Syndroom > 'Hammer' activiteiten > Roken > Vaatlijden, stollingstoornis 1. Pijn, zwelling thv Guyon 2. Raynaud, koude intolerant 3. Ischemie ulnaire vingers 4. n.ulnaris compressie Allen's Test, evt. DBI Duplex echografie Geen vasculaire oorzaak a.ulnaris occlusie / aneurysma Naar betreffende protocol Matige vascularisatie Goede vascularisatie Angiografie Arcus intact Geen verdenking actieve emboliebron Onvoldoende resultaat Conservatief Chirurgie > Intacte circulatie vingers > Onverdachte arcus, a.radialis > Hoog risico patiënten > Betrokkenheid aa.digitales > Matige circulatie, DBI < 0,70 Leriche Reconstructie

3 p. 3 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM CONSERVATIEVE BEHANDELING Er zijn twee voorwaarden waarbij gestart kan worden met een conservatieve behandeling: 1. Een intacte vascularisatie t/m de pink via de arcus palmaris Allen's test, digital brachial index > 0,70 en angiografie kunnen dit bevestigen. 2. Geen verdenking op actieve emboliebron in a.ulnaris aneurysma Aanwezigheid van cyanose, echymosen, ulceraties, necrose Duplex en angiografie kunnen dit bevestigen. Conservatief leefregels: voor altijd STOPPEN MET ROKEN!! Vermijden van koude handen, vermijden van lokale druk op hypothenar, vermijden caffeïne. medicatie: Calciumantagonist zoals Nifedipine (Adalat) voor de spasmolytische werking op de vaatwand. Trombocytenaggregatieremmer zoals Acetylsalicylzuur (Ascal) voor het voorkómen van vasculaire occlusie van de arcus palmaris en digitale arterieën OPERATIEVE BEHANDELING Indicatie Onvoldoende klinisch resultaat van conservatieve behandeling Onvoldoende resultaat van lokale wondbehandeling in geval van ulceraties / necrose Aneurysmatische verwijding a.ulnaris met klinische en radiologische verdenking op actieve emboliebron. Chirurgische opties Alleen embolectomie arteria ulnaris en lokale sympatectomie Bij afwezigheid aneurysmatische of anderszins intima degeneratie. Voordeel: herstel circulatie, beperkte procedure. Nadeel: recidiefkans. heel beperkt indicatiegebied. Resectie van het geoccludeerde/aneurysmatische deel van de n.ulnaris en ligeren n.ulnaris (Leriche procedure) Alleen bij intacte totale arcus, intacte vascularisatie/circulatie van de ulnaire vingers. DBI > 0,70 Bij hoog-risico patiënten: stollingsstoornissen, vaatlijden, blijvend gebruik van hypothenar als hamer, verstokte rokers. Deze patiënten hebben een te hoog risico op recidief bij reconstructie. Voordeel: goede behandeling pijn hypothenar en emboliebron. Geen recidiefkans. Nadeel: ulnaire vingers blijvend afh. van arcus. Blijvende koude-intolerantie. Vascularisatiebeperking ulnaire vingers. Resectie van het geoccludeerde/aneurysmatische deel van de n.ulnaris en reconstructie met of zonder graft. Bij gecompromitteerde vascularisatie van de ulnaire vingers. DBI < 0,70. Bij betrokkenheid van aa.digitalis, arcus palmaris in aangetastte traject / intima. Bij voorgeschiedenis van arterielijn in a.radialis, incomplete arcus, forse Raynaudklachten die niet goed op conservatieve maatregelen reageren Voordeel: herstel circulatie naar ulnaire vingers. Nadeel: 20% recidiefkans met terugkeren emboliebron en HHS klachten. Complicaties Persisterende Raynaud klachten. Koude-intolerantie (correleert niet met patency van reconstructie) Recidief thrombosering a.ulnarisreconstructie, pseudoaneurysma van veneus interponaat, recidief klachten n.ulnaris compressie Langdurig stug en gevoelig litteken over Guyon CRPS

4 p. 4 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Procedure Voorbereiding Ingreep wordt zowel in dagbehandeling als met 1 nacht postoperatief opname uitgevoerd Kruisbloed is niet nodig. Er wordt geen bloedverlies verwacht Indien aanwezig, beharing onderarm scheren. Nuchter voor OK OK-duur minuten, afhankelijk van gevolgde techniek Plexus axillaris blokkade of algehele anaesthesie, afhankelijk van gevolgde techniek Rugligging, handentafel, antibiotische prophylaxe, bloedleegteband aanleggen maar niet opblazen. Eventuele vv.cephalica en basilica aftekenen op onderarm onder stuwing m.b.v. bloeddrukband. Expositie Guyon-incisie longitudinaal naar proximaal verlengd en langs middels handplooi naar distaal verlengd. Identificatie n.ulnaris proximaal langs FCU en decompressie van Guyon naar distaal toe incl. motorische tak. Identificatie a.ulnaris tot tenminste proximaal bij aftakking ramus dorsalis proximaal van os Pisiforme en distaal tot tenminste de eerste aftakking van de ulnaire a.digitalis dig.5. Sympatectomie / periarterieel strippen adventitia en bipolair verzorgen van de vv.comitantes. 5000E Heparine systemisch Longitudinale arteriotomie a.ulnaris t.h.v. occlusie danwel resectie van het aneurysma. Doorspoelen met heparinewater. Microscopische inspectie resterende a.ulnaris en additionele resectie totdat absoluut fraaie intima zichtbaar is die niet loskomt van de media. Resectie a.ulnaris tot normale vaatwand is cruciaal. Backflow vanuit arcus testen. Vaak is de arcus nog spastisch. Geduld. Evt. thrombectomie/embolectomie. Evt. 1,5 mm. Fogarty catheter gebruiken maar heel voorzichtig i.v.m. kans op iatrogene intimaschade. Fogartypunt altijd in het zicht houden. Keuze 1: Leriche Bij goede patente backflow via intacte arcus en goede inflow in alle aa.digitales alleen resectie van het aangetastte deel van de a.ulnaris. Ligeren uiteindes. Aanvullende sympatectomie van de arcus palmaris en aa.digitales onder microscoop. Keuze 2: a.ulnarisreconstructie Bij betrokkenheid aa.digitalis, incomplete arcus, onbetrouwbare a.radialis, DBI < 0,70 Meten van a.ulnarisdefect.

5 p. 5 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Graft keuze Veneus interponaat v.basilica in ulnovolair zijde onderarm v.cephalica in radiovolaire zijde onderarm vermits daar nooit eerder een infuus heeft gezeten. v.saphena van het onderbeen. Arterieel interponaat Zou minder kans op re-thrombosering geven ( overweging vanuit cardiovasculaire data ) a.epigastrica inferior a.thoracodorsalis r.descendens van a.femoralis lateralis circumflexa [ref Temming] Veneus interponaat omdraaien. Proximale anastomose eerst. Klemmetje op distale uiteinde interponaat. circulatie vrijgeven. Dan is goede lengte en torsie van het interponaat te positioneren in Guyon tot aan de distale anastomose. Distale anastomose(s) leggen. Sluiten & postoperatief beleid Sluiten na goede controle op haemostases Gipsspalk met pols in neutraal en vingers vrij. Postoperatief 100 mg Ascal voor drie maanden. 4 weken afneembare brace zonder druk op hypothenar met pols in neutrale stand en vingers vrij. Referenties 1. Wolfe SW, et al. eds. Green's Operative Hand Surgery, 6th ed. Elservier Churcull Livingstone Temming JFM, et al. Hypothenar Hammer Syndrome: distal ulnar artery reconstruction with autologous descending branc of the lateral cricumflex femoral artery. Tech Hand Upper Extrem Surg 2011; 15(1): McClinton MA. Reconstruction for Ulnar Artery Aneurysm at the Wrist. JHS 2011; 36A: Lifchez SD, Higgins JP. Long-term results of surgical treatment for hypothenar hammer syndrome. PRS 2009; 124(1): Samenvatting Hypothenar hammer syndroom is een klinische diagnose die bevestigd wordt met duplex echografie vd. a.ulnaris Behandeling is primair conservatief bij goede vascularisatie van de vingers. Chirurgische behandeling alleen bij falen conservatief beleid of gecomprommitteerde vascularisate van vingers. Arteriele reconstructie bij onvoldoende circulatie van de ulnaire vingers en patienten met een hoog risico op recidief. Disclaimer Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen van het te Beverwijk. Dit protocol is geen strikt voorschrift, doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik, onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol.