PaO 2 /FiO 2 (ratio:-- het-effect-bij-gebruik-vande-open-long-tool

Transcriptie

1 Heuts&M.,&Wetzels&A.,&Sauren&L.,&Nooteboom&F. OnderzoekterafrondingvandeopleidingtotVentilationPractitioner PaO 2 /FiO 2 (ratio: heteffectbijgebruikvandeopenlongtool MoniekHeuts(VentilationPractitioneri.o. AfdelingIntensiveCare LaurentiusZiekenhuisRoermond Oktober2017 " A.&Wetzels&8&Internist8intensivist& L.&Sauren&8&Klinisch&fysicus& F.&Nooteboom&8&Internist8intensivist& & LaurentiusZiekenhuisRoermond

2 Abstract Introductie:,rekrutereniseenhandelingwaarbijdoormiddelvaneenhogebeademingsdrukgecollabeerdealveoligeopendworden.PositiveEnd(ExpiratoryPressure(PEEP)voorkomtdatalveolieindexpiratoircollaberen.HetdoelvanhetonderzoekishetbeoordelenvanheteffectvandeOpenLongTool (OLT)opdePaO 2/FiO 2(ratiobijinvasiefbeademdepatiëntenopdeIntensiveCare(IC)vanhetLaurentius ZiekenhuisRoermond(LZR).ErwordtbeoogddekennisvandeintensivistenendeIC(verpleegkundigenmetbetrekkingtotrekruterentevergroten.DaarnaastwordternaargestreefdbewustwordingtecreërenomdeernstvandeoxygenatiesituatiebetertekunneninschattendoorhethanterenvaneenondergrensvandePaO 2/FiO 2(ratio. Setting:,hetLZRiseenlevel1ICmet9eenpersoonskamers,waarvan5beddendemogelijkheidtotbeademenhebben., Methode:prospectief,singlecenter,kwantitatiefonderzoekindeperiodeapriltotenmetaugustus2018. Bijinvasiefbeademdepatiëntenouderdan18jaarmeteenPaO 2/FiO 2(ratio<27kPaiseenrecruitmentmanoeuvre(RM)metgebruikvanOpenLongTool(OLT)toegepast.DePaO 2/FiO 2(ratio<27kPaisdirectvóóren30minutennaRMbepaald.DoorhetbepalenvandePaO 2/FiO 2(ratiovoorennarekruterenmetgebruikvandeOLT,kaninzichtwordenverkregeninheteffectvandePaO 2/FiO 2(ratiometgebruikvan OLTbijinvasiefbeademdepatiëntenopdeICvanLZRmeteenPaO 2/FiO 2(ratiokleinerdan27kPavolgens deardsberlijndefinitie Moderate en Severe.Deaanwezigekennismetbetrekkingtotrekruterenen OLTbijintensivistenenIC(verpleegkundigenisinkaartgebrachtviaeenvragenlijstindevormvaneen kennistoets.dezekennistoetsisvóórennadescholingeninstructiemetbetrekkingtotrekruterenen OLTafgenomeninjanuarirespectievelijkjuni2018.Verschillentussengemiddeldenintweegroepenzijn getestmiddelsdegepaardet(test,waarbijp<0.05significantverschillendis. Resultaten:eris10maaleenRMmetgebruikvanOLTtoegepastbij7patiënten.Degemiddelde PaO 2/FiO 2(ratiovande10metingenvóórOLTwas18.6kPaennaOLTwasdit25.3kPa,meteenverschil van6.7kpa(p=0.01).vande27werknemershebben17werknemerszowelkennistoets1als2ingevuld. Hetgemiddeldepuntwaseen5.4ennascholingeen5.9.Ditverschilwassignificant(P=0.034). Conclusie:,opgrondvanditonderzoekkangeconcludeerdwordendatRMmetgebruikvanOLTeensignificantestijginggeeftvandePaO 2/FiO 2(ratio.VerderonderzoekmeteengroterepatiëntenpopulatieisnoodzakelijkomookuitsprakentekunnendoenoverheteffectopdePaO 2/FiO 2(ratiobijRMmetgebruikvanOLTbijverscheidenediagnoses.DekennisbijintensivistenenIC(verpleegkundigenissignificantgestegennahetvolgenvanscholingmetbetrekkingtotrekruterenenOLT.BewustwordingmetbetrekkingtotdePaO 2/FiO 2(ratioenhetmogelijktoepassenvaneenRMmetgebruikvanOLTisbijintensivistenenIC(verpleegkundigentoegenomen.MeerscholingeninstructieisnoodzakelijkmetbetrekkingtotindicatiestellingRM,risico sencomplicatiesengebruikvanolt. Inleiding KunstmatigebeademingiseeninterventieopdeICvanhetLZRomdeademhalingvanernstigziekepatiënten teondersteunen.hoewelbeademingvaakeenlevensreddendeprocedureiskanhetookschadelijkzijn. Kunstmatigebeademingkanlongschadeinducerenenookreedsbestaandelongschadeverergeren.Dezeongewensteeffectenwordtventilatorinducedlunginjury(VILI)genoemd.OvermatigrekvanlongweefselenhetherhaaldelijkopenenendichtgaanvanlongblaasjeszijnmechanismendieverantwoordelijkwordengehoudenvoorhetontstaanvanVILI.Hypoxemiekanontstaandoorvertraagdediffusieofdoorventilatie( perfusiestoornissen.hetbloeddatdoorslechtofnietgeventileerdelongdelenstroomt,wordtminderofnietgeoxygeneerd.ditwordtshuntinggenoemd.alsgevolghiervandaaltdepao 2.Ditiseenveelvoorkomend probleembijinvasiefbeademdepatiëntenopdeic.ditkantotlevensbedreigendesituatiesleiden. AcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)iseensyndroomdatgekenmerktwordtdooracutehypoxemie (PaO 2/FiO 2(ratio<27kiloPascal(kPa))metbilateraleafwijkingenopdethoraxfotopassendbijlongoedeem, nietveroorzaaktdoorhartfalenofovervulling.in2012isdeberlijndefinitiegeformuleerdwaarindekenmerkenvanardszijnopgenomen. 1 Bekendeoorzakenvandenieuweoftoegenomenrespiratoireinsufficiëntiezijn:pneumonie,aspiratievanmaaginhoud,inhalatievanrookofdamp,sepsis,(multi)traumaenmassaletransfusies. 2 Omdeoxygenatieteverbeterenkaneenrecruitmentmanoeuvre(RM)wordentoegepast bijdezepatiënten. PaO2/FiO2ratio:heteffectbijgebruikvandeOpenLongTool 2

3 Rekrutereniseenhandelingwaarbijdoormiddelvaneenhogebeademingsdrukgecollabeerdealveoligeopendworden.PositiveEnd(ExpiratoryPressure(PEEP)wordtgebruiktomtevoorkomendatalveoliaanheteindvandeexpiratiecollaberen.DoordeRMwordteengrotereindexpiratoirlongvolume(EELV)gerealiseerdbijdezelfdePEEP. 3 EELVbetekentookwelfunctioneleresiducapaciteit(FRC).BijeenintacteFRCzijnallelongdelenbijdegaswisselingbetrokken.EenRMleidttotverbeteringeningaswisselingenlongmechanica.NietelkelongleentzichevengoedvooreenRM;diffuusARDSreageertbeterdanlobairARDS.EenRMbijlobair ARDSleidttotoverdistensievanluchthoudendelongdelenmetverhoogdekansopeenpneumothoraxeneenparadoxetoenamevanhetlongoedeem. 4 HetvaststellenvanhetoptimalePEEP(niveauismoeilijk.DeeffectiviteitvanoxygenatieofzuurstofdiffusiedoordelongwordtbepaalddoorFiO 2enmeanairwaypressure,waarvanPEEPdebelangrijkstecomponentis.Deeffectiviteitvandeoxygenatietijdensbeademingwordtbeoordeeldaandehandvanoxygenatieparameterszoalszuurstofsaturatie(SaO 2),partiëlearteriëlezuurstofspanning(PaO 2),ofPaO 2/FiO 2(ratio.DezezijnslechtsindirecteenmaatvoordejuisteinstellingvanPEEP.Oxygenatieparameterszijnmetnamegevoeligvoorlongcollapsendedaarbijhorendeshuntingenmindervooroverdistensieendedaarbijhorendealveolairedode(ruimte(ventilatie.Ditbetekentdatoverdistensiekanbestaanterwijldeoxygenatiegoedis,waardoorVILIkanontstaan. OpenLongConcept In1992isdoorprofessorB.LachmanneentechniekvaneenRMbeschrevenalseen OpenLongConcept (OLC).Hetdoelvandezetechniekisdegecollabeerdealveoliteopenenenopentehouden.DoorhettoedienenvanhogeinspiratoiredrukkenmetbehulpvaneenverhoogdPEEP(niveau,welke5tot10minutenaanhouden,ishetmogelijkgecollabeerdealveoliteopenen.VervolgenskanmeteenlagereinspiratoiredrukeneenlagerPEEP(niveau,delonggeventileerdworden. 5 Methodesdiezowelmetlongcollapsalsmetoverdistensierekeninghouden,zijndiegenenwaarbijcompliantieenalveolairedoderuimtewordengebruikt. 6 VoorhetvaststellenvandeoptimalePEEP,heefteenafnemendePEEP(trial,vanhoognaarlaag,devoorkeurboveneenoplopendePEEP(trial. 7,8 MomenteelisgeenuniformbeleidtenaanzienvanrekruterenopdeICvanhetLZR.OokisergeenprotocolofrichtlijnvoorhettoepassenvaneenRMbijinvasiefbeademdepatiënten.Hetisnietduidelijkbijwelkepatiëntenhetwel,ofjuistnietwordttoegepastenopwelkewijze.ErisgeeneenduidigewijzevanrekruterenopdeICvanhetLZR.Rekruterenwordtincidenteelenad(hocgedaandoordeintensivisten.Eenintensivistgebruikteenmethodeaandemachine,geïnspireerdopdemethodevanLachmann.DeandereintensivistenpasseneenRMtoemetgebruikvaneenbeademingsballon.Hierbijwordteenongecontroleerdedrukgegevenwelkenietmeetbaaris.HethandmatiguitvoerenvaneenRMgeeftgrotevariatiesinparameters.Hetisnodigzichkritischaftevragenofhetverhoogderisicoopbarotraumagenomenkanworden. 9 Doelstelling HetdoelvanhetonderzoekishetbeoordelenvanheteffectvandeOpenLongTool(OLT)opdePaO 2/FiO 2( ratiobijinvasiefbeademdepatiëntenopdeicvanhetlzr.daarnaastishetdoelgesteldtekomentotaanbevelingenmetbetrekkingtothettoepassenvandermmetgebruikvanolteneenuniformeindicatiestellingenwerkwijzeopdeicvanhetlzr.alslaatstedoelwordtbeoogddekennisvandeintensivistenendeic(verpleegkundigenmetbetrekkingtotrekruterentevergrotenenbewustwordingtecreëren.erwordtbeoogddeernstvandeoxygenatiesituatiebetertekunneninschattendoorhethanterenvaneenondergrensvandepao 2/FiO 2(ratiobijpatiëntenopdeICvanhetLZR. Vraagstelling WatisheteffectopdePaO 2/FiO 2(ratiobijgebruikvanOLTbijinvasiefbeademdepatiëntenopdeICvanhet LZRmeteenPaO 2/FiO 2(ratiokleinerdan27kPavolgensdeARDSBerlijndefinitie Moderate en Severe?Zie tabel1voordeoxygenatiecriteriavolgensdeberlijndefinitie. PaO2/FiO2ratio:heteffectbijgebruikvandeOpenLongTool 3

4 Dehierbijpassendehypotheseluidtdanalsvolgt: EenRMmetgebruikvanOLTheefteenpositiefeffectopdePaO 2/FiO 2(ratiobijinvasiefbeademdepatiëntenopdeICvanhetLZRmeteenPaO 2/FiO 2(ratiokleinerdan27kPavolgensdeARDSBerlijndefinitie Moderate en Severe. ARDSseverity PaO 2/FiO 2 kpa PaO 2/FiO 2 mmhg Mild 26.7(40 200( 300 Moderate 13.3( ( 200 Severe Tabel&1.&Oxygenatiecriteria&volgens&Berlijn&definitie.&The&ARDS&Network:&Acute&respiratory&distress&syndrome:& The&Berlin&Definition.&&JAMA.&2012;&307(23):& & Devolgendedeelvraagvloeitvoortuitdeprobleemstelling: WelkekennisvanrekruterenenhetwerkenmetdeOLThebbenintensivistenenIC(verpleegkundigeninhet LZRaangaandeinvasiefbeademdepatiënteninhetLZR? Methode HetLZRiseenperifeerziekenhuismet285bedden.Erwerken115specialistenen1535medewerkers(cijfers 2017).DeICvanhetLZRiseenlevel1ICmet9eenpersoonskamers,waarvan5beddendefaciliteittotbeademenhebben.Hetcalamiteitenbedbiedtmogelijkheidtoteen6 e beademing.in2016werden134 patiënteninvasiefbeademdenintotaalwarener646beademingsdagenmeteengemiddeldebeademingsduur van2,4dagen.in2017werden98patiënteninvasiefbeademd,meteengemiddeldebeademingsduurvan2,5 dagen.hettotaalaantalbeademingsdagenindatjaarwas553.ditbetekentdatergemiddeld8patiëntenpermaandinvasiefbeademdzijnin2017.voordeonderzoeksperiodeapriltotenmetaugustus2018isdeverwachtingisdater40patiënteninvasiefbeademdworden.deschattingis,naaraanleidingvanhetaantal PaO 2/FiO 2(ratio<27kPain2017,dat50hiervaneenPaO 2/FiO 2(ratio<27kPaheeftenerdus20patiënten geïncludeerdkunnenwordenvoorditonderzoek. OLT:onderzoek Inditprospectief,singlecenter,kwantitatiefonderzoekverrichtopdeICvanLZR,zijninvasiefbeademdepatiëntenvan18jaarenoudergeïncludeerdmeteenPaO 2/FiO 2(ratiovan<27kPa.Intabel2zijndein(en exclusiecriteriavermeldvoorpatiënten.deinclusievondplaatsindeperiodeapriltotenmetaugustus2018. DatawerdenuittweebronnenbinnenhetLZRverzameld.DebaselinekarakteristiekenvanpatiëntenwerdenverzamelduitChipSoftEZIS(6.1,laterHiX)enbestaanuitaantaluitgevoerdeRM,geslacht,leeftijdendiagnose.DePaO 2/FiO 2(ratio svóórennarmmetgebruikvanoltzijnverkregenuithetlaboratoriumonderzoek;dearterieelafgenomenbloedgaswaardenvoorennarm.deverkregendatazijnopgeslagenineendatabestandinexcel2010. Inclusiecriteria Invasiefbeademdepatiëntenvanaf18jaarmeteenPaO 2/FiO 2(ratio<27kPa Exclusiecriteria Non(invasiefbeademdepatiënten Hemodynamischinstabielepatiënten Patiëntenmetbarotrauma Patiëntenmetthoraxdrain(s) Patiëntenmetlongembolie(ën) Tabel&2.&In8&en&exclusiecriteria& PaO2/FiO2ratio:heteffectbijgebruikvandeOpenLongTool 4

5 ErisgekozenvoordeARDSBerlijndefinitie,omdatditmodelinzichtgeeftindeernstvandediffusiestoornis.& OpdeICvanhetLZRwordendebeademingsmachinesvanMaquetGetingeGroupgebruikt,namelijkdeServo I.OpdezeServobevindtzicheenOLT.Momenteelzijn2vande6beademingsmachinesvoorzienvandezeoptie.DezeOLTiseengrafischhulpmiddelwaarmeeeenvoudiggemetenkanworden,wanneerdealveolimaximaalgeopendzijnenbijwelkedrukzecollaberen.DeoptimalePEEPwordtvervolgensmetbehulpvaneenmetingvandedynamischcompliantiebepaald.MetdeOLTkangrafischdehoogstecompliantiebijdelaagsttoegediendePEEPvastgesteldworden.HetgebruikvandeOLTlevertdustweebelangrijkeparametersop:openings(ensluitingsdrukenPEEP. WerkwijzeOLT BijallegeïncludeerdepatiënteniseenRMtoegepastmetgebruikvanOLT.DeOLTstartmethetinstellenvandebeademingsmachineconformdebeademingsvoorwaardenzoalsweergegevenintabel3.Vervolgenswordtna4ademteugenstapsgewijsPEEPenPressureControl(PC)met5cmH 2Overhoogd.NahetbereikenvanPEEP 20(30cmH 2OenPC35(45cmH 2Oblijvendeinstellingen10ademteugenongewijzigd.HiernawordtPEEPineenkeerverlaagdnaar20cmH 2OenPCnaar35cmH 2O.HiernawordtPEEPenPCelke4ademteugenstapsgewijsverlaagdmet2cmH 2OtotC dyn,t ven/ofspo 2daalt.Ditisdeclosingpressure,waarbijdegeopendealveoliweercollaberen.Hiernawordtdeopeningsmanoeuvrenogmaalsherhaald,waarbijPEEPineenkeerwordtverlaagdeningesteldop2cmH 2Obovenclosingpressure.PCwordtineenkeerverlaagdeningesteldop T v6(8ml/kg.dewerkwijzestaatbeschreveninbijlage2.debeademingsvoorwaardenvóórrmmetgebruikvan OLTstaanvermeldintabel3.DePaO 2/FiO 2(ratioisdirectvóórdeRMbepaalden30minutennadeRM. Beademingsvoorwaarden PressureControle:V t6 8ml/kg I/Eratio:1:1 Ademfrequentie:zoalsvoorafingesteld FiO 2:zohoogdatSpO 2>92is MaximalePpeak40(60cmH 2O DrivingPressuremaximaal15cmH 2O Tabel&3.&Beademingsvoorwaarden&voorafgaand&aan&RM&met&gebruik&van&OLT& Dedatadiezijnverzameldinditonderzoek(zietabel4),wordenbeperkttotdePaO 2/FiO 2(ratio.Perpatiëntis retrospectiefeenonderzoekformulieringevulddoordebetrokkenintensivistenic(verpleegkundige(bijlage3). DoorhetbepalenvandePaO 2/FiO 2(ratiovoorennarekruterenmetgebruikvandeOLTenhetinvullenvanhetonderzoekformulier,kaninzichtwordenverkregeninheteffectvandePaO 2/FiO 2(ratiometgebruikvanOLTbijinvasiefbeademdepatiëntenopdeICvanhetLZRmeteenPaO 2/FiO 2(ratiokleinerdan27kPavolgensdeARDS Berlijndefinitie Moderate en Severe.Een gemisterm metbehulpvandeoltisgedefinieerdalseen PaO 2/FiO 2(ratio<27kPabijeeninvasiefbeademdepatiënt,waarbijergeenRMmetgebruikvanOLTis toegepast. PaO2/FiO2ratio:heteffectbijgebruikvandeOpenLongTool 5

6 Dataverzameling Leeftijd,geslacht DiagnoseopmomentvanRM P/F(ratiodirectvóórRM P/F(ratio30minutennaRM Waaromwel/nietgerekruteerd RMwel/nietvroegtijdiggestaakt Uitvoerendintensivist & RM=recruitment&manoeuvre,&& P/F8ratio=&PaO 2/FiO 28ratio&&& Tabel&4.&Dataverzameling& Kennistoets AlvorensdestartvanhetonderzoekisdeaanwezigekennismetbetrekkingtotrekruterenenOLTbijintensivistenenIC(verpleegkundigeninkaartgebrachtviaeenvragenlijstindevormvaneenkennistoets.Dezekennistoetsisbeschouwdalsnulmeting(bijlage4).ScholingisverzorgddoordeonderzoekerendeVentilation Practitioner(VP)vandeICvanhetLZRenisbijgewoonddoorintensivistenenIC(verpleegkundigen.NahetvolgenvandescholingeninstructiemetbetrekkingtotrekruterenenOLTisdezekennistoetsnogmaalsingevuld.Detoetsenzijninjanuarirespectievelijkjuni2018afgenomen.Dekennistoetsisopgestelddoordeonderzoekerinsamenwerkingmetengoedkeuringvandemedischbegeleider. Ethischeverantwoording DitonderzoekisuitgevoerdinopdrachtvanCareTrainingGroup(opleider).HetonderzoekisgoedgekeurddoordeTrialbegeleidingscommissievanLZR(Kenmerk18/02ND/SK18/018).Deauteursvanditartikelhebbengeencommerciëlebelangenbijditonderzoek. Statistischeanalyse AnalyseszijnuitgevoerdmetExcel2010enIBMSPSSStatistics24.0.Dedataoverpatiëntenzijnbeschrevenals aantallen,aantallenmetpercentagesengemiddeldenmetrange(minimum(maximum).verschillentussen PaO 2/FiO 2(ratiovóórennaOLTzijngetestopsignificantiemetdegepaardet(test,waarbijeenp(waardevan <0.05alssignificantisbeschouwd.Resultatenvandekennistoetszijnbeschrevenaandehandvaneenpunt, waarbijhetmaximaalaantalpunten(46)eenscorevan10heeftgekregen.hiervanishetgemiddeldeende rangebeschrevenenverschillentussendeeersteentweedemetingzijngeanalyseerdmetdegepaardet(test. Resultaten Intotaalzijn34patiëntenbinnendeonderzoeksperiodeinvasiefbeademd.Hiervanzijn15patiëntengeëxcludeerdopbasisvaneenPaO 2/FiO 2(ratio>27kPa.Intotaalzijn4patiëntengeëxcludeerdopbasisvandiagnose,hemodynamischeinstabiliteitof vergeten RMmetOLTtoetepassen.Erzijn7gemistepatiëntenmeteenPaO 2/FiO 2(ratio<27kPa.Hiervanisgeenonderzoekformulieringevuld.Eris10maaleenRMmetgebruikvanOLTtoegepastbij7patiënten.Dezezijngeïncludeerdvoorhetonderzoek.Debasiskarakteristiekenvandegeïncludeerdepatiëntenzijnvermeldintabel5. PaO2/FiO2ratio:heteffectbijgebruikvandeOpenLongTool 6

7 Basiskarakteristieken OnderzoekspopulatieN=7 N() Recruitmentuitgevoerd 10 Geslachtman 5(71,4) Geslachtvrouw 2(28,6) Leeftijd(Jr)gemiddeldenrange 60,5(38(79) Diagnose Pneumosepsis 2(20) Pneumonie 2(20) Atelectase 1(10) ARDS 3(30) AstmaCardiale 1(10) ExacerbatieCOPD N=aantal,&Jr=jaren,&ARDS=Acute& Respiratory&Distress&Syndrome& Tabel&5.&Basiskarakteristieken& 1(10) DegemiddeldePaO 2/FiO 2(ratiovande10metingenvóórOLTwas18.6kPaennaOLTwasdit25.3kPa(figuur 1).Hetverschiltussendezetweegemiddelderatio sis6.7kpa.uitdegepaardet(testvolgde,datditverschilsignificantwas(p=0.01)(tabel6).pao 2/FiO 2(ratiodaaldebijgeenvande10metingennahetgebruikvanOLTtenopzichtevandemetingenvóórgebruikvanOLT.DekleinstetoenameinPaO 2/FiO 2(ratiowas1kPaende grootstetoenamewas20kpa.erzijngeencomplicatiesopgetreden.hieruitvolgtdatdehypotheseisbewezen ResultatenPaO 2 /FiO 2 :ratio(kpa) RM1 RM2 RM3 RM4 RM5 RM6 RM7 RM8 RM9 RM PaO2/FiO2(ratiovoorOLT PaO2/FiO2(rationaOLT Figuur&1.&Uitkomsten&PaO 2/FiO 28ratio& PaO2/FiO2ratio:heteffectbijgebruikvandeOpenLongTool 7

8 & Meting,vóór,OLT, Meting,na,OLT, Significantie,, PaO 2/FiO 18.6±5.1& 25.3±7.7& 0.01& Afkortingen:&OLT&(Open&Long&Tool),&kPa&(kilo&Pascal),&SD&(standaard&deviatie)& Tabel&6.&Gepaarde&t8test&PaO 2/FiO 28ratio& Kennistoets Erzijn27vragenlijstenindevormvaneenkennistoetsverstuurd,waarvaner22zijningevuld,zowelbij kennistoets1alsbijkennistoets2.hiervanhebben17werknemerszowelkennistoets1als2ingevuld. Hetgemiddeldepuntvande17deelnemersbijkennistoets1waseen5.4.Ditgemiddeldewas5.9bijkennistoets2nadescholing.Zietabel7voorderesultatenvandekennistoets.Uitdegepaardet(testvolgtdatereensignificantverschilistussendetweemeetmomenten.Dep(waardeisnamelijk0.034(tabel8).Deindividueleresultatenvande17werkwerknemerszijnterugtevindeninbijlage5. Maand2018 Respons Resultaat Mediaan Range Kennistoets1 Januari 62 5,4 5,4 3,4(6,7 Scholing Maart 81 ( Kennistoets2 Juni 62 5,9 6 3,9(7,1 Tabel&7.&Resultaten&kennistoets& & & Meting,kennistoets,1, Meting,kennistoets,2, Significantie,, Score&(punten,&gemiddelde±SD))& 5.4±0.8& 5.9±0.9& 0.034& Afkortingen:&SD&(standaard&deviatie)& Tabel&8.&Gepaarde&t8test&kennistoets& Discussie UitditonderzoekmaggeconcludeerdwordendatereensignificantestijgingisvandePaO 2/FiO 2(ratiometgebruikvanOLTbijinvasiefbeademdepatiëntenopdeICvanLZRmeteenPaO 2/FiO 2(ratiokleinerdan27kPavolgensdeBerlijndefinitie Moderate en Severe.Daarmeeisdehypothese EenRMmetgebruikvanOLTheefteenpositiefeffectopdePaO 2/FiO 2(ratiobijinvasiefbeademdepatiëntenopdeICvanhetLZRmeteen PaO 2/FiO 2(ratiokleinerdan27kPavolgensdeARDSBerlijndefinitie Moderate en Severe bewezen. ErzijnverschillenwaargenomeninstijgingvanPaO 2/FiO 2(ratioperdiagnose.BijdediagnoseARDS, oxygenatiestoornisenlegionellapneumonieisereengroterestijgingvandepao 2/FiO 2(ratiodanbijdediagnoseatelectaseenastmacardiale.MetnamedebeperktestijgingvandePaO 2/FiO 2(ratiobijdediagnoseastmacardialeisonverwacht.BijARDSisersprakevanniet(cardiogeenlongoedeem;hetisonverwachtdatdeetiologievanlongoedeemvaninvloedzouzijnopdereactievaneenRMmetgebruikvanOLT. DeindicatiestellingvooreenRMmoetvolgensdeliteratuurgesteldwordenbijARDS(patiëntenmetdiffuuslongbeeld,welke1(2dagenbestaat. 10 HierbijdienendeARDS(criteriavolgensdeBerlijndefinitieuit2012 toegepastteworden.inditonderzoekisdeoxygenatiestoornisingedeeldconformoxygenatiecriteriavolgensdeardsberlijndefinitie.geïncludeerdwerdenpatiëntenbijwiesomslangerdantweedageneenafwijkendlongbeeldbestond.ookzijnpatiëntengeïncludeerddiegeendiffuusafwijkendlongbeeldhaddenopdethoraxfoto,maarweleenoxygenatiestoornis.hetismogelijkdatereengroterestijgingvandepao 2/FiO 2(ratiozouzijngemetenalsdeOLTeerderzouzijngebruikt,binnen1(2dagennahetontstaanvandeoxygenatiestoornis.Uitdeliteratuurisgeblekendatpatiëntenmeteendiffuuslongbeeldeengrotereverbeteringvandeoxygenatiepost(RMhadden,tenopzichtevanpatiëntenmetlobairARDS.Wanneerdelongengrotendeelsalopenzijn,wordtheteffectvandeRMverminderd.Denon(responderslietengeentoenamevandeoxygenatiezien,maareenverslechteringvandearteriëlebloeddrukpost(RM.Ditwees PaO2/FiO2ratio:heteffectbijgebruikvandeOpenLongTool 8

9 indirectnaarhyperinflatie/overdistentievandelong 4.DitgegevenkanverklarenwaaromerverschilleninstijgingvanPaO 2/FiO 2(ratiozijnperdiagnose. Dekleineonderzoekspopulatieiseenbeperkinginditonderzoek,maarheeftwelgeleidtotsignificanteresultaten.Hetisdevraagofdegemiddeldestijgingvan6,7kPaklinischrelevantis.MogelijkwasdezestijgingvanPaO 2/FiO 2(ratiogrotergeweestalsde7gemistepatiëntengeïncludeerdwarengeweestinditonderzoek.IndesystematicreviewvanFanetal(2008)werdendefysiologischeeffectenenbijwerkingenbeoordeeldbijpatiëntenmetAcuteLungInjury(ALI,numoderateARDS)dieeenRMontvingen.Eensignificantetoenamevandeoxygenatie(PaO 2enPaO 2/FiO 2(ratio)werdwaargenomen,metweinigernstigebijwerkingen.KortdurendehypotensieendesaturatiewasgebruikelijktijdensdeRM.Hetbehoudtvandetoenamevanoxygenatiewaszeerverschillendperpatiënt,vanenkeleminutentotenkeleuren. 11 HetroutinematiggebruikvanRMkan daaromnietwordenaanbevolen,maarooknietwordenafgewezen. Hetisbelangrijktevermeldendatuitonderzoekisgeblekendatbijpatiëntenmet moderate en severe ARDSde28(daagsemortaliteitsteegbijeenstrategiemetlongrecruitmentenPEEP(titratiemetmaximalecompliancevergelekenmetdelagePEEP(strategie.DebevindingenondersteunenniethetroutinematigegebruikvaneenRMenPEEP(titratiebijdezepatiënten. 12 DekennisvanrekruterenenOLTbijintensivistenenIC(verpleegkundigenissignificanttoegenomennascholingmet0,6puntonder17werknemers.Enkelewerknemershebbenslechtséénvragenlijstingevuld.Destijgingwas0.6.Deverwachtingwasdatdegemiddeldescoremeerzouverbeterennahetgevenvanscholing. Ditkanermogelijkmeetemakenhebbendatslechts10maalgebruikisgemaaktvanOLT,waarbijdusmaar enkelewerknemersdekennisvanrekruterenhebbenkunnentoepassenindepraktijk. Hetsamenstelleneninzettenvaneenkleinteam expert(users kanmogelijkleidentotmeerkennisvan rekruterenenhettoepassenvanrmmetgebruikvanolt. Welisgeblekennaaraanleidingvanditonderzoek,datdebewustwordingenhetinterpreterenvande PaO 2/FiO 2(ratiobijintensivistenenIC(verpleegkundigenverbeterdis.Ditheeftertoegeleiddateerderwordt nagedachtdeindicatievaneenrm. Conclusie InditonderzoekisonderzochtwatheteffectisopdePaO 2/FiO 2(ratiobijgebruikvanOLTbijinvasiefbeademdepatiëntenopdeICvanhetLZRmeteenPaO 2/FiO 2(ratiokleinerdan27kPavolgensdeARDSBerlijndefinitie Moderate en Severe.OpgrondvanditonderzoekkangeconcludeerdwordendatRMmetgebruikvanOLTeensignificantestijginggeeftvandePaO 2/FiO 2(ratio. VerderonderzoekmeteengroterepatiëntenpopulatieisnoodzakelijkomookuitsprakentekunnendoenoverheteffectopdePaO 2/FiO 2(ratiobijRMmetgebruikvanOLTbijverscheidenediagnoses.UitdeliteratuurisgeblekendatdeARDScriteriavolgensBerlijndefinitiegehanteerdmoetwordenvoorhetbeoordelenvandematevanoxygenatiestoornisomdeindicatievoorRMtebepalen.Ofdegeïncludeerdepatiënteninditonderzoekdezebevindingkunnenondersteunenisnietmetzekerheidtestellenvanwegedetekleinepatiëntenpopulatie. DekennisbijintensivistenenIC(verpleegkundigenissignificantgestegennahetvolgenvanscholingmetbetrekkingtotrekruterenenOLT.Echterdeverwachtingwasdatdegemiddeldescoremeerzouverbeteren.BijintensivistenenIC(verpleegkundigenisernamelijkaleenzekerealertheidmetbetrekkingtotdePaO 2/FiO 2( ratio.dezewordtopdeicvanhetlzrgebruiktbijhetbepalenvandemurrayscorevoorindicatiestellingvanbuikbeademing. 13,14 HetnietvaaktoepassenvaneenRMmetgebruikvanOLTkaneenandereredenzijndie hieraantegrondslagligt.meerscholingeninstructieisnoodzakelijkmetbetrekkingtotindicatiestellingrm, risico sencomplicatiesengebruikvanolt.bewustwordingmetbetrekkingtotdepao 2/FiO 2(ratioenhet mogelijktoepassenvaneenrmmetgebruikvanoltisbijintensivistenenic(verpleegkundigentoegenomen. PaO2/FiO2ratio:heteffectbijgebruikvandeOpenLongTool 9

10 Aanbevelingen NaaraanleidingvanditonderzoekwordendevolgendeaanbevelingengedaanvoordeICvanhetLZR: 1. VerderonderzoekisgeïndiceerdnaarheteffectvaneenRMmetgebruikvanOLTbijallediagnoses. 2. DeindicatiestellingvoorhettoepassenvaneenRMmoetvoldoenaandeARDScriteria, diagnosestellingenafwegingvanmogelijkerisico sencomplicaties. 3. Protocolrekruterenisnodigmetdaarinbeschrevendeverantwoordelijkheden,indicatieencontra( indicaties,risico s,complicatiesenwerkwijzevaneenrm. 4. Hetsamenstellenvaneenkleinteam expert(users omdekennisvanrekruterenenhettoepassenvan RMtevergroten. 5. MeerscholingeninstructiemetbetrekkingtotindicatiestellingRM,risico sencomplicatiesvanrmen gebruikvanoltvoorintensivistenenic(verpleegkundigen. 6. BehoudvandebewustwordingvandewaardevanPaO 2/FiO 2(ratiobijintensivistenenIC( verpleegkundigen. Dankwoord EenspeciaalwoordvandankaanL.Driessen,epidemioloog,VieCurienL.Sauren,klinischfysicus,LZRvoorhetverwerkenenanalyserenvandedata.M.vanderMeer,afdelingsmanagerSpoedplein,LZRwordtbedanktvoorhetverlenenvantoestemmingvoorhetonderzoekopdeICvanhetLZR.Eenbijzonderwoordvandankvoormedischbegeleiders,F.NooteboomenA.Wetzels,overigeintensivistenenIC(verpleegkundigenvanhetLZRvoordebegeleidingensteuntijdensdezeopleidingtotVentilationPractitioner. PaO2/FiO2ratio:heteffectbijgebruikvandeOpenLongTool 10

11 Literatuurlijst 1. TheARDSNetwork.Acute&respiratory&distress&syndrome:&The&Berlin&Definition.&&JAMA.2012;307(23): 2526( MatthayMA,ZimmermanGA,BhattacharyaJ,etalYheNationalHeart,Lung,andBloodinstitute WorkingGroup.Future&research&directions&in&acute&lung&injury.&AmJRespCritCareMed. 2003;167:1027(35 3. RimensbergerPC,CoxPN,FrndovaH,BryanAC.The&open&lung&during&small&tidal&volume&ventilation:& concepts&of&recruitment&and& optimal &positive&end8expirator&pressure.critcaremed. 1999;27(9):1946(52 4. Constantin,JM.Cayot(Constantin,S.Roszyk,L.Futier,E.Sapin,V.Dastugue,B.Bazin,J(E.Rouby,J(J Response&to&Recruitment&Maneuver&Influences&Net&Alveolar&Fluid&Clearance&in&Acute&Respiratory& Distress&Syndrome.Anesthesiology106:944( Lachmann,B.,1992.Open&up&the&lung&and&keep&the&lung&open.IntensiveCareMedicine18:319( SuterPM,FairleyHB,IsenbergMD.Optimum&end&expiratory&airway&pressure&in&patiënts&with&acute& pulmonary&failure.&nengljmed.1975;292(6):284(9 7. HicklingKG.Best&compliance&during&a&decremental,&but&not&incremental,&positive&end8expiratory& pressure&trial&is&related&to&open8lungpositive&end8expiratory&pressure:&a&mathematical&model&of&acute& respiratory&distress&syndrome&lungs.amjrespircritcaremed.2001;163:69(7 8. Suarez(SipmanF.BohmSH,TusmanG,etal.Use&of&dynamic&compliance&for&open&lung&positive&end8 expiratory&pressure&titration&in&an&experimental&study.critcaremed.2007;35(1):214(21 9. Turki,M.Young,MP.Wagers,SS.Bates,JHT.2005.Peak&Pressures&During&Manual&Ventilation. RespiratoryCare50(3):340( GrassoS,Mascia,L.DelTurco,M.Malacarne,P.Giunta,F.Brochard,L.Slutsky,AS.Ranieri,M Effects&of&Recruiting&Maneuvers&in&Patients&with&Acute&Respiratory&Distress&Syndrome&Ventilated&with& Protective&Ventilatory&Strategy.Anesthesiology96:795( Fan,E.Wilcox,ME.Brower,RG.Stewart,TE.Mehta,S.Lapinsky,SE.Meade,MO.Ferguson,ND Recruitment&Maneuvers&for&Acute&Lung&Injury.AmericanJournalRespiratoryCriticalCareMedicine Vol178.pp1156( WritingGroupfortheAlveolarRecruitmentforAcuteRespiratoryDistressSyndromeTrial(ART) Investigators.Effect&of&Lung&Recruitment&and&Titrated&Positive&End8Expiratory&Pressure&(PEEP)&vs&Low& Peep&on&Mortality&in&Patients&With&Acute&Respiratory&Distress&Syndrome.JAMA.2017;318(14):1335( 1345.doi: J.Murray,M.Matthay,J.Luce,M.Flick.An&expanded&definition&of&the&adult&respiratory&distress& syndrome.&amrevrespirdis1988;138:720( GroetelaersR.P.T.G.C.Improvement&of&survival&after&longterm&mechanical&ventilation&in&the&prone& position.15thannualcongressecism,barcelona,oralpresentation.abstract473 PaO2/FiO2ratio:heteffectbijgebruikvandeOpenLongTool 11

12 PaO2/FiO2ratio:heteffectbijgebruikvandeOpenLongTool 12 Bijlage1:RolvanVentilationPractitioner(VP) Visieenmissie DeVPdraagtbijaaneenuniformewerkwijzeophetgebiedvanbeademingvolgensbestpractice,waarbijde VPrekeninghoudtmetdezorgbehoeftevandepatiënt,metalsdoel:debeademingsondersteuningzokortmogelijktehouden.HierbijwordteenpositieingenomenwaarinwordtgewerktalsIC(verpleegkundige,metexpertiseophetgebiedvanbeademing.& DeVPislaagdrempeligtebenaderen,zodatuitlegenkennisoverdrachtaanverpleegkundigenkanplaatsvinden. DeVPhoudtzichopdehoogtevandelaatsteontwikkelingenophetgebiedvanbeademingendeeltdeze informatiemetintensivistenenverpleegkundigen. Specifieketakenenrollen Naaraanleidingvanditonderzoekzijndevolgendetakenactueel: HetontwikkelenenimplementerenvaneenprotocolRM(gerealiseerd4ekwartaal2019) Hetsamenstellenvaneengroep expert(users omdekennisvanrekruterenenhettoepassenvanrmtevergroten(gerealiseerd3 e kwartaal2019) HetverzorgenvanscholingeninstructiemetbetrekkingtotindicatiestellingRM,risico sencomplicatiesvanrmengebruikvanoltvoorintensivistenenic(verpleegkundigen(gerealiseerd2 e kwartaal2019) Bedside(teachingbijhettoepassenvaneenRM(continue) Ontwikkelingenindeliteratuurvolgenentoepassenindepraktijk,inoverlegmetdeintensivisten (continue) Algemenetakenenrollen Microniveau Observeren,analyseren,implementeren,enthousiasmereneninnoveren. Verkortenvanbeademingsduur,hetoptimaliserenvandewijzevanbeademenenhetvoorkomenvan complicaties. Innovatiesworden,samenmetdeintensivisten,gerealiseerd.Doormiddelvansamenwerkingontstaatereenbrederdraagvlak.Hetaansturenvaneenkleinteamvan expert(users,ic(verpleegkundigenmetaffiniteitvoorrespiratie,draagthierookaanbij.problemenwordeneerderontdektencommunicatielijnenzijnkorter,watdeefficiëntiebevorderd. Doorhetdelenvan(nieuwe)kenniswordthetverpleegkundigteamgeschooldenuptodategehoudenvanontwikkelingen.Ditkandoormiddelvanklinischelessen,symposiaofbedsideteachingbehaaldworden. Bijdragekwaliteitvanzorg:begeleidingbiedenaanbeademdepost(IC(patiënten,ondersteuningbij hulpvraagvanverpleegafdelingen. Meso(enmacroniveau OntwikkelenVPdoordeeigenkennistevergrotendoorhetbezoekenvannationaleeninternationale symposiaomnieuwsteinnovatieseninzichtentotzichtenemen. Kennisvanderecenteliteratuurisbelangrijkomevidencebasedkeuzestekunnenmakenin innovatie(enimplementatieprocessen. Contactmetleveranciersenfirma somopdehoogteteblijvenvandeontwikkelingeninmateriaalen dezeteimplementerenopdeic. ActievedeelnamebinnenhetlandelijknetwerkvanVentilationPractitionersiseenmooiekansom samenwerkingentebevorderenenvananderecentrateleren.zokandezorgrondomrespiratieook (inter)nationaalverbeterdworden. &

13 Bijlage(2:(Werkwijze(OLT( P/F ratio<27kpa 1 2 Beademingsvormen instelling Recruitment(OpenLong Toolviasnelletoegang) Findclosingpressure (longcollaps) PEEPenPCophogenmet5cmH₂Ona4ademteugen LetophaemodynamiekenstijgingCO 2 BijbereikenPEEP20830cmH₂OenPC35845cmH₂O10ademteugeninstellingennietwijzigen 8 NEEM(ABG(AF( PC:V t688ml/kg I/Eratio:1:1 AHfreq:zoalsingesteldvooraf FᵢO₂:zohoogdatSpO₂>92is MaximalePpeak40860cmH₂O DrivingPressuremaximaal15cmH₂O(Drivingpressure P=plateaudruk PEEP) Herhaalstap1openingsmanoeuvre VerlaagPEEPenPCin1x 3 4 Re8openthelung Keepthelungopen VerlaagPEEPin1xnaar20cmH₂OenPCnaar35cmH₂O DaarnaPEEPenPCverlagenmet2cmH₂Ona4ademteugentotCdyn,Tven/ofSpO₂daalt(=closing pressure) StapsgewijsafbouwenvanPEEPgaatgepaardmetstapsgewijsstijgenvanCdyntotclosingpressure(dan daaltcdyn) MetcursorpuntidentificerenwaarCdynmaximaalis StelPEEPinop2cmH₂Obovenclosingpressureen StelPCinmetV t688ml/kg 8 NEEM(NA(30(MINUTEN(ABG(AF(

14 OpenLongToolaanwezigopServo1(kinderservo)enServo2(kamer8) IndienrecruitmentmanoeuvremoetwordentoegepastendezepatiëntwordtNIETbeademdmet Servo2,danServo1(kinderservo)voorrecruitmentmanoeuvreinzetten>aandachtspunten: o ZorgvoorschonebacteriefilteropServo1 o Neeminstellingenovervanhuidigebeademingsmachine o SlangenvanhuidigemachineomkoppelennaarServo1 o TubeafkocherenbijomkoppelenslangennaarServo1 o Pasalarmgrenzenaan(ruiminstellen) o ControleerofSDkaartaanwezigis(linkerzijkantServomonitor) NeemABGaf ToegangtotOLT>snelletoegang>OpenLongTool Uitvoerenrecruitmentmanoeuvredoorintensivist/SEHarts Indiendisconnectie,recruitmentmanoeuvreherhalen Pasalarmgrenzenweeradequaataan NarecruitmentmanoeuvregegevensopslaanviaMenu>Gegevenskopiëren>kopiëren NarecruitmentmanoeuvreschermkopiërenvanOLTviaMenu>schermkopiëren.Vervolgensde knopsave(rechtsbovenopmonitor)ingedrukthoudentotdatverschijnt Bezigmetschermkopie en vervolgens Schermkopievoltooid Neem30minutennaeindigenrecruitmentmanoeuvreABGaf Koppeli.o.m.intensivist/SEH\artsweerterugnaarhuidigebeademingsmachine(INIEDERGEVALPAS NACONTROLEABG) Gegevensinvullenop FormulierdataOLT

15 PaO2/FiO2ratio:heteffectbijgebruikvandeOpenLongTool 15 Bijlage(3:(Formulier(data(OLT( DataOpenLongTool Datum: Arts:.. Verpleegkundige:.. P/F\ratiovoorrecruitmentmanoeuvre:.. P/F\ratio30minutennarecruitmentmanoeuvre:.. Diagnoseopmomentvanrecruitmentmanoeuvre: Waaromwel/nietgerekruteerd:.. Recruitmentmanoeuvrewel/nietvroegtijdiggestaakt,omdat:.. Patiëntensticker

16 Bijlage(4:(Vragenlijst(voor(intensivisten(en(IC<verpleegkundigen( 1. Watbetekentrekruteren? 2. Welkerecruitmentmanoeuvreskenje? 3. WelkemethodesvanrekruterenhebjeoponzeICtoegepastgezien? 4. Zijndetoegepastemethodesprotocol\ofintensivistafhankelijkopdeICvanLZR? 5. Hebbenweeenprotocol rekruteren? o Ja o Nee 6. Watwiljebereikenmeteenrecruitmentmanoeuvre? 1. EenlagerePEEP,sputummobilisatie,opheffenatelectase 2. HogereP/F\ratio,opheffenatelectase,sputummobilisatie 3. EenlagerCO 2,sputummobilisatie,hogereP/F\ratio o 1en2zijnjuist o Alleen2isjuist o Allenzijnjuist 7. Watzalhetgevolgvanrekruterenzijnvoordemortaliteitenbeademingsduur? o Demortaliteitzalverlagenendebeademingsduurzalkorterzijn o Demortaliteitzalverhogenendebeademingsduurzallangerzijn o Hetheeftgeengevolgvoordemortaliteitenbeademingsduur 8. Zaleenrecruitmentmanoeuvremeerzinvolzijninrugliggingofinbuikligging?Graagbeargumenteren. 9. Wanneermoeteenrecruitmentmanoeuvrewordentoegepast? o Iederedienst o BijeenlageP/F\ratio o Alleenopindicatie 10. Wanneerpasjeeenrecruitmentmanoeuvretoe? 1. Altijddirectnaeenintubatie 2. BijeenhoogCO 2 3. Bijhypoxemie 4. Bijdreigendeatelectase o Bij3en4 o Bij2en3 o Bijallebovenstaandesituaties 11. Watzijnderisico svanrekruteren? 1. Translocatievanpulmonalebacteriënencytokineskanplaatsvindenindesystemischecirculatie. 2. Deintra\thoracaledrukneemttoeenkanleidentoteenafnamevandeveneuzereturn 3. Ontstaanvaneenbarotrauma. 4. Pneumothorax o 2en3zijnjuist o 3isjuist o Allenzijnjuist 12. Hoekunjedecomplicatiesvanrekruterenherkennen? PaO2/FiO2ratio:heteffectbijgebruikvandeOpenLongTool 16

17 13. Welkeparameterszijnbelangrijkomteobserverentijdenseenrecruitmentmanoeuvre? o BloeddrukenSpO 2 o Hartfrequentieenademhalingsfrequentie o Ademhaling(klinischeblik),bloeddrukenSpO2 14. Watheeftdevoorkeur:ballonerenofeenrecruitmentmanoeuvremetdebeademingsmachine?Graag beargumenteren. A) Metwelkevormvanbeademingkunjeeenrecruitmentmanoeuvredoen? B) Metwelkevormvanbeademingkunjeeenrecruitmentmanoeuvretoepassenmiddelsde OLT? 15. Kunjeeenrecruitmentmanoeuvretoepassenbijeenwakkerebeademdepatiënt?Zouhet betrouwbaarzijn,waaromwelofwaaromniet. 16. Watisoptimalepeep,watishetdoel? 17. WatbetekentdeP/F\ratio? 18. Watveranderteraandecompliancevandelongbijeengeslaagderecruitmentmanoeuvre? 19. Speelt(statische)complianceeenrolinhetkadervanrecruitmentmanoeuvres?Zoja,welkerolspeelt dezedan? 20. Benoembijonderstaandeziektebeeldenofersprakezalzijnvaneenhogeoflagecompliance. o Longemfyseem:hogecompliance/lagecompliance o Pneumonie:hogecompliance/lagecompliance o ARDS:hogecompliance/lagecompliance o COPD:hogecompliance/lagecompliance 21. BenjebekendmetdeOLToponze(Maquet)beademingsmachines? o Ja o Nee 22. WelkeServoIisuitgerustmetdeOLT? o 1en2 o 1,3en5 o OpalleServo s 23. BeschrijfdestappenwaarjedeOLTopdeServoIkuntvinden. 24. Watvindjeleukebeademingsonderwerpen? 25. Waarwiljemeeroverweten? 26. WatmisjeoponzeICmetbetrekkingtotbeademinginhetalgeheel? 27. Watzoujijnogwillenveranderen? PaO2/FiO2ratio:heteffectbijgebruikvandeOpenLongTool 17

18 Bijlage(5:(individuele(resultaten(kennistoets( ,1 6,7 6,7 6,9 6,9 6,5 6,5 6,5 6 6,3 6,9 6,3 5,6 5,6 5,6 5,8 5,8 6 5,4 5,6 5,4 5,6 5,4 4, ,2 4,7 3,9 4,1 3,4 Werknemer1 Werknemer2 Individuele(resultaten(kennistoets Werknemer3 Werknemer4 Werknemer5 Werknemer6 Werknemer7 Werknemer8 Vragenlijst1 Werknemer9 Werknemer10 Werknemer11 Vragenlijst2 Werknemer12 Werknemer13 Werknemer14 Werknemer15 Werknemer16 Werknemer17 PaO2/FiO2ratio:heteffectbijgebruikvandeOpenLongTool 18