Een instabiele patiënt met een rash. Paul Mosselveld, ANIOS IC

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Een instabiele patiënt met een rash. Paul Mosselveld, ANIOS IC"

Johanna ten Wolde
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Een instabiele patiënt met een rash Paul Mosselveld, ANIOS IC

2 Casus 64-jarige man VG/ 2016 gastric bypass, hypertensie, DM type 1. D1: Opname ziekenhuis elders ivm ongecompliceerde billiaire pancreatitis Dag 19: electieve laparoscopische cholecystectomie, gecompliceerd door gallige peritonitis als gevolg van lekkage uit accessoire galweg

3 Opname IC Dag 21 opname IC Beeld van abdominale sepsis, met oa respiratoire en hemodynamische insufficiëntie. Respiratoire verslechtering, dd ARDS, waarvoor buikligging Dag 26: BAL à aspergillus, waarvoor micafungine

4 Antibiotische en antifungale therapie Aspergillose: Gestart met micafungine, later voriconazol E. Coli in sputum/buikvocht Start cefotaxim/metronidazol, later pip/tazo, daarna meropenem HSV infectie bovenlip Aciclovir

5 Actuele problemen bij overname Dag 51 (dus 1 maand later) overname IC Radboud voor 2nd opinion Respiratoire insufficiëntie obv Aspergillus HSV-infectie lip Erythemateuze afwijkingen van de huid, ddgeneesmiddelenreactie (dd dermatoloog: ihkv oedeem, niet verdacht voor SJS of TEN) Ernstige ICU acquired weakness met paraplegie Panoedemateus Delirant

6 Kort beloop IC Enkele dagen na overplaatsing opnieuw koorts, hemodynamische achteruitgang en respiratoir falen, waarvoor start pip/tazo, later vanco Uitgebreide analyse door infectieziekten, waarbij advies uitbehandelen aspergilluspneumonie. Geen ander focus voor koorts aan kunnen tonen Dag 65: Anurie, ernstige respiratoire verslechtering, waarvoor opnieuw buikligging, leverfalen

7 En dan.. Duidelijke toename van huidafwijkingen Op het oog infectieus beeld

10 Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms

11 Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms Naam zegt het al: Medicatie geïnduceerde overgevoeligheidsreactie Zeldzaam, maar potentieel levensgevaarlijk

12 Diagnostiek Opnieuw toedienen medicatie gouden standaard bij huidafwijkingen Onbruikbaar ivm ernst DRESS Plaktest lage sensitiviteit en specificiteit

14 Pathofysiologische hypothese Pathofysiologie DRESS is nog niet bekend Hypothese: Combinatie van: Genetische predispositie Genetische associatie met HLA-typering Drug induced viral like activation

15 1. Genetische predispositie Patiënten met genetisch tekort aan leverenzymen die toxische metabolieten afbreken Met als gevolg stapeling van toxische metabolieten die een immuunrespons opwekken Eosinofiele activatie kan worden verklaard door IL-5 release door medicatiespecifieke T-cellen

16 2. Genetische associatie met HLA-typering Er zijn associaties met verschillende HLA typeringen die heftige huidreacties opwekken als gevolg van medicatie Bijv: Steven Johnson Syndroom agv carbamazepine Theorie dat dit ook bij DRESS mogelijk is. Echter niet bewezen

17 3. Drug induced viral like activation Opeenvolgende reactivatie van bepaalde virussen (vaak Herpes of CMV) is in combinatie met medicatie overgevoeligheidsreacties komt voor De manier van virus reactivatie agv medicatie lijkt op die van virusactivatie in GVHD: antivirale T-cellen reageren óók op medicatie Dus de hypothese: niet alleen medicatiespecifieke T-cellen, maar ook antivirale T-cel reactivatie Kano Y, Shiohara T. Sequen&al reac&va&on of herpesvirus in drug-induced hypersensi&vity syndrome. Acta Derm Venereal, 2004

18 Virale reactivatie Reactivatie van EBV, HHV-6, of HHV-7 Oorzaak of gevolg van ontstaan DRESS?

19 Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS): A Multiorgan Antiviral T Cell Response Picard et al. 2010

20 Aanwijzingen voor verhoogde aantallen EBV-specifieke CD8+ T cellen in DRESS Ook in patiënten mét DRESS, maar zonder reactivatie van EBV Afwezig in patiënten zonder DRESS

21 Induc&e van EBV in B lymfocyten

22 Herkenning van viral-like antigenen door B lymfocyten Abnormale reactie van virus specifieke CD8+ T-cellen Multiorgaan immuunrespons Metabolieten van medica:e Ook bij patiënten zonder actieve virale infectie Immune hypersensitivity TNF-a en IFN-y release in specifieke organen

23 DRESS Geassocieerde middelen: - Allopurinol - Antibiotica (m.n. vancomycine, cotrimoxazol en penicillines) - Lamotrigine - Antivirale middelen (Abacavir)

24 NAME OF DRUG Lamotrigine Allopurinol Minocycline Abacavir CONSTELLATION OF MANIFESTATIONS OBSERVED Fever and toxic epidermal necrosis Dysfunction and eosinophilia without fever appearing several months after the start of treatment Peripheral adenopathies, eosinophilia, heart abnormalities, and eosinophilic pneumopathy Gastrointestinal and acute viral pneumonia-like symptoms of rapid occurrence after the introduction of treatment Peyriere H, Dereure O, Breton H, et al. Variability in the clinical pattern of cutaneous side-effects of drugs with systemic symptoms: does a DRESS syndrome really exist? Br J Dermatol. 2006;155:

25 Behandeling Medicatie stoppen! Alle verdachte middelen stoppen Indien mogelijk geen nieuwe middelen starten Long- en nierbetrokkenheid: Behandeling met corticosteroïden Behandelen tot klinische verbetering en normale labwaarden, daarna afbouwen in 8-12 weken Leverbetrokkenheid: Cortico s hebben geen bewezen effect

26 Virale reactivatie Alleen behandelen als het ernstige complicaties veroorzaakt (bijv encephalitis) Preventieve behandeling met antivirale therapie is niet aangewezen

27 Eerste keus behandeling is corticosteroïden 1mg/kg Cyclosporine kan bijdragen indien patiënten niet reageren op corticosteroïden of bij een contra-indicatie voor corticosteroïden IVIG wordt afgeraden: werkzaam in enkele case-reports, maar ook aangetoond verslechterend bij anderen.

28 Behandeling Behandelen totdat klinisch opgeknapt én labwaarden genormaliseerd CAVE relapse na staken behandeling Recidief zónder uitlokkende factor beschreven tot weken na eerste symptomen

29 Prognose Mortaliteit 5-10% Belangrijkste doordsoorzaken Acuut leverfalen Multiorgaanfalen Myocarditis Hemofagocytose

30 Prognose Hogere kans op reac-va-e DRESS met andere medica-e Ook middelen die niet geassocieerd zijn met DRESS Eerste maanden hogere kans op reac-va-e 10% ontwikkelt auto-immuunziekte Oa Graves, DM1 en AI-hemoly-sche anemie

31 Vervolg casus In enkele weken opknappen van orgaanfalen Echter ook in die periode gestart met vitaminesuppletie Sprake van ernstig verzwakte patiënt na langdurig IC-traject. Overplaatsing op Dag 112 naar MC Op Dag 116 opnieuw beeld van pneumosepsis: koorts, geel sputum, respiratoir insufficient, waarna abstinerend beleid

32 Vragen?

33 Literatuur Eshki M, AUanore L, Musette P, et al. Twelve-year analysis of severe cases of drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: a cause of unpredictable multiorgan failure. Arch Dermatol Shiohara T, Iijima M, Ikezawa Z, Hashimoto K. The diagnosis of a DRESS syndrome has been sufficiently established on the basis of typical clinical features and viral reactivations. Br J Dermatol. 2007;156: Choudhary S, McLeod M, Torchia D, Romanelli P. Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) Syndrome. J Clin Aesthet Dermatol. 2013;6(6):31-7. Bocquet H, Bagot M, Roujeau JC. Drug-induced pseudolymphoma and drug hypersensitivity syndrome (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms: DRESS) Semin Gutan Med Surg. 1996;15: Chung WH, Hung SI, Hong HS, et al. Medical genetics: a marker for Stevens-Johnson syndrome. Nature. 2004;428:486. Kano Y, Shiohara T. Sequential reactivation of herpesvirus in drug-induced hypersensitivity syndrome. Acta Derm Venereal, 2004;84: Chen YC, Chiu HC, Chu CY. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: a retrospective study of 60 cases. Arch Dermatol. 2010;146: Eshki M, Allanore L, Musette P, et al. Twelve-year analysis of severe cases of drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: a cause of unpredictable multiorgan failure. Arch Dermatol 2009; 145:67. Chen YC, Chang CY, Cho YT, et al. Long-term sequelae of drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: a retrospective cohort study from Taiwan. J Am Acad Dermatol 2013; 68:459. Bourgeois GP, Cafardi JA, Groysman V, et al. Fulminant myocarditis as a late sequela of DRESS: two cases. J Am Acad Dermatol 2011; 65:889. Bourgeois GP, Cafardi JA, Groysman V, Hughey LC. A review of DRESS-associated myocarditis. J Am Acad Dermatol 2012; 66:e229.

Vergelijkbare documenten

Acute graft-versus-host ziekte na een levertransplantatie: wat te doen? T.J.F. Snijders

Acute graft-versus-host ziekte na een levertransplantatie: wat te doen? T.J.F. Snijders Casus 47 jarige vrouw Voorgeschiedenis 2004 Primair scleroserende cholangitis 2012 Eindstadium primair scleroserende